MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICAINFORMACION Y AUTOINSTRUCCION

DR. ESTEBAN CORTES SEDANO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL CLINICO

UNIVERSIDAD DE CHILE

LOGICA

"Concebir por medio de los Universales,Juzgar por medio de las categorías

Sacar una consecuencia pormedio de los sofismas."

ObjetivosOBJETIVO GENERAL:

El alumno será capaz de UBICAR, IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examen físico para establecer la hipótesis diagnóstica de un paciente hospitalizado.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Los alumnos serán capaces de ENUMERAR los síntomas principales de las patología más frecuentes en nuestro medio.

- Enumerar ordenadamente los elementos a considerar en el examen físico de un paciente hospitalizado.

- Traducir completa y correctamente el lenguaje del enfermo al lenguaje técnico-clínico.

- Confeccionar una "Historia clínica completa" (anamnesis próxima y remota, examen físico general y segmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) de un paciente hospitalizado, en 60 minutos.

- Enumerar los exámenes de laboratorio básicos e interpretarlos.- Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.

INTRODUCCION

Hasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros del Hombre Sano. Desde ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio del hombre ENFERMO; la fisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber de qué está enfermo, porqué está enfermo, etc.

El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero además por estar separado de su familia, de su ambiente separación que intensifica su sufrimiento.

Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", los más sofisticados se refieren al

"Tumor abdominal de la 15" o "el soplo de la sala del lado" o "el hipertiroidismo del fondo" ..en suma , pierden la salud, están separados del ambiente.. y pierden su identidad.

El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle por su ambiente (edad de los hijos, ocupación, hobby, etc.) deberemos hablarle en términos que COMPRENDA, en un idioma que nos ENTIENDA.

Una de las premisas que debemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay excepciones. Por ejemplo:

El estudio de un enfermo se inicia con laanamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos

a una paciente comprometido de conciencia,en coma, y, más aún sin familiares

que nos relaten la historia; nos veremosobligados a iniciar el estudio conel examen físico. Y la anamnesis

queda para segunda instancia,esto no es lo habitual, no

es lo más frecuente...pero puede ocurrir.

Además de no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente... "SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE”

Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina

LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICARTERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR

DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER AOBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,

PARA DESPUES CONCLUIR.

Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos según las características propias de él; no de la generalidad, ejemplo:

Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) dolor abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tiene una patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).

Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volvera oír, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.

Historia ClínicaLa historia clínica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas que

motivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN DE CADA UNO DE SUS SÍNTOMAS. Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hábitos, características de su hábitat; luego desarrollaremos el EXAMEN FÍSICO, que siempre... ¡SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... ¡SIEMPRE!

Con la historia clínica estamos en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica en más del 80% de los casos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica.

EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTA AQUÍ AHORA?

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

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ANAMNESIS PROXIMA

Es la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es decir, la historia ACTUAL.

Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:

DOLORSENSACION FEBRILHEMORRAGIAS

Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos son SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los SIGNOS.

Ej.: SÍNTOMAS SIGNOSDolor Pulso CellerCefalea Polipnea 48 por minDisnea Chapa mitrálicaSensación febril Ictericia

Analizaremos en detalla Uno de los síntomas más característicos

DOLOR "Sensación subjetiva de malestar"

Debemos CARACTERIZARLO en relación a:Ubicación anatómica

IrradiacionesForma de inicio

Intensidad (Comparado con..)Cronología

Relación con...Tipo

Ejemplo:Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca derecha; de comienzo brusco, sin relación a ingesta

alimentaria, de intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posición, es de tipo urente, se acompaña de vómitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.

En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare su significado:

En relación al TIPO de dolor, este puede ser:

a) URENTE: Sensación de ardor, de quemadura Ej: Síndrome ulceroso Herpes Zoster

b) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar a desaparecer. Propios de contractura espasmódica de una viscera hueca ("Retorcijón"). Ej: Cólico ureteral Cólico vesicular

Nota: es impropio hablar de "Cólico hepático" porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. no lo oiga!

c) OPRESIVO: Sensación de tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como "apretamiento", "presión".

Ejemplo:

Dolor opresivo de la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Típico del angor pectoris, o angina de pecho).

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Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:

d) PUNZANTE:

e) LANCINANTE:

f) TEREBRANTE:

(Complete las definiciones con la ayuda de su monitor)

Ejemplo:

Paciente de sexo femenino, de 63 años; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución caracterizado por crisis de dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos o stress emocional, se acompaña de angustia y cede con el reposo; su duración máxima ha sido de 5 minutos.

Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es de mayor duración.

Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el dolor opresivo, de igual localización pero que además se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña de palpitaciones, sudoración, sensación de "muerte inminente", disnea de reposo, y, recién a los 45 minutos de iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea de labios y uñas por lo que la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalización.

(Subraye los términos que no comprenda)

Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor:

En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:

a) Desde hace 3 meses... hasta 15 díasb) Desde hace 15 días... hasta 24 hrs.c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta

... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo...

a) Corresponde a un angor estable posiblemente,b) a un angor inestable yc) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)

(no use el término "Probablemente" porque ... lo que describe debería probarlo!)

RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puede presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla de "EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorácico se puede presentar:

- Disnea -Sincope- Palidez -Intranquilidad- Sudoración -Muerte súbita- Palpitaciones -etc.

Anote aquí sus comentarios:

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Conozcamos más síntomas:

- FOTOPSIAS :

- XANTOPSIAS :

- XEROSTOMIA :

- DISFAGIA :

- ODINOFAGIA :

- AMAUROSIS :

- PIROSIS :

- TINITUS :

- HIPOACUSIA :

- DIPLOPIA :

- ANOSMIA :

- HEMATEMESIS :

- DIAFORESIS :

- EPIFORA :

- SINCOPE :

NO LOS MEMORICE!Solo conózcalos

Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, de laboratorio o imagenológico del paciente:

FIEBRE

Definición (complete):

OJO: Si durante la anamnesis surge el término "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con

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un termómetro, hablaremos de "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,

post traumatismos, o bien, puede ser "FACTICIA"; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos la temperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico.

Debemos caracterizarlo en:

- Grados centígrados (°C)- Hora del día en que se mide - Se acompaña o no de otro síntoma?- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).

TIPOS DE FIEBRE: (complete)

A) SEPTICA

B) ONDULANTE

C) CONTINUA

D)

E)

... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumonía con fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.

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Ejemplo:

Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Hace 4 días, inicia cuadro de instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no se acompaña de sensación nauseosa pero sí de sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la cefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayor intensidad, 24 horas después, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromiso del estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo cólico, de intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensación febril es continua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es traído a A.P. y se decide su hospitalización inmediata.

(Subraye y anote los términos que desconozca)

- -- -- -- -- -

I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:

1) 5) 9)2) 6) 10)3) 7)4) 8)

II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?

III) Qué situación motivó la consulta?

IV) Qué otros datos le gustaría conocer? Justifique

BIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico de una Salmonellosis o fiebre Tifoidea, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto, condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.

Diagrama de flujo que explica los síntomas del ejemplo dado.

Ingestacontaminada Salmonellosiscon Salmonella Cefalea

Sangre fiebre

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Nódulos linfáticosIntestinales(Peyer)

Inflamación Dolor abdominalAnorexia

Friabilidad de laMucosa intestinal

Enterorragia Perforación Dolor abdominal Intestinal

Paso contenido intestinal a Peritoneo

Peritonitis Postración

Sangre Sepsis SNC desorientación

Riñón oliguria

Coagulación hemorragia

Pulmón disnea

(No memorice el diagrama, solo conózcalo)

A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...

¡¡¡RECUERDE!!! - No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; así, no todas se complican.-- No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal por tifoidea.-- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.- etc, etc, etc...

o sea, nada es absoluto!

Hasta ahora, hemos revisado el concepto

de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con

ejemplos para que ustedes se acostumbren a la

terminología, síntesis, redacción, priorización, etc...

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CRONOLOGIA:

El "orden cronológico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organización" de los síntomas que nos relata el enfermo.

Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:

NOV. 91

91

ENE.92

FEB. 92

MAR. 92

INGRESO

Ejemplo:

"Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico de tipo cólico, post prandial precoz, de intensidad moderada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota coloración amarilla de piel y escleras, días después, nota emisión de orina oscuras ("como Coca-Cola"); a mediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada anorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estado general es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos.

... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantiene día y noche sin bajar de los 38°C; se acompaña de diaforesis y mayor compromiso del estado general.

El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el día y 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida de hematemesis de más o menos 250 cc, es evaluado en domicilio y se decide su hospitalización.

a) Síntoma cardinal o Síntoma eje: DOLOR ABDOMINAL

Síntoma que motivó la consulta: HEMATEMESIS

c) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa

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2. Anemia aguda3. Hemorragia digestiva alta4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva

¿Coledocolitiasis?¿Colangitis?

Necropsia : - Cáncer de cabeza de páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares

- Bronconeumonias bilateral - Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras de stress.

(caso real)

ANOTE LAS DUDASQUE LE INTRAQUILIZAN

CON RESPECTO AL CASO PRESENTADOY CONSULTELAS

CON SU MONITOR

SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSIONNO SE ANGUSTIE!!

SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL

Definamos términos:

. Hematemesis: Vómitos de sangre (Proveniente tubo digestivo)

. Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas (sangre digerida)*

Traduce hemorragia digestiva alta.

. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el ángulo del Treitz o duodeno-yeyunal

Causas más frecuentes de hemorragia digestiva Alta:

- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)- Perforación esofágica (espontánea o Sd. de Boerheave)- Esofagitis- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)- Ulcera gástrica- Cáncer gástrico- Ulcera duodenal- Duodenitis- Ulceras de stress- Fístula bilio digestiva- Otras

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* "En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones "de mal olor"...¿Existirán las deposiciones de buen olor?"

VAMOS A LO PRACTICO¿QUE PREGUNTAR?

¿¿ COMO PREGUNTAR ??

PRIMERO... el enfermo DEBE

entender su pregunta...

... Si no la entiende...

y al no comprender qué le pregunta...puede responder “ Sí ” sólo por deferencia hacia Ud.!

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¿SU EDEMA PALPEBRAL ES VESPERTINO'?

¿HA PRESENTADO UD. UNA DISNEA?

¿SU FIEBRE ES CON DIURESIS?

¿HA TENIDO MELENA?

¿HA TENIDO DISURIA?

DOLOR

COMO APRETAMIENTO?

APARECIOBRUSCAMENTE?

DONDE ES ELDOLOR? MUÉSTREMECON UN DEDO!

¿COMO RETORCIJON?

ES COMO PUNTADA?

COMO QUEMADURA?

APARECEANTES O DESPUES DE

A QUE HORADEL DIA ES MÁS INTENSO?

LO HATENIDO ANTES?

QUE COMIO ANTES QUE APARECIERA?

HACIA DONDESE LE VA EL DOLOR?

HA IDOAUMENTANDO?

SE INICIOESTANDO ENREPOSO O EN

LO DESPIERTAPOR LA NOCHE?

CON QUÉSE CALMA?

Y ANTES DE ESTO ¿SENTIA ALGO?

DESDECUANDO?

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DISNEA

FUMA?

HA NOTADO SUS DEDOS AZULES?

SE CANSA ESTANDOEN REPOSO?

DESDE CUANDO?

CUANTO PODIA CAMINARSIN CANSARSE?

SE INICIOBRUSCAMENTE?

LE SILVA EL

ES MAYOR DEDIA O DE NOCHE?

APARECESUDORACION?

HA TENIDOTOS CON

SE LE HINCHAN LOSPIES?

ORINA MASDE DIA O DE NOCHE?

TIENEPALPITACIONES

DESPIERTA ENLA NOCHE CONFALTA DE AIRE?

SE ACOMPAÑA

ESPECTORACION DECOLOR BLANCO?

TOS CONESPECTORACION?

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CEFALEA

DESDE CUANDO?

AMANECECON DOLOR?

APARECE CONRELACION ASIT. DE STRESS?

HAY ALGO QUELE ANUNCIA QUEVIENE EL DOLOR?

A QUE HORA DEL DIAES MAS

APARECETODOS LOS DIAS?

VEDOBLE?

VELUCES?

ES COMOUN CASCO QUELE

HA NOTADO DEL GUSTO

ALGUIENDE LAFAMILIA ES IGUAL?

LE AUMENTA CON ALGUNAS

SE ACOMPAÑADE VOMITOS?

HA LA VISION?

HA NOTADO DEL

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ICTERICIA

CUANDO LO NOTARON?

ORINASOSCURAS?

DOLORABDOMINAL?

PICAZÓN?VOMITOS

INTOLERANCIA Y ALIMENTOS GRASOS?

ES 1EREPISODIO?

DEPOSICIONESCLARAS?

COME BERROS?

COME HABAS?

INGIERE ALCOHOL?

HAY ALGUIENCONOCIDO CONHEPATITIS

HA COMIDOHONGOSSILVESTRES?

TENIAMOLESTIASANTES DEPONERSEAMARILLO?

DEPOSICIONES NEGRAS?

QUE MEDICAMENTOS HA TOMADO?

SANGRAFACILMENTEDE LAS ENCIAS?

FIEBRE

SE RELACIONACON EL

HA

DE

PESO?

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DIARREA

DESDE CUANDO?

SE RELACIONACONSITUACIONESDE STRESS?

HA BAJADO

CUANTAS VECESAL DIA?

DE QUECOLOR SONLAS DEPOSICIONES?

DOLOR ABDOMINAL?

SUDORACIONNOCTURNA?

Y POR LA NOCHE?

CON MUCOSIDADES?

DEPOSICIONESCON SANGRE?

