SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
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SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
Klgo. Eduardo Tognarelli G. Kinesiología Intensiva Hospital
Militar
Semiología
Técnica que permite captar las alteraciones e interpretarlas en términos morfológicos y fisiológicos.
• Síntomas → Historia o anamnesis • Signos → Examen físico y exámenes
auxiliares• Permite plantear hipótesis diagnóstica en
más del 75% de los casos
Semiología respiratoria
EN UCI:
• Anamnesis → FICHA MÉDICA• Examen físico → PCTE.- MONITOR - VM• Exámenes auxiliares → FICHA DE
ENFERMERIA - IMAGENOLOGÍA
ANAMNESIS
• PRÓXIMA• REMOTA
ANAMNESIS PRÓXIMA• Síntomas específicos respiratorios
– Dolor torácico– Tos– Expectoración– Hemoptisis– Disnea– Audición de ruidos respiratorios– Síntomas asociados a trastornos resp. del sueño– Manifestaciones de insuficiencia respiratoria
Dolor torácico• El pulmón no duele → Falta de inervación
sensitiva• ¿ Que duele ?
– Pleuras → Neumonia - infarto pulmonar – Pleuritis - Neumotórax.
– Nervios intercostales → Herpes zoster.– Huesos → lesiones degenerativas – traumáticas –
neoplásicas – inflamatorias.– Músculos y estructuras fibrosas del tórax → dolor de
espalda.
Dolor torácico
• Otras estructuras– Miocardio → angina– Pericardio → similar a angina o puntada
pleural– Aorta → aneurisma disecante– Esófago estomago y páncreas → asociados a
deglución, alimentación u otros síntomas digestivos.
TOS• Secreciones → normal 10 ml• Receptores → laringe, traquea, bronquios y pleuras.• Vía aferente → fibras vagales →
centros bulbares.• Vía eferente
– Nervios frénicos y de los músculos espiratorios toráxicos y abdominales.
– Nervios laríngeos → cierre - apertura glótica
TOS
FASES DE LA TOS
Irritación Inspiración Compresión ExpulsiónIrritación Inspiración Compresión Expulsión
Cherniack, 1983
TOS
PRODUCCIÓN Y
ELIMINACIÓN DE
SECRECIONES
COMIENZO DURACIÓN INTENSIDAD FACTORES DESENCADENANTES
TONALIDAD
SECA HÚMEDA
↓PRODUCTIVA
NO PRODUCTIVA
BRUSCOO
INSIDIOSO(SINTOMAS)
DIASMESESO AÑOS
EVALUACIÓN SUBJETIVA
DEL PACIENTE
AGENTESO
CIRCUNSTANCIAS
RONCABITONAL
EXPECTORACIÓN• Eliminación de secreciones
provenientes de las vías aéreas que se eliminan por la boca.
• Compuesta por cantidades variables de secreciones de las glándulas mucosas bronquiales, células caliciformes, células exfoliadas, células inflamatorias, glicoproteinas, lisosimas, IgA secretoria, etc.
CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN
• CANTIDAD → 30-100 ml. → Vómica (>150 ml)• COMPOSICIÓN
– Serosa → Suero– Mucosa → Clara de huevo, puede ser amarilla (eosinofilos y
mieloperoxidasa).– Purulenta → Pus de color característico y cremosa
• COLOR – Transparente → Mucus– Amarillo o verde → glóbulos blancos destruidos– Herrumbrosa → glóbulos rojos destruídos (hepatización pulmonar)– Café → pus retenida– Rojo → sangre fresca– Rosado → sangre diluida en serosa
CARACTERÍSTICAS DE LA EXPECTORACIÓN
• CONSISTENCIA → depende del contenido de agua, mucus, proteínas, fibrina, etc.
• OLOR → en caso de bronquiectasias o abscesos. ANAEROBIOS
• ELEMENTOS MACROSCOPICOS ESPECIFICOS. Elementos sólidos como alimentos resto del saco del quiste hidatídico, moldes bronquiales, etc.
