EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO EN CANINOS Y FELINOS Preparado por: Lynda Tamayo Arango. 1. Anamnesis (9): Es esencial hacerla lo más completa posible, porque es una guía muy valiosa para el diagnóstico. 1.1. Edad, raza y sexo:

- Estornudo y descarga nasal en un gatito: viral. - Estornudo y descarga nasal en un gato viejo: proceso maligno. - Animales viejos: neoplasias. - Gatos siameses: asma. - Husky siberiano y Alaska malamute: bronquitis eosinofílica. - Gatos no castrados: leucemia felina, inmunodeficiencia felina. - Perras no castradas: metástasis de carcinoma mamario.

1.2. Ambiente en el que vive, origen geográfico: contacto con fumadores, limpieza del lugar, cambio de tapetes, zonas endémicas para micosis y filariosis. 1.3. Historia médica: vacunaciones, traumas previos y otras enfermedades. 1.4. Queja actual: duración de la enfermedad, signos estáticos o que evolucionan, signos previos similares, tratamientos previos y su resultado. 2. Signos clínicos: Los principales signos de enfermedad del sistema respiratorio son: estornudo, disnea, tos (2), además de las secreciones y los ruidos anormales (3). Cada uno de estos signos ayuda a definir la región anatómica comprometida en el estado patológico. 2.1. Estornudo (6): Es causado por una irritación dentro de la cavidad nasal. 2.2. Descarga nasal (6) Se presenta por inflamación o neoplasia de cualquier porción del sistema respiratorio. Puede venir de una fosa nasal o de ambas. Generalmente es bilateral, lo cual indica afección de ambas fosas nasales o de cualquier otra porción del sistema respiratorio hacia caudal. Cuando es unilateral, se sospecha de afecciones unilaterales de senos nasales o cavidad nasal. Puede ser serosa, purulenta o hemorrágica o cualquier combinación de las anteriores. Es aceptable una cantidad pequeña de secreción serosa o seromucosa. Una descarga nasal serosa aumentada se denomina catarro. Cuando es purulenta, indica infección. La descarga hemorrágica se denomina epistaxis. Las causas más comunes son: traumatismos, úlceras en las fosas nasales, trastornos de la coagulación. 2.3. Hemoptisis (6) Se define como presencia de sangre en el esputo (secreciones que salen cuando se tose). Se presenta por sangrado en los bronquios y los pulmones. No es usual, indica un serio problema. Es difícil observarla en caninos y felinos, porque ellos tragan el esputo. 2.4. Tos Es un reflejo producido por una irritación en cualquier tejido inervado por el nervio vago, es decir, incluye aparato respiratorio y algunas vísceras abdominales. Se presenta en casos de inflamación del sistema respiratorio. Se puede clasificar en tos seca y tos productiva o húmeda. La tos de