HA TENIDO FIEBRE?

HA VIAJADO ALEXTRANJEROULTIMAMENTE

ELEMENTOSEXTRAÑOS ENLAS DEPOSICIONES?EJ: GUSANOS,

RECONOCE ALIMENTOSEN LAS

DESPUES DE OBRARQUEDA CON GANASDE SEGUIR

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HEMATURIA

DESDE CUANDO?

CON SENSACIONFEBRIL?

PUJO?QUEDA CON DESEOS

ARDOR ALORINAR?

HA BAJADODE PESO?

ORINA DE A POCOS YA CADA

DOLOR INTENSOPREVIO?

APARECE AL INICIODE LA MICCION?

AL FINAL DE LA MICCION?

DURANTE TODA LA MICCION?

DOLORHIPOGASTRICO?

ODINOFAGIA?

ARTRALGIA?

HA EL VOLUMENDE ORINA?

POLIURIA?

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FIEBRE

¿DOLORARTICULAR?

CALOFRIOS?

ES TODOS LOSDIAS?

¿DESDECUANDO? SUDORACIO

N NOCTURNA?

PRURITO?

¿ODINOFAGIA?

TOS?

MANCHAS?

DURANTE EL DIAHAY HORAS SIN

ARDOR AL ORINAR? SE HA TOMADO

LA TEMPERATURA?

DOLOR TORACICOAL RESPIRAR?

COMO SE TOMALA TEMPERATURA?

CEFALEA?DE QUE COLOR

ESTA LA ORINA?

HA COMIDO QUESO DE CABRA?

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DESDE CUANDO?

ALGUIEN MAS TIENE LO MISMO EN SU FAMILIA?

PRURITO

¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOS DE FIEBRE? OJOS?

A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADODEL DIA ES LESIONES EN LA DE PESO?MAS INTENSO? PIEL?

¿TIENE SUDORACION

NOCTURNA? LE SANGRAN ¿LE DUELE LA LAS ENCIAS? GARGANTA?

LE HAN NOTADO LA PIEL O LOS OJOS DECOLOR AMARILLO?

ORINAS OSCURAS? COMO TE

CARGADO?COMO COCA-COLAO BILZ?

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NOTA LA ORINA DE COLOR DISTINTO

A LO HABITUAL? DESDE

CUANDO?

LO RELACIONACON ALGUN

ALIMENTO O BEBIDA ORINA DE PEQUEÑAS

CANTIDADES Y A C/MOMENTO?

DISURIA ¿LE QUEDA CON CUESTA TIENE FACIL SENSACION DEINICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA?MICCION? TERMINAR WC?

DE ORINAR?

QUE LA ORINA QUEDA CONRELACION ES MAS TURBIA DESEOS DE

TIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIR ACTIVIDAD ORINANDO?SEXUAL?

LO HA TENIDO RECONOCE ANTES? UN OLOR

NO HABITUALEN LA TIENE

DOLOR ORINA? FIEBRE O LUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS?

PARTOS HA TENIDO?

HA LA CUANTO CANTIDAD DE LIQUIDO HAY

ORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOSEN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA,

COMO ARENILLA O COAGULOS?

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¿DESDE CUANDO?

FUE PRIMEROPARA SOLIDOS?

HAN APARECIDO LESIONES EN LA

¿CUANTOS BOCA, COMO SEMOLA?KILOS DE PESOHA UN ULTIMO AÑO?

DISFAGIA HA SUFRIDO DE

LE NEUMONIAS¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?DUELE LA TRAGAR EL GARGANTA PARA AGUA?TRAGAR? SUFRE

DE "ASMA?

LE VIENEN HA TENIDOFRECUENTES VOMITOS CONACCESOS DE TOS?? SANGRE?

ES MAYOR HA TENIDOAL DEPOSICIONES DE ACOSTARSE? COLOR NENGRO COMO

EL ALQUITRAN?

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RECAPITULACION:

- La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) que motiva ( n ) la consulta o la hospitalización.

- La anamnesis próxima es la historia ordenada de los síntomas, el orden puede ser cronológico.

- Cada uno de los síntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado, individualizado y relacionado con otros síntomas.

- La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje técnico-clínico-universal-ordenado.

- La anamnesis próxima debe ser clara, precisa, ordenada cronológicamente, priorizada, legible, sintética, comprensible.

- Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo que se relacionen directamente con la situación actual.

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Si un síntoma......Parece no relacionado...

...con los otros......igual análisis merece...

...ya que puede constituir......elemento importante de la...

... UNIDAD DIAGNOSTICA

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CURIOSIDADES ANECDOTICAS

El médico interroga al paciente hospitalizado

M: ¿ha obrado de color negro?

P: Si doctor, precisamente hace 2 días...

M: ¿Era como alquitrán?

P: Justo doctor, igual, igual...

El médico pregunta al alumno...

M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?

A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??

P: Nooo

M: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?

P: Siii...

M: (Al almuno)... !!

P: ?

M = Médico P = Paciente A = Alumno

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EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"

Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se había iniciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolor EPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace de tipo cólico, cede parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas después. Nota aparición de color amarillo de piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, con temperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña de vómitos amargos, post prandiales precoces; 4 días más tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólico abdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos días más tarde meteorismo importante que incluso le impide la inspiración profunda. Luego reaparecen calofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros de mal olor.El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.

(Señale los términos que desconozca).

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FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:

LITIASIS

COLECISTITIS AG

TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON Y ALIMENTARIA ASAS INTETINALES

REAGUDIZACION INFLAMACION LOCAL

RETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIERENVESICULAR A V. BILIAR

OBSTRUCCION COMPRESION

ICTERICIA NECROSIS DE PAREDES

COMUNICACIÓN LUMEN INTESTINAL CON V. BILIAR

FISTULA HEMORRAGIA DIGESTIVA

VOMITOS CALCULO ATRAVIESA INFECCION

DIAMETRO LUMENLUMEN INTESTINAL COLANGITIS

ILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF. BILIAR INTESTINAL HEPATICA

INGESTA LIQUIDOS

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HIPOVOLEMIA

Señale lo que no le queda bien definido

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POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR

NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO

(TODO A SU TIEMPO)

“SINDROME”

Conjunto de síntomas y signos de MULTIPLES causas

El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrarsu causa, su etiología.

Ejemplos

SINDROME ANEMICOSINDROME PURPURICOSINDROME DE HIPERTENSION PORTALSINDROME ICTERICOSINDROME EDEMATOSOSINDROME DE CONDENSACION PULMONARSINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL

...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.

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UN SINDROMEPUEDE SER

CONDICIONANTEDE OTRO SINDROME

Ej.: Síndrome edematosopuede ser

condicionado porun síndrome nefrótico

COMPLETE

SINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO

. HIPERTENSION . EDEMA ARTERIAL

. HEMATURIA . PROTEINURIA

. ..................................... . ..................................

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ANAMNESIS REMOTA

Elementos a consignar:1) Antecedentes mórbidos de importancia2) Hábitos: Tabaco Frecuencia Miccional

Alcohol Evacuación IntestinalDrogas AlimentariosSEXUALES Otros

3) Gineco ObstétricosEdad menarquia:Edad menopausia:Fecha última regla:Ritmo Menstrual: Duración / ciclo

Dismenorrea grados = I leve = II analgésicos

= III reposoFecha último PapanicolauSangrado post menstrualUso anticonceptivosVida sexual activaNº de embarazos – Nº partos – Nº abortos E P AFecha último partoCesáreas: CausasAbortos espontáneos o provocadosRecién nacido de mayor pesoEnfermedades de transmisión sexual

4) Socio - Económico - Ambientales- Estado civil- Nº personas que componen núcleo familiar- Nº personas que viven en la casa- Casa – habitación: Material ligero – sólido

Urbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)- Lugar de nacimiento- Lugares donde ha vivido- Escolaridad : lee y escribe?- Laborales

. Trabajo actual

. Trabajos anteriores- Renta mensual aproximada- Previsión

5) Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, infecciosas, causas de muerte)

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-Padre - Hermanos- Madre - HijosHTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( )

MedicamentosAlimentos

ALERGIAS RopasVegetalesOtros

Vacunas

DETALLAMOS ALGO MAS ENLO QUE SE REFIERE A

LOS ANTECEDENTES MORBIDOSY HABITOS

En el rubro “Antecedentes Mórbidos de importancia” deben quedar consignados todas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongado y/o motivan intervención quirúrgica.

Debe seguirse un orden cronológico.

Ejemplo:- Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo. tratada en hospital “x”.- 1970 Colecistectomia- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y control regular- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.

Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no comprende, por ejemplo:

“Sombra de pulmón” TBC pulmonar“Gota coral” Crisis convulsiva“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos“Aire al ojo” Conjuntivitis

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Hábitos:

a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.) Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo Data : Desde los 18 años y hasta hace un mes

b) Alcohol : CantidadGrado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez

Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede parar

c) Drogas : Psicotropos u otros auto medicadosEj.: diazepam – Fluritraepam – Aspirinadosis día – data- frecuencia

d)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentariab. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)c. Cantidad

e) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diarias Constipación de 5-6 días; debe usar laxantes, etc.

f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/noche Ej.: 5/0;3/7

g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual) Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condón

Nº parejas último año.

Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al lenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confidencial” (aunque sea en la sala de hospitalización) y una ADECUADA relación médico-paciente.-

Más adelante detallaremos en este aspecto.

Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada

anamnesis próxima y remota; si puede hacerlo a más de

un paciente... Hágalo!

32

EXAMEN FISICO

Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clínica; y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre, siguiendo un orden, y siempre el mismo así no nos olvidaremos de examinar ningún segmento ...Ninguno!!

Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente cómodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las condiciones óptimas no están ....igual! debe examinar adecuándose a las condiciones que el medio le ofrezca..

Para sistematizar la ejecución del examen físico, lo dividiremos en:a) Generalb) Segmentario

EXAMEN FISICO GENERAL

1. Posición y Decúbito2. Actitud y Deambulación3. Facies y expresión de la fisonomía4. Conciencia5. Constitución y estado nutritivo6. Piel y Fanéreos7. Sistema Linfático8. Temperatura9. Pulso10. Presión Arterial11. Frecuencia respiratoria

33

Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas que encontramos con mayor frecuencia.

1.- POSICION Y DECUBITO- Decúbito dorsal-activo- Decúbito dorsal-semisentado- Decúbito lateral derecho- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto- Decúbito dorsal “en opistótono”- Decúbito ventral “en rezo mahometano”

2.- ACTITUD ( Como se pone de pié frente al examinador?) equilibrado – oscilante – inestable

DEAMBULACIÓN:Describe línea recta, paso firme, braceo coordinadoClaudicanteEn “segador”Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeños pasos, con velocidad “In crescendo” y detención abrupta.Aumenta la base de sustentación, brazos abiertos, describe línea Zig – Zag.Claudicante, necesita elementos de apoyo.

3.- FACIES EXPRESION

Basedowiana AngustiadoMixedematosa TranquiloBultuosa AnsiosoHipocrática QuejumbrosoHipocrática VerborreicoCaquéctica ApáticoNo Característica Hiperatento

Indiferente4.- CONCIENCIA

Consciente ComaLúcido Oscuro de concienciaOrientado en tiempo y espacio DesorientadoAtingente “Disociado”

Consciente invierte ciclo vigila- sueño

apremioSomnoliento por el alta

Obnubilado

34

Soporoso

Coma

5.- ESTADO NUTRITIVO

Mesomorfo

Ectomorfo Endomorfo

Longilineo Picnico“Don Quijote” “Sancho Panza”

- Adecuado- Obeso- Sobrepeso- Desnutrido- Enflaquecido

Siempre debe consignar : peso – talla – índice de masa corporal

6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda Turgente Rosada Fría Seca Tugor disminuido

Cianótica Descamativa Ictérica Roja

- Con equimosis en sitios de punción- Con lesiones eritematosas generalizadas- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de más o menos 2 cm. de diámetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del tórax.

FANEREOS:Uñas Cóncavas (coiloniquia)

Convexas (en vidrio de reloj)Astillas subunguealesAtigradasGruesas, amarillas,quebradizasOnicocriptosis

Pelos Distribución: AndroideGinecoide

Firme – quebradizoSin elementos extraños

7.- SISTEMA LINFATICO

1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal4) Adherido a No Si NO

35

p. Profundos5) Sensibilidad Indoloro Sensible No6) Piel local Sin cambios Sin cambios

Enumere causas de linfoadenopatías generalizadas:

. .

. .

. .

8.- TEMPERATURA

36,8ºC axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)

9.- PULSOExaminar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.

CARACTERISTICAS DEL PULSO:

FRECUENCIA Nº de latidos por minuto

= Bradicardia

= Taquicardia

REGULARIDAD Distancia igual entre latidosr=x=y=z=n

r x y z n Regular

Irregular

IGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitud

Igual

Alternante

Desigual

36

TENSION DE LA PARED

Blando: si colapsa fácilFirme: si no colapsa fácil

AMPLITUD: “Altura” de las ondas

Normal Filiforme Celler Parvus et tardus

SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?

