Semiologa radiologa en Pediatra - Torax

Semiologa radiologa en Pediatra - Trax1IntroduccinLa tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la patologa respiratoria en el nio contina siendo la radiografa simple de trax.Otros procedimientos, como una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM).

2ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAXLos lactantes y los nios menores de 4 aos se examinan mejor en decbito supino, a menos que se use un dispositivo especial para mantenerlos erectos.

Los brazos se mantienen prximos a las orejas. Las piernas y la pelvis se deben sujetar para evitar movimientos.3ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAXPara la proyeccin AP, el paciente se coloca en decbito supino sobre el chasis (si es en directo), se aplica una banda de compresin sobre la pelvis. La cabeza no se debe girar hacia ningn lado ni incluso ligeramente, puesto que hace que se gire tambin el trax.

Las radiografas laterales se pueden obtener girando al nio sobre el costado izquierdo e inmovilizndolo de modo similar que la posicin AP.4ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAXLos nios suficientemente mayores para mantenerse erguidos, sin girar ni retorcer el cuerpo deben ser explorados en posicin AP con los brazos sobre la cabeza.

5ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAX

Los nios mayores o los adolescentespueden ser examinados en posicin PA con las manos sobre la cintura y separando los codos hacia delante para separar las escpulas del parnquima pulmonar.6Radiografa de Trax segn la edad

7Posicin LordticaSon comunes en los lactantes, hace que en la radiografa se produzca una distorcin de las estructuras torcicas

8Grado de InspiracinA: Espirada, la trama vascular se aprecia borrosa y la silueta cardiaca ms prominente

9La va areaLa trquea se sita en la lnea media, a la derecha del mediastino por el desplazamiento del arco artico, situado normalmente a la izquierda.

Una anomala en la posicin de la trquea puede sugerir patologa vascular o una masa torcica.10La va area

Proyeccin AP: Trquea a la derechaProyeccin L: Trquea anterior.11Los hilios Deben ser valorados con detenimiento en busca de adenopatas, que pueden producir un adelgazamiento o desplazamiento de los bronquios

Adenopatas hiliares (flecha blanca en B) y subcarinales que producen una disminucin del calibre de los bronquios principales (flechas negras en A), en un paciente con sospecha de tuberculosis12La morfologa del traxLa forma normal en el neonato es similar a la "pantalla de una lmpara", las costillas son horizontales y el trax tiene forma "trapezoidal".Con el crecimiento, el trax se va alargando en el eje vertical y adopta la forma "rectangular" del adulto.

13La morfologa del traxLa forma trapezoidal es ms notoria en los Recin Nacidos Prematuros que en los de Trmino

14La morfologa del traxal crecer el nio, el torax se va alargando, hasta alcanzar las proporciones del adulto, en que predomina el eje longutudinal por sobre el horizontal

15Pared torcicaLas estructuras seas del trax incluyen a las costillas, ambas clavculas, las escpulas, los extremos proximales de los hmeros y toda la columna vertebral.

16Pared torcicaBuscar fracturas antiguas o recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.), escoliosis y malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales (tumores o hernias de hiato) y los diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias congnitas).

17Parnquima PulmonarEn el parnquima pulmonar hay que evaluar la asimetra pulmonar, el grado de aireacin, la existencia de densidades focales, difusas o determinados patrones radiolgicos.

18Asimetra pulmonar - Hemitrax radiopaco aumentado de tamaoEl aumento de densidad puede ser completo o parcial. Si el aumento de tamao es signifi cativo, puede haber un desplazamiento contralateral del mediastino.Causas: lquido en el espacio pleural (hemotrax, empiema, etc.); lesiones qusticas, pseudoqusticas y tumores (malformacin adenomatoidea qustica llena de lquido, secuestro, neoplasias, etc.); y vsceras abdominales sin aire (hernia diafragmtica sin aire, etc.).

19Hemitrax radiolucido aumentado de tamaoSuele ser por una acumulacin de aire a tensin.En la hiperinsufl acin obstructiva, la vascularizacin est disminuida por vasoconstriccin en el pulmn que atrapa aire.En la hiperinsuflacin compensadora, la vascularizacin es normal y la enfermedad se encuentra en el hemitrax contralateral.Si existen dudas es til una radiografa en espiracin, el pulmn patolgico permanece aumentado e hiperclaro debido al atrapamiento areo; mientras que, el normal disminuye de tamao y se hace ms denso al expulsar el aire de su interior, como en los cuerpos extraos intrabronquiales.