EXAMEN MICROSCÓPICO Y MICICROBIOLÓGICO
• CÉLULAS DE REVESTIMIENTO DEL APARATO RESPIRATORIO– Origen faríngeo o contaminación
• POLIMORFOS NUCLEARES NEUTRÓFILOS– Más de 25 por campo → Foco infeccioso
• EOSINÓFILOS– Aumentados en alergias
• CÉLULAS NEOPLÁSICAS
MICROSCÓPICO
EXAMEN MICROSCOPICO Y MICICROBIOLÓGICO
• TINCIÓN DE GRAM → Rápido• TINCIÓN DE ZIEHL-NILSSEN →
baciloscopía• CULTIVO → Según tipo de
microorganismo que se investiga• ESTUDIO DE SENSIBILIDAD A
ANTIBIÓTICOS → Antibiograma
MICROBIOLÓGICO
Toma de muestras microbiológicas
• Expectoración• Cultivo obtenido de una Traqueostomía• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal
(AET)• Formato de envío de muestras de AET:
Requisitos para Toma de Muestra de Aspirado Endotraqueal Cuantitativo
• (AET) en UCI Hospital Militar de SantiagoINSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008
Toma de muestras microbiológicas• Expectoración: “El diagnóstico etiológico de las infecciones del tracto
respiratorio inferior, es complicado ya que las muestras obtenidas se contaminan con las secreciones del tracto respiratorio superior, que pueden estar colonizadas con patógenos potenciales no comprometidos en la infección. Por ello el laboratorio somete las muestras a un examen microscópico donde se observan los microorganismos asociados a una respuesta celular inflamatoria. Es importante que en el diagnóstico de una neumonía adquirida en la comunidad, se tomen 2 muestras de hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana.”
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008
Toma de muestras microbiológicas• Procedimiento de toma de muestra (Expectoración)
– Tome la muestra a primera hora de la mañana.– Lave los dientes y la lengua con cepillo y sin pasta. Luego enjuague
con agua estéril. El uso de agua no estéril podría introducir microbiota contaminante a la muestra.
– Recoja una muestra posterior a una tos profunda en un recipiente estéril de boca ancha y con tapa.
– En sospecha de micobacterias se toman 3 muestras y en caso de Aspergillus se toman 6 en días sucesivos.
– Si no hay expectoración espontánea, se puede inducir mediante nebulizaciones con solución salina y/o kinesiterapia respiratoria.
– Envíe la muestra de inmediato y si no es posible, refrigere a 4ºC no más de 2 horas.
– Esta muestra no es apta para estudio de anaerobios.– En el laboratorio las muestras se someterán a un tamizaje citológico
con tinción de Gram para evaluar la calidad de la muestra previa a su siembra.
INSTRUCTIVO MANUAL DE TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS Laboratorio Clínico. Unidad Microbiología. HOSMIL STGO 2006-2008
Toma de muestras microbiológicas
• Criterios de rechazo– Estudio citológico con más de 10 células
epiteliales por campo menor– Muestra de saliva– Cultivo de anaerobios– Frasco roto o contaminado por fuera– Muestra con más de 2 hrs. sin refrigeración.
Toma de muestras microbiológicas
• Cultivo Cuantitativo de Aspirado Endotraqueal (AET)– Generalidades
• Técnica no invasora utilizada en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).
• Puntos de corte → <1.000 ufc/ml y > 100.000 ufc/ml. • Recomendada a los pacientes con sospecha de NAVM
(conexión a VM mayor 48 horas y presencia de criterios clínico-radiológicos)
• No se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas.
– Toma de muestra• Dado que esta muestra sólo está validada en pacientes
adultos para el estudio de NAVM, sólo se reciben muestras procedentes de UCI Adultos que estén intubados y en quienes se sospeche NAVM.
Toma de muestras AETEl procedimiento de toma de muestra que se detalla a continuación debe repetirse 2 veces:
• La primera vez, la muestra debe eliminarse – Colonización tracto respiratorio superior.
• La segunda muestra es la recomendada para su envío al laboratorio para estudio microbiológico.– El procedimiento debe ser realizado por un
profesional entrenado, junto con un ayudante y mediante técnica aséptica (uso de equipo, sonda y guantes estériles).