(Nemotecnia características del pulso: FRITAS)

10.- PRESION ARTERIAL

A.- Técnica (Complete):

B.- Valores Normales Según Edad (Complete):

C.- Descripción Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decúbito Dorsal Cifra Cifra Arteria Posición

Sístole Diástole del Enfermo

37

11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto

Tipos: Suspiro

a b

a = Inspiraciónb = Espiración

Si la frecuencia respiratoria es :

Si la frecuencia respiratoria es :

¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de su monitor)

38

CUANDO REALICE UN

EXAMEN FISICO, SIEMPRE

CONSIGNE FECHA Y HORA

EN QUE LO REALIZÓ

39

Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:

A)

B)

C)

D)

E)

F)

G)

H)

I)

J)

K)

40

EXAMEN SEGMENTARIO

INSPECCION

PALPACION

PERCUSION

AUSCULTACION

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

1. CABEZA

- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños- Pliegues frontales: Simétricos?- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola- Ojos: . Pupilas - Isocoria

- Anisocoria

- Arreflécticas- Reactivas

. Escleras

. Conjuntivas

. Movilidad ocular

. Agudeza visual

. Párpados

. Reflejo fotomotor – consensual – acomodación

- Fosas nasales- Cavidad oral Mucosas

Piezas dentariasLengua

41

Faringe

- Pabellones auriculares:

Dibuje :

EXOFTALMO PTOSIS(El Párpado superiorno topa la cornea)

2. CUELLO: - Simetría - Movilidad - Vasos

Yugulares: Paciente en 45º Pulso venoso ( ondas )

A

Donde y como se observa IngurgitadasOnda “a” cañón? (Bloqueo A-V III)Colapso inspiratorio

Carótidas VisiblesDanza arterialSigno de MussetSoplos

- Tiroides

Técnica palpatoria: examinador por detrás del enfermo. La yema de sus pulpejos palpan inmediatamente hacia lateral del cartílago y hacer deglutir al paciente (... le puede dar un caramelo por ejemplo) la glándula se desliza entre sus pulpejos y podrá notar la presencia de aumento de volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento de volumen = Bocio).

- Ganglios

42

Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.

. EPIFORA

. LAGOFTALMO

. ANOSMIA

. PTERIGION

. MACROGLOSIA

. HALITOSIS

. MACROGLOSIA

. HALITOSIS

. ANISOCORIA

. MIOSIS

. ESCOTOMAS

. MELANOPLAQUIAS

. CLOASMAS

. XEROSTOMIA

. AMAUROSIS

. DIPLOPIA

Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos señalados.

Ejemplo:

Paciente de sexo femenino de 57 años quien relata que su actual cuadro se habría iniciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación de cuerpo extraño ocular bilateral mayor en ojo derecho, nota además ojo rojo bilateral de predominio vespertino, consulta y se le indica colirio antibiótico.

43

El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses después de i8nicado el cuado nota disminución del sentido del gusto y xerostomía de predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fácil, nota inestabilidad de piezas dentarias progresiva.

Dolor en región parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localización, progesivo9 compromiso del estado general y reagudización de sus molestias oculares hasta hacer casi imposible la apertura ocular.

A.Remota- No recuerda otras patologías- Tabaco (-) OH ocasional Drogas: Colirio antibióticos SOS Sin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneos Recién nacido de mayor peso: 3500 grs. Ultimo PAP hace 1 año =N

Sangramiento post menopausico (-)- Nació en Santiago, siempre ha vivido en Santiago Dueña de casa Vivienda sólida-urbanizada- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)- Familiares: Madre: fallecida accidente tránsito

Padre: Vivo sanoHermanas: Vivas sanas

Examen Físicoa) Descúbito dorsal, activa cooperadorab) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal.c) Facies no característica, angustiadad) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacioe) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz de muslos; tibia, turgor y

elasticidad normal, disminución cuadriculado de la piel en los dedos.g) No palpo adenopatíash) Tº axilar = 37ºC axila derechai) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétricoj) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decúbito dorsalk) FR = 18 por minuto

Examen segmentarioa) Cabeza: Normocráneo

Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminución en la cola.Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de la cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.

Test de Schilmer (+)Fosas Nasales permeables

Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;

44

osteum conducto de Çstenson enrojecidoPiezas 7-8-21-23 inestables, halitosisParótidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares ídem.

HASTA AQUI:..Síntomas: (enumerar)

Examen físico:- Disminución cola cejas- Enrojecimiento escleras hasta córnea- Corneas opacas- Test de Schilmer (+)- Aumento volumen glandulas salivales- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrerción)- Inestabilidad piezas dentarias- Halitosis

... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del síndrome de Sjögren:

Secreciones Lagrimas Hipolacrimia

Autoinmune? Gl. Salivales Queratitis(ACS)

Gingivitis Xerostomia

Inestabilidad piezas dentarias

Halitosis

SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:

TORAX: - en quillaSimetría Deformaciones - pectum excavatumMovilidad

Diámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)mayor lateral

A) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamarioII PúberIII AdultaIV ...Ha lactado

Simetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraídoPiel de naranja

Externo Interno Interno Externo

45

Superior Superior

Inferior Inferior

Derecho IzquierdoCuadrantes

COMO EXAMINAR?

- Inspección : Mirar ( buscando...)- Palpación : - Uso del tacto para detectar anormalidades

- La sensibilidad táctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos dentro de una caja e invite a uno de sus compañeros a que trate de reconocer introduciendo sólo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado – piedra ).-- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos o incomodidad en el paciente.-Con la palpación Ud. puede detectar: aumentos de volumen, visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazón, valorar intensidad de las vibraciones vocales, etc.

La palpación debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.

Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadranteSupero externoInfero externoInfero internoSupero internoAxilar

2° Izquierda: Idem

- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad.Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el dedo anular derecho.

Ud. podrá detectar 2 tipos de sonidos:Mate (Matidez) : Si golpea sólidos o líquidosSonoro : Si golpea sobre superficie con aireTimpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.

SonoroAire

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Mate Sólido aire líquido líquido(Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)

Si cambia de posición al enfermo, puede detectar que la zona que percutió mate ahora será sonora- y al revés; esto es la matidez desplazable.

Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).

- Auscultación:"Lo más importante del fonendoscopio es lo que está entre las olivas". Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido. Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del

fonendoscopio concentrándose en lo que escucha.( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas del fonendoscopio ).

Ejemplo:Se ausculta campo pulmonar derecho; oirá el sonido de la inspiración y el

espiratorio.

. Qué oiremos?a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular

Tonos cardíacosb) Ruidos patológicos : Soplos pleurítico

Frotes pericardiosEstertoresCrepitacionesEtc.

EN GENERAL, se propone un orden para examinar

INSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricos Expansión respiratoria adecuada

PALPACION Elasticidad conservada Vibraciones vocales presentes

PERCUSION Sonoridad normal

AUSCULTACION Murmullo vesicular presente y simétrico, sin ruido agregados

47

...Se propone ... No se obliga!

EXAMEN PULMONAR

Inspección: Movilidad de la jaula torácicaCostilla se mueven "igual que el asa de un balde"

Palpación: Adherir la palma de la mano a la piel del tórax e invitar al enfermo que pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril".

...Se transmitirá la vibración de las cuerdas vocales a través del árbol bronquial hasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma de su mano.

Ejercítelo

Fif. ( x )

1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.

2.VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared

(ocupamiento o derrame pleural).

48

3. VIBRACIONES VOCALES: AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol

traqueo-bronqueal está condensado servirá como excelente conductor (Neumonía, atelectasias, etc).

4.VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)

... entonces, ahora ejercítelo y sigamos adelante.

PERCUSIONRecordemos que: aire sonoro

Líquidos y sólidos matidezExceso de aire hipersonoro o timpánico

Es frecuente encontrar consignado el término "Submatidez" ... Ud. jamás lo ocupe, sería como decir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negro-blanqueado" ... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").

En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro2. y 3. Mate4. hipersonoro

Así, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.

Ejemplo:a) Murmullo vesicular disminuido

+ Matidez

+ Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)

b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido+

Vibraciones vocales difusamente disminuidas+

hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreo

c) Murmullo vesicular disminuido Vibraciones vocales aumentadas Matidez = Condensación

Definición (Complete)Condensación:

Existen algunas características particulares a considerar:

i) Una patología que se presente como un síndrome de condensación, puede inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiración Soplante.

49

ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).

FIG (x1)

iii) El síndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.

. Traumáticas sangre hemotóraxaire neumotórax

. InfecciosasAguda aumento polimorfonucleares ParaneumónicoCrónica aumento mononucleares TBC

. NeoplásicasPleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)Metástasis (Linfoma)

. InflamatoriasAcompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado

- Artritis reumatoide. Metabólicas

Hipoalbuminemia Cirrosis hepticaSindrome nefrótico

. CongestivasInsuficiencia cardíaca

Insuficiencia renal

Cada uno es diferente del otroEn cada patología el examen citoquímico y bacteriológico del líquido pleural tiene

características bien específicas.

...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra del líquido y proceder a su análisis... inmediato.

... LIQUIDO PLEURAL

EXUDADO TRANSUDADO

PROTEINASCELULAS

Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?

CELULAS:Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasias

Glóbulos blancos:

50

Gran aumento de PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA!Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC

- Neoplasia

Determinaciones: GlucosaLDH

AmilasasAdenosindeaminasa

HematocritoQué criterios se utilizan para determinar si un lìquido pleural es exudado o transudado?

AUSCULTACION PULMONAR

I) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:- Aumentado: Respiración soplante (borde de condensación)- Disminución: Enfisema pulmonar; derrame pleural- Ausente: Condensación, neumotórax

II) PatológicosDe gran burbuja

Estertores Mediana burbujaHúmedos Pequeña burbuja

CrepitacionesPueden ser

RoncusSecos Sibilancias

Frotes

Además... Soplo tubarioSoplo pleurítico

Soplo anfórico

De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el despegue de las paredes alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (condensación) o físicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo de papel celofán entre los dedos". Son del final de la inspiración y no se modifican con la tos.

Los estertores, en cambio, son de la inspiración ,generalmente, y se modifican con la tos.

51

La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire (obstrucción del árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, un sonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.Esta disminución del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero (músculo liso), o bien, por ingurgitación de las venas bronquiales, edema, etc...

Fig.x-2

2 2 3

Fig. 1 = Lumen bronquial 2 = Broncoespasmo 3 = Ingurgitación venosa (edema de la pared bronquial)

Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)

Z) Tórax simétrico Movilidad normal Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y cara anterior del campo pulmonar Matidez en idéntica zona, donde, además, se auscultan crepitaciones

Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido especialmente en base izquierda, donde las vibraciones vocales están ausentes y hay matidez

X) Hipersonoridad bilateral m. vesicular globalmente disminuído, con espiración prolongada y polipnea (38x') Sibilancias difusas Tórax con aumento del diámetro postero-anterior Costillas horizontales

W) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho Vibraciones vocales ausentes Murmullo vesicular no logro auscular

52

En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y de ejemplos):

Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico de un paciente con una Neumonia aguda bacteriana del lóbulo superior izquierdo.

-----

Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensión derecho son:

---

Con qué elementos clínicos Ud. puede diagnosticar un síndrome de derrame pleural?

---

No memorice el siguiente cuadro

M. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. Patológicos

Condensación

Derrame

Neumotórax

Enfisema

0

O

Mate

Mate

Sonoro

Hipersonoro

O

Crepitaciones

Soplo Pleurítico

O

Sibilancias

= Aumentado

= Disminuido

O = Ausente

ANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR

53

HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LASTECNICAS GENERALES Y BASICAS

NECESARIAS PARA CONFECCIONARUNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA Y

REMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERALY EL EXAMEN SEGMENTARIO DE CABEZA,

CUELLO, TORAX Y PULMONAR.

... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESANDEFINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOS

YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLOQUE MEMORIZAR UNA DEFINICION.

LAS DEFINICIONES PUEDEHACERLAS UD. BASADO EN LOSEJEMPLOS Y CON LA AYUDA DE

SU MONITOR

54

EXAMEN CARDIACO

a) INSPECCION: Choque de la punta 5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :

sostenido – vivo( dar ejemplos de cada una de las situaciones )

b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo FREMITOS Actividad del ventrículo derecho

c) PERCUSION: Área cardiaca (Poco utilizado en práctica clínica) Aumento del área en cardiomegalia = pericarditis con gran derrame

AUSCULTACION:Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológicoLa auscultación debe hacerla siempre con maniobras, es decir:

1. Enfermo en decúbito dorsal, respirando normalmente2. Enfermo en decúbito dorsal, en inspiración profunda3. Enfermo en decúbito dorsal, en espiración forzada4. Enfermo en decúbito dorsal, en valsalva5. En decúbito lateral izquierdo6. Sentado, con el tórax inclinado adelante...7. Post ejercicio, etc.

Existen focos o áreas específicas donde Ud. deber adherir la membrana o la campana de su fonendoscopio.

Área Mitral (1)

Foco Aórtico (2) (2) (5)

Foco Aórtico accesorio (3) (3)

Foco Tricuspideo (4) . (4) . (1)

Foco pulmonar (5)

... Además esta recordar que debe seguir un orden en su auscultación, siempre el mismo...

RECUERDE! " Se encuentra lo que se busca

y se busca lo que se sabe"

55

Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga: "Yo... no escucho”, eso es ser honesto.

Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos:

1 2 1 2

1 = Primer ruido2 = Segundo ruidoEspacio 1-2 : SístoleEspacio 2-1 : Diástole

Intente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando de individualizar los ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte y tome el pulso simultáneamente).

Los ruidos 1 y 2Corresponden al sonido

que emiten las válvulas al cerrarse

PRIMER RUIDOCorresponde al cierre de las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspide. Por lo

tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspide( Fig.”A” )Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. " B").

(Fig.”A”)

1 2 1 2

(Fig.”B”)

56

1 2 1 2

Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde al cierre de las válvulas sigmoides. Aorta y Pulmonar.

1 2 3 4 1 2

Complete3er. Ruido: ubicación

corresponde a ( causado por )

4to. ruido: ubicación corresponde a ( causado por )

Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces, hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).

El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separación de los componentes puede ser fija o variable, está última puede ser normal; el desdoblamiento fijo siempre es patológico.

