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Sensibacter pylori - Testreg



EVALUACIOacuteN PROSPECTIVA DE UNA PRUEBA DE UREASA RAacutePIDA PARA LA

DETECCIOacuteN DE LA INFECCIOacuteN POR Helicobacter pylori

William Otero Luis Pineda Viacutector Arbelaacuteez Fabiola Quintero Carlos Orozco Oscar Orozco

Andrea Bazzani

Unidad de Gastroenterologiacutea Universidad Nacional de Colombia Cliacutenica Fundadores Gastroenterologiacutea Patologiacutea Centro de Enfermedades Digestivas Laboratorio de Inmunologiacutea Instituto Nacional de Cancerologiacutea Bogotaacute Colombia

La prueba raacutepida de ureasa en biopsia de mucosa gaacutestrica constituye el meacutetodo maacutes praacutectico para la deteccioacuten de la bacteria Helicobacter pylori La infeccioacuten por este microorganismo estaacute asociada a enfermedades aacutecido-peacutepticas como gastritis uacutelcera adenocarcinoma y linfoma gaacutestrico El objetivo primordial fue estandarizar y producir a escala industrial una prueba raacutepida de ureasa para la deteccioacuten de la bacteria Al producto elaborado se le dio el nombre de SENSIBACTER pylori - TEST validando su sensibilidad y especificidad relativa a otro tipo de pruebas como la deteccioacuten histopatoloacutegica (considerada Patroacuten de Oro) Finalmente se elaboroacute un plan de mercadeo que al ejecutarlo permita garantizar el eacutexito comercial del producto Se pudo interpretar la estabilidad del producto no sobrepasa los 240 diacuteas por tal razoacuten su fecha de expiracioacuten no excede este periodo de tiempo



Introduccioacuten

El descubrimiento de Helicobacter pylori (H pylori) en 1983 y la demostracioacuten de su papel en la etiopatogeacutenesis de gastritis (1) uacutelceras gastroduodenales (2-4) y tumores gaacutestricos como adenocarcinoma y linfomas MALT (4-6) han producido un profundo cambio en los conceptos sobre fisiopatologiacutea y tratamiento de tales entidades Actualmente estaacute completamente aceptado que la infeccioacuten por H pylori debe ser erradicada en todos los pacientes con uacutelceras peacutepticas y en los que tienen linfomas MALT de bajo grado de malignidad (47-9) El alto contenido de ureasa de H pylori ha estimulado el desarrollo de muacuteltiples pruebas para detectar la infeccioacuten (10-12) Estas pruebas denominadas ldquopruebas raacutepidas de ureasardquo son consideradas primera eleccioacuten para el diagnoacutestico de H pylori en los pacientes a quienes se les realiza endoscopia digestiva alta (11) por su bajo costo buena sensibilidad (88-95) excelente especificidad (95-100) (9-12) y rapidez para el diagnoacutestico obviando la necesidad de esperar los resultados de la histologiacutea o del cultivo Aunque diversas pruebas invasivas y no invasivas han demostrado su exactitud para detectar la infeccioacuten por H pylori el examen histoloacutegico de biopsias de mucosa gaacutestrica es considerado la prueba de oro (Gold standard) para el diagnoacutestico (12--14) Entre las pruebas no Invasivas (no requieren endoscopia digestiva alta) se dispone de la serologiacutea y de pruebas respiratorias con urea marcada con Carbono 14 o 13 (no radiactivo) (12-14) Entre todas las pruebas diagnoacutesticas disponibles la eleccioacuten de cualquiera de ellas dependeraacute de la pregunta que se desee responder No obstante las ventajosas caracteriacutesticas de las pruebas raacutepidas de ureasa eacutestas no son faacutecilmente disponibles en nuestro

medio y cuando se consiguen tienen alto costo por lo que se decidioacute realizar el presente trabajo para evaluar la eficacia de una prueba de ureasa raacutepida producida por dos de los autores (Orozco O Bazzani A) para detectar la infeccioacuten por Hpylori

Materiales y Meacutetodos

Seleccioacuten de los pacientes Se incluyeron pacientes con edades entre 16 a 85 antildeos que fueron sometidos a endoscopia digestiva alta en los servicios de gastroenterologiacutea de las instituciones participantes Al entrar al estudio los pacientes dieron su consentimiento por escrito Criterios de exclusioacuten Tratamientos previos de erradicacioacuten de H pylori Utilizacioacuten de medicamentos capaces de suprimir al microorganismo (antibioacuteticos bismuto inhibidores de bomba de protones) dentro de las cuatro semanas previas a la evaluacioacuten Pacientes con sangrado activo al momento de la endoscopia Antecedente de caacutencer gaacutestrico cirugiacuteas gaacutestricas o duodenales discrasias sanguiacuteneas embarazo actual melenas recientes o enfermedades criacuteticas Recoleccioacuten de los datos Al entrar al estudio en un formulario se registraron los siguientes datos nombre edad sexo diagnoacutestico endoscoacutepico

Endoscopia y biopsias gaacutestricas A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizoacute endoscopia digestiva alta despueacutes de miacutenimo seis horas de ayuno Los pacientes no fueron sedados se utilizoacute anestesia toacutepica orofaringea (benzocaina spray) El examen se realizoacute con videoendoscopios Olympus GIF 100 Todos los hallazgos endoscoacutepicos se



registraron en el informe usual y en el formulario de cada paciente Se definioacute uacutelcera (gaacutestrica o duodenal) cualquier solucioacuten de continuidad mayor de 5 mm con una profundidad aparente Gastritis croacutenica endoscoacutepica fue definida como la presencia de eritema plano en parches en el antro (gastritis antral) o en cuerpo y en antro simultaacuteneamente (corporoantral) Gastritis erosiva cuando se encontraron erosiones (soluciones de continuidad menores de 5 mm) Para la descripcioacuten de Esofagitis se utilizoacute la descripcioacuten de Savary Miller modificada (14) Durante la endoscopia se tomaron cuatro biopsias del cuerpo medio (curva mayor pared anterior) y cuatro del antro para anaacutelisis histoloacutegico uno a tres cms proximales al piacuteloro utilizando un foacuterceps de biopsia no aserrado (biopsias mayores de 2mm) (microvasive Boston Scientific Corp ) Del antro se tomoacute ademaacutes una biopsia para el test de ureasa raacutepida Esta biopsia fue tomada de la pinza foacuterceps con una aguja esteacuteril que hace parte del la tapa del recipiente dentro del cual estaacute la solucioacuten de urea Los especimenes enviados a patologiacutea fueron leiacutedos por patoacutelogos expertos (Quintero F Orozco C) para anaacutelisis histoloacutegico y deteccioacuten de H pylori Cuando el microorganismo no fue detectado con hematoxilina-eosina se utilizoacute coloracioacuten de Giemsa Estas biopsias fueron fijadas con formalina tamponada al 10 y se hicieron cortes secuenciales de 4 micras La presencia de H pylori se establecioacute por la apariencia de bacterias tiacutepicas y la existencia de gastritis croacutenica activa en cualquiera de los especimenes La densidad de H pylori se graduoacute en una escala de 0-4 0= ninguno 1=focalmente miacutenimos organismos 2=pocos organismos pero presentes de manera uniforme 3= densidad moderada 4= distribucioacuten muy densa El grupo de patologiacutea desconociacutea los resultados de la ureasa raacutepida

La prueba raacutepida de ureasa SENSIBACTER pylori ndashTEST El tejido extraiacutedo del paciente es conducido de la pinza foacuterceps al liquido de prueba mediante la aguja que sirva como tapa del envase de la prueba donde se encuentra el sustrato el cual reacciona de manera colorimeacutetrica virando de amarillo a rojo cuando se evidencia un resultado positivo en un lapso de tiempo de 10 a 20 minutos de otra manera permanece en el color inicial Este meacutetodo es faacutecil de usar y no requiere condiciones exigentes para su conservacioacuten solo mantenerse refrigerado entre 4degC asegurando de esta manera un tiempo de vida uacutetil correspondiente a tres meses

Anaacutelisis Estadiacutestico

En el programa Epi info 604 se calcularon sensibilidad especificidad valor predictivo positivo valor predictivo negativo de la prueba de ureasa raacutepida tomando como ldquoestaacutendar de orordquo la histopatologiacutea

Resultados

Se reclutaron 67 pacientes Mujeres (697) y varones (303) con una media de edad de 49 antildeos desviacioacuten estaacutendar de 1382 la informacioacuten endoscoacutepica reveloacute que 924 presentaban Gastritis Croacutenica y 76 Esofagitis Resultados positivos para H pylori en histologiacutea fueron 46 para Ureasa positivos fueron 45 entre los positivos para prueba de ureasa 1 no fue positivo en la histologiacutea (falsos positivos) entre los negativos para ureasa 2 fueron positivos para la histologiacutea (falsos negativos)



Con el SENSIBACTER pylori- TEST se obtuvo una Sensibilidad del 956 y una Especificidad del 952 El Valor Predictivo Positivo fue del 977 y el Valor Predictivo Negativo fue del 91 con un IC del 95

Discusioacuten

Este trabajo experimental es hasta el momento pionero en la buacutesqueda de validacioacuten de una prueba raacutepida de ureasa fabricada en Colombia por lo cual hay que destacar una de las fortalezas de este estudio que fue incluir el trabajo conjunto de dos unidades de gastroenterologiacutea dirigidas por el doctor Wiacutelliam Otero lo que permitioacute darle maacutes profundidad a la informacioacuten recolectada Estadiacutesticamente eacuteste muestra que la prueba realmente tiene condiciones para ser comercializada ya que despueacutes del extenso trabajo (5 meses) arrojoacute una sensibilidad especificidad VPP VPN y Nivel de Confianza muy fiables apoyaacutendose en la evidencia que reporta la literatura mundial sobre estos valores estadiacutesticos Este estudio tambieacuten presenta limitaciones como cualquier otro que incluye factores humanos que alteran de alguna manera en el eacutexito de los resultados Por este motivo

es importante ampliarlo para certificar que el producto es competitivo en relacioacuten con otros productos similares y otros tipos de pruebas

Referencias

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2 Marshall BJ Warren JR Unidentified curved bacilli in the stomach with gastritis and peptic ulceration Lancet 198421311-15

3 Blaser MJ Gastric Campylobacter like organisms gastritis and peptic ulcer disease Gastroenterology 198793371-83

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5 Correa P Human gastric carcinogenesis a multistep and multifactorial process- first American Cancer Society Award lecture on cancer epidemiology and prevention Cancer Res 1992526735-40

6 The EUROGAST study group An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer Lancet 19933411359-62

7 Lee J OacuteMorain C Who Should be treated for A review of consensus Helicobacter pylori infection conferences and guidelines Gastroenterology 1997113S99-S106

8 Axon ATR Treatment of Helicobacter pylori a review Alim Pharmacol Ther 200014 (Suppl 3)1-6

9 Howden CW Hunt RH Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection Am J Gastroenterol 1998932330-36

10 Marshall BJ Warren JR Francis GJ et al rapid ureasa test in the management of campylobacter pyloridis ndashassociated gastritis Am J Gastroenterol 198782200-10