20Hemitrax radiolucido aumentado de tamaoCausas: el enfisema lobular congnito, neumotrax, la atresia bronquial, la malformacin adenomatoidea, etc.

En la radiografa de trax (A) se aprecia un hemitrax izquierdo hiperlucente aumentado de tamao, se observa un desplazamiento del mediastino y del hemidiafragma izquierdo.En la tomografa computarizada (B), se demuestran unas lesiones qusticas llenas de aire, de paredes fi nas, con un pulmn aumentado de tamao.Diagnstico: malformacin adenomatoidea qustica (malformacin congnita de la va area pulmonar).21Lesin radiolucida expansivaPuede tener un aspecto de burbuja. Causas: la malformacin adenomatoidea qustica, el neumatocele, el secuestro pulmonar, la displasia broncopulmonar, las hernias diafragmticas con aire intestinal, etc. Es necesario evaluar el abdomen, en el caso de una hernia diafragmtica el aire intestinal estar disminuido.

22Hemitrax radiopaco con prdida de volumenAtelectasias (por un tapn de moco, posicin anmala del tubo endotraqueal, compresin extrnseca, etc.); agenesia pulmonar, etc.

23Hemitrax radiolucido de pequeo tamao por hipoplasia pulmonarSndrome de Swyer-James (pulmn hiperclaro unilateral), neumonectoma parcial. Si un estudio est rotado o existe una ausencia del msculo pectoral, pueden dar un hemitrax pseudohiperlucente.

24El espacio pleuralEl espacio pleural es una cavidad virtual, formada entre la capa visceral, que rodea los pulmones, y la parietal, que lo hace por toda la caja torcica y el mediastino. El neumotrax se identifica como una separacin de las hojas pleurales llenas de gas con ausencia de vasos, generalmente de localizacin apical.

25El espacio pleural El lquido pleural (derrame, empiema, hemotrax o quilotrax) se visualiza como un aumento de densidad agua . En bipedestacin, si la cantidad es suficiente, se aprecia una imagen de menisco a lo largo de la pared torcica lateral y posterior. En decbito supino, se sita en la porcin declive del trax (posterior) y aparece como un aumento difuso de la densidad del parnquima pulmonar; o si la acumulacin de lquido es significativa, como un hemitrax denso aumentado de tamao.

26Imagenologa de Pleura, Mediastino y Corazn PeditricaIntroduccin radiografa de trax en el paciente peditrico

Signos normales de consideracin en la radiografa de trax en el paciente RNTimoNeonato: gran tamao en proporcin a la caja torcicaNo identificable a partir de los 5 aos ( la caja torcica)Se visualiza:Signo de la vela (forma triangular unilateral)Signo de la ola (festoneado por los arcos costales anteriores)

Simula:CardiomegaliaMasa mediastinalTumorNeumona

MediastinoContorno (silueta cardiaca, vena cava superior, cayado artico y tronco de la arteria pulmonar)Se buscan:AdenopatasMasasAnomalas vascularesAlteracin en el tamao del corazn

Compartimentos:Anterior: timo y ganglios linfticosMedio: corazn, pericardio, aorta, venas sistmicas torcicas, arterias y venas pulmonares, trquea, bronquios, nervio frnico y vago, ganglios linfticosPosterior: Nervios, ganglios linfticos y estructura sea.

Corazn1.- Posicin: Levocardia con levopex es lo ms frecuente. Dextrocardia: (Corazon lado derecho) Cardiopata congnita con fisiologa de ventrculo nico.Dextroposicin (pex a la izquierda) Desplazamiento de un corazn estructuralmente normal por causa mecnica (ej: hernia diafragmtica congnita, neumotrax masivo, etc.). 2.- Tamao: Con inspiracin adecuada (10 costillas en el nio mayor; 8 en el lactante)ndice cardiotorcico: < 0,5 peditricos // < 0,6 RN y lactantes. Cardiomegalia: Shunt Izq-Der, y aumento severo de la poscarga ms frecuente. 3.- Forma: Hay ciertas siluetas cardiacas tpicas en algunas cardiopatas congnitas (aunque su prevalencia en las mismas es baja) cuya incidencia actualmente, con la ciruga precoz, ha disminuido: Silueta Mueco de Nieve Drenaje venoso pulmonar anmalo supracardiaco. Aprecia desde los 4-6 meses de vida.Tetraloga de Fallot: Causa: Hipertrofia ventricular derecha. pex elevado (corazn en forma de bota)Transposicin de las Grandes Arterias: Mediastino estrecho y sin botn pulmonar (por la peculiar salida de los grandes vasos). Presente desde el nacimiento.Estenosis mitral: en el nio mayor puede aparecer el doble contorno en la zona postero-inferior de la silueta cardiaca, por aumento del tamao auricular izquierdo.ESTUDIO RADIOLGICO DEL DIAFRAGMAEl diafragma es "la divisin msculo-fibrosa que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Su contraccin aumenta el volumen de la cavidad torcica ayudando a la inspiracin".1El diafragma es considerado el principal msculo respiratorio a cualquier edad, y es el sostn principal de la ventilacin en el recin nacido2. Los estudios por imgenes tienen un importante rol en su evaluacin anatmica, adems de su evaluacin funcional.