La apertura de las válvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido de baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;

Y la apertura de lasválvulas auriculoventriculares

Mitral y Tricúspide emiten unruido también de baja intensidad, en

el diástole, es el chasquido de apertura

Ubicación click

Ubicación Chasquido

ENUMERE LOS COMPONENTES DEL:

57

1er. Ruido : ----

2do. Ruido: -- --

CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)

Primer ruido Segundo ruido AmbosReforzado Estenosis

MitralDesdoblamiento

FijoApagado

...LOS SOPLOS

Son únicamente la transmisión del ruido que produce el flujo turbulento de la columna de sangre.

Según su ubicación en el ciclo cardíaco pueden ser:SistólicosDiastólicos

A su vez, pueden ser:ProtoMesoTeleHolo o Pan

SistoleDiástole

1 2 proto tele 1 proto tele meso

meso Holodiastólico

Holosistólico

58

... Y según su mecanismo de producción:

EYECCION REGURGITACIONEjemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)

DIAGRAMACION

Estenosis Holosistólico aórtica eyección

Insuficiencia Protomesodiastólico aórtica “escape”

Insuficiencia Holosistólico mitral regurgitación

Estenosis Mesodiastólico mitral eyección

Funcional Mesosistólico eyección

59

I/VIII/VIIII/VI

SOPLOS DE EYECCION IV/VI (Según Intensidad) V/VI

VI/VI

I II III IV V VI

(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”)

Dibuje la auscultación cardiaca característica de:

foco de mayor Intensidad

Estenosis mitral

Estenosis aórtica

Insuficiencia mitral

Comunicación interauricular

Comunicación interventricular

Insuficiencia aórtica

Funcional

Ductus arterioso

60

permeable

Estenosis pulmonar

Insuficiencia tricuspidea

CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?

- Pulso celler- Danza arterial- Weber (+)- Piel pálida y fría- Signo de Musset- Latido de la úvula- Latido de las pupilas- Latido del lecho subungueal- Soplo protomesodiastólico

Aspirativo (escape) en focosAórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIAa carótidas (Al contrario de la estenosis aórtica)...

Y si se asocia a:. Astillas subungueales. Petequias subconjuntivales. Fiebre. Esplenomegalia. Palidez. Hematuria. Compromiso del estado general ... piense en

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Y si se asocia a:-Escleras azules

-Paladar ojival-Piel laxa

-Laxitud articular-Aracnodactilia

-Hernias abdomino-inguinales-Envergadura mayor que altura

...piense encolagenopatia (Marfán)

y busque ANEURISMA AORTICO

61

LAS PATOLOGIAS VALVULARES SUELEN ORIGINARSE

a) Como secuela de una enfermedad reumáticab) Congénitasc) Calcificación de anillos (Arterioescerosis)d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares)

por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...

o Bien,-Enfermedad del velo-Enfermedad del anillo -Enfermedad del aparato de sostén-Enfermedad de la pared

MIOCARDIO

El músculo cardíaco puede ser dañado por:

a) Déficit del riesgo coronario

b) Hipertrofias y dilataciones por sobrecargas crónicas de presión y/o volumen

c) PrimariasMiocardiopatÍa dilatadaMiocardiopatia hipertrófica

d) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )

e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)Chagas

f) Traumatismos

g) Otras Inflamaciones

62

PERICARDIO

PERICARDITIS:

Inflamación y engrosamiento de hojas parietal y visceral, que van, eventualmente

a frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos).

Si la pericarditis "oprime" al músculo cardíaco, produciendo una restricción a su llenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Si entre las hojas parietal y visceraldel pericardio, se acumula

líquido, hablaremos entonces de un Derrame

PericárdicoY si el derrame es

de una magnitud importantehará presión sobre las cavidades

Cardíacasproduciendo el denominado

Taponamiento cardíaco, cuyossignos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el

63

hipodébitoque conduce al Shock obstructivo...

... y a la MUERTE!

......es una EMERGENCIA!!!!!!!

ViralesAGUDA: INFECCIOSAS

Bacterianas

INFLAMATORIAS: MesenquimopatíasPERICARDITIS

METABOLICAS: Urémicas

CRONICA: . TBC

. ENFERMEDADES POR DEPOSITO

. TUMORES

Insuficiencia CardiacaHIDROSTATICO Insuficiencia Renal

Sd. Nefrótico

INFECCIOSOS: - Virales- Bacterianas

DERRAMES

INFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías- Infarto

TUMORALES

TRAUMATICOS

Los frotes pericárdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral

64

de manera que no contactan ... y no pueden frotar.

REVISAREMOS LO CONOCIDOHASTA AHORA

CON UN EJEMPLO CLINICO

Ejemplo:Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, cursando 29ª (*) semana de su

primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca, luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea de mediano esfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor cantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte violáceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.

*Vigesimonona o Vigésimonovena Jamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )

Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)

- Antecedentes: Amigdalitis de repetición en la infancia, 12 años: tonsilectomía

- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intoleranciasRitmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4Ritmo intestinal: 1 vez al díaDrogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos

- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0Menarquia : 14 añosFUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea noMACO: (-)ETS: No recuerdaVida sexual activa, pareja estable

- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesaHermanos: 5 vivos, sanos

1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbitaExamen General:- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica- Angustiada- Facies no característica- Consciente, hiperatenta- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.

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- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida- Frialdad distal- Linfáticos: (-)- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular desigual, débil, simétrico- PA: 95/60 mmHg.- T° Axilar: 37°C- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal

Examen segmentarios:

a) Cabeza: NormocráneoOjos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial) conjuntivas pálidas.Fosas nasales permeablesCavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++

b) Cuello: Retracción muscular ++Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotídeo +/+Tiroides no se palpa

c) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria-Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa.- Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiración prolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus y sibilancias difusas. Accesos de tos ++.- Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido rodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI.Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivo

d) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales (-). Latidos cardiofetales (-)

e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatación venosa safenas

Durante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso se hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia más o menos 180 x'. Bruscamente hace apnea y desviación conjugada de la mirada a izquierda.

Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca más o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución de signología pulmonar y hemiplejia braquio-crural derecha.

1. Subraye los términos que desconoce.2. Qué otro dato le gustaría saber?3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas descritos, que diagnóstico le sugieren?4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?5. A qué se habría debido, según Ud. el episodio final?

ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS

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DIAGRAMA DE FLUJO:

Accidente Cerebrovascular Amigdalitis

Embolias E. Reumática Embarazo

Trombos Estenosis Mitral VolemiaAurícula Izq. (Asintomática, No Dg.)

Precarga HiperCoagulabilidad

Crecimiento Funciónaurícula izquierda “Límite”

Volumen y Presiónaurícula izquierda Sobre circuito

PulmonarF. Auricular

Taquicardia Sobrecarga Venas TransudaciónPulmonares y Bronquiales

Vol. Sistólico Edema Intersticial

Hipodébito Edema Bronquial Edema Agudode Pulmón

Vol. DiastólicoObstrucción

Insuficiencia HipoxemiaCardiaca izquierda

Muerte Fetal

Edema IntersticialExtremidades Velocidad Circulatoria

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Trombo

Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocránea; es para que lo conozca... y nada más.

REPASO

1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DE PRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:

EJ.: Disnea --------- congestión vasculatura pulmonar

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RELACIONEMOS LA CLINICA

CON LA FISIOPATOLOGIA

AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS

SUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...

Cardiopatía Hipertensión Arterialcongénita

Valvulopatía C. CoronariaAlt. Pericardio

Miocardiopatía Otras INSUFICIENCIA

CARDIACA

- Cirugía - Dieta Tratamiento- Fármacos - Reposo

INFECCIONES COME SALEXCESO DE FCOS.

ARRITMIAS NO INGIERE FARMACOS

EJERCICIO FISICOEMBOLIA PULMONAR DEMANDA NO CONTROLADO

STRESSAPORTE VOLUMEN EMBARAZO

DESCOMPENSADA

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....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARON

Y en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen examen físico.

AHORA, YA SABEAUSCULTAR...

... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...

Y A INTERPRETAR

ANOTE AQUÍ SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR

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Recordaremos entidades nosológicas de la cardiología que seremos capaces de diagnosticar.

A) INSUFICIENCIA CARDIACA- Izquierda- Derecha- Global

B) VALVULOPATIAS - Estenosis . Reumática- Insuficiencia . Congénita- Enfermedad . Funcional

. Inflamatoria

. Infecciosa

C) CARDIOPATIA CORONARIA CARDIOPATIA HIPERTENSIVA

D) CARDIOPATIA CONGENITAS

E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA

F) MIOCARDIOPATIAS: - Hipertrófica- Dilatada- Alcohólica- Infiltrativas- Otras

G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilación Auricular- Extrasistolia- Enfermedad del nódulo- Bloqueos

H) PARO: - Asistolía- Fibrilación ventricular- Disociación electromecánica

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EXAMEN ABDOMINAL

Idealmente realizarlo con el paciente en decúbito dorsal, sin almohada. Ud. se ubica por la derecha del paciente

Reborde Costal

Derecha Izquierda

Inspección: Abdomen PlanoExcavadoProminenteEn batracio

Hernias Aumento de volumen reductible de X cms. de diámetro

Cicatrices Por laparotomia media supraumbilicalPor laparotomía de KöcherPor laparotomía de Mc. BurneyPor laparotomía para-mediana derecha supra e infraumbilical.

Invite al Toser Dolor ? , aumento de volumen?Paciente a

Voluntariamente distienda y deprima el abdomen

Percusión: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vértice, el apéndice xifoides.

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Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede también pesquisar: MATIDEZ, esta puede ser:

Concavidad Localizada En “Tablero de Superior

Ajedrez”

...que traducen

Líquido libre Masa TBC o Carcinomatosis Peritoneal

Matidez desplazable: ( defina, señale la técnica de pesquisa y de ejemplos )

MATIDEZ HEPATICA

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Fig.x-3 5 Espacio

Intercostal derecho

Línea Medio Clavicular

11-12 cms Reborde Costal Area de

proyección

Y si no encuentro matidez hepática?

Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce que se perforó una viscera hueca!!

MATIDEZ ESPLENICA

Normalmente es difícil de percutir

Area esplénica

9ª Costilla izquierda

11ª Costilla izquierda

Línea axilar media

Línea axilar ant.

EL BAZO, se percute y se palpa con:

El enfermo en decúbito lateral derecho ...La extremidad inferior derecha extendida ...La extremidad inferior izquierda flectada ...La extremidad superior izquierda en la nuca ...... y el examinador por la izquierda del paciente...... esta es, la POSICION DE SCHUSTER

PALPACION ABDOMINAL

- Superficial

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- Profunda

- Puede seguir el orden: - Fosa ilíaca izquierda- Flanco izquierdo- Epigastro- Hipocondrio derecho- Flanco derecho- Fosa iliaca derecha- Periumbilical- Fosa renal izquierda- Fosa renal derecha

Busque: - áreas sensibles- masas- contractura muscular- hiperestesia cutánea- anillos hernarios

PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara del paciente...

Para mejor palpación, relaje al enfermo, converse con él, invítele a flectar las rodillas... distráigalo.

Maniobra de Valsalva:Invite al paciente a aumentar la presión intraabdominal (igual que si fuera a obrar)...

evidenciará áreas sensibles aumentos de volumen (hernias) y hará más notoria la eventual presencia de circulación colateral.

EL HIGADO

Ya definió su área de percusión. Con su mano derecha, apoye la palma en el reborde costal e invite al enfermo a una inspiración profunda así, el borde ANTERIOR del hígado topará con su mano y podrá Ud. determinar sus características:

-Duro, cortante, liso, nodular, pétreo, etc.Si el área de proyección (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos de

Hepatomegalia.

Características del borde interior del hígado:RomoCortante

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ConsistenciaNodularSensible... No olvide buscar el reflujo hepatoyugular

Área deProyecciónHepática

Dibuje:

HEPATOMEGALIA, Causas principales:

I. Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, EnterovirusBacterias: Séptica, lúes, TBC ( granulomatosas )Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)

II. Neoplásicas Primarias: Hepatocarcinoma Metastásicas

III. Infiltrativas - Linfomas - Leucemias - Mielomas

IV. Enfermedad de depósito - Amiloides

- Gaucher

V. Traumáticas Hematoma subcapsular

VI. Metabólicas Hepatitis alcohólica (OH)Hígado grasoDiabetes

VII. Colestásicas

VIII Etc...

LOS RIÑONES

Son posibles de palpar sólo en condiciones patológicas tales como tumores, ptosis renal, abscesos perinefríticos, etc.

La palpación se realiza con la palma de su mano en la región lumbar, con sus dedos por fuera de la línea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, así durante la espiración le será más fácil palparlo, deberá intentar palpar una masa entre sus manos dando impulsos suaves con su mano en la región lumbar que serán percibidas como un “peloteo” por la mano que está en la zona abdominal. En caso de ser palpable deberá consignar su forma, consistencia, área de proyección aproximada, sensibilidad y movilidad.

La puñopercusión (golpe seco con el borde interno de su puño en fosa lumbar y el paciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un

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dolor agudo, bien localizado.

REVISEMOS LO QUE HASTA AHORAHEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

I. CABEZA: - Forma cráneo- Región frontal - Cejas- Ojos: Pupilas, reactividad

Escleras, conjuntivasPárpados

- Fosas nasales- Cavidad oral

II. CUELLO: - Movilidad - simetría- Pulsos venosos; pulsos arteriales- Ganglios- Tiroides

III. TORAX: Forma - Simetría - elasticidad - movilidada) Mamasb) Pulmones: Inspección - Palpación - Percusión - Auscultaciónc) Corazón: Inspección - Palpación - Auscultación

IV. ABDOMEN: - Forma - Palpación

- Percusión - Auscultación

HígadoBazoRiñones

CONTINUEMOS...