– Debe utilizarse un catéter de aspiración conectado a un colector o trampa estéril apropiada.
(AET)(AET)
Toma de muestras AET• El catéter debe ser introducido por el tubo endotraqueal
hasta encontrar resistencia y se debe realizar la aspiración en ese momento.
• No aspirar mientras se introduce o retira el catéter para evitar contaminación con microorganismos de vía aérea superior.
• Secreciones espesas:– Se deben aplicar aspiraciones intermitentes– No se debe diluir la muestra – El recuento de colonias en que se basa la interpretación de este
cultivo utiliza diluciones cuantificadas de la muestra.• Debe acompañarse de la orden de examen:
– características clínicas del paciente– Escrito por el médico tratante
XXX
X
XX
XX
X
Klgo. E. TognarelliDra. Remedio Matta
Toma de muestras microbiológicas
• Muestras obtenidas mediante Broncoscopía– Lavado Bronquialveolar (LBA)– Catéter o cepillo protegido– Biopsia transbronquial
• Aspirado Pulmonar• Biopsia Pulmonar
HEMOPTISIS
• DEFINICIÓN → Expectoración de sangre del aparato respiratorio – EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA → Teñida con sangre
• SITIO DE ORIGEN– Broncopulmonar → Sangre roja y espumosa– Epistaxis posterior → acompañada de sangramiento nasal– Digestiva → Síntomas digestivos
• CANTIDAD DEL SANGRAMIENTO– Menor a 100 ml en 24 horas → Diagnóstico etiológico– Mayor a 600 ml en 16 horas → Tratamiento invasivo– Mayor a 100 ml → Hospitalización
HEMOPTISISHEMOPTISIS
LESIÓN POR
PROCESOS PATOLÓGICOS
FRAGILIDAD DEVASOS DE
NEOFORMACIÓN
RUPTURA CAPILARPOR
CONGESTIÓN
TBCCÁNCER
NEUMONIA
BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIASFÍSTULAS ART-VEN.FÍSTULAS ART-VEN. ESTENOSIS MITRAL
DISNEA• DEFINICIÓN → “SENSACIÓN SUBJETIVA DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA”.• PATOGENIA
– Aumento de la demanda ventilatoria– Disminución del efector toracopulmonar– Alteración del umbral de percepción
• MÚSCULOS RESPIRATORIOS– Desbalance entre contracción de fibras intrafusales y
extrafusales.– Principalmente de músculos intercostales.
CONDICIONES CAUSANTES DE DISNEA
• AUMENTO DE LA DEMANDA RESPIRATORIA– Aumento de la actividad metabólica– Compensaciones por falla de intercambio, transporte o corazón.
• AUMENTO DE RESISTENCIAS RESPIRATORIAS– Toracopulmonares– Vías aéreas
• DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD NEUROMUSCULAR– Enfermedades neuromusculares, drogas o fatiga.
• DISMINUCIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN– Neurosis.
SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• HIPOXEMIA →– INQUIETUD, IRRITABILIDAD, FALTA DE
CONCENTRACIÓN, DEPRESIÓN, DESORIENTACIÓN, INCONCIENCIA, ETC.
• HIPERCARBIA → – SOMNOLENCIA → COMA POR EFECTO
NARCÓTICO DIRECTO. – CEFALEA → VASODILATACIÓN → EDEMA
→ HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.