Particularidades del diafragma en los neonatos:El diafragma en el neonato se diferencia del adulto en:Insercin a la caja torcica:Los neonatos presentan un gran ngulo de insercin de las fibras musculares en la pared lateral del trax, lo cual limita la zona de aposicin. Como resultado, la mayor parte del movimiento del diafragma neonatal es en la porcin posterior, en contraste con el movimiento a modo de pistn del diafragma adulto

Forma aplanada:Debido a que el diafragma neonatal es ms plano que el adulto, la presin mxima transdiafragmtica generada por la contraccin es menor.Composicin de fibras:Diafragmas de adultos y neonatales difieren en la proporcin relativa de las fibras tipo I y II del msculo, lo cual afecta su capacidad para resistir la fatiga. Fibras de tipo I generan un bajo nivel defuerza, pero son relativamente resistentes a la fatiga. Fibras de tipo II generan un alto nivel de la fuerza, pero se fatigan con facilidad. La proporcin de fibras resistentes a la fatiga es menor en el diafragma neonatal (25%versus55%) en comparacin con el adulto. Posicin del cuerpo:El diafragma es menos eficiente en el decbito que es la posicin en que se encuentran los neonatos.

Imgenes para la evaluacin del diafragmaEl estudio anatmico puede ser efectuado con radiografa de trax (RxTx), fluoroscopa, ultra-sonido (US), tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM); en tanto para el estudio funcional son tiles la fluoroscopa, ultrasonido y resonancia magntica.

Parlisis diafragmtica:Se aprecia ascenso anormal del diafragma. En el lado de la parlisis tambin podemos ver con mayor frecuencia atelectasias y condensaciones en el parnquima. Estos hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad

Eventracin completa:La RxTx muestra la elevacin del diafragma afectado y la desviacin del mediastino hacia el lado contralateral.Eventracin focal:Hallazgo incidental en la RxTx, es ms frecuente en el aspecto anteromedial de la cpula diafragmtica derecha

Hernia diafragmtica congnita de Bochdalek:La Rx traco-abdominal suele ser diagnstica, observndose las asas intestinales herniadas al trax, con ausencia de gas en el abdomen y un abdomen excavado en la proyeccin lateral. Tambin se puede ver un hemitrax opaco, con desviacin del mediastino hacia el lado contra lateral

Hernia diafragmtica de Morgagni:La proyeccin lateral es diagnstica, observndose la herniacin anterior, en el espacio retroesternal de asas intestinales. Tambin se puede ver en esta misma ubicacin una opacidad con densidad de partes blandas, que a veces es intermitente, puede corresponder a hgado herniado

ESTUDIO RADIOLOGICO DEL ABDOMENEl posicionamiento para una radiografa abdominal en decbito supino es en gran parte el mismo que para una radiografa de trax, en cuanto a la postura y sujecin. Es difcil obtener radiografas abdominales de nios pequeos y lactantes de pie o sostenidos erectos. Para ello utilizaremos las tejas de inmovilizacin.

La posicin de decbito lateral con el rayo horizontal proporciona una valiosa informacin como es el ver cantidades pequeas de aire peritoneal libre. Excepto cuando se examina a lactantes prematuros, todas las radiografas abdominales deben realizarse con una rejilla Potter-Bucky. Los tcnicos sin experiencia en radiologa peditrica piensan con frecuencia que el abdomen de un lactante tan pequeo no necesita rejilla antidifusora, pero la radiacin dispersa oscurece muchas veces detalles importantes en las radiografas de abdomen en directo. En radiopediatra tambin se utilizan medios de contraste, tanto yodados no inicos como de bario

