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Periodoncia y Osteointegración

www.quintessence.es

Técnicas de sutura en implantología

Alargamiento coronario

Volumen 19Número 2Año 2009

Revista Oficial de

www.sepa.es

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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Técnicas de sutura en implantologíaIngo Springer, Jörg Wiltfang, Claudia Springer

Alargamiento coronario, modalidades y su aplicación actualJon Gurrea

Falta de ajuste en una prótesis completa fija implantosoportada trascirugía guiada por ordenadorKotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng,Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre

Controversias en implantología: implantes post-extracciónDaniel Rodrigo, Fabio Vignoletti

Extrusión ortodóncica forzada: remodelación periodontal previa a untratamiento de prótesis implantosoportadaAdrián Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar, Juan FranciscoBatanero, Eugenio Mª. Cordero

Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemáticaBelén González, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Giróns, Carolina Manau,Carles Subirà

Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relación con laperiodontitis y periimplantitis: una revisión de la literaturaNuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrés Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

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P E R I O D O N C I A Y O S T E O I N T E G R A C I Ó N

www.quintessence.es

JJuunnttaa DDiirreeccttiivvaa ddee llaa SSEEPPAA

PPrreessiiddeenntteeJuan Blanco

VViicceepprreessiiddeenntteeNuria Vallcorba

SSeeccrreettaarriiooDavid Herrera

VVooccaalleessFrancisco EnrileAdrián Guerrero Antonio Liñares Héctor Juan Rodrígez

ISSN: 2013 - 0546

Copyright © 2009 de Editorial Quintessen-ce, S.L., Barcelona. Esta publicación no pue-de ser reproducida o transmitida, ni total niparcialmente, por cualquier medio, electró-nico o mecánico, ni por fotocopia, grabaciónu otro sistema de reproducción de infor-mación sin la autorización por escrito deltitular del copyright. El editor no asume laresponsabilidad de los manuscritos no au-torizados. Todas las opiniones pertenecen asus autores.

CCoommiittéé DDiirreeccttiivvoo

DDiirreeccttoorrJosé Javier Echeverría

DDiirreeccttoorreess aassoocciiaaddoossLuis Antonio AguirrePedro BuitragoAdrián GuerreroJorge Serrano

CCoommiittéé EEddiittoorriiaallBettina Alonso Ignacio ArreguiAgustín CasasSusana Cuesta Lorenzo De ArribaAna EcheverríaVanessa FortesVicente FuenmayorGonzalo López CastroRafael MagánRafael Martínez-Conde Francisco MesaGerardo MoreuVicente RíosSilvia RoldánDaniel Rodrigo Juan Ramón VelillaFabio Vignoletti Gabriel Villaverde

Julio Galván (Responsable de relaciones con Latinoamérica)

Manuel Bravo (Consultor de estadística y metodología)

RReeaalliizzaacciióónn eeddiittoorriiaall yy pprreeiimmpprreessiióónn

Multiactiva Creación y Servicios Editoriales, S.L.

Foinsa-Edifilm, S.L.Impreso en Alemania/Printed in Germany

EEddiittoorrDr. h.c. H.-W. Haase

DDiirreeccttoorr EEddiittoorriiaallJohannes Wolters

GGeerreenntteeHeinz-Werner Gehre

EEddiittoorriiaall,, DDeeppaarrttaammeennttoo CCoommeerrcciiaall yy SSuussccrriippcciioonneessEditorial Quintessence, S.L.Torres TRADE (Torre SUR)Gran Via Carles III, 8408028 Barcelona, EspañaTel.: (34) 934 912 300Fax: (34) 934 091 360e-mail: [email protected]: [email protected]

SSuussccrriippcciióónn (anual, 4 números)La cancelación de la suscripcióndebe comunicarse con dos meses de antelación a su renovación.

PPrreecciiooss rreevviissttaa iimmpprreessaaSocios SEPA: 78 € (*)NO Socios SEPA: 108 € (**)Instituciones: 188 € (**)Estudiantes: 50 € (**)(*) Para los SOCIOS SEPA la versiónONLINE está incluida en la cuota deSOCIO.(**) Para todos los NO socios laversión ONLINE está incluida en estosprecios.Para clientes en España está incluido elIVA y los gastos de envío.Para clientes fuera de España losgastos de envío son aparte.

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RReevviissttaa OOffiicciiaall ddee

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E D I T O R I A L

ADIÓS, CLASE MEDIA, ADIÓS

Ese es, efectivamente, el encabezado del artículo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacio-nal, cuya lectura parece más que recomendable y que, en resumen, muestra como la dramá-tica evolución de esta crisis global, que tan duramente está golpeando a nuestro país, está con-virtiendo en realidad lo que hacía ya un tiempo se venía anunciando: la desaparición paulatina,pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal

proveedor pero también consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase socialbásicamente constituida por los ahora llamados “mileuristas”.

Si el porcentaje de jóvenes con plena independencia económica ha disminuido cuatro puntos en losúltimos cuatro años y se sitúa ahora en un mero 21%, trabajar para la administración constituye el má-ximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospe-char que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontológicos privados puede estar enfranca regresión, quizá de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologías y lo sofisticadode muchos tratamientos dentales, unido a los elevadísimos costos que actualmente supone manteneruna consulta, justifican lo que algunos expertos señalaron hace ya un tiempo: en el futuro –que es ya elpresente– coexistirán un limitado número de profesionales con consultas de élite para pacientes quepuedan económicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayoría de ellos que ofrezcantratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vezmás limitados.

Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clínica dental, ahora o en elfuturo, todavía el dentista es el dueño de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa poruna formación clínica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sen-tido, la Sociedad Española de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este año, juega un papelmuy significativo a través de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficien-temente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, deacuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesión un óptimo nivel de competencia,que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el queahora estamos viviendo.

JOSÉ J. ECHEVERRÍADirector de Periodoncia y Osteointegración

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S E L E C C I O N A D O

Técnicas de sutura en implantología

Ingo Springer, Jörg Wiltfang, Claudia Springer

INTRODUCCIÓN

Los artículos y las recomendaciones so-bre la técnica de suturas en la cirugíaoral son numerosos y diversos. Básica-mente pueden subdividirse en dos gran-des grupos: el primer grupo incluiría los“conceptos básicos”, como la nomen-clatura, las ventajas y los inconvenien-tes de las suturas interrumpidas y las su-turas continuas con todas sus variantes,y el segundo grupo abordaría los bene-ficios potenciales de las técnicas micro-quirúrgicas y su rápida evolución, quetiende al uso de un material de suturacada vez más fino de hasta 10/0. Los be-neficios de las técnicas de sutura micro-quirúrgicas son evidentes en casos de-terminados, aunque apenas existendatos validados científicamente sobreeste tema.

La misión de una sutura sólida es fa-vorecer la cicatrización por primera in-tención y evitar el riesgo de una infec-ción postoperatoria.1 La cicatrizacióntambién puede favorecerse permitien-do la secreción de la herida mediantela omisión intencionada de una suturaen, por ejemplo, el extremo apical deuna incisión de descarga y fuera del lla-

mado “punto de máxima tensión de laherida”.

La sutura no es la única responsablede una cicatrización exenta de compli-caciones. Su función es la de mantenerlos tejidos movilizados previamente pre-parados en la posición deseada sin ejer-cer tensión alguna y debe actuar comoelemento pasivo durante la cicatriza-ción. La mucosa bucal es extremada-mente sensible a la tensión ejercida porlas heridas, y las suturas a tensión re-percuten obligatoriamente en el tejidoproduciendo isquemia, necrosis y de-hiscencia.2

A lo largo de este artículo se descri-birá el procedimiento de algunas de lastécnicas más empleadas en implanto-logía.

PRÁCTICA CLÍNICA

AUMENTO ÓSEO (SECUNDARIO)

La planificación del cierre de la heridaempieza con la incisión que, en la me-dida de lo posible, debería dejar 2 mmde mucosa queratinizada hacia lingual ya ser posible también hacia bucal a fin

Ingo Springer Profesor y licenciado en Medicina y OdontologíaCentro de Cirugía Maxilofacial de la ClínicaUniversitaria de Schleswig-HolsteinCampus Kiel, Alemania

Jörg Wiltfang Profesor y licenciado en Medicina y OdontologíaCentro de Cirugía Maxilofacial de la ClínicaUniversitaria de Schleswig-HolsteinCampus Kiel, Alemania

Claudia Springer Doctora en OdontologíaCentro de Odontología Restauradoray Periodontología de la ClínicaUniversitaria de Schleswig-HolsteinCampus Kiel, AlemaniaArnold-Heller-Straße16 24105 Kiel (Alemania)

Correspondencia a:Dr. Ingo Springer Centro de Cirugía Maxilofacial de la ClínicaUniversitaria de Schleswig-HolsteinCampus Kiel, AlemaniaArnold-Heller-Straße16 24105 Kiel (Alemania)e-mail: [email protected]

Palabras clave: técnicas de sutura, microcirugía, materiales de sutura, técnica de la punción, microadaptación

Objetivo: La misión de la sutura quirúrgica es la adaptación sin tensión de los márgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrización permite soportar cargasmecánicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artículo se describirán la preparación óptima de un sitioquirúrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilización de colgajos), las técnicas de la punción atraumática, la sutura vertical, los nudos microquirúrgicos y la correctaadaptación. La técnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento óseo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosaqueratinizada y el aumento óseo primario (= preservación del reborde alveolar y prevención de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmentelas relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente protección de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamañode la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los únicos aspectos que definen la técnica microquirúrgica.

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de ofrecer un apoyo resistente para lasutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediata-mente después deberá procederse a ladiscisión del periostio justo por debajodel pliegue mucolabial y la movilizacióndel colgajo bucal a fin de minimizar elriesgo de sangrado posterior (Fig. 1c yFig. 1d).

La teoría por la que se recomien-da suturar “de flojo a fuerte” sugiere

que sólo el colgajo bucal debe perma-necer móvil y el lingual/palatino in-móvil. Cuando esto ocurre, las fuer-zas de cizalla actúan sobre la sutura almasticar y hablar. El hecho puede mi-nimizarse de forma efectiva medianteuna movilización lingual complemen-taria roma (Fig. 1e), aunque bastaríacon una preparación subperiósticapara desprender el mucoperiostio lin-

gual y el palatino. En el maxilar infe-rior puede realizarse una elevación dela mucosa con ayuda de un elevadorde periostio hasta el espacio sublin-gual situado debajo del pliegue buco-labial (Fig. 1e). En los aumentos ver-ticales, el procedimiento permite unaimportante movilización lingual com-plementaria a la movilización bucal.El procedimiento podría calificarse de

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S p r i n g e r y c o l s . T é c n i c a s d e s u t u r a e n i m p l a n t o l o g í a

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Figs. 1a y 1b Incisión: en la medida de lo posible, deberárespetarse la mucosa queratinizada lingual.

Figs. 1c y 1d Disección del periostio y separación paramovilizar el periostio bucal.

Fig. 1e Movilización lingual roma o movilización bilateral.

Fig. 1f El volumen de material regenerativo debeadaptarse a lo previsto.

Fig. 1g Tras el aumento: comprobación destinada averificar que la movilización bucal inicial es suficiente paracerrar la herida sin tensión.

Fig. 1h Entrada de la aguja en forma perpendicularsujetada por el centro con un portaagujas.

Fig. 1i La aguja sale después de haber atravesado enforma perpendicular el mucoperiostio.

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“movilización bilateral”, aunque conun riesgo de dehiscencia significati-vamente más bajo.

El aumento debe realizarse siguien-do estrictamente la plantilla de per-foración (colocación de prueba) deacuerdo con el hueso requerido. Encaso de colocar la plantilla sobre lapieza dental, y no sobre la mucosa,ésta podrá volver a utilizarse en el im-plante posterior sin tener que realizarmás modificaciones (Fig. 1f). Tras elaumento deberá comprobarse si lamovilización bucal es suficiente paracubrir y cerrar la herida sin tensión(Fig. 1g).

La sutura es el medio para fijar eltrabajo realizado y no para compensarel cierre de la herida mediante tensión.La tendencia a utilizar un material de su-tura cada vez más fino se basa tambiénsobre este hecho, entre otros. Se tratade un tipo de material apto para adap-

tar los márgenes pasivos de la herida yse rompe en caso de producirse unatensión excesiva. El hecho resulta ade-más en un beneficio didáctico. No obs-tante, en opinión del autor, en los au-mentos no es recomendable utilizar unmaterial de sutura de tamaño inferior a5/0, pero sí es importante optar por unasutura monofilamento o pseudo-fila-mento no absorbible que impida, en lamedida de lo posible, el transporte debacterias y secreciones a través del hilohasta el interior de la herida. Asimis-mo, se recomienda la utilización de unaaguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin deevitar la contusión de los tejidos delmargen de la herida y la consecuentealteración del riego debidos a la entra-da de la aguja.

El objetivo de la técnica de sutu-ra en el cierre de la herida tras un au-mento debe ser una cicatrización porprimaria rápida de efecto elevador. Si

los márgenes de la herida están inver-tidos en algunas zonas debido a sutu-ras con puntos individuales o suturacontinua poco cuidada, nos encontra-remos con un epitelio colocado sobreepitelio, que promoverá una cicatri-zación secundaria de la herida debidaa la imposibilidad de unión directa dela submucosa. En consecuencia, se“granulará hacia arriba” desde el fon-do de la herida, donde se encuentrael hueso transplantado. El proceso asíiniciado no habrá concluido en elmomento de retirar la sutura al cabode 2 semanas y, en algunos casos, puedellevar a una dehiscencia en heridasen principio no dolorosas ni infec-tadas.

Es por ello que se recomienda lautilización de puntos de colchoneroverticales de Donati alternados con su-turas interrumpidas, ya que suelen per-mitir una adaptación más limpia del

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Fig. 1j Paso en forma vertical de la aguja en dos fasespor el periostio lingual desde dentro hacia fuera.

Fig. 1k Punto de colchonero vertical cerca del margenlingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por lacara lingual.

Fig. 1l Paso de la aguja por la cara bucal del margen de la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen de la herida.

Fig. 1m Estado antes del anudado.

Fig. 1n Primer nudo.

Fig. 1o Nudo terminado. Obsérvese la elevación de losmárgenes de la herida. En este caso, se ha preferido unefecto elevador en lugar de la elevación y adaptación epitelialsimultánea lograda con la sutura.