(Si considera que va demasiado rápido, dígaselo a su monitor; Si tiene problemas, hable con su monitor, no se deprima)

EXTREMIDADES(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que están... Presentes!)

a) Superiores: - Movilidad articular

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- Trofismo muscular- Pulsos Arteriales- Deformidades

b) Inferiores: - Movilidad articular: dolor sacroíliacas; coxofemoral, etc.- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que están en reposo

por tiempo prolongado)- Deformaciones congénitas o adquiridas- Posición viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso

de las cubiertas de cama produce que el pié adquiera posición en "equino"

- Pulsos Arteriales: Femoral Popliteo Tibia posterior Pedio

- Sistema venoso: Venas "Centinelas"

Signo de Hommans, qué es y para qué sirve?

EXAMEN OSTEO-ARTICULAR

Siga siempre un orden determinado

Inspección: Aumento de volumen - Articulaciones- Partes blandas

Cambio de color de la pielDisminución de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)

Palpación: Sensibilidad - Interlínea articular- Superficies articulares- Partes blandas

NódulosAumento de T° local

Examen de articulaciones en columna vertebral:

a) Cervicalb) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.

Gire delante y atrás

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Arriba - abajo

c) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)

d) Sacroilíacas

SIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA (Investigue y anote aquí )

TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO......DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA

COMPLICACIONES COMO:. LAS POSICIONES VICIOSAS. LA RIGIDEZ ARTICULAR. LAS ESCARAS POR COMPRESION. LAS TROMBOSIS VENOSAS

ETC., ETC.

( Si Ud. no es capaz .. o no sabeSolicite ayuda al Kinesiólogo )

EXAMEN GENITO - URINARIO:

Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo del urólogo y el femenino del ginecólogo.

a) FEMENINO Genitales externos Forma, desarrollo según edad

Secreciones - Tumores - Flujo

Genitales internos - Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)- Orifico externo cuello útero- Cuerpo . Anteversoflex

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. Retroversoflex- Fondo de saco de Douglas- Fondo de saco laterales- Anexos (palpación bimanual)- Parametrio

b) MASCULINOSGenitales externos - Forma, fimosis

- Secreciones externas- Aumento de volumen

Testículos: Consistencia, tumoraciones; epidídimo: cabeza cuerpo

cola

Conducto inguinal (Trayecto inguinal)

TACTO RECTALInspección : hemorroides, plicomas, fisuras, fístulas, etc...Tonicidad del esfínter - dolorParedes de ampolla rectal - tumoresHombre = PróstataMujer = Cuerpo uterino, parametriosCaracterísticas de las deposiciones

El examen génito urinario - Ginecológico y tacto rectal debe ser realizado...... SIEMPRE! (Excepto en pediatría)

No se justifica el noRealizarlo si no disponeDe una sala y mesa Ad-Hoc

Si en la sala no hay guantesPara hacer el examen...¡Busque en otra sala... o enotro servicio.!! Encuentre guantes!!

Antes de realizarlo Explique Muy bien al pacienteAcerca del procedimiento,

De sus ventajas y queNo significar dolor;

Asegúrese que elPaciente le entienda

EXAMEN NEUROLOGICO

Siempre debe ser realizarlo por todo médico, no es exclusivo del especialista.Daremos una pauta muy básica, que Ud. luego complementará (Durante sus

pasadas) hasta optimizar.

I. CONSCIENCIAYa descrita en el examen físico general, aún así recordaremos:- Consciente, atento, vigil, atingente- Orientación temporo-espacial

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- Hiperatención- Apremio por el alta- Inversión ciclo vigilia sueño- Excitación psico- motriz- Alucinaciones- Somnolencia- Obnubilación- Sopor- Coma

INDICE DE GLASGOW (complete):

- Examen Mental

Recuerde siempre consignar fármacos que pudieran interferir: Diazepam, Clorpromazina - Antihistamínicos - etc.

II. MOTIRICIDAD- Buscando paresias o parálisis- Compare derecho - izquierdo buscando asimetrías- Movimiento: . Contra gravedad

. Contra resistencia- Movimientos anormales: . Espontáneos

.Provocados

Reflejos:Cutáneos .Abdominal

.Cremasteriano

.Planta flexor

.Planta extensor: Babinsky y sucedáneos (cuales son?)

Osteotendineos .Bicipital - tricipital .Radial - cubital

.Aquiliano .Rotuliano

Primitivos: PalmomentonianoSucción

III. SENSIBILIDAD

Si está en coma Respuesta al dolor (Foix)

Sinergias flexoraso

Sinergias extensopronadoras

81

o Sin respuesta ( muerte encefálica???? )

Sensibilidad estando consciente

Tactil : .Epicritica.Propopática.Vibratoria

EXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):

Explorar- I Olfatorio : Huele- II Optico : Campo visual- III Motor ocular común :- IV Patético :- V Trigémino :- VI Motor ocular externo :- VII Facial :- VIII Acústico – Equilibrio :- IX Glosofaríngeo :- X Neumogástrico (Vago) : Bradicardia – hipotensión- XI Espinal :- XII Hipogloso mayor :

DEFINA:

a) Anosmia :b) Hemianopsia :c) Cuadrantopsia :d) Amnesia :e) Paresia :f) Parálisis :g) Parastesias :h) Paraparesia :i) Tetraplejia :j) Enclaustramiento :k) Disartria :l) Dislalia :m) Ataxia :

V. EXPLORACION CEREBELO- Prueba índice -nariz- Coordinación motriz- Metría

82

- Signo de Romberg

VI. SIGNOS MENINGEOS- Rigidez de nuca- Brudzinsky- Koerning

VII. FONDO DE OJO Papila – Fovea – Venas – Arterias – Cruces – Exudados – Manchas - otras

VIII. OTROS- Flapping- Temblor fino- Nistagmus- Blesfaroclonus ++

CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO

La importancia del examen neurológico es tal, que permite orientarnos acerca de la etiología de un síndrome Ej.: Metabólico o Neurológico primariamente.

83

SI SU LETRA, CALIGRAFIAY ORTOGRAFIA,

PERMITEN AL LECTORLEER FACILMENTE,

SOLO TRADUCE QUE UD. QUIERECOMUNICARSESEGURO, CON

IDEA Y CONOCIMIENTOS CLAROS...

...TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!

Con el examen neurológico completamos el examen físico segmentario.

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AHORA,UD. PUEDE

TENER DATOS DE:- ANAMNESIS PROXIMA- ANAMNESIS REMOTA- EX. FISICO GENERAL- EX. FISICO SEGMENTARIO

QUE LE AYUDARAN A CONCLUIR EN UNA:

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

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La Hipótesis Diagnóstica será confirmada o descartada con la ayuda de los exámenes de LABORATORIO.

Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realizó un BUEN examen físico, y el laboratorio “No se ajusta” a lo esperado... PRIMA lo clínico para decidir.

Los exámenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que “No por disparar a la bandada se asegura cazará un pato”.

LABORATORIO:(Algunos de los exámenes más frecuentes utilizables en la práctica diaria)

A)BIOQUIMICOSDeterminación de: - Glicemia

- Nitrógeno Ureico- Creatinina- Transaminasas- Bilirrubina- Colesterol- Electrolitos- Etc.

CITOQUIMICOS Orina

B) HEMATOLOGICOSHemograma: Hematocrito

Características del Glóbulo RojoGlóbulos blancos – FórmulaPlaquetas

VHSDeterminación de Fe – Saturación de Transferrina – IBC

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Coagulación: .Protrombina.TTPK

Electroforesis de proteínasInmunológicos

C) IMAGENOLOGICOS- Radiológicos . Rx simple

. Rx contraste

. Rx C/mov. (xeriógrafo)

. Planigrafías

- Ecotomográficos- Scanner- Resonancia nuclear magnética

D) CARDIOLOGICOS - Electrocardiograma de superficie:

- ECG de esfuerzo- Test de Holter- Ecocardiograma bidimensional- Angiografía coronaria- Cintigrafías

E) DIGESTIVOS:- Endoscopia digestiva alta Alta- Endoscopia digestiva baja – RSC.- colonoscopia- Mediciones HCI gástrico- Manometría

F) MICROBIOLOGICOS- Examen directo con tinción (Gram – Z. Nielsen)- Cultivo aerobio – Anarobio - Hongos- Especiales (Loefler – T. Martín – TBC)- Determinación de Anticuerpos

G) CITOLOGICOS- Tinción Papanicolau

H) HISTOLOGICOS- Biopsia con diferentes tinciones

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I) OTROSLaparoscopia Laparotomía exploradora

Debe Ud. priorizar para así solicitar- Exámenes de 1ª línea Ej.: Hemograma- Exámenes de 2ª línea Ej.: Ecotomografía- Exámenes de 3º línea Ej.: Coronariografía- Complejidad mayor Ej.: Angioresonancia

Tenga presente antes de solicitar un examen:¿Qué busca con él?¿Qué significa el resultado?

RECUERDE...

El laboratorio ayudaA confirmar o descartar

La HIPOTESIS DIAGNOSTICA queUd. planteó; DESPUES

De realizar unaBuena anamnesis y

Un buen examen físico

Antes de solicitar un examenDe laboratorio INVASIVO...

... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS

El número de exámenesDe laboratorio solicitados,Está en relación directa...... con la inseguridad de

quien los solicita!!!

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Ahoraa practicar con ejemplos clínicos!

EJEMPLOS CLINICOS

Paciente hombre, de 65 años, cuyo cuadro actual se habría iniciado hace aproximadamente 2 meses con disnea de mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeños esfuerzos; junto a esto nota aumento de volumen de extremidades inferiores de predominio vespertino, nicturia y orinas oscuras (...”Como el té cargado”); desde hace 3 semanas la disnea se ha hecho de reposo obligándolo a permanecer en cama; el aumento de volumen de extremidades se va generalizando incluye región genital y abdominal; el volumen urinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos de tos productiva con secreciones de color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiares quienes solicitan evaluación médica que se realizan en el domicilio y se decide traslado urgente a hospital.

Anamnesis Remota:1) Antecedentes mórbidos

- Disnea de grandes esfuerzos desde hace 3 años- Dolor anterotorácico opresivo en relación a esfuerzo desde hace 2 años- Hospitalizado por “Neumonía” hace 6 meses, no trae carné de alta.

2) Hábitos: OH 1 lt/vino al día por más o menos 15-18 añoscon períodos de 2-3 meses de abstinencia desde su juventud

Tabaco20-25 cig/día desde los 20 años10-12 cig/día desde hace 3 años

DrogasDipirona 1-2 comprímidos ocasionalNo recuerda otras

Frecuencia miccional: 2-3/5-6;Ritmo intestinal: obra diariamente

3) Nació en los Andes, hace 2 años vive en Santiago

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Laborales: Minero Casado – 6 hijos (1 fallecido) Vivienda sólida, urbanizada Vive con una de sus hijas con su familia

4) Familiares: Padre fallecido “Cirrosis hepática- alcohólica” Madre fallecida no recuerda causa Hermanos: vivos sanos Hijos: 1 fallecido a los 19 años de edad “suicidio”

Examen general: - Decúbito dorsal semisentado – ortopneico- Tranquilo, cooperador. Deambulación imposible- Facies no característica. Consciente, lúcido y orientado- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.- Contextura: Endoformo

- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal- Sin adenopatias- Pulso: 136x’ irregular, desigual, simétrico- PA: 190/65 mmHg. Brazo derecho. Decúbito dorsal- FR: 28x’ con uso de musculatura accesoria- Tº axilar: 37,2ºC

Examen Segmentarioa) Cabeza Normocráneo

xantelasmasOjos en isocoria reactiva escleras ictéricas conjuntivas rojasFosas nasales permeablesCavidad oral: prótesis dentaria superior e inferior

lengua papilada – húmeda

b) Cuello Simétrico y móvilYugulares ingurgitudas (++) en 45º

c) Tórax Diámetro mayor antero-posterior (a-p). Edema de paredCostillas horizontales; elasticidad disminuidaDisminución de vello axilar

Pulmones: Excursión respiratoria disminuidaSonoridad globalmente aumentada, matidez bibasalVibraciones vocales difusamente disminuidasMurmullo vesicular disminuido y ausente en basesEspiración prolongadaEstertores medianos y pequeños bilaterales difusosRoncus y sibilancias (++)

90

Corazón: Choque de la punta en 5 espacio intercostal, línea axilar anteriorRitmo irregular 3 tonos, galopeTaquicardia más o menos 120x’Reforzamiento A2Soplo holosistólico eyectivo en foco aórticoaccesorio irradiado a carótidasSoplo holosistólico de regurgitación en apex irradiado a axila, dorso y mesocardio, más o menos III/IV.