ESOFAGO Y ESTOMAGOOBSTRUCCION ESOFAGICAObstruccin congnita ms frecuente del esfago es la ATRESIA ESOFAGICADesarrollo y separacin defectuoso del intestino embrionario.1/3 sup esfagoRx bolsa esofgica llena de aireTraqueomalacia focalFistula traqueoesofgica.Gas/ Sin gasTrisoma 21, Anomalas vertebrales, atresias duodenales malf rectales VACTERLAnomalas asociadas y long del segmento atrsicoComplicaciones QX: estenosis anastomtica 40%, fugas por anastomosis (14-21%) y fistula recurrente (3-14%)RGE frecuente

Quiste neuroentricoFstulas traqueoesofgicas sin atresia esofgica (3era malformacin)Estudios baritados

ESTENOSIS ESOFAGICA CONGENITAMenos frecuenteSeparacin defectuosa de la trquea y del esfago (cart traqueobronquial en la pared del esfago)Glndulas mucosas y divertculos en rea de estenosisESOFAGO CORTO CONGENITONo es algo congnitoSe ve al nacimiento, pero corresponde a secuela de hernia hiatal crnica durante la vida fetal, con RGE --- estenosis esofgica --- acortamiento

neoplasias esofgicas son infrecuentes en los lactantes y niosNeoplasias malignas no existentes

ESOFAGITIS PEPTICA con estenosisRGE- con/sin hernia del hiatoComplicacin poco habitualRGE- Primario (Calasia) sec a esfnter GE laxo o a una obstruccin en salida del estmagoEstenosis cortas y localizadas en 1/3 distal del esfago. Irregulares o lisas (acalasia) infrecuente

Esofagitis custica con estenosisIngestin accidental de sustancias alcalinasHidroxido sdico (leja)Hidrxido potsico Pilas alcalinasProducen quemaduras profundas de mucosa y submucosaLesiones permanentes que conllevan a estenosis

Epidermolisis BullosaHereditariaEstenosis esofgica secundario a lesiones cutneas y mucosas inflamatorias que puede curar con fibrosisEsofagitis agudaPacientes inmunodeprimidosCandida y herpesOBSTRUCCION GASTRICASon menos frecuentesATRESIA GASTRICA: se deriva de una agresin vascular al estmago dentro del teroRx: no muestra aire distal al estmago en RN (ploro +++ comn)Diafragma o banda fibrosa---incompleta--- permite el paso de gas distal

MICROGASTRIAS aparece en VACTERL hipoesplenia y asplenia

Duplicaciones gstricas: si causa obstruccin deben ser grandes o estar localizadas en el antroVlvulo gstricoCausa infrecuente de obstruccin gstricaIdioptico / posicin anormal del estmago /Hernia diafragmtica / eventracin diafragmtica / sindrome de aspleniaOrganoaxial / mesoaxial Urgencia quirrgicaVlvulo crnicoEspasmo pilrico: inflamacin de mucosa gstricaAlergia a la lecheEnf pptica con ulceracin

USG contraccin antropilricaEngrosamiento leve (-3 mm) musculo circular externo

Tracto Intestinal, Hgado y Vas BiliaresOBSTRUCCION GASTROINTESTINALProblema frecuente en lactantes y en los niosVmitos y distensin abdominalLas causas varan segn la edadRx abdomen cribado inicial

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILOROHipertrofia de las fibras circulares del ploroEstenosis que impide la salida de contenido gstrico

Obstrucciones duodenalesCongenitas+++ adquiridas ----RX se identifica el nivel de obstruccin

Atresia duodenal/pancreas anularSigno de doble burbujaSin gas distalNo se requieren ms tecnicas de imagen

Si hay gas distal: estenosis duodenal o en la red duodenal con perforacin central

ATRESIA DUODENALObstruccin congnita de intestino delgadoAsociado a prematuridad, sndrome de DownRx: Signo de la doble burbuja

Rx de abdomen:La doble burbuja representa la acumulacin de gas y lquido en el estmago y duodeno proximal.

ATRESIA YEYUNO-ILEALSecundario a accidente vascular mesentrico intrauterinoRx con contraste: Dilatacin de asas de intestino delgado que se asocia a una ausencia de paso de contraste baritado a travs de una vlvula ileocecal con ausencia de dilatacin del colon

Rx de abdomen:En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatacin significativa de unas pocas asas.