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epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig.2e). Los márgenes de la herida debenabordarse protegiendo el epitelio, yaque toda perforación con pinza quirúr-gica y contusión con pinza anatómicacomprometen el riego sanguíneo en losmárgenes de la herida. La elevaciónsuave del colgajo mucoperióstico conun gancho de Gillies resulta muy res-petuosa. Otro factor decisivo parece serla entrada de la aguja. La introducciónde la aguja en forma perpendicular (Fig.1h) favorece dos aspectos:

1. La elevación de la sutura, inclusocon sutura interrumpida.

2. Una mínima traumatización de lostejidos dado que la introducción dela aguja en forma oblicua no soloabre el canal, sino que también

produce una incisión vertical en elmargen de la herida que empeorael riego sanguíneo.

Después de haber atravesado en for-ma perpendicular la totalidad del mu-coperiostio, podrá inclinarse la aguja(Fig. 1i). Las personas no entrenadasdeberían abordar la fase posterior, es de-cir, la entrada de la aguja por el margende la herida opuesto, en dos fases dadoque atravesar en forma perpendicularel mucoperiostio lingual, en este casodesde dentro hacia fuera (Fig. 1j), pue-de acarrear, en determinados casos, unaincisión involuntaria producida por elpaso de la aguja a través del margen dela herida bucal cuando la aguja se en-cuentra simultáneamente en el muco-periostio bucal.

A continuación se abordará la su-tura Donati cerca del margen lingualde la herida y en forma perpendiculara la salida de la aguja sobre la cara lin-gual (Fig. 1k). La entrada de la aguja enforma perpendicular cerca del margende la herida es importante dado que delo contrario podría producirse una in-cisión con facilidad. En consecuencia,se atravesará el margen bucal de la he-rida desde dentro hacia fuera en formaperpendicular sobre la entrada de lacara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podráanudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n).El paso de la aguja en la sutura depunto de colchonero vertical intraoralno quedará igual de cerca del margende la herida como en una herida en lapiel exterior debido a una resistenciamecánica menor de la submucosa. En

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Fig. 2a Entrada de la aguja en forma perpendicular desdefuera hacia dentro; distancia al margen de la herida dealrededor de 3 mm.

Fig. 2b Salida de la aguja en forma perpendicular desdedentro hacia fuera.

Fig. 2c Primer nudo con anudado doble. Obsérvese que la sutura “se desliza”, es decir los hilos están retorcidosentre ellos.

Fig. 2d Tras el anudado de la sutura puede apreciarse unabuena adaptación primaria del epitelio y unos márgenes de laherida elevados.

Fig. 2e Cierre de la herida estanco con elevación. Laseversiones puntuales de la submucosa no repercutennegativamente, tampoco en caso de someterse a unaepitelización secundaria.

Fig. 2f Herida 2 semanas después de la intervención;buena curación de la herida.

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este caso, el efecto elevador y de adap-tación epitelial de la sutura se sustitu-ye por un efecto elevador (Fig. 1o), esdecir, la adaptación del epitelio nosiempre es idónea. Lo habitual es quela curación de la herida se produzca enun plazo de 2 semanas (Fig. 2f; compá-rese al respecto la Fig. 1a).

Las suturas interrumpidas puedenalternarse con las suturas de colchone-ro sin perder el efecto elevador (pornorma general bastará una sutura decolchonero por cada dos suturas inte-rrumpidas). De este modo, además delefecto elevador obtendremos tambiénuna mejor adaptación del epitelio. Enla sutura interrumpida deberá procurar-se una distancia suficiente con respec-to al margen de la herida en la entra-da y salida de la aguja (alrededor de3 mm), debiéndose introducir la agujapor la cara bucal en forma perpendicu-lar desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) ypor la cara lingual en dos fases en for-ma perpendicular desde dentro haciafuera (Fig. 2b). El primer nudo deberáser doble procurando siempre un “des-lizamiento” de la sutura, es decir, los hi-los deberán volverse uno en torno aotro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear.Si la sutura bloquea, no podrá dosifi-carse la adaptación de los márgenes dela herida ni la tensión de la sutura. Trasel anudado de la sutura podrá apreciar-se una buena adaptación primaria delepitelio con unos márgenes general-mente elevados (Fig. 2d). El aspecto fi-nal tras el aumento debe ser el de unaherida estanca por encima del injertoóseo y elevada (Fig. 2e). Las eversionespuntuales de la submucosa (ausencia deadaptación del epitelio) no repercutennegativamente, tampoco de estar suje-tas a la epitelización secundaria.

El proceso suele concluir al cabo de2 semanas (Fig. 2f).

RETIRADA DE LA SUTURA

Al cabo de una semana, las heridas in-traorales no suelen presentar sensibili-dad ni dolor y empiezan a ser un estor-bo al hablar, comer y en caso dedeterminados “hábitos” o bruxismo. Enconsecuencia, la retirada de la suturaen aumentos debería producirse antesde cumplirse las 2 semanas.

VESTIBULOPLASTIA CON INJERTOLIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA

En los aumentos, la vestibuloplastia lo-cal con injerto libre de mucosa quera-tinizada tomado del paladar duro es, sinduda, una de las intervenciones másfrecuentes de la cirugía mucogingivalperiimplantaria. El objetivo de estetipo de intervenciones es la obtencióno la regeneración de encía fija quera-tinizada tras el desplazamiento de lamucosa interior de la mejilla sobre oincluso más allá del proceso alveolartras una cobertura plástica. La inter-vención está indicada en aquellos ca-sos en los que la mucosa queratinizadano puede devolverse a su posición me-diante los llamados colgajos multipe-riósticos o split flap. El objetivo de lavestibuloplastia es devolver la mucosano queratinizada a su posición para re-cuperar un vestíbulo normal con mu-cosa fija queratinizada (mediante un

injerto libre de mucosa queratinizada)alrededor de los implantes (Fig. 3a yFig. 3g). Para ello, seis meses antes desacar las imágenes mostradas se inser-taron tres implantes Straumann en lasregiones 13, 14 y 15 y simultáneamen-te se realizó una elevación sinusal conaumento lateral y bloque óseo de la lí-nea oblicua.

El aspecto más importante para eléxito de la vestibuloplastia con injertolibre de mucosa queratinizada no es lasutura, sino una preparación adecuadade los tejidos. El primer paso consisteen el desprendimiento de la mucosa bu-cal en el plano epiperióstico mante-niendo la adherencia del periostio alhueso (conocido como colgajo multi-perióstico, Fig. 3b). El procedimientopuede realizarse con bisturí (nº 15) otijera ejerciendo presión sobre el hue-so. Lo normal es que la mucosa regreseautomáticamente a su posición tras el

Fig. 3a Estado intraoral cincomeses después de la inserción detres implantes Straumann en lasregiones 13, 14 y 15 con elevaciónsinusal y aumento óseo lateralmediante bloque óseo de la líneaoblicua y cobertura plástica.Obsérvese la mucosa de la mejillaen el punto más elevado de lacresta alveolar.

Fig. 3b Desprendimiento de lamucosa en el plano epiperióstico; elperiostio sigue adherido al hueso(colgajo multiperióstico).

Fig. 3c Estado tras colgajomultiperióstico. Tras eldesprendimiento, la mucosaregresa automáticamente a suposición. Anchura suficiente de lacresta alveolar cubierta deperiostio.

Fig. 3d Sujeción de la mucosa alperiostio con sutura interrumpida.Utilización de materialpolifilamento absorbible de tamaño3/0 con aguja cortante reversa.

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desprendimiento dejando al descubier-to una cresta alveolar cubierta de pe-riostio suficientemente ancho, inclusosin suturas (Fig. 3c).

El margen del colgajo mucosal debefijarse al periostio en el punto más ele-vado posible (apical) del periostio delproceso alveolar. En estos casos, la uti-lización de suturas finas no nos benefi-cia, ya que se trata de sujetar de modoque resista las cargas mecánicas ejerci-das al hablar, comer e incluso al toser oestornudar hasta la cicatrización. Enconsecuencia, la sujeción deberá reali-zarse con materiales polifilamentoreabsorbibles de tamaño 3/0 y aguja decorte reverso (Fig. 3d). La obtencióndel injerto libre de mucosa queratini-zada se realizará con bisturí (no 15) demodo que no quede ningún resto de te-jido graso ni glandular en la cara infe-rior que pueda repercutir negativamen-te en las posibilidades de supervivenciacomo consecuencia de tramos de difu-sión largos (Fig. 3e). El tamaño del in-jerto a obtener debe basarse, principal-mente, en la superficie de periostiolibre, y en el caso de superficies de grantamaño y poco injerto disponible seajustará a las posiciones del implante.Las áreas alejadas del injerto no deben

cubrirse obligatoriamente con un injer-to ya que están sujetas a la granulaciónlibre y epitelización (Fig. 3f y Fig. 3g).En caso de no colocar injertos libres so-bre el periostio liberado, se reducirá elgrosor de la mucosa fija recuperada encomo mínimo el 50 %. La Figura 3hmuestra claramente que el área bucaldel implante en la región 13, que alprincipio quedaba poco cubierto por elinjerto (Fig. 3g), muestra un resultadoclínico satisfactorio y la anchura míni-ma de mucosa fija en comparación conlas posiciones 14 y 16.

El injerto debe tensarse sobre el pe-riostio liberado del proceso alveolar ypresionarse con toda la fuerza posiblesobre la base a fin de adherirlo con unacapa finísima de fibrina. Durante losprimeros días, la nutrición del tejidotransplantado se realizará por difusión.Para evitar el corte de la sutura por eltransplante, deberá optarse por la en-trada de la aguja en forma perpendicu-lar (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en elapartado “Aumento óseo”. Una entra-da oblicua de la aguja produciría unaincisión como consecuencia de las pro-piedades del tejido y pondría en peli-gro el resultado final. También se reco-mienda evitar las agujas de corte

reverso (Nota: punto de rotura por in-cisión) y en su lugar optar por agujas depunta pulida o redondas y de ensanche,como las empleadas en la cirugía vas-cular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material másapropiado es el hilo de nylon monofi-lamento de tamaño 5/0 o 6/0. La reti-rada de las suturas puede realizarse alcabo de una semana. Las suturas quesostienen la posición de la mucosa dela mejilla en la nueva altura del vestí-bulo en el periostio deberán dejarse du-rante 2 semanas, siempre que no seanabsorbibles.

Merece la pena observar, que laszonas de obtención de injerto en el pa-ladar suelen presentar dolor hasta 2 se-manas después de la intervención. Trasla obtención de los injertos de epiteliocombinados con una capa conectivafuerte, como los utilizados para cubrirlos alvéolos en los aumentos primarios(véase más abajo), puede producirsesangrado fuerte hasta 2 semanas des-pués procedente de ramas de la arteriapalatina. Deberá informarse de ello alpaciente para que controle el sangra-do mediante compresión con un pa-ñuelo húmedo. El dolor y el sangradopueden evitarse utilizando una placapalatina.

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Fig. 3e Obtención del injerto libre de mucosa queratinizada con bisturí (nº 15) sin tejido graso ni linfático en el lado inferior.

Fig. 3f El tamaño del injerto debeadecuarse a la superficie perióstica. En el caso de superficies muy grandesdeberá adecuarse a las posiciones de los implantes. Las áreas alejadas del implante epitelizarán libremente.Adaptación precisa y fijación delimplante sobre la base (nylonmonofilamento 6/0).

Fig. 3g Estado 2 semanas despuésde la intervención: La posición de lamucosa no queratinizada está muy biencorregida (compárese con Fig. 3a).

Fig. 3h Estado al cabo de un año(compárese con Fig. 3a y Fig. 3g). Elárea bucal del implante en la región 13,en un principio poco cubierto por elinjerto libre de mucosa (Fig. 3f),presenta un resultado clínicosatisfactorio y una anchura mínima demucosa adherida en comparación conlas posiciones 15 y 16.

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AUMENTO ÓSEO PRIMARIO(PRESERVACIÓN DEL REBORDEALVEOLAR, PREVENCIÓN DE LAALVEOLITIS)

En el aumento óseo primario, tras el re-lleno de alvéolos con, por ejemplo, uninjerto óseo y/o material sustitutivoóseo, el alvéolo se cubre con una mem-brana heteróloga o aloplástica o con uninjerto libre de mucosa y tejido conec-tivo procedente del paladar. El in-conveniente del injerto de mucosa ytejido conectivo son las posibles com-plicaciones mórbidas de la extracción, ylas ventajas son unos costes de materialmenores y una curación más rápida dela herida sin alteración de la osificación.Debido a que el injerto de mucosa y te-jido conectivo deja de poder nutrirse pordifusión, como ocurre con el injerto li-bre de mucosa libre queratinizada (véa-se arriba), cobra más importancia larevascularización desde la capa subepi-telial de tejido conectivo de los márge-nes gingivales. Distintamente a lo queocurre con el injerto libre de mucosaqueratinizada, el hecho mencionado im-plica una microadaptación precisa de losmárgenes de la herida. En este sentido,la técnica microquirúrgica (lupa, técni-ca de la punción “dejando que el hilo sedeslice”) condiciona de forma importan-te la precisión de la adaptación. Paraevitar el efecto de capilaridad en los al-véolos deberían utilizarse suturas muy fi-nas (6/0 o más) y suturas inertes, es de-cir hilos de sutura monofilamento noabsorbibles. Debido al riesgo de roturadel tejido, se recomienda usar preferen-temente agujas de punta pulida o agujas

de punta redonda y, en consecuencia, deensanche (véase Fig. 4b y Fig. 4c).

DISCUSIÓN

Los procesos microquirúrgicos en la ci-rugía plástica periodontal, especial-mente aquellos realizados en zonas re-levantes desde el punto de vistaestético, se han convertido en unapráctica imprescindible.1,2,4 Lo mismoocurre con las técnicas destinadas a laoptimización del tejido periimplanta-rio. El término de cirugía mucogingi-vall5 introducido por Friedman recogelos procedimientos de la cirugía perio-dontal y la cirugía de tejidos blandosperiimplantarios, e incluye las técnicaspara la cobertura de la recesión,6-13 elensanchamiento de la encía queratini-zada,14-16 la corrección de defectos de lacresta alveolar17-21 y, desde los años 80,el aumento óseo primario con, entreotros, injerto óseo combinado con te-jido conectivo gingival y todas sus va-riaciones (preservación del reborde al-veolar, prevención de la alveolitis).22,23

Algunos trabajos describen los ma-teriales y fundamentos, las ayudas ópti-cas necesarias y el tipo de instrumentaly material de sutura que deben utilizarquienes realizan este tipo de tratamien-tos. La oferta de materiales comerciali-zados en todo el mundo es inmensa.24

Básicamente, hay que distinguir entrehilos de sutura absorbibles y no absorbi-bles. A su vez, estos dos grupos puedensubdividirse en sutura monofilamento ypolifilamento. La reacción del tejido ala sutura monofilamento no absorbible

es mínima, por lo que debería primarsela utilización de este tipo de hilo de su-tura,25 siempre y cuando no deba ante-ponerse la resistencia a la rotura.

