Dr. Luis PereyraUNFV.

InterrogatorioEn la anamnesis gastroduodenal se debe

hacer una buena anamnesis contrastando la información proporcionada con datos objetivos, preguntando que significa cada uno de los síntomas que refieren, insistiendo en la descripción cuidadosa de cada uno de los síntomas descritos.

Al terminar la anamnesis el medico debe tener elaborado un diagnóstico inicial.

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Antecedentes personales Grupo sanguíneo: relación significativa

entre el grupo O y la ulcera péptica duodenal, el grupo A y el cáncer gástrico. 

Los hábitos alimentarios (horario de las comidas, tipo de alimentación, ingesta de sustancias irritantes, la inadecuada masticación; el habito de fumar; las alteraciones psíquicas, etc.(UP, gastritis, meteorismo)

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Antecedentes familiaresAntecedentes patológicosHereditariosReumatológicosHematológicosCardiológicosOncológicos

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Semiología del dolora) tipo: cólico, en puñalada, transfixiante,

ardor b) inicio (agudo o insidioso) c) localización d) propagación e) relación con la ingesta f) duracióng) frecuenciah) periodicidadf) evolucióng) factores que lo modifican h) síntomas asociados i) intensidad.

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Causas de dolor abdominal1. Dolor por contractura de las fibras musculares

y, dolor cólico. Espasmo u obstrucción. 2. Dolor por afectación de la serosa peritoneal

perivisceritis, perforación de ulcera péptica.3. Dolor por distensión. Dilatación aguda del

estomago, síndrome pilórico en fase de atonía.4. Dolor por irritación endodigestiva. Ulcera

péptica-gastritis.5. Dolor por isquemia. Vólvulo de estómago,

hernia diafragmática.

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TipoDolor de ulcera péptica es descrito como ardor o

sensación de quemazón, o de hambre generalmente con relación a alimentos. Ritmo de 3 y 4 tiempos.

Dolor de gastritis referido como ardor o quemazón que se presenta después de los alimentos y especialmente después de la ingestión de irritantes gástricos: ají, pimienta, cítricos, condimentos, café o después de tomar ciertos medicamentos irritantes gástricos.

A veces la gastritis se presenta como dolor abdominal tipo hincada o tipo sordo que debe diferenciarse de patología vesicular o hepática.

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Duración

Dolor cólico es pasajero.Dolor ulceroso tiene una duración limitada

y puede ceder rápidamente con la ingesta de alimentos o alcalinos.

Dolor de las neoplasias es gravativo y prolongado.

Ulceras gastroduodenales penetradas. El dolor es continuo y no por accesos.

Crisis ulcerosa: dolor permanente que no calma con antiácidos o inhibidores de bomba

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Propagación del dolorLa ulcera péptica se puede manifestar por

irritación peritoneal o compromiso de órganos vecinos.

La propagación al hipocondrio derecho y aun al hombro del mismo lado se observa en las ulceras pilóricas y duodenales, y conduce al diagnostico diferencial con cuadros vesiculares, de los que se distingue por su ritmo diario y su periodicidad anual.

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El dolor por ulcera de cara posterior que penetra en el páncreas se propaga al hipocondrio izquierdo y al dorso.

Las ulceras altas de cara posterior y pequeña curvatura gástrica vecinas al cardias pueden presentar propagación torácica y al brazo izquierdo, simulando angina de pecho. 

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Relación con las comidasExisten dos tipos de dolor con ritmo

diario, a 3 o 4 tiempos, según se trate de una ulcera duodenal o gástrica.

Ulcera duodenal, el ritmo es el siguiente: ardor-(comida)-calma-ardor-(comida)-calma.

En la gástrica: ardor-(comida)–calma–ardor–calma espontánea.

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El dolor nocturno o del ayuno, es mas frecuente en la ulcera duodenal que en la gástrica. El vómito puede aliviar el dolor.

El dolor continuo y progresivo y sin relación con las comidas se observa en las neoplasias gástricas y en ulcera duodenal complicada con penetración en órganos vecinos (ulcera penetrada).

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Evolución El dolor de la ulcera péptica tiene

una típica periodicidad anual. Las crisis dolorosas con su ritmo

horario duran un tiempo variable de 15 a 30 días remisión espontanea que va ha ser sucedida por un nuevo brote doloroso, asociada a épocas de mayor tensión laboral o de mayor gasto preescolar.