Abdomen: En batracio, circulación colateral (-)Sin dolor a la palpaciónRuidos intestinales (+)

Hígado: Matidez hepática (+) Área de proyección más o menos 16 cms.Borde anterior del hígado de consistencia aumentada, sin nódulosReflujo hepato yugular (-)

Bazo: Se percute entre 9-11 costilla entre línea axilar media y reborde costal, no logro palparlo

d) Extremidades:-Presentes y simétricas-Superiores: móviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)-Inferiores: edema desde raíz muslos, blando, signo de fóvea (+)

Piel fríaPulsos femorales (+/+); pedios no logro palparTibial posterior (+/+)Hommans (+) a izquierdaEmpastamiento sensible gemelar izquierdoVenas centineles (+) bilaterales.

e) Genitales: Masculinos, normales según edadEdema prepucial y escrotalTestículos en escroto, de tamaño disminuido, consistencia normal

f) Tacto rectal: Esfínter tónico. Deposiciones en ampolla normales Próstata plana

Examen Neurológico:- Conciencia ya descrita - Sensibilidad (+/+)*- Motricidad (+/+)- Pares craneanos (+/+)- Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado- Signos meningeos (-) Flapping (+)- Fondo de ojo: Aumento de brillo anteriolar; cruces arterio-venosas II

Sin exudados.* ( +/+ ) = presentes y simétricos

HIPOTESIS DG (Complete después de leer lo que viene):

1. Enumere Síntomas que encuentra en anamnesis:- - -- - -- - -

2. Ordene los síntomas enumerados por Cronología de aparición:1° 5°

91

2° 6°3° 7°4° 8°

3. A su entender Cual(es) es(son) el (los) Síntoma(s) principal(es) o Eje?

4. Qué datos de la Anamnesis remota le llama la atención?

5. Enumere signos (del examen físico) que le parecen importantes:

6. Existe, en lo descrito, algún término que desconozca? Anótelo

7. Existen en lo descrito elementos clínicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto" del paciente?

8. Qué datos complementarios le gustaría conocer? Justifique: (clínicos, no de laboratorio)

9. Cuáles son, a su juicio, las posibilidades diagnósticas de este enfermo?a) f)b) g)c) h)d) i)e) j)

(Las respuestas no se consignan; así Ud. deben discutirlas con su monitor...)

A.

Cuales de las siguientes posibilidades* Cuáles se podrían Se ajustan al paciente del ejemplo? descartar

- Insuficiencia mitral

92

- Insuficiencia Hepática- Hipoxemia crónica- Tórax de aspecto enfisematoso- Sd. de condensación pulmonar- Insuficiencia cardíaca global- Infección urinaria- Líquido libre peritoneal- Cardiopatía coronaria- Síndrome anémico- Trombosis profunda venosa EEII- Embolia pulmonar- Cirrosis Hepática- Bronquitis crónica- Obesidad- Tabaquismo crónico- Arritmia de alta frecuencia- Hipertensión arterial- Insuficiencia aórtica- Enfermedad de transmisión sexual- Congestión hepática- Enfermedad neoplásica- Endocarditis infecciosa

*Situaciones

B.

(**) SISTEMAS COMPROMETIDOSObjetivación

RESPIRATORIO Obstrucción; derrame, congestión CARDIACO Arritmia, soplos, yugulares HEPATICO Aumento área proyección, ictericia RENAL Disminución diuresis VASCULAR PERIFERICO Signos trombosis venosa profunda EEII HEMATOLOGICO ------ S. NERVIOSO CENTRAL Flapping

C. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?Respuesta: DISNEA

Por lo tanto, es conveniente

D. Pensar: Cuál de los síntomas comprometidos (**), provoca Disnea como síntoma INICIAL?

Respuesta: - Respiratorio- Cardiovascular

Así, ya vamos disminuyendo el espectro de posibilidades que inicialmente planteamos.

SIGAMOS!

93

E. Recuerda que síntoma acompañó a la disnea?Respuesta : el edema

F. ...de los síntomas respiratorio y cardiovascular ¿Cuál es "Motivador" de edema cuando está insuficiente?

Respuesta: Cardiovascular

G. Es decir, nuestra hipótesis diagnóstica que tiene la 1° prioridad es:Insuficiencia cardíaca

Bien!

OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hipótesis diagnóstica sea la verdadera afección del enfermo.

RECUERDE QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.

Diagrama de flujo

Tabaquismo Minero crónico

Neumoconiosis?

Enfisema – LCFA

HipertensiónArterial

Viscosidad Hipoxemia crónica HipocratismoSanguínea Digital

Hipertrofia Poliglobulia VI

Trombosis V.P

Dilatación Insuficiencia Auricula VI Mitral funcional izquierda

F. auricular EPA

Contract. INSUF. CARDIACA Congestión Pulmonar IZQUIERDA

Derrame pleural Hipertensión

94

Flujo pulmonar Coronario

Vol expulsivoClaudificación

Cardiopatia Ventric. Derecho Coronaria Ascitis yugulares

Gasto cardíaco Congestión Hepática Ictericia

Flujo P. Renal Hepatomegalia

Filtración glomerular

Edemas retención Na y H20 Diuresis

Analice el esquema con su monitor

(No intente memorizar el Diagrama)

POR QUE LA DISNEA

Insuficiencia Cardíaca Arritmia Global Frec. Ventricular Compensada

Llenado Ventricular

Descompensada

Tabaquismo Minero

Congestión Pulmonar Neumoconiosis

Br. CrónicaTransudaciónIntersticial LCFA

Alveolar Obstrucción y Restricción

Pleural

95

Derrame Edema Agudo DISNEA

... Y el antecedente de alcoholismo?Por ahora, es sólo eso, un antecedente. Recuerde que no por ser alcohólico es cirrótico!

... y la hepatomegalia?Puede ser congestión por la insuficiencia cardíaca derecha; o un hígado graso OH o una hepatitis viral aguda u otra causa (piense en la más lógica)

Anote aquí las dudas que le quedan del ejemplo anterior...

... y aclárelas con su monitor

EL DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL ..

"... PERMITE ESTABLECER LAS CARACTERISTICAS

QUE PERMITIRAN ESTABLECER LAS DIFERENCIAS".

Ejemplo:

SINTOMAS SIGNOS

- Coloración amarilla - Ictericiade piel y escleras - Fiebre- Prurito - Hepatomegalia

96

- Dolor abdominal - Taquicardia- Coluria - Signo de Courvoisier-Terrier- Acolia

Diagnóstico: ICTERICIA OBSTRUCTIVA - COLEDOCOLITIASIS?Diagnóstico diferencial:

- Colangitis- Hepatitis aguda- Colestasia intrahepática- Cáncer cabeza de páncreas- Fasciolasis hepática- Hepatoma- Cirrosis hepática- Pancreatitis aguda- Hepatitis autoinmune- etc

... Frente a un grupo de signos y síntomas, puede haber un "abanico" de posibilidades etiológicas por lo tanto, debemos ser más detallados al pesquisar signos y síntomas. En el ejemplo anterior.

SINTOMAS:

- Coloración amarilla de piel y escleras- Prurito- Dolor abdominal: periumbilical, manteniendo, sin relación a ingesta de alimentos, irradiado a dorso, intensidad progresiva.- Coluria y acolia- Anorexia, baja de peso de más o menos 10 kg. en 2 meses- Gran compromiso del estado general, especialmente cuadro depresivo

SIGNOS:

- Ictericia- T° axilar = 38°C rectal=38,6°C- Hepatomegalia- Taquicardia 120x'- Deshidratado; enflaquecido (++); Peso=52 kg.; talla 178 cms.- Ganglio de más o menos 3 cms. de diámetro, supraclavicular izquierdo, duro.- Soplo holosistólico para esternal izquierdo III/IV- Pulmones con disminución del murmullo vesicular base izquierda, donde hay matidez y disminución de vibraciones vocales.- Borde anterior del hígado a más o menos 4 veces de dedo bajo el reborde costal derecho, no doloroso.- Discreta resistencia muscular epigástrica. Dolor en la palpación del ángulo costo-vertebral izquierdo, intenso.- Matidez desplazable (+)- Extremidad inferior derecha con aumento de volumen en región gemelar, sensible; venas centinelas (+)- Signo de Hommnas (+)

97

... Es decir, detallando el interrogatorio y el examen físico, aparecen elementos que circunscriben este "abanico" de posibilidades.

Por cual se decide Ud.?

Que le orientó a decidirse?

RESPUESTA

REVISEMOS LA TERMINOLOGIA:

- Afección orgánica

- Afección funcional

- Síndrome

- Etiolgía

- Sd. Nefrótico

- Sd. Nefrítico

- Hemorragia digestiva alta

- Unidad diagnóstica

Si no logra aclararlos solo .... hágalo con su monitor

98

EJEMPLO CLINICO:

Paciente de sexo femenino, de 42 años de edad, su cuadro actual se habría iniciado hace más o menos 6 meses con cefalea holocránea, pulsátil, intensa, matinal, acompañada de fotopsias y tinitus; inicialmente dura 45 min. más o menos y es cada 2 días. Luego de frecuencia diaria y de mayor duración; 3 días después de iniciado se acompaña de vómitos explosivos, alimentarios posterior a los que aparece dolor epigástrico opresivo que cede en 10 min. Por lo anterior consultó en "una farmacia" donde indicaron "Dipirona + Diazepam"; la paciente relata notar aumento de volumen facial, principalmente de párpados desde hace más o menos 2 meses, sin cambios de coloración de piel y que va cediendo durante el día. Junto a esto notan disnea de moderado esfuerzo que en 5 días se transforma en disnea de pequeño esfuerzo y de reposo; hay compromiso del estado general (CEG) anorexia importante, sensación nauseosa y vómitos alimentarios post prandiales precoces.

Lo anterior, se exacerba hace 2 días con aumento de la disnea de reposo, ortopnea, expectoración hemoptoica, palpitaciones y dolor opresivo anterotorácico.

Al interrogatorio dirigido, acusa notar aumento de volumen de extremidades inferiores de predominio vespertino desde hace más o menos 2 años, y en cuadro actual, disminución del flujo (volumen) urinario desde el inicio de los síntomas; Nicturia (+).

Anamnesis Remota:

Ant. Mórbidos: - Apendicectomía en la infancia - Infecciones urinarias de repetición, se automédica con nitrofurantoina - Alergias (-)

Hábitos - Tabaco: más o menos 10 cig./día hace 1 año - OH: (-) - Drogas: nitrofurantoina automedicada - Sin intolerancias alimentarias hasta antes del cuadro actual - Ritmo miccional 0-1/3 disminución de volumen orinas oscuras - Obra diariamente

Gineco-Obst.: Menarquia: 11 años Ritmo menstrual: III-IV/28 dism I El Po A1 espontáneo 14 semanas de gestación Ultimo Papanicolau: No se ha realizado Métodos anticonceptivos: orales hasta hace 1 año

actualmente sin MAC ETS: contacto de blenorragia se trató con PNC (Hace 3 años)

Socio-económico: - Nació en Santiago- Labores de casa- 8° básico- Casada- Vive en sector periférico- Vivienda sólida urbanizada

Familiares Madre fallecida durante el parto, causa?Padre fallecida causa no recuerda

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Hermanos: 1 hombre 45 años, hipertenso-diabético 1 hombre fallecido en la niñez causa?

EX. GENERAL:

a) Decúbito dorsal semisentada ortopnéicab) Deambulación no observadac) Facies no característicasd) Consciente, tiende a dormirse fácil, atingentee) Mesomorfo

Peso: 64 kgTalla: 165

f) Piel pálida, tibia, turgor y elasticidad normal; equimosis en sitios de punción ++g) Sistema linfático: no pesquiso gangliosh) FC: 108x' Pulso regular, firme, igual, simétricoi) PA: 230/140 mmHg en brazo derecho. 220/110 mm Hg brazo izquierdo j) T° axilar 36°Ck) Frecuencia respiratoria: 36x' de tipo Kusmaull

Examen SegmentarioCabeza: NormocráneoOjos isocoria, reactivaEscleras limpias; conjuntivas pálidas ++

Cuello: SimétricoYugulares ingurgitadas en 45° pulsos carotideos +/+Tiroides no se palpa

Tórax: Simétrico y móvilRetracción intrcostal ++; polipnea Mamas: atroficas, sin nódulos ni secrecionesPulmonar: Excursión respiratoria disminuidaSonoridad +/+ matidez en ambas basesVibraciones vocales globalmente disminuidasMurmullo vesicular: Espiración prolongadaEstertores medianos bilaterales abundantes

Ausente en basesCorazón: RR2T Reforzamiento A2, soplo mesosistolico paraesternal izquierdo. II/VI

Frotes pericardicosSoplo Holosistólico en apex IV/VI irradiado a axilaChoque de la punta 6° espacio intercostal linea axilar anterior

Abdomen depresible, sensible hipogastrioMatidez (+) hepática Borde anterior del hígado a más o menos 6 cms. bajo el, reborde costal, sensibleSoplos abdominales (-)F. lumbares indolorosPunto ureteral superior y medio izquierdo sensible

Extremidades Pulso +/+; edema extremidades inferiores ++

Tacto rectal: Punto ureteral inferior izquierdo sensible; resto normal

Examen Neurológico: ConscientePares craneanos +/+Reflejos osteotendineos (ROT) globalmente disminuídosSensibilidad +/+

Laboratorio:- Hematocito: 26%

100

- Blancos: 6000- VHS: 36- Glicemia = 79 Mg%- Na = 128 - CA= 5.9- K = 6.8 - P=6.0- BUN = 86g%- Creatinina = 8,7 Mg%- Sedimiento de orina: Células epiteliales 0-4 x campo

GB = 8-12 x campoGR = 10-14 x campoCilindros hialinos 0-2 granulosos fino 1-2 gran grueso 1Glitter cels. ++ cristales de oxalato de Ca +++Bacterias regular cantidadDensidad: Muestra escasaPH: 8

- Urocultivo: E.coli <10.000 colonias, multisensible- ECG: ritmo sinusal regular QRS - 45° HBA hipertrofia AI VI- T invertida asimétrica en D1-AVL-V5-V6- Ecocardiograma: Hipertrofia VI con dilatación de la cavidad

Disfunción sisto-diastólica VICrecimiento AI. Insuficiencia valvula mitralDerrame pericardio leve.