La utilización de material de suturamuy fino no está demasiado extendidaen la cirugía mucogingival.26 Sin em-bargo, el cierre de la herida mediantetécnicas de sutura microquirúrgica pro-duce menos necrosis celular que losprocesos macroquirúrgicos y, en conse-cuencia, aumenta las probabilidades deuna mejor curación.27 Los estudios so-bre la curación de heridas en la piel ex-terna muestran que la epitelización deuna herida cerrada con técnicas micro-quirúrgicas se completa en menos de 48horas,1 lo cual debe atribuirse especial-mente a una mejor microadaptación.Las ventajas de los procedimientos mi-croquirúrgicos en la cobertura de larecesión con injertos libres de tejidoconectivo también han podido demos-trarse en estudios clínicos.1,28 Para ello,los autores se sirvieron del llamadodiseño de boca partida (técnica macro-quirúrgica en una cara y técnica mi-croquirúrgica en la otra)28 en diez pa-cientes. En la cara en la que se trabajócon la técnica macroquirúrgica se uti-lizó un pseudo-monofilamento no ab-sorbible 4/0 (Sumpramid, B. BraunSurgical, Melsungen, Alemania) sinlupa, y en la cara en la que se trabajócon la técnica microquirúrgica se utili-zó una sutura de polipropileno mono-filamento 9/0 (Prolenes, Ethicons,Norderstedt, Alemania) e hilo de sutu-ra monofilamento de poliamida 7/0(Ethilons, Ethicons) con una lupa de

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Fig. 4a Imagen obtenida con microscopio electrónico debarrido. Aguja de corte reverso (sección triangular, rebabahacia el lado convexo).

Fig. 4b Imagen obtenida con microscopio electrónico debarrido. Aguja de corte reverso (sección triangular) en lapunta y forma redondeada ensanchada de la aguja.

Fig. 4c Imagen obtenida con microscopio electrónico debarrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.

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cinco aumentos.28 La evaluación mi-croangiográfica realizada mostró que laperfecta adaptación de los márgenes dela herida conduce a una reperfusiónprecoz y, en consecuencia, posiblemen-te a una menor atrofia del tejido cica-trizado debida a la isquemia.28 El efec-to muestra también una correlaciónclínica clara al cabo de seis meses.28 Lomismo ocurriría, probablemente, encaso de optar por injertos de mucosacon tejido conectivo para el aumentoóseo primario (véase más arriba).

A modo de resumen podría decirseque existen algunos trabajos que seña-lan que la utilización de técnicas micro-quirúrgicas con material de sutura muyfino favorece la curación de la heridaresultando, en consecuencia, en un ma-yor éxito de la intervención. No obs-tante, las investigaciones no permitenconcluir en qué medida la utilización dematerial de sutura fino, la técnica mi-croquirúrgica empleada y otros factoreshan influido en las conclusiones obser-vadas.2,4,29 Parece que no es tan impor-tante el tamaño del material de suturacomo una adaptación microquirúrgicaperfecta. Dicho de otro modo, resultaaltamente probable que la precisión dela adaptación microquirúrgica, inclusoutilizando hilos de sutura de mayor diá-metro, conduce a mejores resultadosque una adaptación poco precisa conmaterial de sutura muy fino. No obstan-te, lo idóneo sería utilizar un materialde sutura que se adaptase a las particu-laridades de la zona en cuestión. Tam-bién debería tenerse presente que la in-troducción de la cirugía implantológicadebe estar obligatoriamente asociada alas técnicas microquirúrgicas y no a lautilización de material de sutura de ta-maño 10/0.

La utilización de unas gafas lupa conun aumento mínimo de 2,5 combinadacon una fuente de luz debe ser una prác-tica estandarizada en las intervencionesintraorales1,30,31 y asegura la precisión enlas técnicas de la punción, anudado yadaptación exacta del tejido. Además,la distancia a la que obligan las gafaslupa contribuye a mantener una posi-ción de trabajo más saludable.

El mero entrenamiento en las téc-nicas microquirúrgicas refuerza enor-memente la capacidad manual. La

práctica con material de sutura de 9/0o 10/0 logrará que sea prácticamenteimposible doblar una aguja con hilo desutura 5/0. Algunos autores han co-mentado que en la macrocirugía losmovimientos se controlan, en primerainstancia, por las sensaciones proprio-ceptivas y táctiles de los dedos y la pal-ma de la mano, y que el flexor y el ex-tensor de los dedos son músculos demotricidad gruesa que experimentanuna mejora considerable de la precisiónde 1 a 10 mm mediante el entrena-miento de las técnicas microquirúrgi-cas. El hecho es evidente dado que eldiámetro de un hilo de sutura 10/0 esde 20 a 29 mm, por lo que el nudo sólopuede controlarse visualmente.1

El apoyo de los antebrazos y las ma-nos es especialmente importante en elempleo efectivo de las técnicas micro-quirúrgicas y macroquirúrgicas. Aun-que no hace falta utilizar sillones de tra-tamiento con ajuste del reposabrazosespecíficamente diseñados para los mi-crocirujanos, sí es cierto que el apoyode los brazos permite trabajar con ma-yor precisión y relaja la columna dequien realiza el tratamiento.

El cierre simple de la herida para lacicatrización cubierta de implantes sinaumento óseo no suele presentar pro-blemas. En estos casos, una ligera de-hiscencia puede llegar a ser beneficio-sa y en casos problemáticos provocarun desplazamiento de la mucosa quera-tinizada hacia bucal y una granulaciónsobre el implante. En cuanto se hayalogrado una modificación del volumenen el área intervenida, provocado porlas medidas introducidas, y si simultá-neamente a ello se requiere un cierrefirme de la herida, deberá optarse porla movilización de ambos lados de laherida (movilización del colgajo bila-teral) tal como se describe en el apar-tado “Aumento óseo”, a fin de lograruna curación óptima de la herida. Deeste modo podrán evitarse las dehiscen-cias gracias a que el punto de ataque delas fuerzas de cizalla asociadas a la fun-ción oral (hablar, comer) no se encon-trará en la zona de la sutura y, en con-secuencia, en los márgenes de la heridaa cicatrizar solo adheridos con fibrina,sino que se distribuirá en los dos colga-jos del mucoperiostio.

Si además se optimiza la técnica dela punción, se reducirá el traumatismoen el margen de la herida y se favore-cerá el riego. El entrenamiento micro-quirúrgico beneficia además la técnicade la punción dado que un hilo de su-tura 10/0 solo puede pasarse sin doblaren forma perpendicular. El punto decolchonero vertical ofrece una superfi-cie de fijación mayor de la submucosay, en consecuencia, una adherencia ini-cial más sólida y una mejor organiza-ción celular posterior de la herida. Elpunto de colchonero horizontal estámenos indicado dado que conduce a unempeoramiento del riego, especialmen-te en la zona de la mucosa no querati-nizada.

El anudado microquirúrgico permi-te que el hilo de sutura se deslice de for-ma óptima y sin resistencia a la fricción(véase arriba). Una sutura perfecta-mente anudada permite una adapta-ción mejor, presenta menos microrre-sistencia y una microirritación menorde los márgenes de la herida, con inde-pendencia del tamaño de hilo utiliza-do, y favorece la curación por primaria.

En cirugía general, las agujas depunta cortante se utilizan en tejidos só-lidos y las de punta redondeada en lostejidos blandos, como riñones, hígado,bazo o la cirugía microvascular. Enmicrocirugía periodontal es preferibleutilizar agujas con punta cortante deprecisión o agujas espatuladas con mi-cropunta a fin de minimizar la trauma-tización de los tejidos.1,32,33

A modo de resumen podemos de-cir que en el caso de injertos de muco-sa con riesgo de rotura podemos optarpor utilizar agujas de punta pulida, esdecir, de efecto cortante, en la fase ini-cial de la punción para luego conti-nuar con efecto de ensanche. Para re-alizar el aumento óseo deberá utilizarseuna sutura atraumática con aguja decorte reverso para no traumatizar gra-tuitamente el margen de la herida,como ocurriría a consecuencia delefecto de ensanche de las agujas depunta redonda. Para una descripciónmás detallada de las puntas de agujarecomendamos consultar la bibliogra-fía correspondiente.24 En caso de uti-lizar agujas de punta cortante, deberáoptarse por las de corte reverso, dado

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que inciden menos que las agujas cor-tantes de corte inverso.24

CONCLUSIÓN

La introducción de las ópticas y lám-paras súper-ligeras acabará con los ar-gumentos más esgrimidos contra la

técnica microquirúrgica (aparatologíaincómoda y pesada en la cabeza, pre-sión de las bandas colocadas alrededorde la cabeza). Además de la correctaselección del material de sutura y elinstrumental, son de vital importan-cia la preparación quirúrgica y la per-fección de las técnicas de sutura y anu-

dado. Sin ellas, de nada vale trabajarcon el hilo de sutura más fino ni la me-jor de las lupas. La selección del ma-terial de sutura debe ser cuidadosa ydiferenciada para las intervencionesquirúrgicas mucogingivales y las inter-venciones de aumento óseo, entreotras.

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Alargamientocoronario, modalidadesy su aplicación actual

Jon Gurrea

INTRODUCCIÓN

El alargamiento coronario o elongacióncoronaria es el procedimiento quirúr-gico por el que se aumenta la coronaclínica de un diente o varios dientes.

Restaurar dientes sin suficiente es-tructura dental supragingival es unacausa de fracaso de restauraciones, deinvasión del ancho biológico, de esca-sa retención de coronas y, en definiti-va, de yatrogenia. El alargamiento co-ronario es una herramienta muy útil ala hora de abordar un tratamiento res-taurador complejo.

También nos permite corregir casosde sonrisa gingival, asimetría gingivaly síndrome del diente corto; dando unanueva proporción a los dientes. En es-tética dental, el periodoncista cada vezes más determinante a la hora de darforma a una sonrisa, bien con cirugíaresectiva, como en el alargamiento co-ronario estético para dientes cortos, obien con cirugía regenerativa, como esel caso de la cirugía de recubrimientoradicular para dientes anormalmentelargos, debido a la exposición radicular(Garber y Salama 1996; Demirel y Gu-rel 2003).

INDICACIONES

Las indicaciones principales son:

1. Caries subgingival queimposibilite la obtención de un campo seco para la realizaciónde una restauración de composite.

2. Invasión del ancho biológico.Es importante en caso de dudasondar hasta el hueso para saber si el margen de la restauraciónocupa esos 2,04 mm inicialesnecesarios para la unióndentogingival. En ocasiones,observamos pacientes con prótesisparciales fijas que producen un alto grado de inflamacióndebido a una invasión del ancho biológico.

3. Ausencia de estructura dentalintacta suficiente por encima delnivel de la encía para la realizaciónde una restauración. Es importanteque las coronas estén soportadaspor un mínimo de diente sanoobteniendo el efecto ferrulenecesario para la estabilidad de larestauración a largo plazo (Libmany Nicholls 1995).

Jon Gurrea OdontólogoPráctica privadaBilbao

Correspondencia a:Jon Gurrea Rodríguez Arias, 32, 1º48011 BilbaoTel. 94 439 92 49Fax 94 439 92 49e-mail: [email protected]

Palabras clave: alargamiento coronario, ancho biológico, odontología restauradora

Resumen: Problemas habituales en odontología restauradora y estética como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muñones poco retentivos debido a suescasa altura, márgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasión del ancho biológico, sonrisa gingival, síndrome del diente corto y asimetría gingival resultanrelativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios. El alargamiento coronario o aumento de la corona clínica se realiza generalmente eliminando una pequeña banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo unaostectomía/osteoplastia para reposicionar la encía y establecer un adecuado ancho biológico.En este artículo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, así como un sencillo protocolo para la realización del tratamiento.

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OS 4. Síndrome del diente corto (SDC).

Cuando un diente presenta unaausencia de proporción de talmodo que la altura se asemejamucho a la anchura, estamoshablando de un diente “corto”(Chu y cols. 2004). El SDC sedebe a distintos procesos: • Erupción alterada, activa o

pasiva.• Atricción incisal excesiva y

erupción compensatoria.• Erupción retrasada de los

incisivos maxilares ysobreerupción de los incisivosmandibulares.

• Exceso maxilar vertical.5. Sonrisa gingival, normalmente

relacionada con el SDC.6. Asimetría gingival. Es importante

que exista una armonía gingival alrealizar un tratamiento estético.

El alargamiento coronario obviamentetiene contraindicaciones. Éstas suelentener relación con la raíz de los dientesy la cresta ósea.

La principales limitaciones son:

1. Las raíces cortas suponen una granlimitación ya que al alargar lacorona clínica acortamos la raíz. Siel ratio corona-raíz sobrepasa el 1:1a favor de la raíz, se compromete lalongevidad de la restauración(Spear 1999).

2. Las raíces excesivamente cónicashacen que al alargar la corona sevaya disminuyendo la cantidad deestructura dental remanente demodo drástico, especialmente altallar dientes.

3. Tronco radicular corto, en cuyocaso no debemos comprometer elhueso presente en la furca alrealizar la ostectomía. Producir unalesión de furca afecta al pronósticodel diente tratado y, por tanto,pone en entredicho la elección deltratamiento.

4. Alargar un diente en situacionesen que pueda quedarcomprometida la colocaciónulterior de un implante dentalpuede ser una decisión arriesgada,especialmente en localizacionesdonde realizar injertos posteriores

pueda resultar dificultoso, como lamandíbula posterior.

5. Consideraciones estéticas puedenhacer que alargar un solo diente,especialmente en el sectoranterosuperior, no sea eltratamiento de elección. Para estoscasos, puede estar indicado laextrusión ortodóncica (Ingber1976; Spear 1999).

TÉCNICA

El alargamiento coronario supone laelevación de un colgajo de espesor to-tal, la eliminación de una banda de te-jido queratinizado o la reposición api-cal del colgajo posteriormente (cuandola encía adherida tenga un espesor li-mitado) para adecuar el nivel gingivala nuestros intereses y el recontorneadoóseo (osteoplastia/ostectomía) alrede-dor del diente para establecer un anchobiológico adecuado.