origen pleural es seca y dolorosa. La tos producida en laringe y tráquea da una expectoración escasa o es completamente seca. La tos posterior es húmeda, con expectoración difícil pero abundante. La tos de origen cardiaco es muy frecuente en caninos, y se produce por la congestión y el edema pulmonar (8). 2.5. Disnea Dificultad para respirar, evidenciada en variaciones del patrón respiratorio en uno o varios de sus componentes (cambios en la frecuencia, ritmo o carácter de la respiración). Según la fase del ciclo respiratorio en que esté presente, se clasifica en inspiratoria, espiratoria o mixta. El patrón más común es el mixto. Según su gravedad, se clasifica en leve, moderada o severa (1). En casos de disnea severa, se presenta la ortopnea, cuando el animal solamente respira fácilmente cuando está parado, además se presenta la abducción de los codos (6). Cuando la respiración es lenta y profunda, se habla de un patrón obstructivo (el paciente trata de inspirar la mayor cantidad de aire para abrir las vías aéreas obstruidas). Es una disnea inspiratoria, en la cual aumenta el tiempo de inspiración. Cuando la respiración es rápida y superficial, se habla de un patrón restrictivo (dificultad para la expansión de los pulmones durante la inspiración) (3). Es el intento del animal de mantener el intercambio de gases en una situación donde la función respiratoria está fallando (6). 3. Examen físico Los hallazgos físicos más comunes en pacientes respiratorios son: taquipnea o hiperpnea, cianosis y renuencia a echarse. Son hallazgos comunes a los problemas cardíacos (siempre se debe hacer el diagnóstico diferencial) (8). Un paciente con jadeo puede tener una disnea grave (9). 3.1. Observación: Observar al animal en estación. Se deben detectar signos anormales como tos, estornudos o estridores (6). Se observan lesiones que involucran huesos de la nariz (asimetrías), descargas nasales (6). Se observan ambos hemitórax simultáneamente, por encima del dorso del animal, para detectar anormalidades en la conformación (deformidades, asimetrías) y en el patrón respiratorio (frecuencia, tipo y ritmo). La frecuencia respiratoria normal es 10-30 en caninos y 20-60 en felinos. Tener en cuenta el jadeo en los perros (3). El tipo respiratorio predominante es el costoabdominal. La respiración costal siempre es patológica. Se da por inmovilidad del diafragma, de origen nervioso (parálisis del nervio frénico, dolor abdominal) y mecánico, por procesos abdominales que ocupan espacio. La respiración abdominal puede ser de origen nervioso (parálisis de nervios costales, procesos dolorosos del tórax) y mecánico (efusiones pleurales, dificultad para la salida del aire de los pulmones por disminución en su elasticidad, entonces el abdomen debe reforzar la espiración). El ritmo normal se define por una inspiración siempre más corta que la espiración, con una pequeña pausa posterior. Esta pausa es patológica y se denomina apnea, cuando es mayor de 15-30 segundos. Existen tres patrones de modificaciones patológicas del ritmo: • Respiración sincopada: movimientos respiratorios profundos que se hacen cada vez más

superficiales. Se presenta en animales agónicos. • Respiración de Cheyne-Stockes: es una respiración que inicia superficial y rápida, se hace

cada vez más profunda, luego vuelve a ser superficial y posteriormente se da el periodo de apnea. Se presenta en la uremia del perro.

• Respiración de Kussmaul: Movimientos respiratorios muy profundos, pero uniformes. Se presenta en acidosis graves.

3.2.1. Examen de nariz y cara: Se debe evaluar la patencia de la cavidad nasal (aire que desplaza una mota de algodón) (6). Se debe realizar palpación externa, para detectar deformidades, asimetrías, dolor y cambios de temperatura. 3.2.2. Examen de faringe y laringe: Palpación de la laringe y traquea cervical, para detectar asimetrías (neoplasias, dolor). Se debe evaluar el reflejo tusígeno (presión de la laringe para producir la tos), el cual puede estar presente de manera normal, pero se precipita con gran facilidad en pacientes que presentan tos. Para realizar inspección directa se utiliza el laringoscopio. El paciente debe estar anestesiado (6). A la auscultación se escucha el soplo laringotraqueal o soplo glótico, es un ruido de inspiración y espiración. Es más audible el de espiración (vibración de las cuerdas vocales por el paso del aire a través de la glotis). 3.2.3. Examen de la tráquea En la auscultación se escucha el soplo laringotraqueal, hasta la entrada del tórax. Allí se pueden escuchar sonidos anormales, como estertores por el movimiento de líquido o moco en su interior. Por medio de la presión de la tráquea también se evalúa el reflejo tusígeno. En los perros se debe evaluar el tamaño de la tráquea en toda su extensión, ya que en los caninos se puede presentar la hipoplasia y el colapso traqueal, especialmente en braquicéfalos. 3.2.4. Examen de tórax 3.2.3.1. La palpación de la pared torácica permite detectar fracturas de costillas o masas neoplásicas (6). 3.2.3.2. Percusión del torax detecta cambios en la resonancia, lo cual permite hacer las inferencias con respecto al contenido del tórax. Siempre se deben comparar ambos hemotórax (6). El campo de percusión es el siguiente: - Craneal: la musculatura del hombro. - Dorsal: los músculos epiaxiales. - Caudal: partiendo desde dorsal en el 12 espacio intercostal, se traza una curva hacia la zona ventral hasta el 6 espacio intercostal. - Ventral: se sigue una línea dorsal al esternón. Un aumento en la resonancia indica un aumento en la cantidad de aire en el tórax, en casos de neumotórax (6). La matidez indica presencia de fluido, masas y órganos sólidos. Se debe tener en cuenta la interferencia de la grasa subcutánea (6). 3.2.3.3. Auscultación con estetoscopio Permite el reconocimiento y la caracterización de sonidos respiratorios (6). El animal no puede estar jadeando, para lo cual se le sostiene el hocico o se le coloca un bozal. En los gatos, se debe eliminar el ronroneo colocando un dedo sobre su nariz. El área de auscultación pequeña (similar a la de percusión), por lo que la información obtenida es limitada para el reconocimiento de las anormalidades existentes. La naturaleza y extensión de las anormalidades se determina mejor por otras pruebas (6). Sonidos normales: Producidos por movimiento de aire a través de las vías aéreas conductores, pueden ser tan bajos que sean inaudibles. El jadeo produce un aumento en el flujo de aire, lo cual aumenta los sonidos. Animales con enfermedad respiratoria tienen un aumento en frecuencia y profundidad respiratoria, por lo tanto, los sonidos respiratorios se oyen claramente (6).