11 Yousfi MM El-Zimaty H Genta R et al Evaluation of new reagent strip rapid ureasa test for detection of Helicobater pylori infection Gastrointest Endosc 199644519-22

12 Vaira D Holton J Menegatti M et

al Review article invasive and non invasive tests for Helicobater



pylori infection Aliment Pharmacol Ther 200014 (suppl 3)13-22

13 Brown KE Peura DA Diagnosis of Helicobacter pylori infection Gastroenterol Clin North Am 199322105-15

14 Barthel JS Everett ED Diagnosis of Campylobacter pylori infection the ldquogold standardrdquo and the alternative Rev Infect Dis 199012 (suppl 1)S107-14

CARACTERIacuteSTICAS OPERATIVAS DEL SENSIBACTER PYLORI TESTreg a los 5 10 15 Y 20 minutos PARA LA DETECCIOacuteN DEL HELICOBACTER PYLORI EN LA SALA DE ENDOSCOPIA

Fabiaacuten Emura Emura Center Latinoameacuterica Javier Garcia Perlaza MD MSc Andrea Bazzani Laboratorio Microanaacutelisis Ltda Cliacutenica Colsanitas Reina Sofia unidad de

endoscopia

ABSTRACT

Objectives Determine the operational characteristics of the Sensibacter pylori Testreg compared to the Histopathologic Study for the detection of Helicobacter pylori describe the frequency of risk factors for gastric cancer establish the level of agreement at the optimal time of reading Design In 2 phases calibration test with measurements at 5 10 15 and 20 minutes comparing the experimental test with the reference standard the second assessed the agreement level with 2 tests of the same subject at the right time of reading Setting 2 specialist institutions in gastrointestinal endoscopy (EmuraCenter Latin America and Reina Sofia Clinic) Participants Patients whose ages ranged between 18 and 80 years suffering dyspeptic symptoms and patients with active gastric bleeding were included The process of obtaining the sample was consecutive in 435 and 116 subjects in the first and second phases respectively

Interventions Upper gastrointestinal endoscopy was carried out under standard parameters getting 2 antral biopsies from each subject during the first phase for the Histopathologic study and experimental test and during the second phase the two of them for the pilot test two blinded evaluators recorded the information Measurements and Results The sensitivity and specificity were found in about 5 minutes 8407 (CI 7938 -8805) and 100 (CI 9740 -100) 10 minutes 8949 (CI 85 42 -9275) and 100 (CI 9740 -100) 15 minutes 9458 (CI 9134 -9687) and 100 (CI 9740 -100 ) 20 minutes and 9661 (CI 9385 -9836) and 9929 (9608 -9998 CI) respectively it was determined that the best time for reading is about 15 minutes the analysis showed a match Kappa 09517 (CI 076-100) Conclusions The Sensibacter pylori Test reg is sensitive and specific for the detection of H Pylori at about 15 minutes compared with the Histopathologic study in adults suffering from dyspepsia A level of agreement higher than 095 was obtained This fact guarantees stability of the product



reproducibility of

results and easiness of interpretation Key words (Sensibacter Pylori test Helicobacter pylori rapid urease test Histopathologic Stud RESUMEN Objetivos Determinar las caracteriacutesticas operativas del Sensibacter pylori Testreg comparado con el estudio histopatoloacutegico para la deteccioacuten del Helicobacter Pylori describir la frecuencia de los factores de riesgo para caacutencer gaacutestrico establecer el nivel de acuerdo en el momento oacuteptimo de lectura Disentildeo En 2 fases la primera de calibracioacuten de prueba diagnoacutestica con mediciones a los 5 10 15 y 20 minutos comparando la prueba experimental con el patroacuten de referencia la segunda evaluoacute el nivel de acuerdo con 2 pruebas del mismo sujeto al momento oacuteptimo de lectura Lugar 2 instituciones especializadas en endoscopia digestiva (EmuraCenter Latinoameacuterica y Cliacutenica Colsanitas Reina Sofiacutea) Pacientes Se incluyeron pacientes entre 18 y 80 antildeos con siacutentomas dispeacutepticos se excluyeron pacientes con sangrado gaacutestrico activo La obtencioacuten de la muestra fue consecutiva en 435 y 116 sujetos en la primera y segunda fase respectivamente Intervenciones Se realizoacute endoscopia digestiva alta bajo paraacutemetros estaacutendar obteniendo 2 biopsias antrales de cada sujeto en la primera fase para el estudio histopatoloacutegico y prueba experimental en la segunda las 2 en la prueba experimental 2 evaluadores cegados registraron la informacioacuten Mediciones y resultados la Sensibilidad y Especificidad encontradas fueron a los 5 minutos 8407 (IC 7938-8805) y 100 (IC 9740-100) 10 minutos

8949 (IC 8542-9275) y 100 (IC 9740-100) 15 minutos 9458 (IC 9134-9687) y 100 (IC 9740-100) y a los 20 minutos 9661 (IC 9385-9836) y 9929 (IC 9608-9998) se determinoacute que el mejor momento de lectura es a los 15 minutos el anaacutelisis de concordancia arrojoacute un Kappa de 09517 (IC 076-100) Conclusiones El Sensibacter pylori Testreg es sensible y especiacutefico para la deteccioacuten del H Pylori a los 15 minutos comparado con el estudio Histopatoloacutegico en poblacioacuten adulta con dispepsia Se obtuvo un nivel de acuerdo mayor a 095 que garantiza estabilidad del producto repetitividad del resultado y facilidad de interpretacioacuten



Palabras clave (Sensibacter Pylori test Helicobacter pylori test raacutepidos de ureasa y estudio Histopatoloacutegico)

INTRODUCCIOacuteNEn 1982 Warren y Marshall descubren el Helicobacter Pylori (H pylori) (12) Se trata posiblemente de la infeccioacuten bacteriana croacutenica maacutes comuacuten admitieacutendose una prevalencia mundial aproximada del 50 la cual es notablemente superior en aacutereas subdesarrolladas (34) La transmisioacuten en eacutestas se produce por viacutea fecal-oral fundamentalmente mientras que la viacutea oro-oral parece tener una mayor importancia en paiacuteses desarrollados (3) En Colombia el caacutencer gaacutestrico es el maacutes frecuente con un estimado de 7708 casos cada antildeo (5) Hay varias regiones del paiacutes de muy alta mortalidad por esta causa como son Narintildeo Boyacaacute Cundinamarca Tolima Huila Bogotaacute Viejo Caldas y Santander Las zonas de mortalidad alta moderada son Norte de Santander Antioquia (con eacutenfasis en Medelliacuten) y Valle (con eacutenfasis en Cali) Es de anotar que en La Cruz Narintildeo se presenta una de las maacutes altas incidencias del mundo (56) Al Helicobacter pylori se le considera causante de la gastritis croacutenica tipo B asiacute como un factor decisivo en el desarrollo de la uacutelcera peacuteptica sobre todo la duodenal y en el linfoma tipo MALT Se le reconoce asiacute mismo su papel de co-factor dentro de una etiologiacutea multifactorial en el desarrollo del adenocarcinoma (ADC) gaacutestrico de tipo intestinal En efecto el H Pylori ha sido clasificado por la OMS como factor carcinogeacutenico probado tipo I Esta relacioacuten con la neoplasia gaacutestrica tambieacuten es aceptada por parte del Instituto Nacional de Caacutencer de los Estados Unidos (3) Existen varios meacutetodos para establecer la presencia del H pylori tanto invasivos

como no invasivos En cuanto a los invasivos el cultivo el test raacutepido de ureasa y las coloraciones histoloacutegicas implican una endoscopia y son los maacutes usados por haber sido los primeros en desarrollarse Dentro de los no invasivos estaacuten niveles de anticuerpos IgA e IgG y el test de urea espirada UBT (siglas del teacutermino en ingleacutes Urea Breath Test) que son utilizados fundamentalmente en estudios epidemioloacutegicos y en seguimientos de erradicacioacuten pero algunos implican costos elevados y laboratorios sofisticados para realizarlos (78) Aunque generalmente el cultivo es el estaacutendar para el diagnoacutestico en la mayoriacutea de procesos infecciosos el cultivo del H Pylori es difiacutecil de realizar por tanto el patroacuten de referencia para el diagnoacutestico por meacutetodos invasivos es el estudio histopatoloacutegico con tincioacuten de hematoxilina-eosina y Giemsa con una Sensibilidad y Especificidad entre el 95 100 para las pruebas no invasivas el test de urea espirada es el patroacuten de referencia con una Sensibilidad y Especificidad del 90 y 100 respectivamente (78) Los test raacutepidos de ureasa son los meacutetodos maacutes difundidos al ser praacutecticos raacutepidos sensibles especiacuteficos poco costosos y por determinar la actividad de ureasa en el material de biopsia al momento de la endoscopia El objetivo principal del estudio es determinar las caracteriacutesticas operativas del Sensibacter pylori Testreg leiacutedo a los 5 10 15 y 20 minutos comparado con el estudio histopatoloacutegico para la deteccioacuten de Helicobacter Pylori en poblacioacuten adulta con

2



dispepsia tamizada

a traveacutes de endoscopia en Bogotaacute Con objetivos secundarios se busca describir la frecuencia de los factores de riesgo identificados y establecer el nivel de acuerdo en la deteccioacuten del H pylori por el Sensibacter Pylori Testreg en el momento oacuteptimo de lectura MATERIALES Y MEacuteTODOS El Sensibacter Pylori testreg es fabricado por el Laboratorio Microanaacutelisis Ltda Con sede en Bogotaacute desarrollado por un grupo de microbioacutelogos y meacutedicos con el respaldo de una compantildeiacutea de biotecnologiacutea El Sensibacter pyloriTestreg es estable durante tres meses a (4degC) Cuenta con una

presentacioacuten individual y con una aguja que sirve para arrastrar la muestra de biopsia hasta el sustrato de prueba Viene en una bolsa de polietileno de aluminio que ayuda a conservar su temperatura y color

Tabla 1 Sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas disponibles para la deteccioacuten del Helicobacter pylori TEacuteCNICA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

HISTOLOGIacuteA Mayor 95 100

CULTIVO 70 ndash 80 100

TEST DE UREASA 93 ndash 97 Mayor 95

SEROLOGIacuteA (IgG) 85 79

TEST DE ALIENTO CON UREA 95 - 100 91 - 98 PCR 95 ndash 100 95 - 100

Figura 1 Presentacioacuten Comercial del Sensibacter Pylori testreg

Figura 2 Resultado del Sensibacter pylori testreg

2



Para que se

presente la reaccioacuten la biopsia gaacutestrica se

suspende en 200 l de una solucioacuten de urea en medio liacutequido la actividad de la ureasa en las muestras de biopsia es detectada por un incremento del pH causado cuando la enzima por medio de la hidroacutelisis convierte la urea en amoniaco y CO2 Esto se manifiesta con un cambio en el color de amarillo a fucsia que define la reaccioacuten como positiva el viraje ocurre generalmente dentro de los primeros 20 minutos (14) pero para nuestro estudio se pretendiacutea observar las caracteriacutesticas operativas del Sensibacter pylori Testreg a los 5 10 15 y 20 minutos