La osteoplastia/ostectomía puedevariar según los autores a los que cite-mos. Esta variabilidad hace que se de-ban eliminar 3 mm según Kois (1994),3 mm o más según Nevins y Skurow(1984), entre 3,5 y 4 mm según Rosen-berg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm se-gún Wagenberg y cols. (1989) [añadena su medida el ferrule]. Estas cifras sebasan principalmente en la longituddel ancho biológico (2,04 mm segúnGargiulo y cols.1 961), en la profundi-dad media del surco y el espacio restau-rador mínimo (2 mm de altura mínimade pilar para prótesis fija).

Si bien el ancho biológico es un pa-rámetro relativamente estable (espe-cialmente en el caso del tejido conec-tivo), la profundidad del surco presentauna gran variabilidad. Así, el trabajo deGargiulo y cols. presenta una mediade 0,69 mm para el surco con un ran-go de 0 a 2,79 mm, siendo precisamen-te la primera cifra del rango la que pre-senta problemas, pues un surco de 0mm es muy improbable, por no decirimposible, en condiciones fisiológicas,lo que altera de manera anormal la me-dia de profundidad para el surco. Qui-zás deberíamos usar una media de pro-fundidad del surco de entre 1 y 2 mmcomo referencia más cercana a la rea-lidad. De este modo, debemos dejar en-

tre 3 y 4 mm de estructura dental supra-crestal hasta el margen de nuestra res-tauración como media. En el caso deque el diente vaya a recibir una coronade recubrimiento total, debemos añadir1,5 mm de ferrule como mínimo a la co-rona expuesta para obtener suficienteretención (Libman y Nicholls 1995).

Debemos tener en cuenta que enocasiones existe cierto “rebote” coronaldel tejido, especialmente en biotiposgruesos, así que en estos casos debemosrealizar la ostectomía ligeramente másapical (Pontoriero y Carnevale 2001).

A la hora de abordar un caso dealargamiento coronario estético, debe-mos realizar una buena planificación,preferentemente con un encerado diag-nóstico que se pruebe en boca (mock-up). Otro modo de planificación es usarlas guías de proporción del Dr. Chu(Chu’s Aesthetic Gauges) y la guía dealargamiento coronario (Crown Leng-thening Gauge) que usan la proporcióndel 78 % para facilitar la planificacióny el procedimiento quirúrgico (Chu2007; Chu y Hochman 2008; Chu ycols. 2009). Estas guías son una buenareferencia, aunque el encerado siguesiendo necesario para realizar la prue-ba en boca del paciente y obtener suaprobación. Realizar el tratamiento demodo directo puede conducirnos a re-sultados poco satisfactorios para el pa-ciente y, por tanto, al fracaso de trata-mientos técnicamente bien realizados.

Una vez levantemos un colgajo y per-damos las referencias, es vital conocer eltamaño del diente que queremos dejarpara luego contar 3-4 mm más y contor-near el hueso. Si no tenemos conoci-miento de la proporción exacta que que-remos obtener, la osteoplastia puede noser exacta y hacer que el resultado finalno sea el deseado. Es en este momentocuando las guías del Dr. Chu pueden serútiles, especialmente la guía quirúrgica.

Al comenzar el procedimiento qui-rúrgico tendremos en cuenta las referen-cias del encerado o las guías, eliminare-mos la banda de encía queratinizadadeseada para obtener el tamaño de dien-te planificado con una incisión a biselinterno; si dejamos algo de cemento ra-dicular expuesto es interesante alisar laraíz; levantaremos un colgajo de espesortotal respetando el tejido en las papilas

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de modo que no se pierda altura del te-jido interdental, tan importante en laestética dental (Miller y Allen 1999); serealizará la reducción ósea de 3-4 mm(Nevins y Skurow 1984) con fresas es-pecíficas de alargamiento coronario(Komet™, Brasseler™) [Figs. 1 y 2] y sereposicionará el colgajo suturándolo demodo que permanezca estable y que eltejido tras la maduración quede en la po-sición deseada.

Generalmente, hablamos de ostec-tomía para los casos de alargamientocoronario en los que eliminamos hue-so interproximal, que es el que da mássoporte al diente, y de osteoplastiacuando eliminamos sólo hueso vestibu-lar, como en los alargamiento corona-rios estéticos. Se puede realizar con dis-tintos instrumentos: cinceles, limas deSugarman, fresas y recientemente láser.Las fresas son fáciles de usar, rápidas yrelativamente más económicas.

ANÁLISIS DENTOGINGIVAL

El alargamiento coronario en su moda-lidad estética persigue obtener o mejo-rar la armonía gingival. Para obtenerresultados aceptables, debemos enten-der la situación previa del paciente(síndrome del diente corto, desarmo-nía gingival, atricción excesiva, etc.) ylos requisitos para la obtención de unresultado armónico (proporción, ejesdentales, cenit gingival, etc.).

Es importante saber de modo pre-vio si van a ser necesarios tratamientosparalelos para obtener los resultados es-perados, tanto por el clínico como porel paciente, usando restauraciones deresina compuesta o cerámicas.

Dentro del análisis estético general,debemos ocuparnos del análisis dento-gingival que comprende varios puntos(Rufenacht 1990; Magne y Belser2002; Sulikowski 2008):

n Simetría dental, tanto vertical(línea media) como horizontal(dientes contralaterales). Lasimetría debe ser entendida comosimilitud, la imagen en espejopuede parecer artificial.

n Inclinación axial de los dientes.Los ejes de los dientes se inclinan adistal en dirección incisoapical.

n Localización del cenit gingivalque normalmente está situado adistal del eje medial del diente.Recientemente Mattos y Santana(2008) han medido eldesplazamiento distal del cenitrespecto del eje del diente, así elcenit gingival se desplaza más haciadistal a medida que nos acercamosa la línea media, es casicoincidente con el eje en loscaninos y se desplaza más enincisivos laterales y aún más enincisivos centrales. Tambiéncuantificaron el desplazamientocoronal del cenit de los incisivoslaterales (IL) con respecto al cenitde los incisivos centrales (IC) y loscaninos (C), observando que el70 % de la población estudiadatenía el cenit del IL situadocoronalmente respecto al cenit deIC y C, el 30 % tenía los cenit almismo nivel en los tres dientes yen ningún caso se observó un cenitde IL apical al resto.

n Puntos de contacto interproximalque son cada vez más apicalesdesde la línea media hacia distal.

n Arquitectura gingival, biotipo ypapilas interdentales. Unfestoneado adecuado (4,5 mm dediscrepancia entre medial einterproximal), influencia delbiotipo sobre él y la simetría delcontorno con papilas completasson importantes.

n Relación entre el borde incisal ylas papilas. La papila debe cubrirentre el 25 y el 35 % de lasuperficie interproximal, no siendoadecuado una cobertura mayor omenor.

n Principio de las “proporcionesáureas” (Golden Proportion)[Lombardi 1973]. La búsqueda deun número puede ser problemática.La “proporción áurea” estrictaproduce una compresión excesivade la arcada superior y a menudoproduce resultados pocosatisfactorios (Preston 1993,Rosenstiel y cols. 2000). La regladebe ser tomada como una guíapero depende del ángulo de visióndel observador y no debe sermatemáticamente exacta. Dehecho, la “proporción áurea”estricta es la menos aceptada porpacientes y dentistas de EstadosUnidos de entre las distintasproporciones usadas habitualmente(Ward 2007). Teniendo en cuentala no aplicabilidad de la proporciónáurea, sí que podemos aplicarciertas reglas (Sterret y cols. 1999):

1. Las coronas de incisivos ycaninos tienen la misma relaciónanchura/altura (77-86 %).

2. Los incisivos centrales son de 2 a 3 mm más anchos que los laterales.

3. Los incisivos centrales son de 1 a1,5 mm más anchos que los caninos.

4. Los caninos son de 1 a 1,5 mmmás anchos que los incisivoslaterales.

5. Los incisivos centrales y loscaninos tienen una altura decorona similar (varía sólo en 0,5 mm), que será, de media,unos 1-1,5 mm más larga que lacorona de los incisivos laterales.

n Principio del marco de referencia(Sulikowski y Yoshida 2002).Utilizando las proporciones que el

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Figs. 1 y 2 Fresas específicas de alargamiento coronario y cirugía periodontal.Se recomienda el uso de un contraángulo multiplicador que permite un mayorcontrol.

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clínico considere adecuadas paracada paciente se da un marco dereferencia o “caja” para cadadiente. Dando la proporción dentaly diente-diente adecuada, se creaun mapa que indica el tamañoideal de las restauraciones finales.

n Perfil dental. Se deben comprenderlos rasgos básicos de cada diente, superfil de emergencia, la formadental, las líneas ángulo y suanatomía superficial.

CASO CLÍNICO 1

Paciente con un molar con caries sub-gingival interproximal acude para reci-bir tratamiento endodóntico y restau-rador (Fig. 3).

Se inicia el alargamiento eliminan-do parte del tejido de la papila y levan-tando un colgajo de espesor total, tan-to por vestibular como por lingual, serealiza la ostectomía con fresas de car-buro de tungsteno hasta dejar una ar-quitectura ósea adecuada y a 3-4 mmdel margen de la futura restauración(Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con suturareabsorbible que se retirará a las dos se-manas.

A las seis semanas se realiza el tra-tamiento endodóntico.

Se deja madurar la encía durante 3meses, tras los que se procede al talla-do del diente para la realización de unarestauración parcial de cerámica (Fig.7). Se toman impresiones con siliconay doble hilo. La restauración parcialrealizada en disilicato de litio (Em-press e-max, Ivoclar) tipo endocrown(Schlichting y cols. 2008) se cementade modo adhesivo con cemento de re-sina Multilink® (Ivoclar™) [Fig. 8].

CASO CLÍNICO 2

Paciente con un molar endodonciadopor caries interproximal requiere alar-gamiento coronario para la realizaciónde una restauración cerámica (Fig. 9).

Se elimina un rodete de encía tantopor vestibular como por lingual (Fig.10)y se levanta un colgajo de espesor totalpara poder realizar la ostectomía hastadejar 4 mm desde la cresta hasta el mar-gen de la futura restauración, en estecaso se llega a los 4 mm debido al bioti-po grueso del paciente (Figs.11 y 12).Tras realizar la ostectomía inicial con lafresa H207-316-012, suele quedar un es-calón que luego hay que alisar con fre-sas como la fresa H390-316-016 (Fig.13). Se sutura y a las dos semanas se re-tiran los puntos (Fig. 14).

CASO CLÍNICO 3Paciente con asimetría gingival que de-sea armonizar su sonrisa acude para re-cibir alargamiento coronario (Fig. 15).Inicialmente no deseaba tratamientoortodóntico para cerrar el diastema cen-tral pero tras el tratamiento periodon-tal decidió corregirlo con Invisalign®.

Se realizó un encerado para obtenerun tamaño adecuado para sus dientes y seprocedió a realizar la cirugía. Se recortala encía para dejar el tamaño de dientedeseado y se levanta un colgajo de espe-sor total (Figs. 16 y 17). Es importanteobservar que el hueso aparece justo en ellímite amelo-cementario. Se realiza la os-teoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido.

Como ya se ha comentado, el pa-ciente recibió tratamiento ortodónci-co después del alargamiento coronario,lo que no es muy recomendable nor-malmente; pero debido a que el movi-miento es mínimo en este caso, no seprodujo ninguna alteración de los ni-veles gingivales (Fig. 19).

CASO CLÍNICO 4

Mujer de 28 años acude a nuestra con-sulta para sustituir sus antiguas restau-raciones de resina compuesta en los in-cisivos centrales por restauraciones

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Fig. 3 Caries subgingival que impide la realización de unarestauración adecuada.

Figs. 4, 5 y 6 Ostectomía para dejar 3-4 mm desde lacresta ósea al margen de la futura restauración.

Figs. 7 y 8 Tejido cicatrizado y restauración de disilicatode litio cementada.

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cerámicas. También le gustaría cambiarel aspecto general de su sonrisa. Se su-giere a la paciente alargar los dientesdel sector anterosuperior, sustituir lasrestauraciones de composite por coro-nas cerámicas y alterar la alineación delos laterales con carillas (Figs. 20 y 21).

Tras realizar el encerado diagnósti-co (Fig. 22) y la prueba en boca, se pro-cede a alargar los dientes presentes ensu sonrisa (de primer premolar a primerpremolar). Se elimina la encía deseada(Fig. 23), vislumbrando el resultado fi-nal, se levanta un colgajo de espesor to-tal respetando las papilas (Fig. 24). Pre-viamente se ha medido cuánto dientedeseamos exponer y ahora añadimos aesa medida 3-4 mm en cada diente(Figs. 25 y 26). En nuestro caso vemosque todavía hay más esmalte del quedejamos expuesto en la incisión inicialy valoramos no eliminar más hueso yencía debido a que vamos a realizar res-tauraciones adheridas de porcelana yqueremos que el margen de nuestra res-tauración esté completamente en es-malte para tener una mejor capacidadde adhesión. Utilizamos fresas de car-buro de tungsteno, específicas para elalargamiento coronario, que nos per-

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Fig. 9 Situación preoperatoria: caries subgingival.

Fig. 10 Eliminación de un rodete gingival alrededor de losdientes del campo operatorio para armonizar el resultadofinal.

Fig. 11 La cresta ósea está a menos de 3 mm del margende la futura restauración.

Figs. 12 y 13 Utilización de fresas H207 y H390respectivamente para la creación de una nueva arquitecturaósea.

Fig. 14 Cicatrización del tejido a las 2 semanas.

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Fig. 15 Asimetría gingival conerupción activa alterada.

Fig. 16 Incisión eliminando labanda de encía sobrante.

Figs. 17 y 18 Osteoplastia.

Fig. 19 Resultado final tras lamaduración del tejido y el cierre dediastemas.

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miten eliminar hueso sin destruir es-tructura dental (Fig. 27). Modelamosla arquitectura ósea (Fig. 28) y reposi-cionamos el colgajo. Si no hemos so-brepasado la línea mucogingival, repo-sicionar el colgajo será mucho mássimple ya que no se desplazará con res-pecto a la incisión inicial; en el caso desobrepasar la línea mucogingival, de-bemos ser cuidadosos al reposicionar elcolgajo, y en el caso de que algún pun-

to se haya desplazado coronalmente enexceso, procederemos a eliminar unpoco más de encía. Se sutura el colga-jo con sutura de polipropileno 6.0 quese retirará a las dos semanas (Fig. 29).Generalmente, se sitúa el nudo por pa-latino para que la sutura no sea tan vi-sible en la fase postoperatoria, no hayque olvidar que tratamos con pacien-tes con una percepción estética gene-ralmente mayor que la media.