ANAMNESIS REMOTA
• ANTECEDENTES MÓRBIDOS• ANTECEDENTES OCUPACIONALES• HÁBITOS → paquetes año.• ESTADO NUTRICIONAL• ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS• LUGAR DE RESIDENCIA• ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO
• FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO• POSTURA Y ACTITUD• CIANOSIS• PULSO PARADÓJICO• DEDO HIPOCRÁTICO• SIGNOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
EXAMEN FÍSICO GENERAL
EXAMEN FÍSICO• TOPOGRAFÍA TORÁCICA
– PUNTOS DE REFERENCIA• ÁNGULO DE LUIS → Manubrio y cuerpo esternal → 2° costilla• VÉRTEBRA PROMINENTE → 7° cervical• VÉRTICE ESCAPULAR → 7° costilla dorsal
– LINEAS DE REFERENCIA• Medioesternal → Divide los Hemitórax Der. e Izq.• Medioclavicular → Mamelar.• Axilar anterior, media y posterior → anterior, vértice y posterior de la axila.• Espinal → sobre las apófisis espinosas
• Tercera costal → Tercer cartílago costal hasta línea axilar anterior• Sexta costal → Sexto cartílago costal hasta línea axilar anterior
– ZONAS• Hueco supraclavicular• Región infraclavicular• Región mamaria• Regiones axilares• Hipocondrios• Zonas dorsales
EXAMEN FÍSICO TORÁCICO
VERTICALES
HORIZONTALES
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO
Tercera costal
Sexta costal
Media esternal
Media clavicular
EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO TORÁCICO
Tercera costal
Sexta costal
Media esternal
Media clavicularsupraclavicular
infraclavicularinfraclavicular
mamariamamaria
hipocondrio
EXAMEN FÍSICO
Linea axilar ant.
Línea axilar madia
Linea axilar post.
EXAMEN FÍSICO
Linea axilar ant.
Línea axilar madia
Linea axilar post.
Región axilar anterior
Región axilar posterior
PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES
Lóbulo superior
Lóbulo Medio
Lóbulo Inferior
Lóbulo superior
Lóbulo Inferior
PROYECCIÓN DE LOS LÓBULOS PULMONARES
Lóbulo Superior
Lóbulo Inferior
Lóbulo Medio
EXAMEN FÍSICO
TORÁCICO
ISPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
E° DE LAPIELCONFORMACIÓN DEL TX
MOVILIDAD RESP.
VIBRACIONES VOCALESFRÉMITOS
SONORIDAD NORMALMATIDE
SUBMATIDEZHIPERSONORIDAD
TIMPANISMO
RUIDOS RESP.VOZ
RUIDOS AGREGADOS
INSPECCIÓN
FATIGA
3. RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS Continuos Roncus Sibilancias Estridor Discontinuos Crepitaciones Frotes pleurales Estertores traqueales
2. TRANSMISIÓN DE LA VOZ Normal Broncofonía Egofonía
1. RUIDOS DE LA RESPIRACIÓN Ruido respiratorio Normal Laringotraqueal Murmullo Pulmonar (mp) Alteraciones del ruido respiratorio Respiración ruidosa Respiración soplante Disminución o abolición del mp.
CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS
EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
• ESPIROMETRÍA• GASES EN SANGRE ARTERIAL• ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL
APARATO RESPIRATORIO• TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
ANATOMOPATOLÓGICOS
ESPIROMETRÍA
• VALORES NORMALES → Tablas de Knudson y cols. → percentil 95.
• TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS– Limitación ventilatoria restrictiva– Limitación ventilatoria obstructiva
• Con CVF Normal• Con CVF disminuída
↓ ↓ ↓Obstructivo con CVF disminuída
↓ ↓ NObstructivo con CVF normal
N ↓ ↓Restrictivo
CVF/ VEF1VEF1CVFPATRÓN
TIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICASTIPOS DE ALTERACIONES ESPIROMÉTRICAS
Pruebas de Función PulmonarPruebas de Función PulmonarObjetivoObjetivo
Flujos RespiratoriosFlujos Respiratorios
MétodoMétodo
Espirometría ForzadaEspirometría Forzada/Curva Flujo-Volumen/Curva Flujo-Volumen
Volúmenes PulmonaresVolúmenes Pulmonares Pletismografía, DiluciónPletismografía, Dilución
Resistencias RespiratoriasResistencias RespiratoriasOscilaciones Forzadas (IOS),Oscilaciones Forzadas (IOS),Pletismografía, Interruptor, Pletismografía, Interruptor, ComplianceCompliance
Intercambio GaseosoIntercambio Gaseoso Difusión, GSADifusión, GSA
Fuerza Muscular RespiratoriaFuerza Muscular Respiratoria PIM, PEM, P0.1PIM, PEM, P0.1R. Meyer P.
GASES EN SANGRE ARTERIAL
GASES EN SANGRE ARTERIAL
• PRESENCIA DE HIPOXEMIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
• EVALUAR OXIGENOTERAPIA Y VM• MECANISMOS DE HIPOXEMIA• EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE.