- Soplo glótico: producido por el paso del aire por la glotis. Se escucha a nivel de los dos bronquios principales (5 espacio intercostal, porción media). Se escucha tanto en inspiración como espiración, es de intensidad fuerte. Se escucha mejor en la porción cervical ventral, sobre la tráquea. - Murmullo vesicular: se produce por la diferencia de presiones del aire que penetra y el aire que todavía está en los alvéolos, a partir de remolinos que se forman al pasar el aire de los bronquios a los alvéolos. Se debe escuchar más fuerte a la inspiración. Es difícil escucharlos en animales gordos. - Causas de aumento: edema pulmonar y presencia de exudado (neumonía). Se produce por

aumento en la densidad del pulmón, entonces los sonidos se transmiten mejor (8). - Causas de disminución: efusión pleural y neumotórax (aislan la transmisión del sonido) (8). Sonidos anormales: Incluye los estertores, las sibilancias y los estridores. Su ausencia no descarta la enfermedad respiratoria (6). - Estertores o crepitaciones: Pueden desaparecer con la tos. Se producen durante la inspiración (8). Se dividen en gruesas y finas. - Las crepitaciones gruesas se presentan cuando las vías aéreas tienen exudado o líquido (3).

También se presenta en caso de fibrosis pulmonar severa y bronquitis crónica, ya que los pulmones contraídos y nodulosos se comprimen más durante la espiración (8).

- Las crepitaciones finas se produce por la apertura repentina de vías aéreas que estaban previamente ocluidas o bloqueadas (bronquios y bronquiolos) (3,6). En caso de bronquitis crónica, asma, enfisema y edema, se produce un estertor al final de la espiración, causado por el cierre de las vías aéreas más pequeñas. Estas se vuelven a abrir en la mitad de la inspiración siguiente (nuevamente se escucharía el estertor) (8).

- Sibilancias: se produce por el paso del aire por vías aéreas estrechas (6). Se presenta en el asma, por compresión anormal de bronquiolos y músculo liso bronquiolar al final de la espiración (8). - Estridor: Es un sonido producido cuando el aire se mueve rápidamente a través de una abertura estrecha. Se produce durante la inspiración. Es causado por lesiones que estrechan la abertura laríngea y la luz traqueal (8). Guía para la localización de las lesiones del sistema respiratorio (6)

Sitio Historia y signos clínicos Cavidad nasal y nasofaringe Estornudo, cavidad nasal, flujo de aire obstruido, deformidad facial Laringe Obstrucción vía aérea, estridor, tos Tráquea, bronquio, pulmones Tos, disnea, taquipnea, obstrucción, sonidos anormales Mediastino y cavidad pleural Disnea, taquipnea, tos.