Rx con contraste: - Signo del pico, de la cuerda- Estmago distendido con aire o lquido y falta de dilatacin duodenal o intestinal que sugiere obstruccin de la evacuacin gstrica

INVAGINACION INTESTINALIntroduccin de una porcin del intestino en la luz del segmento intestino distal al mismoLocalizacin mas frecuente: ileoclica. ideopaticaClnica: Vmitos, heces sanguinolentas. Evolucin a perforacin, peritonitis, shock

Se observa claramente un signo de tiro al blanco en el cuadrante superior izquierdo, se ha borrado el borde heptico y en el cuadrante superior izquierdo un signo de luna creciente (ver abajo). Hay poco aire intestinal y por lo tanto no puede discriminarsebien la distribucin del mismo, a pesar de ello el aire observado hacia el cuadrante inferior izquierdo da al colon el aspecto de salchicha tras haber perdido las haustrasy observarse sus mrgenes casi lineales

Paciente con invaginacinintestinal podemos observar el aspecto de masa en el cuadrante superior derecho, el signo de diana no es muy claro pero se ha borrado claramente el borde heptico. Hay dilatacin de asas intestinales con aspecto en bolsa de salchichas. Adems de ausencia de aire en el hueco plvico, todo esto apoya la presencia de oclusin intestinal.Signo del tiro al blanco o diana:signo del rin falsoImagen radiopaca que aparece en el cuadrante superior derecho y que puede tener como tal apariencia de una diana o tiro al blanco, o bien nicamente simular una masa slida de forma redonda a ovalSigno de la luna creciente: Producido por la protrusindel punto de intususcepcin en un bolso de gas, si este bolso es grande pude no tomar la forma de luna creciente

Borramiento del borde heptico: El aspecto de una masa o pseudorinen el cuadrante superior derecho hace perder los lmites de la sombra heptica que normalmente se discrimina bien por la presencia de asas intestinales normales (llenas de aire).Oclusin intestinal: Aire intestinalDilatacin de asas intestinalesNiveles hidroareosDistribucin del aire intestinal

OBSTRUCCION DEL COLONATRESIA DE COLONDistensin masiva del clon proximal al rea de atresia o estenosisInfrecuente

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG Ausencia de clulas ganglionares en colon distalPeristaltismo anormal e incapacidad para evacuar de forma efectiva el colon: obstruccin funcionalSegmento aganglionico se encuentra contrado de forma caracterstico.

Enema de bario retardado 24 horas.Biopsia rectal Dx DefinitivoComplicacin: Enteritis necrotizante

La radiografa de abdomen simple muestra distensin abdominal con mltiples asas distendidas y niveles hidro-areos, sugerente de obstruccin intestinal distal.El enema con contraste muestra un intestino distal de calibre normal o disminuido con una zona de transicin hacia un megacolon distendido ubicado sobre ella.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

HEPATOMEGALIAEs difcil valorarla con una radiografa simpleRx es til en la valoracin de calcificacionesxABSCESO HEPATICO PIOGENOComplicacin de cateterismo venoso umbilicalMayor riesgo en paciente prematuraEntidad poco habitual y de mal pronstico

BazoEl bazo se sita en el hipocondrio izquierdo , esta rodeado normalmente por cierta cantidad de grasa , lo que hace que parte de su contorno habitualmente sus bordes lateral e inferior Con el US el parnquima esplnico aparece como una estructura homognea de ecos finos con una ecogenicidad similar a la del hgado . En la regin hiliar pueden distinguirse las estructuras vascularesTAC , sin contraste el parnquima esplnico tiene una densidad homognea con medidas algo inferiores a la del hgado Con contrastes se aprecia una opacificacion inhomogenia del parnquima

Variantes anatmicasDe forma y posicin : es relativamente frecuente la existencia de una lobulacion esplnica medialBazo errante : es muy rara , en la que hay una laxitud de las fijaciones ligamentosas del bazo , que adopta localizaciones extraas en el abdomen .. DX: por TACBazos accesorios : es posible entre el 10 % de la poblacion , se debe a el fallo en la fusin de una o mas yemas esplnicas Poliesplenia : este sndrome es mas raro aun

PncreasEl pncreas se encuentra situado en el espacio pararrenal anterior , que tambin contiene las zonas retroperitoneales del duodeno y del colonPancreatitisEs infrecuente en la infanciaEs secundario a infecciones viridicas o traumatismo cerrados , o estenosis funcional del conducto pancretico a causa de un desarrollo anomalo

Otras causasVasculitis o sepsisAdministracin de corticoidesHiperlipidemiaHipercalcemiaClculos biliares USPncreas no lo aumente de tamao , es hipognicoTAC y US Es usado para la deteccin y seguimiento de las colecciones de liquido peripancreatico