Criterios de inclusioacuten

Pacientes con edades entre 18 a 80 antildeos con siacutentomas dispeacutepticos que iban a ser sometidos a endoscopia digestiva alta

Sujetos que aceptaron participar en el estudio dando su consentimiento por escrito

Criterio de exclusioacuten

Pacientes con sangrado activo al momento de la endoscopia

El caacutelculo de tamantildeo de muestra se realizoacute mediante la foacutermula de Beam (19) para pruebas pareadas basadas en la sensibilidad del test requiriendo 435 sujetos para la primera fase luego de conocer el mejor punto de corte se midioacute la repetitividad con 2 muestras del mismo sujeto a los 15 minutos y se analizoacute mediante un Kappa obteniendo un tamantildeo de muestra de 116 sujetos para la segunda fase

La muestra de la primera fase se obtuvo en una campantildea de tamizaje difundida por medios de comunicacioacuten como prensa radio y avisos publicitarios en un centro especializado de Bogotaacute Colombia

(EmuraCenter Latinoameacuterica) lo cual nos permitioacute recolectar una muestra heterogeacutenea de pacientes dispeacutepticos con o sin endoscopias previas con antecedentes de infeccioacuten por Helicobacter Pylori tratada y no tratada con o sin factores de riesgo y asintomaacuteticos que deseaban la prueba de tamizaje

Al entrar al estudio se registraron los siguientes datos nombre Completo edad sexo antecedentes familiares de caacutencer gaacutestrico en primer y segundo grado antecedentes personales de grupo sanguiacuteneo gastrectomiacutea e infeccioacuten previa por helicobacte pylori Se anexoacute la hoja con el consentimiento informado a la historia cliacutenica

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizoacute endoscopia digestiva alta con un Chromoendoscopio Olympus despueacutes de un miacutenimo de seis horas de ayuno Todos los hallazgos endoscoacutepicos se registraron en el informe usual proporcionado por el centro recolector de la muestra extrayendo en el formato de la investigacioacuten la presencia de poacutelipos yo gastropatiacutea hipertroacutefica

En la primera fase se tomaron tres biopsias para el estudio Histopatoloacutegico (Antro curva mayor y menor) utilizando un foacuterceps de biopsia no aserrado (7) Del antro se tomoacute ademaacutes una biopsia para el Sensibacter pylori Testreg Los especiacutemenes fueron enviados para el estudio de patologiacutea a una institucioacuten independiente del centro realizador de las endoscopias sin conocimiento del estudio leiacutedo por un uacutenico patoacutelogo experto quien realizoacute el anaacutelisis histoloacutegico y las tinciones para la deteccioacuten del Helicobacter pylori El meacutedico patoacutelogo desconociacutea los resultados del test experimental Una vez se recibe el reporte del estudio histopatoloacutegico se ubica el paciente en la base de datos de Access y se reporta como positivo o negativo seguacuten el

3



resultado anotado

del fragmento de biopsia antral al igual que las variables de displasia metaplasia intestinal y gastritis croacutenica atroacutefica Por otro lado El tejido extraiacutedo del paciente que fue conducido de la pinza foacuterceps al Sensibacter pylori Testreg mediante aguja al sustrato fue evaluado al final de cada intervalo de tiempo (5 10 15 y 20 minutos) En la segunda fase realizada en la Cliacutenica Reina Sofiacutea (Bogotaacute Colombia) donde se obtuvieron 2 muestras del antro gaacutestrico de un mismo sujeto con las mismas condiciones teacutecnicas descritas para la primera fase y se introdujeron en 2 tubos separados se utilizoacute un formato escrito en el cual se registraron los datos baacutesicos de identificacioacuten geacutenero el resultado de la muestra 1 2 y el nombre de las personas responsables de la lectura las cuales contaban con un cronoacutemetro digital programado con alarma a los 15 minutos para asiacute registrar los resultados La enfermera Jefe de turno en el servicio se encargoacute de verificar el cumplimiento en los tiempos y registro de los resultados pero no intervino en la interpretacioacuten de los mismos El anaacutelisis de datos se realizoacute en tres fases Caracterizacioacuten de la poblacioacuten estudiada en donde se describioacute la frecuencia con que se presentaron los factores de riesgo para caacutencer gaacutestrico considerados en el estudio Sensibilidad del Test en Ti con Intervalos de confianza al 95 se obtuvo la sensibilidad del test en los tiempos 5 10 15 y 20 minutos y se calcularon los intervalos de confianza al 95 en STATA 10reg Determinacioacuten del mejor momento de lectura basados en la Sensibilidad de acuerdo a lo planteado se esperaba una variacioacuten de la sensibilidad maacutexima del 3 en los diferentes tiempos siendo aceptable una Sensibilidad del 90 Se consideroacute que una variacioacuten mayor de la sensibilidad o una sensibilidad menor al 90

no permitiriacutea su aplicabilidad cliacutenica como prueba de tamizaje para detectar la infeccioacuten por Helicobacter Pylori Por tanto aquel punto de tiempo con una sensibilidad mayor del 90 y con una variacioacuten menor al 3 entre los tiempos se consideroacute el mejor momento de lectura a los 15 minutos se cumplioacute con estas premisas por lo cual consideramos que es igual leer la prueba a los 15 o 20 minutos Por el Establecimiento del nivel de acuerdo en la deteccioacuten en el momento oacuteptimo de lectura Una vez determinado el mejor momento de lectura se realizoacute un Kappa con 2 muestras del mismo sujeto con una lectura uacutenica a los 15 minutos y se observoacute la concordancia de los resultados

RESULTADOS En la primera fase se incluyeron 435 pacientes sus datos demograacuteficos se presentan en la Tabla 2 El anaacutelisis de los factores de riesgo arrojoacute que 1839 de los participantes teniacutean antecedente familiar de la enfermedad a un 1264 se les identificoacute un grupo sanguiacuteneo A soacutelo 2 de los 435 sujetos habiacutean sido sometidos a cirugiacutea gaacutestrica previa por causa desconocida y negaban haber recibido tratamientos previos de erradicacioacuten para infeccioacuten por H pylori ambos pacientes obtuvieron un resultado negativo tanto en el estudio histopatoloacutegico como con el test experimental 21 de los 33 pacientes con infeccioacuten por H pylori y que reportaron haber recibido tratamiento previo (6363) resultaron positivos en el estudio histopatoloacutegico Frente a los factores identificados durante el procedimiento soacutelo 2 sujetos presentaron gastropatiacutea hipertroacutefica o poacutelipos gaacutestricos (046) La anormalidad identificada con maacutes frecuencia en el estudio histopatoloacutegico fue la Gastritis croacutenica atroacutefica en un 2414 de los participantes seguido de la Metaplasia Intestinal en un 1540 y por la displasia celular de cualquier grado en un 207

4



La prevalencia de la infeccioacuten por Helicobacter Pylori en la primera fase fue del 6782 Tabla 2 Caracteriacutesticas de los pacientes en la primera fase

RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)

Hombres (DS) 5114 (997) Mujeres (DS) 5075 (1051)

INFECCIOacuteN POR H PYLORI POR RANGO DE EDAD

Menores de 50 antildeos (IC 95) Mayores de 50 antildeos (IC 95) GEacuteNERO

7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)

ANTECEDENTE FAMILIAR DE CAacuteNCER

Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)

GRUPO SANGUIacuteNEO A

Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)

CIRUGIacuteA GAacuteSTRICA PREVIA

Si () 2 (046)

No () 433 (9954)

INFECCIOacuteN PREVIA POR H PYLORI

Si () 33 (759)

No () 402 (9241)

POacuteLIPOS GAacuteSTRICOS

Si () 2 (046)

No () 433 (9954)

GASTROPATIacuteA HIPERTROacuteFICA

Si () 2 (046)

No () 433 (9954)

GASTRITIS CROacuteNICA ATROacuteFICA

Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)

METAPLASIA INTESTINAL

Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)

DISPLASIA DE CUALQUIER GRADO

Si () 9 (207)

No () 426 (9793)

PREVALENCIA DE LA INFECCIOacuteN

Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

2



DS Desviacioacuten estaacutendar El segundo paso del anaacutelisis estadiacutestico fue la determinacioacuten de la Sensibilidad y Especificidad del Sensibacter pylori Testreg para esto se organizaron los datos de

acuerdo con la obtencioacuten de un resultado positivo o negativo de la prueba comparado con el estudio histopatoloacutegico Ver Tabla 3

Tabla 3 Comparacioacuten del estudio histopatoloacutegico con el Sensibacter pylori Testreg ESTUDIO HISTOPATOLOGICO POSITIVO NEGATIVO TOTAL

SENSIBACTER POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO

5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

15 MINUTOS 279 16 0 140 435

20 MINUTOS 285 10 1 139 435

TOTAL EST HISTOLOGICO 295 140 435

Una vez organizada la informacioacuten se calculoacute la Sensibilidad y Especificidad de la prueba experimental en STATA 10reg obteniendo los resultados descritos en la tabla 4 de acuerdo a las caracteriacutesticas planteadas en la seccioacuten de meacutetodos se consideroacute como mejor tiempo de lectura aquel que tuviera una sensibilidad mayor al 90 y que presentara una variacioacuten del estimativo puntal menor del 3 con respecto

al mejor tiempo de lectura establecido in vitro y en el estudio de validacioacuten previo (14) Con base en lo anterior se consideroacute que la lectura a los 15 minutos resultaba ser similar cliacutenica y operativamente comparado con los 20 minutos reportaacutendonos una Sensibilidad de 9458 con un intervalo de confianza entre 9134 y 9687 Ver tabla 4

Tabla 4 Sensibilidad y Especificidad del Sensibacter pylori Testreg a los 5 10 15 y 20 minutos

SENSIBACTER SENSIBILIDAD

IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

15 MINUTOS 9458 (9134 - 9687) 10000 (9740 - 100)

2



20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)

Es de anotar que todos los intervalos de confianza calculados al 95 cruzan el estimativo puntal del tiempo de observacioacuten siguiente En lo referente a la Especificidad se encontroacute que esta es de l00 a los 5 10 y 15 minutos con un intervalo de confianza entre 9440 y 100 Y del 9929 con un intervalo de confianza entre 9608 y 9998 a los 20 minutos ya que en uno de los sujetos se presentoacute un caso de test positivo a este tiempo con resultado negativo del estudio Histopatoloacutegico lo que puede ser interpretado como contaminacioacuten de la muestra Al graficar los resultados anteriormente obtenidos en una curva de caracteriacutesticas operativas ROC observamos que el mejor tiempo de lectura es a los 15 minutos aclarando que la escala utilizada en la figura 7b para la sensibilidad va de 82 a 98 y

para 1 ndash Especificidad va de 00 a 08 para facilitar su comprensioacuten Luego de analizar los datos anteriores y determinando que el mejor tiempo de lectura del test es a los 15 minutos se desarrollo la segunda fase del estudio en el servicio de Gastroenterologiacutea de la Cliacutenica Reina Sofiacutea en Bogotaacute las caracteriacutesticas de los participantes estaacuten descritas en la Tabla 5 En esta fase la prueba se aplicoacute en 232 muestras obtenidas por biopsia antral de 116 sujetos (dos de cada paciente) sin embargo en uno de ellos no se reportoacute el resultado de la segunda prueba por tanto se excluyoacute del anaacutelisis Para la recoleccioacuten de la informacioacuten en la segunda fase se contoacute con el apoyo de dos enfermeras del servicio de gastroenterologiacutea que evaluaban el resultado del test a los 15 minutos los resultados se presentan en la Tabla 6