Hallazgos físicos para desórdenes comunes en perros y gatos (8)

Enfermedad FR EF FDR Percusión Auscultación Tos Asma A A Espiración Hiperresonante Estertores sibilancias Seca Bronquitis crónica -- A Espiración -- Estertores Seca Fibrosis pulmonar A A Inspiración -- Estertor grueso Seca Efusión pleural A A Inspiración Matidez Distante Poco frecuente Neumotórax A A Inspiración Hiperresonante Distante Poco frecuente Neumonía A A -- Matidez Estertor grueso Productiva Edema pulmonar A A -- Matidez Estertor grueso -- Colapso traqueal -- -- Inspiración -- Chasquido Seca (“de ganso”) FR: Frecuencia respiratoria. EF: Esfuerzo respiratorio. FDR: Fase de dificultad respiratoria. A: Aumentado. 4. Pruebas diagnósticas Siempre se debe tener ubicada la lesión y un diagnóstico presuntivo, para saber qué se espera de los resultados obtenidos (9). 4.1. Cavidad nasal y nasofaringe (3,6,9,10) 4.1.1. Radiología y tomografía computarizada (TC): Es la técnica más útil. Destrucción de cornetes y aumento de radiolucidez: infecciones crónicas (aspergilosis). Aumento de densidad: secreciones o tumores. 4.1.2. Endoscopia: Se realiza con un otoscopio, para el vestíbulo nasal y un endoscopio, para la cavidad nasal propiamente dicha. Es útil para observar úlceras, cuerpos extraños y tumores. 4.1.3. Microbiología: El cultivo bacteriológico no está indicado por la gran cantidad de flora bacteriana normal. Micológico en busca de aspergillus. 4.1.4. Citología: Neutrófilos y otras células inflamatorias indican cuerpos extraños, trauma, neoplasia e infección. Eosinófilos indican enfermedad alérgica o parasitaria. Se pueden observar criptococcus y células malignas. 4.1.5. Biopsia nasal: en caso de deformidad facial, signos radiográficos anormales. Se realiza por rinoscopia. 4.2. Laringe (6,9,10): El más usado es la laringoscopia. Se deben observar los movimientos laríngeos, en un nivel anestésico superficial. Se puede observar asimetría glótica en caso de parálisis laríngea. 4.3. Arbol traqueobronquial y pulmones (6,9,10): 4.3.1. Radiología (4) Se deben evaluar los cambios en la radiopacidad del parénquima pulmonar. El patrón de cambio se debe definir entre localizado y generalizado, y entre solitario, múltiple o difuso. El patrón define la ubicación de los cambios (alvéolos, bronquios, intersticio y vasos sanguíneos). 4.3.1.1. Patrón alveolar Los alvéolos están llenos de detritus o colapsados, entonces se observa una radiopacidad difusa. Se puede observar el broncograma aéreo (el bronquio se observa mejor), con vasos sanguíneos mal definidos. Las causas más comunes son bronconeumonia, atelectasia por neumotórax,

contusión pulmonar y edema pulmonar. En caso de edema pulmonar, el patrón se observa más en la zona perihiliar. 4.3.1.1. Patrón intersticial Por el llenado del intersticio (septos alveolares e interlobares) de fluido, exudado, fibrosis o masas (neoplasias). Puede ser nodular (nódulos >5 mm), reticulonodular o linear. Se presenta en edema intersticial, neumonía intersticial, neumonía eosinofílica, hemorragia intersticial, fibrosis pulmonar o neoplasia (primaria o metastásica). 4.3.1.1. Patrón bronquial La pared bronquial está engrosada o irregular, por la presencia de fluido o infiltrados celulares. Se observa el signo de la dona (visualización de bronquios terminales). En casos de bronquitis crónica y bronquiectasia. 4.3.1.1. Patrón vascular Agrandamiento de arterias y venas, por sobrecirculación (anastomosis izquierda a derecha, como persistencia de ducto arterioso, defectos del septo atrial o ventricular), hipervolemia. Aumento exclusivo de arterias por dirofilariasis, enfermedad tromboembólica e hipertensión pulmonar. Aumento exclusivo de venas por falla del corazón izquierdo (congestión). No es raro que estos patrones se vean mezclados, como en el edema pulmonar, en el cual se observa combinación de patrón alveolar e intersticial. 4.3.2. Endoscopia Es útil para observar la mucosa traqueal y bronquial, y para toma de muestras citológicas e histopatológicas. Se observa engrosamiento de la mucosa, secreciones, nódulos, cuerpos extraños y tumores. 4.3.3. Citología traqueal, bronquial y alveolar: tomada por medio de lavado broncoalveolar. Se pueden observar microorganismos (hongos) y células neoplásicas. Los macrófagos y eosinófilos son normales en las vías aéreas bajas. Aumento de neutrófilos indican bronquitis crónica. Aumento de eosinófilos indican asma y bronquitis alérgica (9). 4.3.4. Histopatología: confirmación de infección, neoplasia, trastorno inmunológico. Se puede realizar transbronquial (durante la endoscopia), transtorácica (con aguja fina), por toracoscopia y por toracotomía (10). 4.4. Mediastino y pleura: 4.4.1. Radiología: el aire dentro de estos espacios produce aumento de radiolucidez. Los fluidos, lesiones sólidas u órganos son radiodensos. 4.4.2. Examen de fluido pleural: por medio de toracocentesis (punción torácica). Se realiza en el quinto espacio intercostal a ambos lados, con el animal sentado. Si el líquido es abundante, se puede realizar en el séptimo u octavo espacio intercostal, a nivel del tercio inferior del tórax. También se usa como herramienta terapéutica, para drenar el líquido y descomprimir el pulmón. 5. Resucitación cardiopulmonar Los signos de parada cardiorrespiratoria (PCR) inminente son: enlentecimiento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, respiración jadeante o irregular y disminución de la consciencia. En caso