Tras la cicatrización y maduracióngingival, se procede al tallado de las ca-rillas y coronas (Fig. 30).

Se tallan dos coronas en los centra-les tras eliminar todo el composite delas restauraciones previas y dos carillasen los laterales donde también habíarestauraciones de composite interpro-ximales (Fig. 31).

Se toman impresiones con técni-ca de doble hilo y polieter para que la

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Figs. 20 y 21 Paciente con sonrisa gingival y SDC.

Fig. 22 Encerado diagnóstico inicial.

Fig. 23 Incisión eliminando la banda de encía no deseada.

Figs. 24, 25 y 26 Se observa que el hueso termina justoen el límite amelocementario. Se mide la longitud del dientedeseado y la cantidad de hueso a eliminar durante laosteoplastia.

Figs. 27 y 28 Se realiza la osteoplastia con fresas decarburo de tungsteno.

Fig. 29 Sutura de polipropileno 6.0 con nudos en palatino.

Fig. 30 Maduración del tejido a las 8 semanas. Se procedeal tallado de los incisivos.

Fig. 31 Toma de impresión de los incisivos con técnica de doble hilo.

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paciente esté cómoda durante los díasque deberá esperar para la realizaciónde las carillas; se hacen unas provi-sionales a partir del encerado diag-nóstico, que se acerquen lo más posi-ble a lo que será el resultado final(Fig. 32).

Las restauraciones cerámicas (Fig.33) se cementan con cemento de resi-na siguiendo el protocolo de cementa-do adhesivo del Dr. Magne (Magne yBelser 2002), obteniendo un resultado

que se integra en la sonrisa de nuestrapaciente (Figs. 34, 35 y 36).

DISCUSIÓN

El alargamiento coronario sigue siendouna técnica completamente vigentepara conseguir un aumento de coronaclínica, siempre que respetemos sus in-dicaciones y contrindicaciones, reali-cemos una adecuada técnica quirúrgi-ca y una buena planificación.

Se podría argumentar que la elimi-nación de hueso alrededor de un dien-te afecta a su pronóstico y que dejarlocon insuficiente soporte óseo para, enel caso de que fracase el tratamientorestaurador, tener que sustituir el dien-te por un implante, puede hacer que eltratamiento esté contraindicado. Esteargumento es razonable y está contem-plado como una contraindicación rela-tiva, pero nunca como una contraindi-cación absoluta.

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Fig. 32 Para que la paciente estécómoda durante el tiempo de realizaciónde las carillas y las coronas, se fabricanunos provisionales.

Fig. 33 Carillas para los incisivoslaterales y coronas para los incisivoscentrales.

Figs. 34, 35 y 36 Resultado finaltras el cementado.

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Falta de ajuste en unaprótesis completa fijaimplantosoportadatras cirugía guiada por ordenador

Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng, Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre

La carga inmediata de prótesis comple-tas fijas implantosoportadas está biendocumentada, presentando unos ade-cuados porcentajes de éxito, tanto enmaxilares como en mandíbulas desden-tadas.1-5 Recientemente, se ha aconse-jado el concepto de “All-on-Four” quemuestra porcentajes de éxito simila-res.6,7 El concepto “All-on-Four” inclu-ye la colocación de los implantes dista-les siguiendo una trayectoria inclinada,con objeto de optimizar la separaciónantero-posterior de los implantes,8 mi-nimizar la longitud del cantilever e in-crementar la longitud del implante.9

Con la llegada de la tecnología tri-dimensional por ordenador, la coloca-ción ideal simulada de los implantes sepuede transferir a la cavidad oral a tra-vés de una guía quirúrgica estereolito-

gráfica. Como esta guía es capaz decontrolar de una forma precisa la posi-ción tridimensional de los implantes,la prótesis correspondiente (provisio-nal o definitiva) se puede fabricar an-tes de la cirugía de implantes.10 Los re-sultados publicados hasta el momentohan demostrado buen éxito inicial conpocas complicaciones.11-15

El propósito de este artículo es mos-trar el mal ajuste de la prótesis que seprodujo durante la colocación de unaprótesis fija completa definitiva, inme-diatamente después de una cirugía deimplantes guiada por ordenador (No-bel Guide, Nobel Biocare, Göteborg,Sweden) utilizando el concepto “All-on-Four”. Se describe cómo se manejóel caso, discutiendo también las causaspotenciales de las complicaciones.

Kotaro OyamaPráctica privada, TokioProfesor asociado de Educación Avanzada en Odontología de Implantes, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Joseph Y. K. Kan Profesor en el Departamento de Odontología Reconstituyente, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Alejandro S. KleinmanProfesor asociado y Coordinador delPrograma de Prácticas de Implantes,Departamento de OdontologíaReconstituyente, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Kitichai RuncharassaengProfesor asociado del Departamento deOrtodoncias y Ortopedias Dentofaciales, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Jaime L. LozadaProfesor y Director, Educación Avanzada en Odontología de Implantes, Loma Linda Escuela Universitaria de Odontología, California

Charles J. GoodacreProfesor y Decano de Loma Linda EscuelaUniversitaria de Odontología, California

Correspondencia a:Dr. Kotaro Oyama, Oyama Dental Office2-22-2 Haramachi, MegurokuTokio, JapónFax +81 3 3712 1828 e-mail: [email protected]

Palabras clave: All-on-Four, cirugía guiada por ordenador, implantes dentales, prótesis completa fija, carga inmediata, mal ajuste, Nobel Guide

Resumen: Recientemente, la tecnología por ordenador ha hecho posible simular la colocación de implantes, fabricar una guía quirúrgica precisa, basada en la colocaciónsimulada de los implantes y fabricar la prótesis antes de la colocación quirúrgica de los implantes. Tal como se ha publicado, muchos pacientes se han tratado satisfactoriamentesiguiendo esta técnica, aunque se ha publicado muy poco en lo que se refiere a sus complicaciones. Este artículo muestra la colocación errónea de una prótesis completadefinitiva que fue construida antes de la cirugía de implantes y cargada inmediatamente después. La prótesis se diseñó y se fabricó utilizando datos de los implantes quefueron generados por ordenador. Utilizando el concepto “All-on-Four”, se fabricó una guía quirúrgica (Nobel Guide) a partir de los datos suministrados por el ordenador, conel objeto de guiar la colocación de los implantes. En este artículo se discute el manejo de esta prótesis mal ajustada, así como las subsiguientes complicaciones clínicas.Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:124-130

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TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Un hombre de 63 años fue enviado paratratamiento dental al Center for ImplantDentistry, Loma Linda University, Scho-ol of Dentistry. El examen clínico y ra-diográfico mostró un maxilar desdenta-do y un segundo molar inferior derechocon mal pronóstico periodontal. El plande tratamiento que se llevó a cabo in-cluía una prótesis completa fija superiorimplantosoportada y la extracción del se-gundo molar inferior derecho, que des-pués sería reemplazado por una coronaimplantosoportada. El paciente estuvode acuerdo y dio su consentimiento alplan de tratamiento (Figs. 1 y 2).

Se fabricó una prótesis maxilar de-finitiva con estética y función adecua-

das, que servía como férula para la ci-rugía guiada por ordenador. Diez mar-cadores radio-opacos (gutta-percha,Hygenic Temporary Dental Stopping,Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls,OH) de 1,5 mm de diámetro y 1,0 mmde profundidad, se colocaron en la zonavestibular de la prótesis. Se fabricó unregistro interoclusal de la oclusión cén-trica hecha de polivinilsiloxano rígido(Exabite II NDS; GC America, Alsip,ILL) con objeto de estabilizar la próte-sis contra la arcada opuesta en el mo-mento de la realización de una tomo-grafía computerizada (CT).

El paciente se remitió a un centrode radiología para realizar una TC(Light Speed VCT; GE, Healthcare,Waukesha, WI) mediante una técnica

de doble escáner.16 El primer escáner serealizó llevando el paciente la prótesismaxilar con los marcadores radio-opa-cos, mientras que el segundo incluía elescaneado de la prótesis. La técnica deldoble escáner relaciona la dentaduracon el hueso subyacente, lo cual esesencial para conseguir una meticulo-sa planificación de la posición de losimplantes. Los datos del DICOM (Di-gital Imaging and Communication inMedicine) se transfirieron al programatridimensional Procera Software Plan-ning (Nobel Biocare), donde se deter-minaron el número, longitud, posicióny angulación de los implantes (Fig. 3),así como los pins de anclaje. Se colo-caron cuatro implantes en posición deprimer premolar maxilar derecho, in-

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O y a m a y c o l s . F a l t a d e a j u s t e e n u n a p r ó t e s i s c o m p l e t a f i j a i m p l a n t o s o p o r t a d a t r a s c i r u g í a g u i a d a p o r o r d e n a d o r


Fig. 1 Vista frontal del maxilar desdentado antes de la cirugía.

Fig. 2 Radiografía panorámica preoperatoria del maxilar desdentado.

Fig. 3 Simulación de la colocación de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador.(Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral.

Fig. 4 Guía quirúrgica estereolitográfica.

Fig. 5 Supraestructura metálica de titanio sobre el modelo de estudio.

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cisivo lateral derecho, incisivo lateralizquierdo y primer premolar izquierdo(NobelSPEEDY Replace RP 4x15 mm;Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), demanera que los dos implantes posterio-res se situarían intencionadamente in-clinados distalmente, para evitar lossenos maxilares (concepto “All-on-Four”). A continuación se planificarontres pines de anclaje guiados (NobelBiocare) de acuerdo a una configura-ción tripoidea y que estaban situadosentre el primer premolar maxilar dere-cho y el incisivo lateral derecho, inci-sivos laterales derecho e izquierdo e in-cisivo lateral izquierdo y primerpremolar izquierdo. La información ob-tenida se envió vía digital a un labora-torio Procera (Nobel Biocare) para lafabricación de una guía quirúrgica es-tereolitográfica (Nobel Guide) [Fig. 4]y un duplicado de la prótesis para losregistros interoclusales.

Se fabricó entonces un modelo detrabajo del maxilar, a partir de la féru-la quirúrgica estereolitográfica, mon-tándose en relación con el modeloopuesto en un articulador semi-ajus-table (Hanau Modular Articulator;Water Pick International, NewportBeach, CA). Tomando como guía laprótesis duplicada, se tomó una impre-sión en resina acrílica autopolimeriza-ble (Pattern Resin; GC America), conobjeto de realizar la estructura en me-tal de una prótesis completa fija. Laimpresión, en resina, se envió al labo-ratorio Procera (Nobel Biocare), don-de se construyó una estructura de tita-nio (Fig. 5). La prótesis definitiva, detitanio-resina acrílica se terminó sobreel modelo de trabajo, verificándose elajuste y la oclusión (Fig. 6). En el arti-culador se hizo una mordida oclusalquirúrgica (Hexabite II NDS; GCAmerica) entre la guía quirúrgica y elmodelo opuesto para asegurar el ade-cuado ajuste de la guía quirúrgica du-rante la cirugía.

En la cirugía, a cielo cerrado y bajoanestesia local, se colocó la guía quirúr-gica, de acuerdo con el referente oclu-sal previamente mencionado. Se hicie-ron osteotomías para los pines deanclaje guiado (Nobel Biocare) de for-ma que aseguraran la guía quirúrgica almaxilar. La preparación de los alvéolos

y la colocación de los implantes se lle-vó a cabo de acuerdo con el protocolodel fabricante. A continuación se co-locaron en los cilindros de la prótesiscompleta definitiva implantosoporta-da pilares autoajustables guiados verti-calmente (Guided Abutment Nobel-Replace RP; Nobel Biocare) [Fig. 7].Los pilares guiados consisten en dos ci-lindros en interlock, que se deslizanuno dentro de otro, permitiendo hasta0,40 mm de discrepancia vertical, encaso de que exista. En la radiografía pa-

norámica postoperatoria se observó undesajuste en el implante correspon-diente al incisivo lateral izquierdo delmaxilar (Fig. 8). En un intento de mi-nimizar el desajuste vertical, el implan-te se desatornilló algunas vueltas (Fig.9). Desafortunadamente esta maniobradio lugar a un desajuste de mayor mag-nitud (Fig. 10). A continuación el im-plante fue nuevamente atornillado has-ta su posición original. Con una fresase ensanchó el espacio cilíndrico de lasuperestructura en donde se introducía

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Fig. 6 Prótesis completa fija definitiva prequirúrgica con lasupraestructura de titanio.

Fig. 7 Prótesis completa fija definitiva prequirúrgica con lasupraestructura de titanio colocada inmediatamente después de la inserciónde los implantes.

Fig. 8 Radiografía panorámica realizada inmediatamente después de lacirugía guiada por ordenador y de la colocación de la prótesis. Obsérvese eldesajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo.

Fig. 9 Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha)después de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar el ajuste de la supraestructura.

Fig. 10 Radiografía panorámica que muestra el desajuste de los implantes a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateralizquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este último.

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el pilar, de manera que se observó en laradiografía un adecuado ajuste entreambos. La prótesis definitiva se ajustómanualmente, así como la oclusión,para eliminar cualquier interferenciacéntrica y excéntrica (Figs. 11 y 12).

El paciente no experimentó ningu-na molestia tras la cirugía de implantesy la colocación de la prótesis. Sin em-bargo, cinco meses después, el pacien-te se quejó de movilidad de la prótesis.El examen clínico reveló el aflojamien-

to de todas las interfases implantes-pi-lares, por lo que se apretaron todos lostornillos, con un torque de 35 Nw.

A los seis meses, todos los implan-tes aparecían estables y osteointe-grados. No obstante, se observó unasignificativa pérdida de hueso periim-plantario a nivel del incisivo lateralsuperior izquierdo (Fig. 13). La pérdi-da de hueso marginal era de 3,30 y4,10 mm en las zonas mesiales y dista-les del implante, respectivamente, talcomo demostraron las radiografías pe-riapicales estandarizadas. Se observóacumulación de placa en la zona de laconexión con el pilar. Tras retirar laprótesis, se observó un desajuste entreel pilar y la superestructura, a pesar deque el aspecto radiográfico no lo mos-traba.