Figura 3 Curva ROC

5 minutos

10 minutos

15 minutos

20 minutos

820

840

860

880

900

920

940

960

980

00 02 04 06 081 - ESPECIFICIDAD

2



Tabla 5 Caracteriacutesticas de los pacientes en la segunda fase

VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)

Tabla 6 Nivel de acuerdo en la deteccioacuten a los 15 minutos

NIVEL DE ACUERDO A LOS 15 MINUTOS

OBSERVADOR 2

POSITIVA NEGATIVA TOTAL

OBSERVADOR 1 POSITIVA 103 1 104

NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115

El anaacutelisis de concordancia entre los observadores nos permitioacute obtener la informacioacuten sobre el nivel de acuerdo y de esta forma conocer la confiabilidad del test Este se realizoacute en STATA 10reg mediante el caacutelculo de un Kappa que dio como resultado

09517 con un intervalo de confianza entre (076 ndash 100) Este resultado se encuentra tambieacuten entre los rangos planteados antes de iniciar el estudio

DISCUSIOacuteN Al analizar los resultados obtenidos con el Sensibacter pylori Testreg encontramos una Sensibilidad y Especificidad a los 20 minutos de 9661 (IC 9385 - 9836) y 9929 (IC 9608 - 9998) y a los 15 minutos de 9458 (IC 9134 - 9687) y 100 (IC 9440 - 100) respectivamente

Es importante mencionar que los test de ureasa disponibles en el mercado pueden arrogar resultados falsos negativos cuando hay muy pocas bacterias presentes en la muestra o cuando la distribucioacuten de la bacteria es discontinua como ocurre al ingerir Omeprazol sales de Bismuto o

2



antibioacuteticos al

tomar muestras de zonas con metaplasia intestinal amplia o la presencia de sangrado activo al momento de tomar la biopsia A excepcioacuten de los dos uacuteltimos los factores causantes de falsos negativos no se controlaron en el estudio ya que limitariacutea el conocimiento de las caracteriacutesticas operativas en condiciones reales propoacutesito principal de este trabajo Los resultados falsos positivos son raros en un trabajo presentado por Marshall en 1987 (1) se describieron dos falsos positivos en un ensayo para test de ureasa justificado por el autor como un uso inadecuado del reactivo Teoacutericamente se podraacuten obtener resultados falsos positivos en pacientes que presentan aclorhidria anemia perniciosa cirugiacutea gaacutestrica previa o en quienes han consumido antiaacutecidos o grandes dosis de H2 antagonistas como Cimetidina o Ranitidina Esto debido a que cuando el estoacutemago pierde acidez pueden encontrarse otros organismos como el Proteus que tambieacuten produce ureasa sin embargo esta bacteria la produce en menor cuantiacutea comparado con el H pylori de modo que lo habitual es que no reaccione antes de tres horas Un estudio realizado en el Hospital Universitario San Ignacio entre los antildeos 2004 y 2005 demuestra una alta resistencia en nuestro medio a los antibioacuteticos comuacutenmente utilizados pero sin encontrar una asociacioacuten entre su consumo previo y la resistencia observada (93 al metronidazol 60 a la claritromicina y 86 a las tetraciclinas) (34) La disminucioacuten en la Especificidad de una muestra al minuto 20 pudo deberse a contaminacioacuten de la muestra o un error en el registro ya que una de las caracteriacutesticas del disentildeo de este test es la reduccioacuten de la contaminacioacuten al trasportar directamente la

muestra de la pinza de foacuterceps (evitando la manipulacioacuten de la biopsia) y la posibilidad de cerrar la muestra con tapa hasta su interpretacioacuten (evitando la contaminacioacuten ambiental) los otros factores como la aclorhidria o la anemia perniciosa no son faacutecilmente identificables durante el interrogatorio o durante el procedimiento endoscoacutepico por lo que se consideraron factores no controlables del sujeto Los uacuteltimos reportes de la Sensibilidad y Especificidad del Clo-testreg es del 949 967 respectivamente a las 24 horas (20) y del 93 96 a las 3 horas del Pyloritekreg 920 100 (21) a los 60 minutos en 1997 se realizoacute un estudio que comparabas estas pruebas diagnoacutesticas en sus tiempos ideales de lectura obteniendo una Sensibilidad y Especificidad del 98 y 92 para el Clo-testreg y del 98 y 68 para el Pyloritekreg (116) resultados similares a los reportados para los test de ureasa en general (Sensibilidad 90 - 96 Especificidad 88 - 98) (716) Sobre el procedimiento de calibracioacuten de la prueba diagnoacutestica Sackett menciona que existen cuatro fases para este tipo de estudios (22) fase I existen 2 grupos uno donde los pacientes conocen la existencia de la enfermedad y otro donde los sujetos saben que no la tienen fase II luego de conocer los resultados de la fase I creemos que la nueva prueba puede diagnosticar una entidad y se calcular las caracteriacutesticas operativas versus controles normales fase III corresponde a la introduccioacuten del test experimental como prueba diagnoacutestica se realiza la calibracioacuten del test comparado de forma ciega contra el patroacuten de referencia calculando las caracteriacutesticas operativas en diferentes puntos de corte y la fase IV se realiza la medicioacuten de las caracteriacutesticas operativas en diferentes poblaciones niveles de atencioacuten u obtencioacuten de la muestra

3



distintos estadiacuteos

de la entidad a estudio o para control y seguimiento de los sujetos luego de recibir alguacuten tratamiento Nuestro estudio corresponde a la fase III

Para decidir el mejor tiempo de lectura del test se tomaron como premisas el tener una sensibilidad mayor a 90 una variacioacuten de la sensibilidad menor al 3 entre los diferentes momentos y una especificidad cercana al 100 por tanto el test puede ser leiacutedo a los 15 minutos obteniendo unas caracteriacutesticas operativas similares que a los 20 minutos las reportadas para los test raacutepidos de ureasa en general y los otros tipos de test disponibles en Colombia (71216203233) Consideramos de acuerdo a todas las caracteriacutesticas mencionadas anteriormente que el test puede ser medido a los 15 o 20 minutos ya que la sensibilidad se modificoacute en menos de 3 lo que le permite ser competitiva y confiable al compararla con otras pruebas disponibles sin embargo creemos que para ser utilizada como prueba de tamizaje deberiacutea ser leiacuteda a los 20 minutos ya que aumenta la sensibilidad (probabilidad de obtener un resultado positivo si se tiene la enfermedad) Una vez conocido el mejor momento de lectura se realizoacute un anaacutelisis de concordancia para conocer la confiabilidad del test sobre 115 sujetos (se excluyoacute uno del anaacutelisis al no reportarse el resultado en la segunda muestra) se obtuvo un Kappa que de 09517 (IC 076 ndash 100) Landis y Koch (23) propusieron unos maacutergenes para valorar el grado de acuerdo en funcioacuten del iacutendice kappa lt 0 sin acuerdo 0 - 02 insignificante 02 - 04 bajo 04 - 06 moderado 06 - 08 bueno 08 - 1 muy bueno De acuerdo a esta clasificacioacuten el

grado de acuerdo es muy bueno lo que nos permite concluir que el Sensibacter pylori Testreg es confiable y faacutecil de interpretar En Colombia la prevalencia de la infeccioacuten por H pylori es mayor que la reportada en el consenso Maastricht (4) una revisioacuten realizada por Bravo y colaboradores en 1997 (24) reporta una prevalencia en el paiacutes del 691 siendo mayor en Tunja Popayaacuten Manizales y Sincelejo En Bogotaacute la prevalencia reportada para esta revisioacuten es de 744 siendo un poco mayor en los menores de 50 antildeos comparado con los mayores de 50 antildeos (6995 versus 6570) sin diferencias por sexo En nuestro estudio la prevalencia en la primera fase fue de 6782 (IC 6343 - 7272) en la segunda fue de 8965 (IC 8408 -9521) y la calculada al final del estudio fue de 7874 (IC 7532 ndash 8216) Al sumar la poblacioacuten de ambas fases la infeccioacuten fue maacutes prevalente en las mujeres (4392) que en los hombres (2849) con un P valor menor 000001 Luego de dividir los participantes entre menores y mayores de 50 antildeos encontramos una prevalencia de la infeccioacuten de 7162y 6409 respectivamente (P valor 01142) datos concordantes con la revisioacuten de Bravo y colaboradores (24) y con los resultados de un estudio realizado en Barcelona en el antildeo 2001 en donde se encuentra una prevalencia mayor de la infeccioacuten en personas joacutevenes de paiacuteses en viacutea de desarrollo posiblemente relacionada a una trasmisioacuten fecal-oral (25) Creemos en lo referente a la prevalencia que las diferencias encontradas en entre las dos fases pueden deberse a los meacutetodos de recoleccioacuten empleados en ambas instituciones en EmuraCenter (fase 1) los sujetos asisten de manera voluntaria en el marco de una campantildea de tamizaje razoacuten por la cual podriacutean consultar un mayor nuacutemero de personas asintomaacuteticas o con

4



siacutentomas dispeacuteptic

os que no habiacutean recibido ninguacuten tratamiento previo por otro lado en la Cliacutenica Reina Sofiacutea solo se les realiza el procedimiento a pacientes remitidos por la consulta de gastroenterologiacutea con sintomatologiacutea dispeacuteptica diagnosticada con inadecuada respuesta a los esquemas terapeacuteuticos o de control por otras causas previamente diagnosticadas Al analizar los factores de riesgo para caacutencer gaacutestrico identificados antes de realizar el procedimiento en un estudio realizado en Bogotaacute con 546 pacientes (26) se encontroacute que un 114 de pacientes dispeacutepticos tienen antecedente familiar de caacutencer gaacutestrico en primer o segundo grado resultados similares a los encontrados actualmente (1839) En nuestro estudio se encontraron 1264 sujetos con Grupo sanguiacuteneo A menor al reportado para Colombia que es cercano al 26 (27) La uacuteltima revisioacuten publicada en la revista mundial de gastroenterologiacutea en marzo de este antildeo menciona que la recurrencia de la infeccioacuten luego de recibir un tratamiento tri-conjugado es del 12 en los paiacuteses en viacutea de desarrollo en nuestro estudio 21 de los 33 pacientes con infeccioacuten y tratamiento previo (6363) resultaron positivos en el estudio histopatoloacutegico sin embargo en nuestro estudio no se recolecto informacioacuten sobre el tipo de tratamiento formulado tiempo de consumo de los medicamentos adherencia al tratamiento o tiempo en meses de haber recibido el tratamiento ya que la recurrencia de la infeccioacuten aumenta un 2 anualmente (28) Los poacutelipos adenomatosos e hiperplaacutesicos se consideran pre-cancerosos se estima que su prevalencia es del 184 de la poblacioacuten general (29) en nuestro estudio