Relación ocupacional y UD. 13

Factores que mejoran o empeoran el dolor

Dolor de la ulcera péptica calme rápidamente con la ingestión de alimentos o alcalinos.

En el síndrome pilórico, el dolor cólico cede después del vómito.

La dieta inadecuada, el stress emocional y el tabaquismo exageran la sintomatología ulcerosa.

El decúbito agrava o inicia el dolor de la hernia hiatal y gastritis.

Inversamente la posición de pie y el caminar facilitan la mejoría de las molestias de los pacientes con hernia diafragmática.

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Diagnóstico DiferencialInfarto de miocardio Pancreatitis Apendicitis agudasAfecciones vesicularesNeumonías / pleuresía.Patología vertebralHerpes Zoster Porfirias

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Hematemesis Es el vómito de contenido de sangre color rojo

vivo. Sangrado digestivo agudo o reciente. Asociado a palidez, taquicardia, hipotensión y

mal estado general Habitualmente esta asociada con signos de

mal pronostico en pacientes con HDA. Menos comunes síndrome de Mallory Weiss, o

de Rendu Osler Weber Diferenciar de hemoptisis, epistaxis, sangrado

dental.

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Hematemesis a) determinar el tiempo transcurrido

desde el momento en que se produjo la hemorragia

b) el volumen c) el numero de episodios  y evolución e) Síntomas acompañantes:

hipotensión, shockd) otros síntomas : melena, anemia

hematoquezia, sangre oculta en heces.17

En la hematemesis deben tenerse muy en cuenta los antecedentes del enfermo, UP previa, alcoholismo, cirrosis o ingestión de determinados fármacos (aspirina, warfarina corticoides, AINES, etc.) o hernia del hiato, etc.

Con frecuencia la hematemesis es la primera manifestación de una patología digestiva.

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Vómito borráceo Es el vómito producido por sangrado

digestivo alto, es de color negro, del color del poso de una taza de café (en borra de café). Se asume que es un sangrado lento, discreto, que permite que el acido clorhídrico digiera la sangre.

El color negro, esta determinado por la digestión de hemoglobina, por el acido clorhídrico formando hematina, lo que da el color negruzco del vómito.

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MelenaSe llama melena a un tipo especial de

deposición que está compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante, tipo brea, con un olor fétido, sui generis.

Cuanto más oscura, maloliente y digerida este la sangre significa que es mas alta su procedencia (estómago, duodeno, porciones altas del intestino delgado).

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HematoqueziaDeposición de color rojo vinoso, o a

veces de color marrón con coágulosoRelacionada con hemorragia digestiva

baja y únicamente se presenta con hemorragia digestiva alta solamente si el sangrado es abundante y el tránsito intestinal acelerado

oAsociado a manifestaciones de hipotensión, palidez, taquicardia

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AnemiaCuando hay perdidas crónicas de sangre

gastrointestinales de manera no visible (perdida oculta de sangre por heces) o visible por ulcera péptica, uso crónico de AINES, divertículos , o angiodisplasia producen anemia microcítica.

Las manifestaciones mas importantes son -Palidez de piel y mucosas.-Taquicardia-Hipotensión ortostática

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En personas mayores las manifestaciones de anemia son:

1. Taquicardia2. Insuficiencia cardiaca congestiva

con ingurgitación yugular3. Insuficiencia coronaria: angina

pectoris o puede llegar a producir infarto agudo de miocardio.

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ArcadaLa arcada es un movimiento respiratorio

espasmódico e incompleto con la glotis cerrada, en el que al movimiento inspiratorio de la pared torácica y diafragma se contraponen contracciones espiratorias de los músculos abdominales; la boca permanece cerrada.

Es, por tanto, un movimiento de vómito no productivo.

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NáuseaNáusea es una experiencia

desagradable, acompañada de sensación de debilidad, sialorrea, palidez, sudoración y a veces hipotensión y bradicardia (tono vagal aumentado)

Durante las náuseas el tono gástrico disminuye y el peristaltismo gástrico es mínimo; el tono del duodeno y del yeyuno están aumentados y que se produzca reflujo del duodeno hacia estómago

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VómitoEl vómito se produce cuando el contenido

gastrointestinal es expulsado violentamente por la boca.

Este mecanismo se produce por contracción forzada del diafragma músculos abdominales provocando apertura del cardias, mientras, el píloro está contraído y actúa como barrera al paso caudal del contenido gástrico, lo que aumenta a la vez la presión intragástrica.  