En la zona del incisivo lateral supe-rior izquierdo se llevó a cabo una téc-nica de regeneración ósea guiada (Fig.14). Primero se desbridó mecánica-mente el defecto óseo (instrumenta-ción manual y Prophy-Jet [Cavitron;Dentsplay, York, PA]) y químicamente(Tetraciclina). A continuación se co-locó una aloinjerto mineral (Puros Par-ticulate Allograft; Zimmer Dental,Carlsbad, CA), que se cubrió con unamembrana reabsorbible de colágeno(Bio-Gide; Osteohealth, Shirley, NY).El implante se sumergió totalmente,colocándose una prótesis completa re-movible convencional que el pacientellevó durante todo el periodo de cura-ción. Cinco meses después, tras haberverificado que la regeneración óseaguiada había sido exitosa (Fig. 15), sedescubrió el implante, se tomó unanueva impresión y se construyó y colo-có una nueva prótesis fija completa.

DISCUSIÓN

En la cirugía de implantes asistida porordenador se han señalado errores detransferencia medios, lineares y angu-lares de hasta 0,90 mm y 4,50o, entre elplan de tratamiento y la fase quirúrgi-ca.17-19 Cuando este procedimiento selleva a cabo junto a la carga inmediatade una prótesis prefabricada, estos erro-res de transferencia pueden dar lugar aun mal ajuste de la prótesis. En el casode este paciente, la situación pudo ha-

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Fig. 11 La interfasesupraestructura-pilar se ajustó anivel del incisivo lateral izquierdo,ensanchando con una fresa la zona dela infraestructura donde se aloja elpilar. Como resultado, se obtuvo unajuste pasivo entre estos doselementos.

Fig. 12 La radiografía panorámicamuestra después del ajuste un encajeaceptable.

Fig. 13 Radiografías periapicalesdel incisivo lateral izquierdo(izquierda) tras su colocación y seismeses después (derecha). Obsérvesela significativa pérdida de huesomarginal.

Fig. 14 Cirugía exploratoria a niveldel implante incisivo lateral izquierdo.Se confirma la importante pérdida dehueso marginal.

Fig. 15 Radiografía periapical delimplante cinco meses después de laregeneración ósea guiada, quemuestra una curación sincomplicaciones.

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berse complicado por la colocación delos implantes posteriores distalmenteangulados, y también por la presenciade dientes naturales en la arcada opues-ta. Estos factores limitan el acceso qui-rúrgico y podrían haber contribuido aerrores en la colocación de los implan-tes, especialmente si el operador es unestudiante graduado con poca expe-riencia. A medida que el número deimplantes que soportan la prótesis au-menta, también aumenta la probabili-dad de un mal ajuste protésico,20 e in-cluso es peor si se colocan más decuatro implantes.

En el ya mencionado sistema de im-plantes asistido por ordenador, los pi-lares autoajustables están diseñados deforma que se inserten entre la prótesisy los implantes para compensar dis-crepancias verticales (eje-z) de hasta0,40 mm, aunque hay que observar quela falta de ajuste –que también puedeocurrir en el eje horizontal (eje-x) y/oen dirección rotacional (eje-y)–21,22 nopuede ser compensada por los pilaresguiados. En el tratamiento de este pa-ciente, se confirmaron discrepanciastridimensionales, puesto que el desajus-te de la prótesis aumentaba a medidaque se modificaba la posición verticaldel implante, en un intento de corregirel desajuste. Aunque el desajuste de laprótesis parecía que se había soluciona-do al ajustar la estructura metálica, elsellado cervical no era el adecuado, loque quedaba demostrado por la acumu-lación de placa entre el pilar y el im-plante del incisivo lateral izquierdo,que no se observó en otras zonas.

Mientras que la importancia delajuste pasivo con la superestructura delimplante es aun motivo de debate,21-23

el mal ajuste de la prótesis también se

ha asociado a un mal ajuste de la pró-tesis, a complicaciones mecánicas (aflo-jamiento o fractura de los tornillos,fractura de la superestructura) y bio-lógicas (pérdida ósea marginal y pérdi-da de la osteointegración).24-28 En elpresente caso, se observaron complica-ciones mecánicas (aflojamiento del tor-nillo) y biológicas (pérdida ósea margi-nal), incluso aunque radiográficamenteel ajuste de la superestructura era acep-table (Fig. 12). El hecho de aflojarse eltornillo a los cinco meses podría habersido el resultado de un torque insufi-ciente durante la colocación de la pró-tesis. La pérdida ósea marginal podríadeberse al mal ajuste de la estructura ya la acumulación de placa, inducida porun sellado cervical inadecuado. De he-cho, lo extenso de la pérdida ósea pe-riimplantaria justificó tanto la cirugíaexploratoria y regenerativa, como la fa-bricación de una nueva prótesis. Pro-bablemente, si inicialmente se hubieraconseguido un adecuado ajuste pasivode la prótesis, se habría evitado la pér-dida ósea.

Un mal ajuste de la supraestructu-ra mecánica se puede tratar cortándo-la y soldándola, de manera convencio-nal o por medio del láser.29-31 Sinembargo, cuando el desajuste apareceen una prótesis de resina o de metal-ce-rámica, las correcciones pueden ser cos-tosas, en tiempo y en dinero. Además,estas correcciones pueden no comple-tarse como para permitir la colocaciónde la prótesis en mismo día de la ciru-gía de implantes. Cuando se fabricanlas prótesis antes de la cirugía median-te técnicas guiadas por ordenador, es re-comendable utilizar prótesis provisio-nales, hasta que se disponga de lasuficiente experiencia clínica como

para ser capaz de predecir el éxito de lasprótesis definitivas.

En el tratamiento de este pacienteno se observaron otras complicacionesaparte de las ya señaladas. La pérdidaósea marginal de hasta 4,10 mm obser-vada en este caso, excede con muchola pérdida media de hueso marginal re-ferida en implantes cargados inmedia-tamente en casos de desdentados com-pletos (0,7-0,3 mm al cabo de unaño).32-36 Por otra parte, en el único es-tudio publicado sobre la técnica “All-on-Four” guiada por ordenador, Malo ycols. señalan una pérdida ósea margi-nal media de1,9 mm, en el control alcabo de un año.37 En opinión de los au-tores, esta elevada pérdida ósea margi-nal media podría atribuirse al mal ajus-te de la superestructura asociada a estatécnica.

CONCLUSIONES

El mal ajuste protésico puede sucedercuando se utiliza cirugía guiada por or-denador y se coloca inmediatamenteuna prótesis fabricada antes de la ciru-gía de implantes. En este caso clínico,la falta de ajuste después de la coloca-ción de la prótesis parecía haberse co-rregido adecuadamente, tal como mos-traba la radiografía. Sin embargo,apareció una pérdida ósea alrededordel implante en donde se observó elmal ajuste inicial. Fue necesario inter-venir quirúrgicamente y fabricar unanueva prótesis. Se recomienda utilizarprótesis provisionales hasta tener sufi-ciente experiencia clínica, de maneraque sea posible predecir que la próte-sis definitiva fabricada antes de la co-locación de los implantes va a ajustarcorrectamente.

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Controversias enimplantología: implantespost-extracción

Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti

PLANTEAMIENTO INICIAL

En la práctica clínica se han utilizado di-ferentes tipos de implantes que incluyenimplantes subperiósticos, implantestransóseos, implantes endoóseos fibroin-tegrados e implantes endoóseos en con-tacto directo con el hueso. Sólo estos úl-timos han demostrado resultadospredecibles a largo plazo gracias a unaadecuada interfase hueso-implante lla-mada osteointegración, definida comocontacto directo entre hueso vivo y unimplante que recibe una carga funcio-nal (Albrektsson y cols. 1981; Schroeder1981). Hoy en día el concepto de osteo-integración es un hecho clínicamenteconcertado que, gracias a los avances enel campo de las superficies y de las téc-nicas quirúrgicas, se ha ido modifican-do y desviando del protocolo original deBranemark (Branemark y cols. 1983).

El modelo terapéutico a seguir trasuna extracción debe de tener siemprecomo objetivos la salud, la función y laestética. En las dos últimas décadas se haintroducido en la práctica clínica un pro-tocolo quirúrgico que prevé la coloca-ción del implante de forma inmediata ala extracción del diente denominado im-plante post-extracción (IPOX). Los ob-jetivos de este protocolo son: 1) reducirlos tiempos de tratamiento para el pa-ciente, 2) reducir la necesidad de trata-

miento regenerativo preservando la re-absorción fisiológica que ocurre tras laextracción del diente y3) mejorar los re-sultados estéticos. El objetivo de este de-bate es determinar si existe evidenciacientífica suficiente que confirme las su-puestas ventajas de este protocolo qui-rúrgico respecto al protocolo tradicional(extracción y colocación diferida del im-plante).

IMPLANTES POST-EXTRACCIÓN,UN PROTOCOLO POCOPREDECIBLE. DR. FABIOVIGNOLETTI

Al analizar la literatura disponible sedebe diferenciar entre estudios experi-mentales y clínicos. La evidencia expe-rimental sirve para entender los acon-tecimientos biológicos que guían lacicatrización de un alvéolo alrededorde un implante y para interpretar conbase científica los datos reportados porlos estudios clínicos.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Varios estudios han demostrado la ca-pacidad de osteointegración de los im-plantes colocados de forma inmediatatras la extracción del diente, tanto enanimales (Anneroth y cols. 1985; Bar-zilay y cols. 1996b; Karabuda y cols.1999), como en humanos (Paolantonio

Daniel RodrigoPostgrado en periodoncia e implantes,UCMEFP certificate in PeriodontologyPractica privada de periodoncia eimplantes en Guadalajara y Madrid

Fabio Vignoletti Postgrado en periodoncia e implantes,UCMEFP certificate in PeriodontologyPractica privada de periodoncia eimplantes en Madrid y Verona (Italia)

Correspondencia a:Daniel RodrigoC/ Valmojado 119, 1ºB28047 Madride-mail: [email protected]

Resumen: En este artículo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extracción. Esteprocedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clínico a la hora de decidirse por una alternativa terapéutica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo,cada uno de los dos autores defenderá una de las alternativas terapéuticas para, en una segunda parte del artículo, realizar una réplica de lo planteado por el otro autor.

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y cols. 2001; Wilson y cols. 2003). Elprincipal objetivo de estos estudios eravalorar la cantidad y calidad de contac-to hueso-implante y si éste podía verseafectado por la incongruencia entre elalvéolo y la superficie del implante (gapmarginal). No se realizaba ningún aná-lisis histométrico para evaluar el remo-delado de las tablas óseas vestibularesy linguales. Recientemente una serie detrabajos en el perro beagle han inves-tigado la cicatrización de un alvéolodesde las 0 horas hasta los 120 días trasla extracción de un diente (Araujo ycols. 2005). El hueso alveolar está com-puesto por hueso cortical, esponjoso yhueso fasciculado en el que se insertanlas fibras de Sharpey (Fig. 1). Estos es-tudios han demostrado que el huesofasciculado es un hueso dento-depen-diente, puesto que se reabsorbe tras laextracción del elemento dentario. Esteproceso fisiológico de reabsorción co-mienza con una intensa actividad os-teoclástica (Figs. 2 y 3) durante la pri-mera semana de cicatrización ycontinúa hasta los 80 días tras la ex-tracción del diente, provocando unapérdida ósea tanto en sentido verticalcomo horizontal.

Posteriormente se investigó si la co-locación de un IPOX podía limitar oinfluenciar este proceso fisiológico deremodelación, observándose que la pér-dida ósea bucal de un implante colo-cado en el alvéolo se aproxima a los2,6 mm (0,4 DS) tras 3 meses de cica-trización, pérdida similar a la que se ob-serva en un alvéolo que se deja cicatri-zar de forma espontánea (Araujo y cols.2005). En un segundo estudio, Araujoy cols. (2006) evaluaron dos intervalosde cicatrización y observaron una pér-dida ósea vertical vestibular de 0,7 mm(0,5 DS) tras un mes de cicatrización.Se observó además abundante forma-ción de hueso entrecruzado (inmadu-ro) a nivel del gap marginal entre su-perficie del implante y paredes delalvéolo. A los 3 meses la pérdida óseaalcanzaba 2,1 mm (0,4 DS) y parte delhueso neoformado estaba en fase de re-modelación (Araujo y cols. 2006a). Trasanalizar los datos reportados por estosprimeros trabajos se concluyó que elimplante no influenciaba la reabsor-ción fisiológica acaecida en un alvéolotras la extracción del diente. Reciente-mente se han publicado otros estudiosen los que se han investigado los cam-

bios dimensionales que sufre la crestatras la colocación de un implante. Enla Tabla 1 se presenta un resumen delos datos histológicos de pérdida óseavestibular en implantes inmediatospost-extracción en diferentes estu-dios. El rango de pérdida ósea bucalmedia oscila entre 0,6 y 3,14 mm.Mientras que la pérdida ósea linguales mínima.

Otro factor que se ha intentado va-lorar es la influencia del defecto hori-zontal y vertical (gap marginal) queocurre tras la colocación de un implan-te en un alvéolo. Se ha utilizado el mo-delo del alvéolo artificial, creando de-fectos que variaban de 0,22 a 2 mmentre la superficie del implante y elhueso. Estos estudios en animales hanevidenciado que la presencia de un gappuede condicionar la cicatrización delimplante (Akimoto y cols. 1999; Carls-son y cols. 1988; Knox y cols. 1993).A medida que aumentaba el gap, laposición de contacto más coronal en-tre hueso e implante se identificabamás apicalmente (Caudill y Meffert1991). Contrariamente, otra serie deestudios han demostrado que un gapmarginal de 1-1,25 mm no influía en

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R o d r i g o y c o l . C o n t r o v e r s i a s e n i m p l a n t o l o g í a : i m p l a n t e s p o s t - e x t r a c c i ó n


Fig. 1 Sección histológica de la pared bucal de un alvéolo 4 horas tras la extracción del diente. (a) Un coágulo (c) ocupa laporción interna del alvéolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Nótese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componenla pared del alvéolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extraído. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luzpolarizada.

Fig. 2 Sección histológica de un implante post-extracción 1 semana tras su colocación. Una matriz provisional rica encélulas mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el área entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I).Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina.

Fig. 3 Sección histológica de un implante post-extracción 1 semana tras su colocación. El tejido conectivo supracrestal seobserva compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y células inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en laporción marginal de la cresta ósea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.