soacutelo en 2 pacientes (046) se reconocioacute esta anormalidad La evidencia indica que se reduce el riesgo de malignidad al erradicar al H pylori de esta forma la aparicioacuten de poacutelipos adenomatosos e hiperplaacutesicos se convierte en un hallazgo endoscoacutepico importante (30) Dos sujetos presentaron cambios sugestivos de gastropatiacutea hipertroacutefica al revisar la literatura disponible sobre el tema es evidente que el diagnoacutestico diferencial de esta entidad resulta complejo ya que puede semejarse a otras patologiacuteas tales como malignidad Siacutendrome de Zollinger Ellison siacutefilis sarcoidosis etc por tanto para considerar que se trata de una enfermedad de Menetrieracutes (nombre con el que se conoce a la gastropatiacutea hipertroacutefica) es necesario confirmar la presencia de hipoproteinemia e hiperplasia foveolar (31) sin embargo un reporte de caso publicado en Revista Colombiana de Gastroenterologiacutea indica la regresioacuten de la gastropatiacutea hipertroacutefica posterior al tratamiento erradicador de la infeccioacuten por H Pylori (32) En nuestra muestra el estudio histopatoloacutegico reportoacute Gastritis Croacutenica Atroacutefica en un 2414 de los participantes y en un 6666 de los pacientes con infeccioacuten por H Pylori convirtieacutendose en el factor de riesgo maacutes prevalente en la revisioacuten realizada por Bravo y colaboradores se evidencioacute una prevalencia para Bogotaacute del 217 sobre la poblacioacuten total analizada y en un 7440 de los pacientes con infeccioacuten por H Pylori Con respecto al hallazgo de Metaplasia Intestinal se observoacute en un 1540 del total y en un 5373 de los pacientes infectados en el estudio anteriormente mencionado esta proporcioacuten fue del 1065 y 6320 respectivamente Por uacuteltimo la displasia celular de cualquier grado se observoacute en un 207 del total analizado de los cuales 3 de 9 sujetos

5



(33) teniacutean un

estudio histopatoloacutegico positivo para H Pylori valores cercanos a los reportados por Bravo (24) que mostroacute un 03 de prevalencia total y en un 222 de los sujetos con la infeccioacuten activa Aunque cada diacutea son maacutes populares las pruebas de deteccioacuten no invasivas en Colombia auacuten no son una praacutectica frecuente En respuesta a la alta prevalencia de la infeccioacuten por Helicobacter pylori y de caacutencer gaacutestrico se ha desarrollado desde hace maacutes de 10 antildeos campantildeas masivas de deteccioacuten de la infeccioacuten y de sus consecuencias con apoyo nacional e internacional con el tamizaje de poblaciones mediante endoscopia digestiva alta sin embargo ocurre frecuentemente que los pacientes no acuden a citas de control o solo reciben el resultado de la endoscopia y no de las biopsias ya que estos no se obtienen inmediatamente por tanto los test raacutepidos de ureasa en especial aquellos con tiempos de lectura cortos y de bajo costo son ampliamente utilizados en la praacutectica cotidiana

CONCLUSIONES El Sensibacter pylori Testreg es un test raacutepido de ureasa en medio liacutequido desarrollado en Colombia de bajo costo que demostroacute ser sensible y especiacutefico (9458 IC 9134 - 9687 y 100 IC 9440 - 100 respectivamente) para la deteccioacuten de la infeccioacuten por Helicobacter pylori a los 15 minutos comparado con el estudio Histopatoloacutegico en poblacioacuten adulta con dispepsia Se obtuvo un nivel de acuerdo de 09517 para detectar la infeccioacuten por H pylori en el momento oacuteptimo de lectura (15 minutos) lo que garantiza la estabilidad del producto la repetitividad del resultado y la facilidad de su interpretacioacuten

Al compararse con otros test raacutepidos de ureasa disponibles en Colombia posee caracteriacutesticas operativas similares es confiable con un tiempo de lectura inferior miacutenima manipulacioacuten de la biopsia menor riesgo de contaminacioacuten de la muestra y bajo costo La prevalencia de la infeccioacuten en la poblacioacuten incluida en ambas fases del estudio fue del 7874 similar a la reportada en estudios anteriores para Bogotaacute y Colombia Frente a los factores de riesgo para caacutencer gaacutestrico identificados antes durante y posterior al procedimiento endoscoacutepico en orden de frecuencia son gastritis croacutenica atroacutefica (2414) antecedente familiar de caacutencer gaacutestrico (1839) metaplasia intestinal (1540) grupo sanguiacuteneo A (1264) infeccioacuten previa por H Pylori (759) y displasia (207) los restantes factores se identificaron en menos del 1 de la poblacioacuten estudiada En el presente estudio no se evaluaron factores que pueden afectar la prevalencia o recurrencia de la enfermedad como resistencia antimicrobiana tiempo de duracioacuten tipo de tratamiento previo o la indicacioacuten real para realizar la endoscopia

CONFLICTOS DE INTERESNo se consideraron conflictos de intereacutes ya que todas las instituciones participantes en la ejecucioacuten de los procedimientos los patrocinadores y el investigador principal trabajaron de manera independiente El consentimiento informado de las 2 Instituciones participantes incluiacutea la informacioacuten referente al procedimiento endoscoacutepico la toma de biopsias y la investigacioacuten en desarrollo

6



AGRADECIMIENTOS

A los doctores Fabian Emura Director EmuraCenter Latinoameacuterica y Luis Carlos Sabbagh Director de la Unidad de gastroenterologiacutea de la Cliacutenica Reina Sofiacutea y a el Andrea Bazzani Laboratorio Microanaacutelisis Ltda Quienes contribuyeron de manera independiente al desarrollo de la presente investigacioacuten REFERENCIAS (1) Marshall BJ Warren JR Francis GJ Langton SR Goodwin CS Blincow ED Rapid urease test in the management of Campylobacter pyloridis-associated gastritis AmJGastroenterol 1987 Mar82(3)200-210 (2) Marshall BJ Warren JR Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration Lancet 1984 Jun 161(8390)1311-1315 (3) Trasovares EG Helicobacter Pylori y caacutencer gaacutestrico Bol oncol 2007 jueves 03 de mayo de 2007(Boletin 5)marzo de 2008 (4) Ables AZ Simon I Melton ER Update on Helicobacter pylori treatment AmFamPhysician 2007 Feb 175(3)351-358 (5) Palacio D Anuario estadiacutestico 2006 2007 Noviembre de 2007Volumen 4 (6) Lee J OMorain C Who should be treated for Helicobacter pylori infection A review of consensus conferences and guidelines Gastroenterology 1997 Dec113(6 Suppl)S99-106 (7) Sarmiento F Jaramillo L Murcia S Pruebas diagnoacutesticas del Helicobacter Pylori Revista Colombiana de Pediatria 1999 Marzo de 199934(1) (8) Caval F Cobas G Dos deacutecadas de Helicobacter Pylori VacciMonitor 2003 Enero - Marzo de 200312(1)1

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7



pylori infection

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8



Investigaciones Andina Print version ISSN 0124-8146

Investig andina vol13 no23 Pereira JuneDec 2011

EVALUACIOacuteN DE DIFERENTES PRUEBAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE H PYLORI

EVALUATION OF DIFFERENT TESTS TO DIAGNOSE H PYLORI

AVALIACcedilAtildeO DE DIFERENTES PROVAS PARA DIAGNOacuteSTICO DE H

PYLORI

Joseacute Ignacio Moncayo Ortiz MSc Adalucy Aacutelvarez Aldana MSc Jorge Javier Santacruz

Ibarra MSc Mario Santacoloma Osorio MD Brenda Luciacutea Arturo Arias MD Liliana

Giraldo Martiacutenez MD Alberto Aacutengel Pinzoacuten MD

Docente Facultad Ciencias de la Salud Universidad Tecnoloacutegica de Pereira

Docente facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas

Docente de la Universidad de Manizales

Meacutedico Cirujano-Gastrointestinal Centro Meacutedico Aacutengel Manizales

9



Resumen

Introduccioacuten todos los meacutetodos disponibles para el diagnoacutestico de H pylori tienen

diferencias en su sensibilidad y especificidad El propoacutesito de este estudio es determinar el

iacutendice de desempentildeo sensibilidad especificidad y valores predictivos de cuatro meacutetodos

invasivos teniendo como teacutecnica de referencia la definicioacuten de caso cultivo positivo o la concordancia de por lo menos dos procesos de diagnoacutesticos positivos

Metodologiacutea a setenta y dos pacientes se les tomaron cinco biopsias distribuidas para PCR-ureC cultivo prueba raacutepida de ureasa (PRU) y examen histoloacutegico (EH)

Resultados los iacutendices de desempentildeo (ID) sensibilidad especificidad y valores

predictivos mostraron diferencias La pareja EH-PCR tuvo eficacia considerable por

presentar los mayores valores en los iacutendices analizados La prevalencia de la infeccioacuten fue de 861

Conclusioacuten para establecer el verdadero estatus de la infeccioacuten por H pylori se debe utilizar el criterio de definicioacuten de caso

Palabras clave Helicobacter pylori PCR Examen Histoloacutegico Prueba Raacutepida de la Ureasa Cultivo Biopsia Gaacutestrica

Abstract

Introduction all of the available tests for the diagnosis ofH pylori have differences in

their sensibility and specificity The purpose of this study is to determine the developmental

index sensibility specificity and predictable values offour invasive methods using the case

definition as a referential technique positive culture o concordance of at least two

processes ofpositive diagnostics

Methods five biopsies were taken among seventy two patients distributed for PCR-ureC culture quick ureic test (PRU) and histological examination (EH)

Results the developmental index (ID) sensibility specificity and predictive measures

showed differences The couple EH-PCF was considerably effective presenting the greatest values of analyzed indexes The prevalence of infection was of 861

Conclusion in order to establish the true status of the infection by H pylori it is necessary to use the criteria by case definition

Keywords Helicobacter pylori PCR Histological examination Quick ureic test Culture Gastric biopsy

10



Resumo

Introduccedilatildeo todos os meacutetodos disponiacuteveis para o diagnoacutestico de H pylori tecircm diferenccedilas

em sua sensibilidade e especificidade Este estudo se propotildee determinar o iacutendice de

desempenho sensibilidade especificidade e valores preditivos de quatro meacutetodos

invasivos tendo como teacutecnica de referecircncia a definiccedilatildeo de caso cultivo positivo ou concordacircncia de pelo menos dois processos de diagnoacutesticos positivos

Metodologia foram tomadas cinco bioacutepsias a 72 pacientes distribuiacutedas para PCR-ureC cultivo prova raacutepida de ureasa (PRU) e exame histoloacutegico (EH)

Resultados os iacutendices de desempenho (ID) sensibilidade especificidade e valores

preditivos mostraram diferenccedilas O par EH-PCR teve eficiecircncia consideraacutevel por apresentar

valores maiores nos iacutendices analisados A prevalecircncia da infecccedilatildeo foi de 861

Conclusatildeo para estabelecer o estatus verdadeiro da infecccedilatildeo por H puylori deve-se

utilizar o criteacuterio da definiccedilatildeo de caso

Palabras chave Helicobacter Pylori PCR Exame Histoloacutegico Prova Raacutepida da Ureasa Cultivo Bioacutepsia Gaacutestrica