GSA
Es un procedimiento invasivoSangre tomada de la arteria- radial, braquial, femoralPermite diferenciar las deficiencia de oxigenación , los trastornos ventilatorios y trastornos del equilibrio ácido base y su compensación
Punción arterial
¿Qué muestran los gases arteriales?
pH = [H+]
PCO2 = Presión parcial de CO2
PO2 = Presión parcial de O2
HCO3 = Bicarbonato
BE = Exceso de Base
SaO2 = Saturación deOxígeno
Gases Arteriales
• Función de la ventilación alveolar
• Transferencia de gases
• Transporte de O2
• Equilibrio ácido / base
• Mecanismos de compensación
pH 7.35 – 7.45
PCO2 35 – 45 mmHg
PO2 80 – 100 mmHg
HCO3 22 – 26 mmol/L
BE -2 - +2
SaO2 >95%
Valores Normales
Cascada del O2 ( mm de Hg )
O2 mitocondria
O2 alveolar
O2 arterial
O2 venoso
O2 ambiental
O2 traqueal
149
139
90
80
40
20
H2O + CO2 H2CO3 HCO3 - + H+
Equilibrio Ácido / Base
Componente Metabólico
Función del riñón
Intercambio activo del Na+ por H+
anhydrasa carbónica acelererala hidratación /deshidratación
del CO2
excreta H+ a la orina y Reabsorbe HCO3-
Componente Respiratorio
Función del pulmónFunción del pulmón
Ácido CarbónicoH2CO3
98% metabolitos normales 98% metabolitos normales están en la forma de CO2están en la forma de CO2
CO2 + H2O H2CO3 CO2 es eliminado CO2 es eliminado por los pulmonespor los pulmones
pH < 7.35
PCO2 > 45
HCO3 < 22
AcidosisAcidosispH > 7.45
PCO2 < 35
HCO3 > 26
AlcalosisAlcalosis
ACIDOSIS
• CO2 es un ácido• Falla de pulmones para
eliminar en forma adecuada CO2
• PCO2 > 45• pH < 7.35 • CO2+H2CO3 pH
RESPIRATORIA
• Falla de la función renal• Disminución de HCO3
en la sangre que resulta en disminución del riñón para la excreción de H+
• pH < 7.35• HCO3 < 22
METABÓLICA
ALCALOSIS
• Demasiada exhalación de CO2 (hiperventilación)
• PCO2, insuficiente H2CO3 = pH
• pH > 7.45
• PCO2 < 35
RESPIRATORIA
bicarbonato en el plasma
• pH > 7.45
• HCO3 > 26
METABÓLICA
Cómo Analizar los GSA• PO2 LN = 80 – 100 mmHg
2. pH LN = 7.35 – 7.45Acidosis < 7.35Alcalosis >7.45
• PCO2 LN = 35 – 45 mmHg Acidosis >45 Alcalosis <35
• HCO3 LN = 22 – 26 mmol/LAcidosis < 22Alcalosis > 26
PAFI v/s Iox• Entregan mejor información de intercambio
gaseoso.• PAFI relaciona PaO2 con FiO2 proporcionada• Iox relaciona PAFI con P° de la Vía aérea.
– Iox = PVA ½ x 100 PAFI
PAFI v/s Iox
• PAFI < 300 → ALI• PAFI < 200 → SDRA
• Iox > 10 → ↓ INTERCAMBIO DE O2• Iox < 5 → OK
Bernard G, Artigas A, Carlet J. The American – European consensus conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818
Radiología respiratoria• Radiografía Tórax (Rx Tx)
– AP → Portátil– Anatomía– Catéteres y TET.
• Tomografía axial computarizada (TAC)– Con o sin Medio de contraste– Corte fino– Angio - TAC
Rx y TAC en SDRA• SDRA es HETEROGENEO
Baby lung
DERRAMES PLEURALES• En Rx y TAC• Frecuentemente en
cirugía abdominal alta• Causa de atelectasias
pasivas y alteraciones de la compliance toracopulmonar.
RESULTADOS