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Análisis de los componentes del vómito

a) De acuerdo al material expulsado, los vómitos pueden ser acuosos, alimentarios, biliosos, porráceos, fecaloideos, hemorrágicos, borráceos y purulentos.

En lo que respecta a la relación con la ingesta, el vómito se presenta en ayunas en tres tipos de circunstancias:

i. En la hipersecreción gástrica, con cierto grado de retención, el vómito es ácido y de carácter acuoso. 27

ii. En el síndrome pilórico, el vómito se caracteriza por su gran volumen, fetidez y presencia de restos alimentarios de ingestas realizadas horas y aun días antes. La fetidez se debe a la fermentación de los ácidos orgánicos.

iii. Si la obstrucción pilórica es completa nunca habrá bilis.

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Vómitos postprandialesVómitos postprandiales inmediatos:

gastritis agudas, alcoholismo o hiperémesis el vómito sobreviene al menor intento de alimentación. Al inicio contenido alimentario, luego es acuosa, mucosa o biliosa.

Los vómitos postprandiales tardíos se acompañan generalmente de dolor y se presentan: 1) en la ulcera péptica, 2) en el cáncer gástrico.

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En la ulcera péptica, los vómitos son de carácter alimentario con abundante cantidad de jugo gástrico

Los vómitos purulentos son excepcionales y se deben a una gastritis flemonosa o fistulización de una cavidad purulenta cerca al estómago.

Los vómitos porráceos y fecaloideos se deben a las alteraciones de tránsito intestinal (íleo).

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EtiologíaCerebrovascular: reacciones emocionales,

aumento de presión intracraneal  Viscerales: distensión por estenosis orgánica o

funcional de vísceras huecas o inflamación de serosas que envuelven a vísceras macizas 

Tóxicas: numerosos fármacos (digital, morfina, histamina, salicilatos, aminofilina...) 

Enfermedades febriles 

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oEnfermedades metabólicas: coma hepático, cetoacidosis diabética, fracaso renal, o trastornos vitamínicos, endocrinos, ayuno, malnutrición. 

oCinetosis: estimulación del vestíbulo, S. Ménière, vestibulitis, contractura muscular del cuello , musculatura ocular.

oOtras causas: embarazo, anestesia, sicógena tratamiento oncológico o radioterápico. 

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Características del vómitoRelación con el dolor

- Precede al dolor: posiblemente gastroenteritis o cuadro funcional- Al tiempo o a continuación del dolor: proceso orgánico, probablemente grave. - Alivia el dolor: estenosis pilórica o duodenal, seguramente secundaria a úlcera péptica.

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Olor y sabor1. Agrio-ácido: típico del que contiene

abundante secreción acido péptica, como en la úlcera gastroduodenal. 

2. Insípido-inodoro: hipo o anacidez gástrica. 3. Fecaloideo: secundario a obstrucción

intestinal, peritonitis. 4. Pútrido: propio de disbacteriosis, retención

gástrica5. Amargo: cuando contiene gran cantidad de

bilis. 

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CronologíaMatutinos: típicos del primer trimestre

de gestación, abuso de alcohol o tabaco, uremia e hipertensión endocraneal. 

Postprandial precoz: en sujetos neuróticos (durante o inmediatamente después de la ingesta) gastritis, ulcera péptica. (1-4 horas después de la ingesta). 

Postprandial tardío o retencionista: 3-10 horas después de la ingesta, orientan a estenosis pilórica (de origen péptico o neoplásico). 

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Nocturno: característico de hernia de hiato, dispepsia biliar.

Tiempo de evolución: Los vómitos de comienzo reciente (horas

o días) deben orientar a intoxicaciones, infecciones, inflamación visceral

Los vómitos de duración prolongada pueden ser funcionales (psicógenos, alt. motora) u orgánico (cuadros suboclusivos, neoplasias, procesos intracraneales)

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Pirosis

Sensación de ardor, o quemazón, que desde la zona xifoidea asciende por detrás del esternón en dirección a la boca.

Aumenta con el decúbito y con el aumento de la presión intraabdominal, se alivia con alcalinos, puede ser producido por reflujo gastroesofágico.

Es de presentación común en ERGE. 37

DispepsiaLa dispepsia puede definirse como

cualquier dolor, pesadez o disconfort en la parte central y superior del abdomen, en el epigastrio, asociado a distensión abdominal, meteorismo, eructos, náuseas y pocas veces vómitos, sensación de plenitud post prandial o saciedad precoz.