Fecha de recibo Febrero2011 Fecha aprobacioacuten Julio2011

Introduccioacuten

El H pylori es un bacilo Gram negativo en forma de espiral o curvado moacutevil con flagelos

multiples envainados en un polo de la ceacutelula es un microorganismo microaeroacutefiacutelo que coloniza la mucosa gaacutestrica del hombre (1 3)

La infeccioacuten por H pylori es una de las maacutes comunes en el mundo la bacteria infecta a

maacutes de la mitad de la poblacioacuten mundial causando gastritis y enfermedad ulcero peacuteptica y estaacute asociada con carcinoma gaacutestrico y linfoma gaacutestrico tipo MALT (4 6)

La prevalencia de infeccioacuten por H pylori variacutea seguacuten la edad localizacioacuten geograacutefica y

status socioeconoacutemico de los individuos (7) Esta prevalencia es alta en paiacuteses en viacutea de

desarrollo si se compara con pueblos desarrollados Entre adultos joacutevenes en las naciones

en viacutea de desarrollo estaacute por encima de 80 (8 9) En Colombia un estudio en ninos de 2

a 9 anos de edad en la poblacioacuten de Aldana (departamento de Narino) mostroacute prevalencia

de 69 y aumentoacute de 53 en ninos de 2 anos a 87 en infantes de 9 anos de edad (10)

Bravo et al (11) encontraron 96 de seroprevalencia en un grupo de 18 a 24 anos

Moncayo et al (12 13) informaron 86 y 973 de prevalencia en pacientes con siacutentomas dispeacutepticos en el departamento de Risaralda y Quindiacuteo respectivamente

11



Para el diagnoacutestico de la infeccioacuten hay varios meacutetodos que se pueden emplear a fin de

descubrir la presencia de H pylori directosinvasivos e indirectos no invasivos Los

invasivos requieren endoscopia y muestras de biopsia de mucosa gaacutestrica y prueba raacutepida

de la ureasa (PRU) examen histoloacutegico (EH) cultivo y la reaccioacuten en cadena de la

polimerasa (PCR) Los meacutetodos no invasivos incluyen la prueba de la urea en el aliento

(urea breathtest UBT) la demostracioacuten de antiacutegenos de H pylori en materia fecal (H

pylori stool antigen test HpSA test) y las pruebas seroloacutegicas que se basan en la deteccioacuten especiacutefica de anticuerpos anti- H pylori (14 16)

Todos los meacutetodos disponibles pueden ser utiles en el diagnoacutestico de H pylori sin

embargo tienen diferencias en su sensibilidad y especificidad Asiacute una sola prueba (con la

excepcioacuten del cultivo) no es suficiente para hacer un diagnoacutestico de la infeccioacuten Por esta

razoacuten el Grupo Europeo de estudio de Helicobacter (European Helicobacter Study Group)

propuso adoptar como estaacutendar de oro por lo menos dos pruebas diferentes positivas (17)

A pesar de ello es habitual en la praacutectica cliacutenica diaria usar una sola prueba para el

diagnoacutestico de la infeccioacuten y ante esta situacioacuten lo importante es la eleccioacuten de la prueba

correcta la cual debe considerar varios aspectos como la sensibilidad especificidad la situacioacuten cliacutenica la disponibilidad y costos de la prueba (18)

La seleccioacuten de una prueba confiable es fundamental para detectar la infeccioacuten por H

pylori pero ninguna de las disponibles es adecuada para todas las situaciones puesto que cada una de ellas tiene sus propios inconvenientes y fallas (19)

Diferentes utilidades diagnoacutesticas han sido establecidas para cada uno de los meacutetodos y las

variaciones atribuidas principalmente a la forma de distribucioacuten de coacutemo la bacteria

coloniza la mucosa gaacutestrica la viabilidad de la bacteria la presencia de sangre y las

caracteriacutesticas histoloacutegicas del epitelio gaacutestrico como en el caso de condiciones pre-

malignas y malignas que no son favorables para el crecimiento de H pylori (18 20) Estas caracteriacutesticas son distintas entre las diferentes presentaciones cliacutenicas de la infeccioacuten

Teniendo presente las dificultades y fallas que presentan los meacutetodos utilizados en el

diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori el propoacutesito de este estudio fue determinar la

sensibilidad especificidad y valores predictivos de cada uno de los meacutetodos invasivos

(cultivo PRU EH y la PCR) utilizando como prueba de referencia la definicioacuten de caso

(paciente clasificado como H pylori positivo con base en el aislamiento de la bacteria en

cultivo o en la concordancia de por lo menos dos meacutetodos de diagnoacutestico positivos como

EH PRU y la PCR) Adicionalmente se evaluoacute la mejor combinacioacuten entre EH- PRU EH-PCR y PRU-PCR teniendo como meacutetodo de referencia la definicioacuten de caso

Materiales y meacutetodos

Poblacioacuten estudiada

Setenta y dos pacientes consecutivos de cualquier edad y sexo que consultaron por

siacutentomas dispeacutepticos a unidades de endoscopia de Manizales y aceptaron por escrito participar en el estudio firmando el consentimiento informado y cumpliendo los siguientes

12



requisitos de inclusioacuten no haber ingerido antibioacuteticos o inhibidores de la bomba de

protones o bismuto durante los previos quince diacuteas o las seis semanas antes de la

endoscopia respectivamente y que residiesen en el departamento de Caldas Esta

investigacioacuten obtuvo aprobacioacuten del Comiteacute de Bioeacutetica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnoloacutegica de Pereira

Se realizaron tres tipos de encuestas la primera fue diligenciada por los gastroenteroacutelogos

en el momento de la consulta las otras dos fueron tramitadas por microbioacutelogos y

patoacutelogos a medida que se obtuvieron los resultados Todas las biopsias fueron tomadas por los gastroenteroacutelogos y procesadas por microbioacutelogos y patoacutelogos

Endoscopia gastroduodenal

A cada participante se le tomaron 5 biopsias y se distribuyeron asiacute en una biopsia antral se

practicoacute la prueba raacutepida de ureasa (PRU) esta biopsia junto con una del cuerpo se utilizoacute

en el examen histoloacutegico Para el cultivo se emplearon dos biopsias (antro y cuerpo) La quinta biopsia (antral) se sometioacute a la prueba de la PCR

Cultivo

Las biopsias se transportaron en forma refrigerada (0degC NalgeneLabtopCooler) en caldo

tioglicolato con glicerol al 20 Retiradas las biopsias del medio de transporte se

maceraron en solucioacuten salina esteacuteril con un homogenizador manual (Deltaware Pellet

Pestle) y se sembraron en la superficie de agar tripticasa soya (BBL) suplementado con

sangre de cordero al 7 Isovitalex (BBL) y los antimicrobianos vancomicina anfotericina bacitracina polimixina B y trimetoprim (21)

La incubacioacuten se realizoacute bajo condiciones microaerofiacutelicas asiacute O2 5 CO2 10 y N2

85 a 37degC por 5 a 7 diacuteas (WaterJacketedlncubator Nuaire) Las colonias sospechosas de

ser H pylori se confirmaron con coloracioacuten de Gram por observacioacuten microscoacutepica de

bacilos Gram negativos curvados y pruebas positivas de oxidasa (Bactident Oxidase

Merck) catalasa (BactidentKatalase Merck) y ureasa (solucioacuten de urea al 10) seguacuten

teacutecnicas de rutina estaacutendar Los microorganismos aislados se subcultivaron en agar

tripticasa soya libre de antibioacuteticos y se preservaron a -70degC en glicerol al 20 en caldo BHI (Merck)

Prueba raacutepida de ureasa (PRU)

A partir de la muestra de la biopsia de mucosa antral se realizoacute la prueba raacutepida de ureasa

en la misma sala de endoscopia seguacuten el protocolo de la prueba SENSIBACTER pylori -

Test (Hospimedics)

13



Examen histoloacutegico (EH)

Se utilizoacute la coloracioacuten de hematoxilina-eosina (H-E) y azul de toluidina modificada Para el

caso de esta coloracioacuten descrita por Vartanian et al (22) no se manejoacute alcian amarillo para

contraste como lo describen los autores sino uacutenicamente el Blau-O de Merk para

microscopiacutea diluido al 1 en agua desionizada La placa desparafinada se sumergioacute en

esta solucioacuten durante un minuto luego se lavoacute con agua corriente se deshidratoacute y se

montoacute con citorresina La cuchilla del microacutetomo fue desechable para evitar contaminacioacuten

entre las biopsias procesadas

Al paciente se le consideroacute H pylori positivo cuando por la observacioacuten microscoacutepica se

identificoacute la bacteria en cualquiera de las biopsias procesadas Las placas las estudiaron dos patoacutelogos en forma independiente

Reaccioacuten en cadena de la polimerasa para el gen ureC (PCR-ureC)

Para extraer el ADN de la biopsia se utilizoacute el protocolo descrito por Valentine (23)

Brevemente se homogenizoacute la biopsia y se agregoacute un amortiguador de extraccioacuten de tejidos

(Tris-HCl 50 mM pH72 EDTA 1mM con SDS al 1 y 100 microg de proteinasa Kml) se

incubaron a 55degC por 2 horas La extraccioacuten del ADN se realizoacute por la teacutecnica de fenol-

cloroformo-alcohol isoamiacutelico el ADN se resuspendioacute en 100 ul de amortiguador TE 1x

esteacuteril y se almacenoacute a -20degC para su posterior anaacutelisis

La PCR se llevoacute a cabo en un volumen de 25 microl en termocicladoresGeneAmp PCR System

9700 y 2400(Perkin Elmer) Se utilizoacute una pareja de iniciadores para amplificar el gen ureC

5-AAG CTT TTA GGG GTGTTA GGG GTT T-3 y 5 -AAG CTT ACT TTC TAACAC TAA CGC -3

con un tamano de 294 pb (24) La mezcla de reaccioacuten conteniacutea 10 mM Tris HCl (pH 90)

50 mMKCl 25 mM MgCl2 deoxinucleoacutesidotrifosfato 200 microM cu glicerol al 7 (vv) Taq

polimerasa (Sigma) 125 U iniciadores 10 pmoles cu y 10 microl de ADN de biopsia sin

cuantificar ya que la muestra ademaacutes de contener probablemente ADN de la bacteria conteniacutea ADN humano

El programa de amplificacioacuten para PCR-ureC fue el siguiente desnaturalizacioacuten inicial 94degC

por 5 minutos seguido de 35 ciclos de desnaturalizacioacuten a 94degC por 1 minuto

acoplamiento a 60degC por 1 minuto y extensioacuten a 72degC por 1 minuto y una extensioacuten final a

72degC por 4 minutos La cepa de referencia ATCC 43504 de H pylori se utilizoacute como control positivo de ureC

Cantidades de 15 microl de cada mezcla obtenida por PCR se sometieron a electroforesis en gel

de agarosa al 2 (Sigma) y se tineron con bromuro de etidio Un paciente fue considerado como H pylori positivo cuando se obtuvo un amplificado de la PCR-ureC de 294 pb