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la osteointegración del implante (Bot-ticelli y cols. 2003a, b). Posteriormen-te se comparó la cicatrización de de-fectos marginales alrededor deimplantes colocados en crestas cicatri-zadas y en alvéolos (Botticelli y cols.2006). Los resultados demostraban laresolución de los defectos con ambosprotocolos quirúrgicos, aunque de for-ma distinta: en los implantes coloca-dos en hueso maduro (3 meses tras laextracción) se observaba relleno óseodel defecto y mínima pérdida ósea mar-ginal, mientras que en los IPOX se ob-servó que la resolución del defecto seacompañaba de una marcada pérdidaósea marginal. Es evidente que el pa-trón de cicatrización que determina elmodelado y remodelado óseo de lacresta es diferente en los dos protoco-

los quirúrgicos. Este hecho implica queel modelo de alvéolos artificiales (de-fectos alrededor de implantes coloca-dos en crestas cicatrizadas) no es unmodelo adecuado para investigar la ci-catrización de implantes post-extrac-ción.

Con respecto al tejido blando, lamucosa periimplantaria es una estruc-tura anatómica que establece una ba-rrera de tejido conectivo y epitelio al-rededor de los implantes, aislando elhueso subyacente de la cavidad oral. Sucomposición y dimensiones en implan-tes diferidos es similar al tejido gingi-val que rodea a los dientes, correspon-diendo aproximadamente a 1-1,5 mmde conectivo supracrestal y 1,5-2 mmde epitelio de unión (Berglundh y cols.1991). Estudios experimentales han de-

mostrado que la formación de esta mu-cosa es independiente del protocoloquirúrgico (una o dos fases) [Abra-hamsson y cols. 1999] y del tipo de im-plante (Abrahamsson y cols. 1996). Po-cos trabajos han investigado lasdimensiones de la anchura biológica al-rededor de implantes inmediatos post-extracción (Tabla 2). Los resultados se-ñalados en la Tabla 2 indican una altavariabilidad. Los valores reportados porBlanco y cols. (2008) y Araujo y cols.(2005) son similares a los resultadospresentados por estudios clásicos de laliteratura (Berglundh y cols. 2007b;Berglundh y cols. 1991; Cochran y cols.1997). Schultes y Gaggl (2001) com-pararon histológicamente en el perrobeagle la colocación de implantes deforma inmediata y diferida. Tras 8 me-

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Tabla 1 Medidas histométricas de perdida ósea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extracción (media (DS))

Estudio Modelo animal Tiempo Alvéolo Implante Pérdida ósea bucal Pérdida ósea lingual

(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 4,1 2,6 (0,4) 0,2 (0,5)cols. 2005) premolar

(Araujo y Beagle 1, 3 meses 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,5) 0,4 (0,3) cols. 2006a)

(Araujo y Beagle 1, 3 meses 1 molar Straumann 4,1 1 (0,7) 0 (0,9)cols. 2006a)

(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,4) 0,4 (0,4) cols. 2006b) meses

(Botticelli y Labrador 2,4 meses 3 y 4 premolar Astra 3,5 3,14 (1,15) 1,98 (0,30)cols. 2006)

(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 premolar Straumann 3,3 1,33 (flap) 0,33 (flap)cols. 2006b) 0,82 (flapless) 0,37 (flapless)

(Vignoletti y Beagle 0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar 3i 3,25 0,73 (0,28) -0,63 (0,18)cols. 2009) y 8semanas

Tabla 2 Medidas histométricas de anchura biológica (mm) en implantes inmediatos post-extracción (media (DS)). PM: Porción marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto más coronal de contacto hueso-implante.

Estudio Modelo animal Tiempo Alvéolo Implante PM-B Bucal PM-B Lingual

(Araujo y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 4,1 3,9 (0,5) 2,6 (0,4)cols. 2005) premolar

(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 Straumann 4,1 4,2 (0,7) 2,7 (0,2) cols. 2006b) meses premolar

(Blanco y Beagle 3 meses 3 y 4 Straumann 3,3 3,69 (0,57) (flap) 2,99 (0,63) (flap)cols. 2008) premolar 3,02 (0,61) (flapless) 2,75 (0,38) (flapless)

(Araujo y Beagle 0, 1 y 2 3 y 4 premolar Straumann 4,1 2,1 (0,4) 0,4 (0,4) cols. 2006b) meses

Vignoletti y Beagle 0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar 3i 3,25 4,99 (0,71) 4,74 (1,08)cols. (2009) y 8 semanas

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ses de cicatrización, la longitud de lostejidos blandos supracrestales era ma-yor en los implantes inmediatos. Estosresultados están de acuerdo con los dosreportados por Rimondini y cols. (2005)y Vignoletti y cols. (2009). En este últi-mo estudio se ha investigado la forma-ción y maduración de la mucosa pe-riimplantaria 1, 2, 4 y 8 semanas tras lacolocación de implantes post-extrac-ción (Figs. 4 y 5). La composición delos tejidos supracrestales era parecida ala descrita por otros estudios, no obs-tante, la dimensión alcanzaba aproxi-madamente los 5 mm, siendo 1,5 mmsuperior a los datos reportados en la li-teratura (Berglundh y cols. 1991). Si secomparan estos datos con los de otroestudio en el que se describe la morfo-génesis de la mucosa periimplantaria(Berglundh y cols. 2007a), se observauna diferencia en los tiempos tempra-

nos de cicatrización. Mientras Ber-glundh y cols. (2007a) observaban unaproliferación epitelial de apenas 0,5 mma las 2 semanas de cicatrización, Vig-noletti y cols. (2009) describen 1,8 y2,6 mm tras 1 y 2 semanas de cicatri-zación, respectivamente (Fig. 4). Unahipótesis plausible que puede justificareste hecho es que el diferente protoco-lo quirúrgico, que implica la extraccióndel diente, haya influenciado la forma-ción de la anchura biológica. Específi-camente, el epitelio de unión residualdel diente extraído, podría justificar los1,8 mm de tejido epitelial observadostras tan solo 1 semana de cicatrización.

ESTUDIOS CLÍNICOS

Al analizar los estudios clínicos dispo-nibles, se observa que existe en primerlugar una alta heterogeneidad con res-

pecto a las situaciones clínicas y losconsecuentes tratamientos. Depen-diendo del diente a extraer, existen di-ferentes dimensiones y formas de los al-véolos. El tamaño del implante y sucolocación con respecto a la cresta, de-terminan la dimensión del defecto ver-tical y horizontal (gap marginal) que secrea entre superficie del implante y ta-blas óseas. Además, hay que tener encuenta que la extracción puede ser porrazones periodontales, endodónticas orestauradoras. Dependiendo de la etio-logía, la anatomía residual del alvéolopuede ser muy variable y en determina-dos casos, asociada a una infección. Lapresencia/ausencia de un gap marginalasociada a la anatomía residual influen-cia directamente la estrategia de trata-miento.

Desafortunadamente, si se anali-zan los resultados obtenidos con im-plantes post-extracción se evidenciaun seguimiento a corto plazo que ra-ramente alcanza los 5 años (Quiryneny cols. 2007). A la hora de valorar lasupervivencia implantaria se han ob-servado resultados similares al compa-rar un protocolo convencional con unprotocolo de implante inmediato post-extracción, alcanzando una tasa de su-pervivencia del 95 % a dos años(Schropp y cols. 2005). Sin embargo,de acuerdo a una reciente revisión,que ha analizado los resultados de su-pervivencia de 146 estudios, la tasa desupervivencia de implantes colocadossegún el protocolo convencional es li-geramente superior a la obtenida conimplantes inmediatos (Quirynen y cols.2007).

Aunque se señala una mejor estéti-ca como ventaja del protocolo post-ex-tracción, pocos estudios han valoradoparámetros estéticos como la recesión(Evans y Chen 2008; Gotfredsen 2004;Groisman y cols. 2003; Kan y cols.2003). Se observan cambios en los te-jidos blandos muy variables. Evans yChen (2008) reportaron una recesiónmedia de 0,9 mm, que fue, en el 40,5 %de los casos > 1 mm. La recesión esta-ba asociada a la posición vestibular delimplante y a un biotipo fino (Fig. 6).Chen y cols. (2007) presentaron resul-tados similares al comparar la coloca-ción de un implante inmediato solo,

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Fig. 4 Sección histológica bucal de un implante post-extracción. Dimensión delepitelio de unión 1 semana tras la colocación del implante. Aumento 2.5x. Azulde toluidina. PM: Porción marginal de la mucosa oral. aJE: Límite apical delepitelio de unión.

Fig. 5 Sección histológica de implantes post-extracción 8 semanas tras sucolocación. La porción marginal de la cresta ósea (CO) bucal se observa adiferentes alturas con respecto al hombro del implante (I). Aumento 2.5x. Azulde toluidina.

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Fig. 6 a) Cuellos expuestos en un paciente al que se le realizaron implantespost-extracción (1.1 y 2.1) en una posición demasiado vestibulizada paraintentar corregir su mordida cruzada anterior b).

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combinado con heteroinjerto, o conheteroinjerto más membrana reab-sorbible, observando recesiones de 1 a3 mm en el 33,3 % de los casos. La re-cesión era independiente del tipo detratamiento y estaba asociada a una po-sición vestibular del implante. La dis-tancia entre la cresta vestibular y elhombro del implante era de 1,1 (0,3) mmcomparado con 2,3 (0,5) mm en los im-plantes que no presentaron recesión. El75 % de los casos tratados con hete-roinjerto y membrana, que presentabandehiscencias vestibulares tras la extrac-ción, mostraron recesión a los 6 mesesde la colocación del implante. Estos da-tos discrepan de otros resultados repor-tados en literatura en los que se obser-va estabilidad del margen gingival tras3 y 5 años de tratamiento (Belser y cols.2004).

CONSIDERACIONES FINALES

Si se observan los resultados obtenidosen los estudios experimentales señala-dos, el dato más importante que se evi-dencia es la altísima variabilidad (Fig.4) observada dentro de cada estudio (ladesviación estándar es siempre muyalta) y entre los diferentes estudios (de0,6 a 3,14 mm de pérdida ósea bucal).Otro dato a considerar es la probablepresencia de una anchura biológica au-mentada, por una mayor longitud delepitelio de unión. Las dimensiones delos tejidos supracrestales varían desdevalores normales de 3,06 hasta 5 mm(Tabla 2). Es muy difícil extrapolar da-tos histológicos a la realidad clínica,pero la predictibilidad de un resultadofuncional y estético a largo plazo puedevariar mucho dependiendo de si la po-sición de la tabla vestibular se encuen-tra 0,6 o 3,14 mm apical al hombro delimplante. A la escasa predictibilidad dela posición de la cresta ósea hay que su-mar la mayor porción supracrestal de te-jidos blandos que debe de garantizar elsellado mucoso del implante. No se co-noce el valor clínico de este dato histo-lógico, pero podemos pensar en unamayor profundidad de sondaje y conse-cuentemente en un locus minoris resis-tenciae. Entonces, el clínico puede en-frentarse a una situación “segura” en laque la pérdida ósea bucal es mínima y

la anchura biológica es adecuada. Porotro lado, puede encontrarse en una si-tuación clínica “de más riesgo” en la quela pérdida ósea bucal alcanza los 3 mmy el implante dispone de 6 mm de an-chura biológica coronales al primercontacto hueso-implante. ¿Cuál es el fu-turo de este implante? La respuesta nose encuentra en la literatura ya que noexisten estudios a largo plazo al respec-to, y los trabajos publicados no tienenen cuenta factores clínicos como la pro-fundidad de sondaje o la periimplanti-tis (Quirynen y cols. 2007). Interpretan-do los datos reportados por los estudiosexperimentales, se puede asociar unamenor pérdida ósea vertical a un mayorgrosor de la tabla ósea y al uso de im-plantes de menor diámetro que el delalvéolo; el hecho de dejar un gap mar-ginal entre superficie del implante yhueso supone un menor trauma quirúr-gico y una menor compresión del im-plante sobre las paredes óseas. Clínica-mente los estudios evidencian que laposición palatina o lingual del implan-te asociada a un biotipo grueso, puedeevitar recesiones graves (Chen y cols.2007; Evans y Chen 2008). Estos datosconfirman los conceptos extrapoladosde la investigación experimental: unbiotipo grueso se relaciona con una ta-bla ósea gruesa y la posición palatina olingual del implante supone la presen-cia de un gap marginal bucal que redu-ce el trauma sobre la pared ósea vesti-bular. Por tanto, la indicación ideal parala colocación de un implante inmedia-to sería un alvéolo cuyas paredes esténconservadas y tengan un grosor adecua-do, en un paciente con biotipo grueso.Si se requieren estos requisitos tan es-trictos, habría que preguntarse cuántosson los alvéolos que muestran, tras laextracción, estas características. La res-puesta es que muy pocos.

En conclusión, la falta de datos y deseguimiento a largo plazo de los estu-dios clínicos disponibles, no permitendeterminar la predictibilidad funcionaly estética del protocolo de implantesinmediatos post-extracción. La alta va-riabilidad de los resultados histológicosevidenciada por los estudios experi-mentales debería alertar al clínico a lahora de decidirse por este protocoloquirúrgico.

IMPLANTES POST-EXTRACCIÓNDR. DANIEL RODRIGO

Las decisiones y actuaciones en el ám-bito odontológico deben basarse en laevidencia científica. Existen diferentesopciones para colocar un implante trasuna extracción dentaria:

Opción 1. Extracción y colocacióndel implante de forma diferida.

Opción 2. Extracción, regeneraciónalveolar y colocación del implantede forma diferida.

Opción 3. Colocación del implanteinmediatamente después de laextracción.