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oEstos síntomas son crónicos y recurrentes por lo menos durante los últimos 12 meses y exacerbados en las últimas 12 semanas, sin que sean continuos.

oEl 20 a 30% de la población general padece dispepsia, y en atención especializada la entidad es aún más frecuente, teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes se automedican y no acuden a la consulta.

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EructoPaso retrógrado del gas contenido en

esófago y estómago hacia el exterior. Es normal tras las comidas que se produzca de forma involuntaria, algunas personas la sensación de dilatación o plenitud epigástrica origina que busquen atenuar los síntomas provocando eructos, con lo que realizan aerofagias conscientes y entran con ello en un círculo vicioso. 

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AerofagiaLa aerofagia, mas que un síntoma de las enfermedades gastroduodenales , es el origen de las molestias referidas por pacientes sin verdadera patología de este sector del tubo digestivo. Se entiende por tal a la deglución exagerada de aire atmosférico. Causas : la sialorrea que provoca una continua deglución con arrastre de aire al interior del estomago, y la aerofagia que se observa en individuos neuróticos y que generalmente cierra un circulo vicioso, en donde la misma provoca el eructo.

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La sensación de plenitud gástrica, los ruidos hidroaéreos, el dolor opresivo seudoanginoso, etc. son síntomas que pueden acompañar a la aerofagia.

El eructo y la regurgitación son a menudo síntomas secundarios a la misma.

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HalitosisHalitosis o mal aliento es un síntoma

inespecífico que las mas de las veces se debe a una afección de la boca y en especial de los dientes.

Causas menos frecuentes de halitosis son las enfermedades infecciosas del aparato respiratorio (absceso pulmonar), sinusitis, estreñimiento, colecistopatías, etc.

El cáncer de estomago y la estenosis pilórica a menudo la presentan.

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Hipo• El hipo es un signo síntoma de origen reflejo

cuyo centro se encuentra en el bulbo • El espasmo de los músculos constrictores de la

glotis provoca el paso del aire a través de glotis estrechada produciendo un ruido característico. • Su vía centrípeta el neumogástrico y la

centrífuga los nervios frénicos que inervan el diafragma que lo hacen contraerse súbitamente

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Rara vez se presenta aislado y su repetición en salvas se llama ataque singultuoso. Cuando el hipo es persistente por días o semanas puede producir la muerte.

El hipo también se produce por afecciones peritoneales, pericárdicas y pleurales vecinas al diafragma, o en afecciones que provocan el tironamiento del ligamento redondo del hígado (tumoraciones). 

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Alteraciones del apetitoLas alteraciones del apetito son frecuentes

en las enfermedades gastroduodenales.La exageración del mismo o hiperorexia se

observa en el síndrome de hipermotilidad e hipersecreción gástrica, en los ulcerosos duodenales puede llegar a una verdadera sensación de hambre dolorosa, donde la necesidad de ingerir alimentos ya que paciente sabe que van ha ser calmadas por la ingesta.

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Saciedad precoz en atonía o hipotonía e hipoacidez, o pacientes con cáncer gástrico.

En el cáncer gástrico, hay raros casos con hiperorexia, o en las gastritis crónicas o alcohólica.

En el cáncer gástrico es común que el paciente refiera un particular desagrado por la ingestión particular de carne o anorexia selectiva y desnutrición caloricoproteica. 47

Síndrome pilóricoA) Etiología

Ulcera péptica (duodenal o pilórica)Cáncer gástrico (antropilorica)Hipertrofia del píloroCáncer de cabeza de páncreasPerivisceritis plástica prepilóricaFístula colecistoduodenal y calculo enclavado

Espasmo pilórico de origen reflejo que al agregarse a la lesión orgánica agrava la obstrucción

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Síntomas Dolor: de comienzo insidioso, gravativo

epigástrico y sin propagación, cólico post-prandial ultratardía, calma con el vómito, tiempo prolongado

El dolor cólico del periodo de lucha, pierde relación con la ingesta, mejora con la colocación de una sonda nasogástrica al evacuar el contenido gástrico.

Náuseas y vómitos: de naturaleza alimentaria, sin bilis, muy abundantes, de presentación ultratardía en relación a la ingesta y con eliminación de alimentos ingeridos muchas horas o días antes. Malolientes

Eructos49

Examen clínicoSignos humorales de deshidratación

y acidosis metabólica Ondas peristálticas.Contracción intermitente.Masa tumoral epigástrica visible y

palpable.Distension epigástricaBazuqueo gástrico positivo

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