14



Diagnoacutestico de la infeccioacuten por Helicobacter pylori

Para hacer el diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori se utilizoacute el criterio de definicioacuten de

caso un paciente se clasificoacute como H pylori positivo por aislamiento de la bacteria en

cultivo o con base en la concordancia por lo menos de dos meacutetodos de diagnoacutestico positivos

(PRU EH y la PCR) (17 19) Se consideroacute como verdadero positivo (VP) todo paciente que

presentoacute cultivo o dos pruebas positivas de la combinacioacuten de PRU EH y PCR verdaderos

negativos (VN) fueron pacientes con todos los meacutetodos negativos falsos positivos (FP)

fueron pacientes que por definicioacuten de caso se clasificaron como negativos para H pylori y

presentaron un meacutetodo positivo (PRU o EH o PCR) y falsos negativos (FN) fueron los

pacientes que por definicioacuten de caso se clasificaron como positivos para H pylori y presentaron un meacutetodo negativo (cultivo o PRU o EH o PCR)

Anaacutelisis estadiacutestico

A fin de evaluar el desempeno de cada meacutetodo se determinoacute en cada caso si el resultado

de la prueba coincidia con la definicioacuten de caso y con esta base se calculoacute el indice de

desempeno (ID) dividiendo el nuacutemero total de aciertos (positivos y negativos) de la prueba

por el nuacutemero de casos Con los valores de VP VN FP y FN definidos anteriormente se

determinoacute la sensibilidad especificidad valor predictivo positivo valor predictivo negativo e

indice de Kappa de cada meacutetodo analizado por el Software Epidat 31 Tambieacuten se aplicoacute la

misma metodologia para comparar las combinaciones entre EH-PRU versus EH-PCR EH-

PRU versus PRU-PCR y EH-PCR versus PRU-PCR teniendo como meacutetodo de referencia la definicioacuten de caso Todos los anaacutelisis se realizaron con un nivel de confianza del 95

Resultados

Edad y geacutenero de los participantes

De los 72 pacientes estudiados 347 eran hombres y 653 mujeres con edades entre

19 y 83 anos 292 de los pacientes se ubicaron en un rango de edad entre 41 y 50 anos

Patologiacutea gastroduodenal y Helicobacter pylori

El estudio endoscoacutepico reveloacute que 403 pacientes presentaban gastritis croacutenica antral

403 gastritis aguda antral y 194 mostraban gastritis junto con otra patologia gastroduodenal

De los 72 pacientes por estudio histoloacutegico 792 presentaban gastritis superficial de

estos pacientes 4 fueron negativos para H pylori 56 de los pacientes presentaron

gastritis folicular y todos fueron positivos para H pylori 69 pacientes presentaron

examen histoloacutegico normal y uno de ellos fue positivo para H pylori Finalmente 83

mostraron combinacioacuten de patologias incluyendo metaplasia intestinal y de ellos 2 fueron

negativos para H pylori en la combinacioacuten de gastritis superficialgastritis croacutenica antral metaplasia intestinal

15



Porcentaje de positivos que detectoacute cada uno de los meacutetodos

Los resultados de deteccioacuten de H pylori por cada uno de los meacutetodos en los 72 pacientes

del estudio se discriminan asi en el cultivo se utilizaron dos biopsias en biopsia del antro

fue positivo para el 222 en biopsia de cuerpo para el 236 El aislamiento de la

bacteria en cualquiera de las dos biopsias fue indicativo de la presencia de H pylori asi que

la combinacioacuten de los resultados (consolidado) de las dos biopsias establecioacute que el 236

de los pacientes tenian la bacteria Los resultados para la prueba raacutepida de ureasa (PRU) en

biopsia antral establecioacute que 694 de los pacientes tenian H pylori

Para el caso del examen histoloacutegico (EH) se utilizaron dos biopsias (antral y cuerpo) y la

visualizacioacuten microscoacutepica de la bacteria en cualquiera de las dos biopsias en los cortes

histoloacutegicos coloreados con azul de toluidina modificada fue indicativo de la presencia de H

pylori Las dos biopsias mostraron ideacutenticos resultados con un 833 La combinacioacuten de

los resultados de las dos biopsias mostroacute que 833 de los pacientes poseian H pylori Los

resultados en la reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) de biopsia antral indicoacute que 903 de los pacientes tenian la bacteria

Prevalencia de la infeccioacuten estudiada por definicioacuten de caso

La prevalencia de la infeccioacuten por H pylori fue definida por aislamiento de la bacteria en

cultivo o con base en la concordancia de por lo menos dos meacutetodos de diagnoacutestico positivos

(PRU EH y la PCR) De acuerdo con la definicioacuten anterior la prevalencia de la infeccioacuten en la

poblacioacuten estudiada fue 861 Por definicioacuten de caso en el cultivo la PRU EH y la PCR

presentaron 45 13 3 y 3 falsos negativos respectivamente los meacutetodos de PRU EH y la

PCR presentaron 1 1 y 6 falsos positivos (Cuadro1)

16



Al realizar un anaacutelisis comparativo del ID entre los meacutetodos en los intervalos de confianza

se encontraron diferencias cuando se compararon cultivo y PRU Cultivo y EH cultivo y

PCR PRU y EH en biopsia antral en las demaacutes comparaciones no se observaron diferencias

estadiacutesticas significativas El mejor meacutetodo de acuerdo con el ID fue el EH y el peor desempeno se presenta en el cultivo

Evaluacioacuten de la sensibilidad especificidad y valores predictivos e iacutendice Kappa de cada uno de los meacutetodos

El cultivo fue el de menor sensibilidad (27) y la PCR de mayor sensibilidad (95)

Respecto a la especificidad el cultivo con 100 de especificidad fue seguido por PRU y EH

Los valores predictivos positivos en los cuatro meacutetodos fueron superiores a 90 y el de

mayor valor predictivo negativo fue el EH (75) Al determinar los indices Kappa para cada

uno de los meacutetodos el EH tuvo el mayor valor (k=079) seguido por PRU (k=046) PCR (k=040) y cultivo (k=002)

17



El anterior anaacutelisis lleva a establecer cuantitativamente que la combinacioacuten EH-PCR mostroacute

mayor eficacia en el proceso diagnoacutestico por presentar los mayores valores en los indices analizados seguido por la combinacioacuten de EH-PRU o PRU-PCR

El cuadro 3 muestra los resultados de verdaderos positivos verdaderos negativos falsos

positivos y falsos negativos de las posibles combinaciones entre dos meacutetodos de acuerdo a

la definicioacuten de caso tomado como meacutetodo de referencia Ninguna de las combinaciones mostroacute falsos positivos y el de menor falsos negativos fue la combinacioacuten EH-PCR

18



Discusioacuten

Para el diagnoacutestico de la infeccioacuten hay varios meacutetodos disponibles que pueden ser utiles en

el diagnoacutestico de H pylori aunque tienen diferencias en su sensibilidad y especificidad Por

esta razoacuten el Grupo Europeo de estudio de Helicobacter (European Helicobacter Study

Group) propuso adoptar como estaacutendar de oro por lo menos dos pruebas diferentes

positivas (17) La seleccioacuten de la prueba diagnoacutestica debe considerar varios aspectos como

la sensibilidad especificidad la condicioacuten cliacutenica la disponibilidad y costos de la prueba

(18) En este estudio se utilizoacute como prueba de referencia el criterio de cultivo positivo o la

concordancia de al menos dos meacutetodos positivos (PRU EH y la PCR)

Aunque el cultivo tiene 100 de especificidad la sensibilidad es variable Existen

numerosas causas que explican esta variabilidad como lo describen diferentes autores (16

19 20 25) La baja sensibilidad del cultivo en nuestro estudio se podriacutea explicar por el

tiempo que permanecieron las biopsias en la sala de endoscopia antes de ser trasportadas

al laboratorio H pylori es un microorganismo laacutebil y el procesamiento de la muestra debe

realizarse de una forma raacutepida una vez que esta ha sido obtenida H pylori permanece

viable en suero salino hasta 6 horas o hasta 48 h si se conserva en nevera a 4oC en medio

semisoacutelido No obstante parece que la mejor alternativa es procesar la biopsia durante las cuatro horas posteriores a la recoleccioacuten de la muestra (26)

Cultivar directamente la biopsia en la sala de endoscopia es complicado por las condiciones

en que debe realizarse el cultivo y por ello no se utiliza Ademaacutes el tratamiento con

antibioacuteticos inhibidores de la bomba de protones y antagonistas H2 alteran los resultados

del cultivo y aunque el estudio planteoacute la no inclusioacuten de los pacientes que habiacutean

consumido cualquiera de los anteriores medicamentos es posible que no todos cumplieran

con el requisito ya sea porque no recordaban los nombres especiacuteficos o habiacutean consumido

antibioacuteticos en el tratamiento de otras infecciones la automedicacioacuten o la combinacioacuten de

antisecretores con diferentes medicamentos en el tratamiento de infecciones para disminuir o evitar la gastritis medicamentosa

De otra parte los cultivos tienden a ser realizados en centros de investigacioacuten particularmente dedicados a la infeccioacuten por H pylori Sin embargo como la tendencia a la

19



resistencia estaacute aumentando globalmente existe un fuerte argumento para realizar los

cultivos y probar la sensibilidad a los antimicrobianos despueacutes de una falla terapeacuteutica en el

tratamiento primario (para prevenir la emergencia de doble resistencia a claritromicina y

metronidazol) auacuten despueacutes de la segunda falla terapeacuteutica En efecto algunos podriacutean

arguumlir que deberiacutea ser realizado en el diagnoacutestico inicial en aacutereas de alta prevalencia de resistencia (20)

Varias pruebas de ureasa estaacuten disponibles comercialmente incluyendo pruebas basadas

en gel (gel-basedtests CLOtest Hp-Fast) papel (paper-basedTests PyloriTek ProntoDryHpOne) en fase liacutequida (liquid-basedtestsCPtest EndoscHp)

La mayor parte de las PRUs comercialmente disponibles indican una sensibilidad (S) y

especificidad (E) entre 79 y 100 y de 92 a 100 respectivamente La prueba

utilizada en el estudio (SENSIBACTER pylori -Test Hospimedics) mostroacute una S=79 y

E=90 indicando que la prueba utilizada estaacute dentro de los rangos reportados por otros

investigadores (19 20) aunque es importante mencionar que estos paraacutemetros pueden

cambiar bajo ciertas circunstancias como en el caso de enfermos con sangrado del tracto

digestivo superior si el contenido gaacutestrico es contaminado con sangre o cuando hayan

recibido medicamentos inhibitorios de la bomba de protones antagonistas del receptor-H2 antibioacuteticos o compuestos con bismuto (9 20 27 28)

La sensibilidad y especificidad del examen histoloacutegico en el diagnoacutestico de H pylori variacutea

entre 53 a 90 dependiendo de la praacutectica cliacutenica la densidad de la colonizacioacuten y la

experiencia del histopatoacutelogo En general un diagnoacutestico histoloacutegico puede ser hecho

alrededor del 90 de los casos (29 30) con un promedio de 2 a 3 diacuteas pero este se

incrementa cuando se toman muacuteltiples biopsias lo cual aumenta los precios por el

procesamiento de las biopsias y sobre todo en el monto final del diagnoacutestico Un

tratamiento previo reduce el nuacutemero de H pylori y afecta en forma negativa la sensibilidad