- Rx. Tórax: Aumento botón aórtico, aumento silueta cardíaca a expensas del tercer arco.Broquio fuente izquierdo horizontal.Signos de congestión vascular pulmonar bilateralImágenes intesticiales y alveolares en 2/3 inferiores bilateral Derrame pleural bilateral

DE LA HISTORIA CLINICA Y DATOS DE LABORATORIO

1. Enumere síntomas que se mencionan en la anamesis próxima (Haga un listado vertical)-----------------

2. Enumere los parámetros del examen físico general que están alterados:----

101

-

3. Enumere los parámetros del examen segmentario que le llaman la atención:

4. Basado en preguntas 1-2 y 3 hacia que órgano(s) aparato(s) y/o sistema(s) orienta Ud. el (los) compromiso(s)?

5. Cuáles datos de laboratorio le incomodan?

6. Basado en 4 y 5, seleccione los O-A Sist. Que Ud. considere no deben descartarse

7. Mencione posibles hipótesis Dg.- que Ud. puede plantear basado en la Historia clínica, laboratorio, deducciones con las preguntas 1 a 6 y con la ayuda de su monitor.Fundamente cada una de sus hipótesis.

Hipótesis Fundamentosa)

-b)

-c)

-d)

-e)

-f) -

g) -

h) -

i) -

j) -

k) -

l) -

m) --

RESPUESTAS - ACLARACIONES-DUDAS (ANOTELO AQUÍ)

102

EJEMPLO DE RESPUESTA:

Hipótesis Diagnóstica: Fundamento.. Neumonia aguda derecha Calofrío solemne

FiebrePuntada de costadoExpectoración purulentaDisneaMatidezVibraciones vocales disminuidas

Murmullo vesicular disminuidasCrépitos

Repuesta errónea:. Neumonia aguda derecha "Por anamnesis y examen físico"

CASO CLINICO:

Paciente femenino, de 34 años con antecedentes de HTA de 2 años de evolución en tto. con Nifedipino 10 mg c/8 ; desde hace más o menos 6 meses cuadro de deposiciones blandas con frecuencia de más o menos 5 veces en el día y 3 en la noche; evaluada en gastroenterología se indica régimen y Loperamida ; el cuadro no cede por lo que se solicita ecotomografía abdominal que objetiva "Colelitiasis" (1 cálculo en vesícula biliar de más o

103

menos 1,5 cm. único). Se propuso colecistectomía, lo que se llevó efecto hace un mes (vía laparoscopio) - sin complicaciones- 4 días después, las deposiciones se hacen más frecuentes y líquidas; se agrega angustia, nota baja de peso de más o menos 10 kg durante el último mes.

Desde hace 3 semanas nota sudoración nocturna que la obliga a cambio de ropa 2 o 3 veces en la noche, insomnio de conciliación, cambio de carácter, irritabilidad, sensación febril no cuantificada.

Al interrogatorio dirigido: temblor de manos; sudoración de manos, disminución de fuerzas especialmente de cintura escapular, parestesias de manos, cefalea. Refiere que toda la sintomatología se exacerba en el momento de la intervención.

Anamnesis RemotaAntecedentes mórbidos:

- No recuerda - Hábitos Tabaco: más o menos 10 cig./día hasta hace 2 meses

luego 20-25/día hasta ahora.OH: No Drogas: Nifedipino 10 mg c/8 hrs

Alprazolam 50 mg c/12 hrs Loperamida 2 g c/8 hrs

Intolerancia alimentaria: 4/1-2 Obra: 5/6/4-5 líquida

-- Gineco Obstétrico : El P1 Ao RN: 2800 gr

Menarquia 11 añosFUR: 28/04/92Dismenorrea grado IIIUltimo PAP: Hace 6 meses, normalVida sexual: activa ocasionalMAC: DIU, T de Cobre, control semestral

- Ambientales: Nació en LimacheVivió en Limache hasta 5 añosActualmente en SantiagoTrabajo: labores del hogarCasadaVivienda sólida urbanizadaNivel educacional: E. Media completaSuperior: Secretariado

- Familiares: Madre vida sanaPadre vivoSin hermanos

Examen General

Decúbito dorsal semisentada – inquietaDeambulación claudicanteFacies no característica – angustiadaConsciente, lúcida, hiperatenta, labilidad emocional ++Peso: 46,5 kg mesomorfa enflaquecidaTalla: 172 cms.Piel: tibia, tersa, húmeda untuosidad normal, sudoración de manosSistema linfático: sin adenopatias (-)Pulso: 128x min Regular, firme, igual, simétrico, saltónTº axilar: 37,4ºC PA: 180/90 mmHg brazo derechoFR: 28x’

Examen segmentarioa) Cabeza: Normocráneo

Ojos en isocoria reactiva, inyección conjuntival-esclerasLimpias, - cejas normales

104

Fosas nasales permeablesBoca: húmeda, papilada, fascilaciones

b) Cuello: Móvil y simétricoYugulares visibles en 45 plarot +/+Tiroides aumento volumen difuso, sin dolor,Consistencia normal

c) Tórax: Simétrico, móvil, elasticidad normal enflaquecido.Pulmonar: excursión respiratoria (+) sonoridad +/+Murmullo vesicular +/+; vibraciones vocales (+/+).Corazón: Ritmo regular en 2T, aumentado A2; soplo mesosistólico paresternal izquierda III/V

d) Abdomen: Excavado, depresible, difusamente sensibleRuidos intestinales aumentadosMatidez hepática (+)Proyección hepática 15 cmProyección esplénica no se pesquisa

e) Extremidades: Simétricas y móvilesMasas musculares disminuidasTemblor fino distal +++Pulsos +/+

a f) Osteo articular : - Movilidad +/+b - Dolor -/-

g) Urogenital: Puntos uretrales indolorosVagina amplia, pared anterior que desciende con la maniobra de valsalva

Orificio cervical externo diltación de multiparaCuerpo en AVF anexos libres parametriosNormalesTacto rectal: esfínter tónico, ampolla conDeposiciones normales

h) Ex. Neurológico: Consciencia ya descritaPares craneanos +/+Sensibilidad +/+Motricidad +/+, disminución de fuerza cinturaEscapular y pelvianaCerebelosos (-) ROT exaltados difusos

1) Enumere términos que desconozca

2) Enumere síntomas que pesquisa en la Anamnesis próxima

3) Enumere elementos del examen físico que le llaman la atención

4) Agrupe signos y síntomas según sistemas comprometidos

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5) Que elementos de la historia clínica le hacen pensar en afección orgánica o afección funcional.

6) Qué hipótesis diagnóstica plantea Ud. y porqué?

Enumere síntomas que le oriente a hiper o tipo tiroidismo

HIPER HIPO- Baja de peso - Intolerancia al frío- Sudor manos - Constipación- Inquietud -- -- -- -- -

Enumere signos oculares del hipertiroidismo 2 aria a enfermedad de Basedow-Graves

-Von Graeffe- Moebius--

Enumere signos físicos del hipotiroidismo

PalidezBradicardiaHipotensiónLentitud psicomotoraMacroglosiaPérdida cola cejas------------------------------------------------------------------------------------

Con qué cuadros Ud. debe hacer el Dg. Diferencial del

HIPERTIROIDISMO a)b)c)

106

HIPOTIROIDISMO a)b)c)

AHORA, DE MAYOR DIFICULTAD

Paciente hombre, de 24 años, relata estar asintomático hasta hace 3 días en que inicia cuadro de instalación brusca, caracterizado por calofríos intensos que le impedían la bipedestación; seguidos de sensación febril y diaforesis, la sensación febril no fue cuantificada y cedió parcialmente con ácido acetilsalicilico (500 mg. Automedicado); la diaforesis motivó cambio de ropa de dormir en 2 oportunidades en menos de 6 horas. Xerostomia importante que motiva ingesta de líquidos a razón de 4 tazas por hora durante 24 horas, la sensación febril reaparece siendo mejor tolerada y esta vez objetivada hasta 38,7ºC axilar, se agrega disnea de reposo rapidamente creciente en intensidad hasta la ortopnea y gran angustiaFamiliares notan coloración violcea de labios, por lo cual deciden llevarlo a AP.

Antecedentes Mórbidos: (-) Vacunas (+) Alergias (-)Hábitos: Tabaco más o menos 10 cig/día desde los 16 años

OH: ocasionalSin intolerancias alimentariasFM: 2-3/0 Obra cada 2 días

Hábitat: Estudiante IV año ingeniería U.Nació en SantiagoVivienda sólida urbanizada1 de 2 hermanos; vive con sus padresSituación económica adecuada (buena)

Familiares Padre vivo, sanoMadre viva, hipertensa en tto; neurosis H-conv. En tto con psiquiatra y psico-fármacosHermano: 14 años, estudiante; disléxico

Examen de ingreso- Ortopneico, angustiado- Consciente, antingente, inquieto- Mesomorfo: 70 kg Talla: 179 cms- Piel sudorosa, pálida con cianosis subungueal- Eritema circinado cara interna de muslos- Ganglios : Cervicales ++ antero y postero esternocleidomastoídeos- Supraclaviicular ++ bilateral- Axilar bilateral más o menos 3-4 a cada lado - Inguinales diámetro de 2-3 mm a 1,5 cm- Pulso 120 x’ regular, débil, igual, simétrico- PA: 90/65 mmHg- FR: 48 x’ uso de musculatura accesoria, tiraje y retracción universal- Aleteo nasal- Tº axilar: 38,5

Examen segmentarioa) Cabeza Normocráneo

Ojos con isococoria reactivas, escleras limpias, conjuntivas pálidas

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Fosas nasales permeablesCavidad oral: mucosas pálidas con lesiones eritematosas en paladar,Circulares de más o menos 5 mm de diámetroPiso en la boca con exudados blanquecinos “Como la sémola”Faringe congestiva

b) Cuello Yugulares visiblesPulsos carotideos +/+; Tiroides no palpo

c) Tórax Retracción intercostalTatuaje en piel sobre apófisis coracoides izquierda.Eritema circinado en región esternal más o menos 3 cms. De diámetroFoliculitits peri areolar (Areolas mamarias)

I.Pulmonar: - Excursión respiratoria más o menos 5 cm- Sonoridad (+); matidez en hemitórax izquierdo 1/3 inf.- Vibraciones vocales aumentadas en base hemitórax izquierdo- Respiración soplante base izquierda- Murmullo vesicular disminuido en base izquierda; se ausculta crepitaciones (++)- Sibilancias difusas

II. Corazón Choque apéx en 5ª espacio intercostal línea media clavicular Ritmo regular 2 tiempos; tonos de timbre normalNo pesquiso soplos ni frotes con maniobras.

d) AbdomenExcavado,simétrico,depresibleIndoloro, ruidos intestinales aumentados,tono normalSonoridad (+); matidez desplazable dudosaMatidez hepática (+) proyección más o menos 13 cms; matidez esplénica entre 9 y 12 costilla izqda. , línea axilar media, más o menos 5 cms. bajo reborde costal izquierdo

e) Extremidades móviles y simétricas. Cicatriz BCG (+)Edemas -/-Pulsos +/+

g) Genitales - Masculinos de aspecto normal para edad- Edema prepucial localizado en surco balano-prepucial- Secreciones (-)- Testículos en escroto, indoloros, sin Tu

h) Tacto rectal Sensible ++ Inspección fisura anal con inflamación local ++ No se realiza tacto digital por hipertonicidad

i) Articular Movilidad +/+ Sensibilidad -/- No se explora columna por gravedad del paciente

j)Ex. Neurológico: Consciente, tiende a dormirsePares craneanos: Leve paresia VI derechoMovilidad +/+; reflejos osteotendineos con aumento difusoSensibilidad +/+Brudzinsky y Koerning ++Plantar indiferente bilateralFondo de ojo: Papila bordes netos; sin otras alteraciones (oftalmología)

QUE OTROS DATOS PRECISA CONOCER? JUSTIFIQUE

108

ENUMERE LOS SINTOMAS QUE ENCUENTRA EN LA HISTORIA

- Ordene los síntomas por orden cronológico:

- Que antecedente – de la anamnesis recmota- le interesa conocer más detalladamente?Justifique si lo menciona

- Enumere los signos de gravedad que Ud. pesquisa en examen físico de ingreso consignado

- A su juicio cual de los elementos clínicos no se encuentran en el “contexto” del paciente?

- Hacia que órgano, aparato o sistema orienta Ud. su mayor atención? Priorice por gravedad

- Se atreve a “aventurar” hipótesis diagnóstica(s) con su(s) fundamentos respectivos?

a) Fund.b) Fund.c) Fund.d) Fund.e) Fund.f) Fund.g) Fund.

109

Laboratorio inicial

- pH : 7.51- Pa 02: 45 PaCO2: 19 (arterial, al aire)- Glicemia: 91 g% o BUN: 18- Hto: 30% Blancos: 18.600 VHS: 76 mm 1 hr- (Sin formula)- Orina: Prot (++) celulas epiteliales: 12-15 por campo

- PH: 8 GR: Abundantes

Densidad: ME GB: 8-10 por campoPiocitos aisladosEn placas: uno que otroBacterias ++

- ECG: Taquicardia sinusal AQRS: + 65º complejos normales- RX. De tórax: “Condensación lóbulo inferior izquierdo completo con broncograma

aéreo y derrame laminar derecho. Bulas apicales- Expectoración: Gram directo no informado

Entonces:

a) Falla respiratoria aguda Pa 02 < 60b) Neumopatia aguda izquierda Rx

Pleuroneumonía?c) Infección urinaria? GB, Piocitos y Bacterias en orinad) Síndrome anémico Palidez, HTO: 30%e) Balanitis aguda Aumento de volumen prepucialf) Sd. Poliadenopático Ganglios pesquisadosg) Fisura anal Examen físico – dolorh) Dermatosis micótica Eritema circinadoi) Síndrome meníngeo K y B (Sd. Meníngeo)

Pero un hombre, sin antecedentes mórbidos, joven, en buen estado nutritivo no tiene razón lógica para presentar la gravedad con que “debuta” su cuadro, veremos ahora el concepto de UNIDAD DIAGNOSTICA

El paciente, 30 días después, se fue de alta con diagnósticos de :

1. Meningitis aguda por Criptococcus neoformans2. Falla respiratoria aguda

Pleuroneumonía izquierda 3. Lues secundaria4. Anemia ferropénica y hemolítica5. Estomatitis herpética y micótica6. Uretritis no gonocócica recidivante refractaria7. Fisura anal crónica ¿Mycobacterium AI?8. Neurosis reactiva – angustiosa depresiva9. Inmunocomprometido VIH +?