de PCR se presenta apnea o respiración agónica, pérdida de la consciencia, mucosas cianóticas y midriasis (7). Objetivos inmediatos de la resucitación cardiopulmonar (RCP) (7):

Restablecer la ventilación y la circulación eficaz a cerebro y corazón Restaurar el ritmo y el gasto cardiaco normal Corregir la hipoxia tisular y la acidosis.

Para la RCP se sigue el siguiente orden (ABCD) (2,7): A: Vías aéreas (Airway). Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea, por medio del tubo endotraqueal o traqueotomía. Se deben succionar moco o líquidos que hayan caído a la vía aérea. B: Ventilación (Breathing). Se realiza una ventilación intermitente de presión positiva con ambú, con 100% de oxígeno. Se realiza a una frecuencia cardiaca normal (20-24/minuto) y a una profundidad media (observar expansión torácica). Se debe evitar una sobreventilación, porque produce alcalosis respiratoria. C: Circulación. Se realiza masaje cardiaco externo, que consiste en una compresión rítmica del tórax, a una frecuencia de 100-120 veces/minuto. La fuerza debe ser suficiente para producir pulso. En perros menores de 15 kilos se hace en posición decúbito lateral, entre las costillaas 4 y 5. En perros mayores de 15 kilos, se hace en decúbito dorsal, comprimiendo el tercio caudal del esternón. Si el masaje cardiaco externo es inefectivo después de 2-3 minutos, se debe realizar masaje cardiaco interno (toracotomía). Para la fibrilación ventricular solamente es efectivo el choque eléctrico. D: Medicamentos (Drugs). El medicamento más importante en la RCP es la adrenalina, porque el PCR clásico se presenta con una asístole ventricular. Se utiliza a dosis de 0.1 mg/kg (dosis máxima 1 mg), por vía endovenosa, intratraqueal (diluida en 5 ml de solución salina) o intracardiaca (un cuarto de la dosis). El bicarbonato de sodio se debe utilizar cuando el PCR ha durado más de 5 minutos, para contrarestar la acidosis. Se aplica cada 10 minutos, muy lentamente, a dosis de 2 mEq/kg. La fluidoterapia es esencial para mantener la presión arterial, a dosis de 10-20 ml/kg/minuto. La lidocaína y la atropina se usa para las arritmias. La lidocaína se utiliza para las disritmias ventriculares (complejos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular). Se puede utilizar como infusión constante (para tratamiento y prevención, durante la recuperación del paciente). La atropina se utiliza para contrarrestar la bradicardia. Se debe realizar un seguimiento del paciente, ya que son frecuentes las paradas recurrentes. Incluye la ventilación adecuada, la fluidoterapia, evaluación de la hemodinamia (color y perfusión de mucosas, frecuencia cardiaca, pulso femoral, presión sanguínea). La infusión constante de dopamina ayuda a equilibrar la función ventricular disminuida y aumenta la presión arterial. Si la consciencia no mejora en 15-20 minutos o la RCP duró más de 15 minutos, se debe considerar la presencia de un edema cerebral, el cual se trata con corticoides, manitol y furosemida. La recuperación neurológica completa se debe dar en 12-24 horas después del episodio.

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