(29 32) En el estudio el EH fue el meacutetodo individual que cuantitativamente mostroacute mayor eficacia en el proceso diagnoacutestico

En la actualidad se dispone de varias teacutecnicas moleculares para detectar H pylori que

ofrecen excelentes posibilidades en el diagnoacutestico La PCR ha sido extensamente utilizada

para el diagnoacutestico de H pylori en biopsia gaacutestrica saliva heces fecales y otros

especiacutemenes que no solo permiten detectar la bacteria sino tambieacuten los factores de

virulencia y de los genes involucrados en la resistencia de los antibioacuteticos (33 35) La

sensibilidad de la PCR utilizada en el estudio fue buena pero la especificidad no lo cual se

explica por el nuacutemero de falsos positivos que mostroacute la prueba cuando se consideroacute como

meacutetodo de referencia la definicioacuten de caso Esto ya ha sido demostrado previamente por

otros autores en donde la PCR detecta la bacteria aun cuando otros meacutetodos no (36 37)

Con los resultados obtenidos para cada uno de los meacutetodos utilizados en este estudio fue

necesario evaluarlos de acuerdo con el criterio de definicioacuten de caso previamente sugerido por otros autores (17 19 20)

Un punto relevante de esta investigacioacuten fue determinar el verdadero estatus de la

infeccioacuten H pylori utilizando como meacutetodo de referencia la definicioacuten de caso para los

pacientes con cultivo positivo fue indicativo de la presencia de H pylori Pero en el tema de

20



cultivo negativo la positividad de al menos dos meacutetodos positivos (PRU EH y PCR) fue un

criterio definitivo para establecer el verdadero estatus de la infeccioacuten por H pylori De

acuerdo a las posibles combinaciones entre estos meacutetodos se pudo evidenciar que la

pareja de EH-PCR mostroacute los mejores resultados con diferencias estadiacutesticas significativas frente a PRU-PCR y PRU-EH y con un

iacutendice de Kappa bueno de la escala de Ledis y Koch Sin embargo la PCR solo se realiza en

centros de investigacioacuten y por ello la hace irrealizable como meacutetodo de rutina en el

diagnoacutestico de la infeccioacuten En el futuro se espera que esta teacutecnica sea implementada como

meacutetodo de diagnoacutestico de rutina y como opcioacuten alterna la pareja PRU-EH que presentoacute una sensibilidad de 76 y especificidad de 100

En conclusioacuten debido a la alta tasa de resultados falsos negativos y las dificultades

inherentes al cultivo de H pylori este no se recomienda como meacutetodo de referencia para el

diagnoacutestico de la infeccioacuten por H pylori en la praacutectica cliacutenica el cultivo seguiraacute siendo una

herramienta uacutetil para estudiar virulencia y resistencia a los antimicrobianos aunque con los resultados obtenidos avalamos el criterio de definicioacuten de caso

La combinacioacuten de resultados positivos de EH y PRU es una excelente opcioacuten cuando

cliacutenicamente se requiera la endoscopia ello permite establecer el verdadero estatus de la

infeccioacuten y las alteraciones histopatoloacutegicas en los pacientes con siacutentomas dispeacutepticos y

aunque estas dos pruebas son invasivas pueden realizarse durante el procedimiento

endoscoacutepico sin que esto altere en mayor grado el tiempo del procedimiento sin que se

aumente su morbilidad y los costos siguen siendo razonablemente maacutes bajos que los de las otras pruebas empleadas

Para establecer el verdadero estatus de la infeccioacuten por H pylori se debe utilizar el criterio

de definicioacuten de caso porque los meacutetodos manejados en el estudio mostraron diferencias

en los iacutendices analizados Es importante considerar que si bien los resultados obtenidos

para la combinacioacuten EH-PCR mostraron mayor eficacia se debe tener como alternativa de

combinacioacuten PRU-EH por su menor costo y facilidad con que se ejecutan en el laboratorio

Agradecimientos

El grupo investigador expresa sus agradecimientos a la Universidad Tecnoloacutegica de Pereira

por su generosa colaboracioacuten en el financiamiento y apoyo durante el desarrollo de la

investigacioacuten igualmente al grupo de auxiliares de Gastroenterologiacutea Cliacutenica y Quiruacutergica

SES -Hospital de Caldas Cliacutenica La Presentacioacuten de Manizales y del Centro Meacutedico Aacutengel y a las directivas que aprobaron y apoyaron la realizacioacuten de

21



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copy 2013 Fundacioacuten Universitaria del Aacuterea Andina

Cll 24 No 8-55 Risaralda Pereira

investigacionesfunandieduco



EVALUACIOacuteN PROSPECTIVA DE UNA PRUEBA DE UREASA RAacutePIDA PARA LA

DETECCIOacuteN DE LA INFECCIOacuteN POR Helicobacter pylori

William Otero Luis Pineda Viacutector Arbelaacuteez Fabiola Quintero Carlos Orozco Oscar Orozco

Andrea Bazzani

Unidad de Gastroenterologiacutea Universidad Nacional de Colombia Cliacutenica Fundadores Gastroenterologiacutea Patologiacutea Centro de Enfermedades Digestivas Laboratorio de Inmunologiacutea Instituto Nacional de Cancerologiacutea Bogotaacute Colombia

La prueba raacutepida de ureasa en biopsia de mucosa gaacutestrica constituye el meacutetodo maacutes praacutectico para la deteccioacuten de la bacteria Helicobacter pylori La infeccioacuten por este microorganismo estaacute asociada a enfermedades aacutecido-peacutepticas como gastritis uacutelcera adenocarcinoma y linfoma gaacutestrico El objetivo primordial fue estandarizar y producir a escala industrial una prueba raacutepida de ureasa para la deteccioacuten de la bacteria Al producto elaborado se le dio el nombre de SENSIBACTER pylori - TEST validando su sensibilidad y especificidad relativa a otro tipo de pruebas como la deteccioacuten histopatoloacutegica (considerada Patroacuten de Oro) Finalmente se elaboroacute un plan de mercadeo que al ejecutarlo permita garantizar el eacutexito comercial del producto Se pudo interpretar la estabilidad del producto no sobrepasa los 240 diacuteas por tal razoacuten su fecha de expiracioacuten no excede este periodo de tiempo



Introduccioacuten












Resultados





Discusioacuten



Referencias





















endoscopia

ABSTRACT





reproducibility of








2



dispepsia tamizada











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Para que se














3



resultado anotado




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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

No () 426 (9793)


Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

2







5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

15 MINUTOS 279 16 0 140 435

20 MINUTOS 285 10 1 139 435






IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

15 MINUTOS 9458 (9134 - 9687) 10000 (9740 - 100)

2



20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

10 minutos

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820

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860

880

900

920

940

960

980


2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





2






3







4






5



(33) teniacutean un





6



AGRADECIMIENTOS



7



pylori infection



8








PYLORI








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Resumen











Abstract











10



Resumo













Introduccioacuten













11




































12














Cultivo
















Test (Hospimedics)

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Resultados













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Discusioacuten


























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Agradecimientos





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REFERENCIAS


























22

















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Oct 53(10)756-9 [ Links ]











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Introduccioacuten












Resultados





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Referencias





















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ABSTRACT





reproducibility of








2



dispepsia tamizada











2



Para que se














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resultado anotado




4




RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

No () 426 (9793)


Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

2







5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

15 MINUTOS 279 16 0 140 435

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IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

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Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





2






3







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5



(33) teniacutean un





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AGRADECIMIENTOS



7



pylori infection



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Resumen











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Resumo













Introduccioacuten













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Cultivo
















Test (Hospimedics)

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Resultados













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REFERENCIAS


























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Resultados





Discusioacuten



Referencias





















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2



dispepsia tamizada











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Para que se














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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

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Si () 2 (046)

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Si () 2 (046)

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Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

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Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

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5 MINUTOS 248 47 0 140 435

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IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

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20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





2






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AGRADECIMIENTOS



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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

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Si () 2 (046)

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Si () 33 (759)

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IC ESPECIFICIDAD

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20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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820

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2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





2






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AGRADECIMIENTOS



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endoscopia

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Para que se














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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

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Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

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Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

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5 MINUTOS 248 47 0 140 435

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IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

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20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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820

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2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





2






3







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(33) teniacutean un





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AGRADECIMIENTOS



7



pylori infection



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PYLORI








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Resumen











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Resumo













Introduccioacuten













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reproducibility of








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dispepsia tamizada











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Para que se














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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

No () 426 (9793)


Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

2







5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

15 MINUTOS 279 16 0 140 435

20 MINUTOS 285 10 1 139 435






IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

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Figura 3 Curva ROC

5 minutos

10 minutos

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820

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2




VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

TOTAL 103 12 115





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AGRADECIMIENTOS



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pylori infection



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PYLORI








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Resumen











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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

No () 426 (9793)


Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

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5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

15 MINUTOS 279 16 0 140 435

20 MINUTOS 285 10 1 139 435






IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

15 MINUTOS 9458 (9134 - 9687) 10000 (9740 - 100)

2



20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

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3







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(33) teniacutean un





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AGRADECIMIENTOS



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pylori infection



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Resumen











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Resumo













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Para que se














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resultado anotado




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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

No () 402 (9241)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

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Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

2







5 MINUTOS 248 47 0 140 435

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15 MINUTOS 279 16 0 140 435

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IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

10 MINUTOS 8949 (8542 - 9275) 10000 (9740 - 100)

15 MINUTOS 9458 (9134 - 9687) 10000 (9740 - 100)

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20 MINUTOS 9661 (9385 - 9836) 9929 (9608 - 9998)



Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

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AGRADECIMIENTOS



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RESULTADO

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7162 6409

(6647 - 7676)

(5861 - 6956)

Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

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Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

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Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

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IC ESPECIFICIDAD

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5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

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Figura 3 Curva ROC

5 minutos

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VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



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AGRADECIMIENTOS



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RESULTADO

EDAD (DS) 5098 (1018)




7162 6409

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Hombres () 178 (41)

Mujeres () 257 (59)


Si () 80 (1839)

No () 355 (8161)


Si () 55 (1264)

No () 380 (8736)


Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 33 (759)

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Si () 2 (046)

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Si () 2 (046)

No () 433 (9954)


Si () 105 (2414)

No () 330 (7586)


Si () 67 (1540)

No () 368 (8460)


Si () 9 (207)

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Fase 1 (IC) 6782 (6343 - 7272)

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5 MINUTOS 248 47 0 140 435

10 MINUTOS 264 31 0 140 435

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IC ESPECIFICIDAD

IC

5 MINUTOS 8407 (7938 - 8805) 10000 (9740 - 100)

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VARIABLE RESULTADO

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Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



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IC ESPECIFICIDAD

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Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



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VARIABLE RESULTADO

GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

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GEacuteNERO

Hombres () 42 (37)

Mujeres () 73 (63)

Total () 115 (100)


Fase 2 (IC) 8965 (8408 ndash 9521)



OBSERVADOR 2



NEGATIVA 0 11 11

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