110

Su test de Elisa para HIV fue positivo y las pruebas de confirmación fueron positivas en I.S.P.

LA UNIDAD DIAGNOSTICA, ENTONCES,... NOS HACE PENSAR QUE...

... SE TRATA DE UN PACIENTE

... CON: SIDA EN ETAPA IV – C

DUDAS:

Conoce las disposiciones legales que debe observar antes de solicitar un VIH por Elisa?

Conoce las precauciones que Ud. debe tener en el manejo de un paciente infectado por el VIH?

Ud. habrá notado, que en el ejemplo (caso real) no hay datos consignados acerca de sus hábitos sexuales.

Frente a esto, sólo nos resta pensar en 2 posibilidades

1) Se preguntó y no se consignó2) No se preguntó

Difícil resultado i8nvestigar sobre los hábitos sexuales. El tema, aún constituye “incomodidad” en nuestra realidad (incluso para algunos médicos) un tabú

Facilitaremos su interrogatorio dándole a conocer algunos conceptos teóricos:

a) Clasificación según tendencia sexual:HeterosxualHomosexual

b) Según tendencia y conducta (Según Kinsey)

111

Exper. Homosexual “Bisexual” experiencia heterosexualindicental incidental

0 1 2 3 4 5 6

exclusivamente más de 1 más de 1 exclusivamenteheterosexual exp. Homosexual exp. Heterosexual homosexual

incidental incidental

C) Según etiología homosexualidad1. Circunstacial (ej. Cárcel, Barcos, Reformatorios, etc.)2. Sintomático (Ej. EQZ, Paranoia)3. Genuino Con personalidad .Normal

(Genético) . Psicoptico

Según OMS la homosexualidad no debe considerarse como patología sino como alternativa sexual.

Método Pregunta

- Directo formal Ud. es heterosexual, homosexual, bisexual o asexual?

- Directo informal Ud. es “Gay”, Straight”, “Bi” o no tiene actividad sexual?

- Directo “Preferencial” Ud. prefiere compañero sexual a un hombre, mujer, ambos, ninguno.

- Indirecto (“Estilo de Vida”) Existen cosas en su estilo de vida como viajes recientes,prácticas sexuales “No tradicionales”, dieta, o uso de drogas que puedan ayudar a explicar sus síntomas?

- Indirecto (“Contexto clínico”) Si consulta por dolor ano-rectal por ej: pregunte:“Le molestaría que al examinarlo tome una muestra para investigar gonorrea anal?

- Telegráfico Frente a cualquiera de sus preguntas el paciente respondesolo “Si” o “No” sin detallar (es la técnica más usada).

Una vez establecida la tendencia u orientación sexual, debes preguntar acerca de:. Prácticas sexuales: Genito – genital

Oro – genitalGenito – anal

. Parejas sexuales: Si es la única precise si es una relación “cerrada” (Monogamo)o “abierta” (2 o más personas).Precise acerca de “infedelidad de riesgo”

112

Investigue si el o la paciente conoce los “antecedentes sexuales”De su(s) pareja(s)

.Antecentes de enfermedades de transmisión sexual- Utilice términos sencillos para interrogar- (Hay... ETS que-pueden- no ser considerables como ETS por el paciente)- En nuestro medio suele usarse términos “folklóricos” para definirlas:- Ej: -“Resfriado inglés”=Gonorrea o blenorragia

-“Orine contra el viento después de tomar cerveza”= Disuria de la uretritis -“Flores blancas”=Flujo, leucorrea (Vulvovaginitis)

Conozca algunas de las más frecuentes enfermedades de transmisión sexual:

a) “Tradicionales” .Gonorrea, blenorragia (uretral, anal, faringea).Infección por Clamidias (uretrisis no-gonocócica, linfogranuloma).Prostatitis bacteriana.Sífilis o Lues

Primaria o secundaria,Latente precozLatente tardíaTerciaria

b) Virales Herpes tipo IICondiloma acuminadoHepatitis A,BCitomegalovirus

c) Inf. Entéricas ShigellosisCampylobacterAmebiasisGiardiasis

d) Ectoparsitos Sarcoptes scabiei (Sarna)Ptirus pubis (“ladillas”)TricomonasCándidas

e) Traumáticas* Injurias rectalesHemorroides – fisura – fístulas – cuerpo extraño

Injurias genitalesEdema prepucial, vulvitis traumática, traumatismo escrotal

Condiciones dermatológicasReacciones alérgicas

f) Condiciones relacionadas con HIV y SIDAc - Linfoadenopatíasd - Diarreae - Anemia, leucopenia, trombopeniaf - Enf. Características

113

* No infecciosas pero secundarias a la práctica sexual

Es conveniente conocer las ETS para asíOrientar y facilitar el interrogatorio.

Si Ud. considera que es preciso solicitarTest de Elisa para H.I.V. a un paciente, es

Su obligación informarlo, realizar una consejeríaPre-test y luego su consentimiento para

Proceder.

Dudas aclárelas de inmediato con su monitor

SIGNOS DE GRAVEDAD

Muchas veces nos vamos a enfrentarA un paciente que “se ve bien”

PERO...

A veces, el paciente que “se veía bien”Ahora, minutos u horas después, está

mal, grave... o ...

y esto es PORQUE...

“los enfermos se ven bien, hasta que se ponen mal”

Tal vez, ese enfermo que se “veía bien”Tenía elementos, en la historia clínica, en

El examen físico... que hacían PRESAGIAR elAgravamiento, y por lo tanto, en la

Mayor parte de los casos, PUDO SERPREVENIDO!!

Algunos Signos de gravedad:

. Taquicardia

. Inquietud psicomotora

. Excitación psicomotora

. Arritmias

. Polipnea, aún con examen pulmonar normal

. Convulsiones (en una embarazada por ej)

. Llene capilar lento

114

. Focalización neurológica

. Secreciones bronquiales que no puede eliminar

. Cianosis

. Hipotensión y oliguria

. Sudoración

. etc...

Si encuentra estos signos y su CRITERIO le hace sospechar, que en el contexto del paciente constituye(n) gravead... obligue que el paciente sea evaluado por el médico residente de turno del servicio.

EJERCICIO PRACTICO:

Camine por la sala dónde se encuentran los pacientes.Mire a un grupo de pacientes, uno por uno y señale cuál de ellos está...

...Más pálido que el resto del grupo...-Cianótico-Polipneico-Ictérico-Hiponutrido-Edematoso-Disneico-Deshidratado-Atento-Triste-Asustado-Febril-"Solo"-Grave

...Ahora, compare sus observaciones con la de cada una de sus compañeros de grupo, y luego, con su monitor.

115

RECUERDE

QUE NO DEBE IMITAR

A LOS MEDICOS, DEBE

SER MEDICO!

Ud. se dará cuenta quienes son Médicos a través de las Acciones que observará.

Ejemplo: -Examinar a los pacientes- Preguntar ajustándose al lenguaje del paciente- Saber el nombre de su(s) paciente(s)- Escuchar a los pacientes- Explicar al paciente el porqué de los exámenes (Ventajas v/s dudas)- No mira el reloj cuando va a completarse su jornada en el establecimiento, sino que mira al enfermo...- Intentar que el paciente esté el menor número de días hospitalizado- Detectar signos de gravedad y proceder- Se percata que, el examen de laboratorio que está mirando, corresponde al paciente y no a otro (que no es mirado).

EVALUE PACIENTES NO EXAMENES!!

116

CONSEJOS PARA LA "VIDA COTIDIANA"

g - Asegúrese que el primer contacto con el paciente, generalmente pobre, quejumbre, con "olores no habituales" y que no le entienda... no vaya a construir una CRISIS VOCACIONAL.

Si ya probó, si no hay rechazo, si sus superiores y colegas lo ayudan, si su paciente... le CREE... siga adelante... a pesar de lo que le puedan decir!

"Si varios de sus compañeros quieren bañarse en la pileta de la FACULTAD en el invierno a las 06:00 hrs. de la mañana solo con traje de baño... y esto a Ud. no le gusta hacerlo......

... NO LO HAGA!!

...No ejecute acciones porque"Todos lo hacen", "es bien visto",

o "es lo que le gusta a lossuperiores"... haga las cosas

117

Porque... Ud. decidió hacerlas!!

EL ALUMNO

La carrera de Medicina, es "especial", diferente, muchas veces más prolongada, de mayor duración que otras (7 años) que indudablemente traerán consigo la motivación de cambios, cuestionamientos, madurez, etc.

Al comenzar el III año, el iniciarse en la práctica clínica, se enfrentará la primera crisis vocacional, empieza a ser médico.

En el V año, el alumno se compara con sus compañeros de la Enseñanza Media, que siguieron carreras de menor duración y que ya están ejerciendo, la mayoría están casados y formando una familia... el alumno de Medicina aún es alumno... y sobrevive la segunda crisis vocacional.

En VII año, durante el internado, mira el futuro, la competencia, los concursos para los diversos cargos, la ansiedad por la ultrasubespecialización, el deterioro de la imagen del médico, que cada vez es mayor... y sobreviene la tercera crisis vocacional.

Cada vez que sus preocupaciones, dudas, problemas inherentes a su edad, le alteren su ritmo de estudios y deterioren su rendimiento académico, acérquese a su monitor, a su docente y convérselo, tal vez sus consejos le ayuden.

Recuerde siempre que el ser médico no le asegura "inmunidad" para los problemas de la vida.

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IATROGENA

("Iatro" = Médico)Reacción adversa de un procedimiento para el diagnóstico o tratamiento realizado

para beneficio del paciente.

Las Iatrogenias más comunes:

I. Uso de antibióticos ResistenciaSelección flora

II. Manejo de vía aérea Toxicidad por oxígenoIntubación orotraquealAspiración secrecionesVentilación mecánica: - infección

- barotrauma

III. Uso de anticoagulantesDosis baja TromboembolismoDosis alta Hemorragias

IV. Manejo vía urinaria InfecciónTraumatismo

V. Nutrición Hipoglicemias - Hiperosmolaridad- Disfunción hepática- Diarreas

VI. Interacciones de drogas potenciación - Insuficiencia Renal

VII. Movilización, escaras

VIII. Del transporte de paciente crítico

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IX. Del alta precoz

X. De la escasa comunicación con:a. El enfermo ("Ud. no me dijo que la traquectomia me dejaría sin hablar...!!!)b. Familiares ("La trajimos por dolor en las articulaciones"... y ahora está en la

UCI???)Familiares ("La trajimos por la depresión alta"... y ahora lo encontramos hemipléjico... no se cual será su médico pero mejor me lo llevo a una clínica???

...especial énfasis en la relación con los familiares. La familia está aprensiva frente a la enfermedad de uno de sus miembros (padre-hermano-hijo-etc) y tiene derecho de saber

qué está ocurriendo, qué va a ocurrir, qué puede ocurrir.

No olvidar que la familia NO SABE MEDICINA, NO ENTIENDE NUESTRO LENGUAJE; por lo tanto debemos asegurarnos que nos entienda.

La CREDIBILIDAD DEL MEDICO no se logra alcanzar con nadie más, con ningún otro miembro del equipo de salud... por lo tanto no delegue la función... converse USTED con la familia.

c. El resto del equipo de salud: (médicos - enfermeras - auxiliares - tecnólogos - kinesiólogo - nutricionista)

El equipo integrado comete menos iatrogenia que el individuo aislado.

PERMITA que le hagan críticas, acéptelas, será la

única forma de conocer, reconocer y corregir

Sus errores

XI. Iatrogenia por "Infraestructura Técnica".- Inadecuada Ej: Monitorización- Inexistente si las alarmas no funcionan!!- Sobreutilizada

COMO, CUANDO

. Darle la noticia a su paciente que su enfermedad es incurable?

. Explicar a su enfermo que debe ser trasladado a la UTI?

. Que fue necesario amputar?

. Que de ahora en adelante su vida depende exclusivamente de la diálisis?

. Dar la noticia a los familiares de su paciente que este falleció inesperadamente?

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. Qué la extrema gravedad actual de su paciente se debe a una infección nosocomial u otra

iatrogenia?

...Con la experiencia,y su criterio

... podrá responder!

" La enfermedad de ser médico"

"La profesión médica depara múltiples satisfacciones pero genera también problemas y consecuencias adversas para quien la ejerce.

Es un estilo de vida para el que hemos sido preparados en la Universidad con el ejemplo de nuestros maestros. Sin embargo, la duda constante, la sensación de culpa, el exagerado sentido de la responsabilidad, se traducen en la imposibilidad del merecido descanso, y en una dedicación casi obsesiva a la medicina.

Todo lo anterior conlleva serías dificultades para el propio médico y su familia

...Pero a pesar de todo, sigue siendo una profesión hermosa".

SUERTE!

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