OPCIÓN 1: EXTRACCIÓN YCOLOCACIÓN DEL IMPLANTEDE FORMA DIFERIDA

Para estimar el momento propicio deinserción de un implante es esencialcomprender los eventos acaecidos du-rante la cicatrización del alvéolo trasuna extracción. Este proceso se ha es-tudiado en diferentes modelos con ani-males (Akimoto y cols. 1999; Araujo ycol. 2005, 2006a, 2006b; Barzilay ycols. 1996a; Cardaropoli y cols. 2007;Kuboki y cols. 1988), mostrando quetras la extracción, tiene lugar un perio-do de recambio óseo, caracterizado poruna reabsorción ósea que resulta en unadisminución de las dimensiones del re-borde alveolar. La pared vestibular delreborde alveolar, tras la extracción deun diente, es más susceptible al traumaquirúrgico y por tanto a la reabsorciónque la pared lingual (Araujo y cols.2005; Wilderman y cols. 1970). En par-te, esta reabsorción es debida a que ladelicada porción marginal de la tablavestibular, normalmente, contiene pro-porcionalmente mayores cantidades debundle bone (hueso fascicular) que lapared lingual (Araujo y cols. 2005). Elhueso fascicular es un tejido relaciona-do y dependiente del diente (Schroe-der 1986). Tras una extracción, se mo-dela, desaparece (Araujo y cols. 2005)y desemboca en una reducción sustan-cial de la altura de la pared vestibularque predispone a un defecto del rebor-de alveolar. Además de en animales, al-gunas investigaciones en humanos(Johnson 1969; Pietrokovski y Massler

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1967; Schropp y cols. 2003a) han cuan-tificado los cambios producidos despuésde la extracción mostrando que:

1. Existe una reabsorción mayor enanchura que en altura (Johnson1969; Schropp y cols. 2003a,2003b). Para dientes unitarios,Schropp y cols. (2003b)demostraron recientemente unapérdida en anchura de 6,1 mm, quesignificaba una pérdida deaproximadamente un 50 % de laanchura ósea total (intervalo de2,7 a 12,2 mm). Estos datosconcuerdan con los obtenidos enestudios previos (Johnson 1969;Pietrokovski y Massler 1967).

2. La pérdida de tejidos blandos ensentido vertical en dientesunitarios es de 1 mmaproximadamente. Sin embargo,en extracciones múltiples esmucho más acusada y oscila entre 2 y 4,5 mm (Johnson 1969).

3. La mayor parte de estos fenómenosacontecen en los 3 primeros mesesinmediatos a la extracción, aunquelos cambios, en menor medida,siguen produciéndose a largo plazo(Amler 1969; Boyne 1966;Johnson 1969; Schropp y cols.2003a).

4. Las desviaciones estándar de todosestos trabajos muestran una ampliavariabilidad entre los resultadosobservados, según localizaciones eindividuos.

Toda esta información indica, por unlado, la existencia de numerosas varia-bles que deben tenerse presentes a lahora de predecir cambios en el rebordealveolar. Por otro lado, se vislumbranlas consecuencias estéticas y quirúrgi-cas que pueden derivarse al diferirse, sinmás, la colocación de un implante des-pués de una extracción. En determina-dos casos, como por ejemplo, en zonasde elevado compromiso estético o con

poco hueso residual, parece razonableexplorar alguna de las otras dos opcio-nes.

OPCIÓN 2: EXTRACCIÓN,REGENERACIÓN ALVEOLAR YCOLOCACIÓN DEL IMPLANTE DEFORMA DIFERIDA

Recientemente, Nevins y cols. (2006)han mostrado la importancia de utili-zar materiales de relleno en alvéolospost-extracción, para conservar la ta-bla vestibular y por consiguiente las di-mensiones del reborde alveolar. A esterespecto, otros trabajos han mostradotambién resultados clínicos satisfacto-rios (Camargo y cols. 2000; Lekovic ycols. 1997; Nevins y cols. 2006; Serinoy cols. 2003) los cuales, por otra parte,pueden reducir el coste biológico parael paciente, al obviar la necesidad detratamientos complementarios (Neivay cols. 2008). Sin embargo, la aplicaciónde materiales de relleno en alvéolospost-extracción es controvertida, por-

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Fig. 7 Preservación de alvéolo en16 con una esponja de colágeno conBio-oss (Bio-Oss® Collagen) (a). Elobjetivo es preservar el alvéolopara evitar una elevación de senomaxilar abierta cuando se coloquenimplantes en posición 1.5 y 1.6. Laesponja se ha colocado en la raízpalatina (b). Imagen preoperatoria(c) y extracción (d, e).

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que podría interferir con el procesonormal de cicatrización del alvéolo(Artzi y cols. 2000, 2001; Becker y cols.1995; Brugnami y cols. 1999; Brugna-mi y cols. 1996; Froum y cols. 2002;Pinholt y cols. 1991). Estudios en hu-manos con diferentes materiales de re-lleno han encontrado partículas de losmismos entre 6 y 9 meses tras su colo-cación (Artzi y cols. 2000, 2001; Brug-nami y cols. 1996; Dies y cols. 1996;Froum y cols. 2002). Algunos de estostrabajos han encontrado partículas mal

integradas en el tejido óseo circundan-te o encapsuladas por tejido conectivo(Carmagnola y cols. 2003; Carmagno-la y cols. 2002), que resultan, comoconsecuencia, en un hueso de menorcalidad. Por otro lado, las técnicas deregeneración ósea guiada (ROG) conmembranas no reabsorbibles muestrandiferentes grados de exposición de lasmembranas lo cual afecta negativa-mente a los resultados del tratamiento(Kohal y cols. 1998; Simon y cols. 2000).La utilización de membranas reabsor-

bibles ha mejorado sustancialmenteeste problema (Lekovic y cols. 1998;Neiva y cols. 2008). Con el objetivo delimitar los posibles inconvenientes de-rivados de una reabsorción lenta delmaterial en el alvéolo o el posible ries-go de exposición de las membranas sehan utilizado otros materiales con unacicatrización más favorable y resultadosmuy prometedores (Serino y cols. 2003;Fickl y cols. 2008b) [Fig. 7].

De todo ello se desprende la utili-dad de estos procedimientos para pre-

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Fig. 8 Paciente con implantes post-extracción y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la cirugía deimplantes (aparece en la ortopantomografía pero no en la imagen clínica pre-cirugía) (a y b). En el 1.1 se realizó un implantepost-extracción y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posición 1.6no se cargó debido a que se insertó de forma simultánea a una elevación de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco díasdespués de la cirugía (f). En la imagen de la prótesis definitiva a los 5 meses de su colocación se aprecia como el 1.1 hamantenido de forma más eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realizó la extracción sin colocarun implante (g, h).

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servar o limitar la reabsorción alveolar.Sin embargo, aunque este procedi-miento suponga una opción terapéu-tica válida, la información existentesobre su posible impacto en la osteoin-tegración es limitada y, por otra parte,pocas investigaciones controladas de-muestran la superioridad de unas téc-nicas o materiales sobre otros.

OPCIÓN 3: COLOCACIÓN DELIMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUÉSDE LA EXTRACCIÓN

Desde la publicación de Schulte y cols.(1978), los implantes post-extracción(IPOX) o inmediatos representan latercera alternativa terapéutica tras laextracción de un diente. Como se haseñalado anteriormente, la decisión te-rapéutica debe basarse en conseguir re-sultados predecibles, con la mejor rela-ción coste (en términos biológicos yeconómicos) - beneficio respecto a sa-lud, función y estética. Aunque losIPOX se acercan a estos objetivos, esnecesario comprender ciertas bases bio-lógicas y clínicas para establecer un cri-terio razonado que desemboque enunos resultados adecuados.

La predictibilidad de los IPOX, en-tendida como la supervivencia del im-plante tras su colocación, ha sido cons-tatada en numerosas investigaciones(Bianchi y Sanfilippo 2004; Lang y cols.2007; Norton 2004; Quirynen y cols.2007), siendo similar a la observada enimplantes diferidos en localizaciones

con hueso maduro (Norton 2004; Perryy Lenchewski 2004). La predictibilidaden términos de osteointegración, tam-bién ha sido constatada en varios tra-bajos (Barzilay y cols. 1996; Paolanto-nio y cols. 2001) y no parece existirmucha controversia al respecto. Sinembargo, existe un aspecto controver-tido de los IPOX que suscita un grandebate en la comunidad científica: sucapacidad para mantener, preservar olimitar la reabsorción del reborde al-veolar. En este sentido, algunos traba-jos han planteado la posibilidad de quecolocar un implante inmediato a la ex-tracción evite o limite la reabsorciónfisiológica normal del alvéolo, lo quedebería incluir la resolución del gap en-tre el implante y las paredes del alvéo-lo y la conservación de la altura y an-chura del reborde alveolar (Fig. 8).

La colocación de un implante enun alvéolo post-extracción habitual-mente resulta en un gap o discrepanciamarginal, vertical y horizontal entre laparte coronal del implante y las pare-des óseas del alvéolo. Para asegurar laosteointegración y resolución de estosdefectos se han empleado diversos ma-teriales y técnicas de ROG (Lazzara1989). No obstante, parece que la re-solución del gap acontece espontánea-mente tanto en implantes sumergidoscomo no sumergidos (Botticelli y cols.2004; Covani y cols. 2003; Chen y cols.2007; Chen y cols. 2004; Paolantonioy cols. 2001). Es interesante destacar la

obra de Paolantonio y cols. (2001) enla que se realizó un extenso estudio his-tológico en humanos. Compararon 48implantes IPOX con 48 colocados enhueso maduro. No se utilizó materialpara rellenar el gap. Únicamente en 3de los 48 implantes test se observó unainvaginación de 1,5-2 mm de tejido co-nectivo en la parte coronal interpues-to entre la superficie del implante y elhueso. En el resto, se observó la resolu-ción completa del gap. El estudio con-cluyó que en gaps menores de 2 mm noes necesario colocar material de relle-no para conseguir la osteointegracióncompleta del implante.

Los datos son menos optimistascuando se refieren a la capacidad de losIPOX para mantener la altura y espe-sor del aspecto vestibular. Botticelli ycols. (2004) monitorizaron las altera-ciones de los tejidos duros tras la inser-ción de implantes post-extracción enhumanos, midiendo la distancia entreel implante y la pared interna y exter-na de la tabla vestibular y lingual. Alrealizar la reentrada 4 meses después,observaron que, aunque toda la super-ficie rugosa del implante estaba cubier-ta por una fina capa de hueso y la reso-lución del gap era completa, el espesorde las paredes óseas se había reducidosustancialmente. Estudios recientes enanimales han indicado que las estruc-turas óseas bucales de un implante post-extracción se pierden independiente-mente de la colocación o no de un

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Fig. 9 Rehabilitación con dosimplantes sin colgajo en posiciones 1.1y 2.1 en un paciente con periodontogrueso. Se realizó una cirugía sincolgajo con un implante post-extracción en posición 2.1 (a y b).Carga inmediata (c). Imagen clínica de la rehabilitación 7 años después (d).

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implante en el momento de la extrac-ción (Araujo y cols. 2005, 2006a; Arau-jo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols.2003), lo que se ha atribuido a la pér-dida del hueso fascicular (bundle bone)como una parte inherente al diente quese reabsorbe tras su extracción. Sin em-bargo en la interpretación de los resul-tados de estos trabajos ha de prestarseespecial atención a la metodología. Enestas investigaciones (Araujo y cols.2005, 2006a, 2006b) al igual que otrasen humanos (Botticelli y cols. 2004)con resultados desfavorables, el proce-dimiento quirúrgico implicó la eleva-ción de un colgajo vestibular, muchasveces con incisiones liberadoras. Éstees un aspecto crítico que puede expli-car, en parte, los signos de reabsorciónencontrados en los estudios anterior-mente citados. Araujo y cols. (2006a,2006b) observaron en perros que tras 1y 2 semanas de cicatrización existíanosteoclastos opuestos en la cresta delhueso alveolar con signos de reabsor-ción de la superficie. Existen varias in-vestigaciones que han aportado infor-mación clínica sobre los efectos de

elevar un colgajo mucoperióstico en laestabilidad y estado nutricional delhueso subyacente (Araujo y cols. 2006a,2006b; Bragger y cols. 1988; Fickl ycols. 2008a; Tavtigian 1970; Wilder-man y cols. 1970). Estudios en anima-les como el de Fickl y cols. (2008a) ob-servaron que la aplicación de untrauma quirúrgico durante una extrac-ción –entendido como la elevación deun colgajo con incisiones liberadoras–se acompaña de una disminución de ladimensión buco-lingual de forma másacusada que cuando el periostio perma-nece insertado. En el citado estudio, lareducción en el aspecto coronal fue 0,7mm menor en las extracciones sin col-gajo que en aquellas en las que se le-vantó el colgajo. Estos datos han sidocorroborados por Blanco y cols. (2008)al observar, en un estudio en perros,menor reabsorción de la tabla vestibu-lar en implantes colocados con cirugíasin colgajo (0,8 mm) que con colgajo(1,3 mm).

La desinserción del periostio tieneun papel crucial en el modelado del al-véolo después de una extracción debi-

do a que puede originar una reabsorciónosteoclástica adicional en el aspecto ex-terno de la tabla vestibular. Por tanto,en biotipos finos, la actividad osteoclás-tica en la tabla vestibular que aconteceen la superficie externa (al elevar uncolgajo) e interna (debido al hueso fas-cicular) puede dar lugar a su pérdida.Con la reabsorción de la tabla vestibu-lar, el tejido blando sobre ella apoyadono puede estabilizarse y se colapsa en elnuevo espacio o dimensión creada. Coneste colapso del tejido blando en la zonade la extracción el espacio para la rege-neración de hueso disminuye dando lu-gar al acortamiento de las dimensiónósea buco-lingual. (Figs. 9 y 10).

El grosor de la tabla vestibular esotro factor crítico (Chen y cols. 2007;Chen y cols. 2004). Chen y cols. (2007)observaron que grosores de 0,5 mmmostraban hasta 3 veces más pérdidade altura que grosores más anchos. Evi-dencia adicional para este fenómeno sederiva del estudio de Araujo y cols.(2006b) en perros, al observar muchamás pérdida de hueso crestal en tablasfinas que en anchas.

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Fig. 10 Extracción del 2.1 porpresentar pronóstico periodontalcuestionable y malo desde un puntode vista restaurador (a, b y c). Serealizó un implante post-extracciónsin colgajo en 2.1 (d). Se realizóademás un microinjerto en cuña paraaumentar el espesor de la encía anivel del margen gingival (e y f).Provisional tipo Maryland (g).Rehabilitación definitiva y estabilidaddel margen gingival 5 años después(h).

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Aunque existen pocos estudioscomparativos que evalúen en humanosla capacidad de los IPOX para limitarla reabsorción del reborde alveolar, con-viene destacar el realizado a largo pla-zo por Schwartz-Arad y cols. (2004).Este trabajo comparó la pérdida de hue-so marginal de IPOX con implantes di-feridos en rehabilitaciones de arcadacompleta. El estudio, a largo plazo (me-dia, 3 años), valoró periódicamente lapérdida ósea marginal interproximal.Los resultados mostraron 0,6 mm depérdida de inserción en IPOX frente a0,8 en diferidos. Cuando se estratifica-ron los resultados, los implantes inme-diatos del maxilar mostraron menorpérdida ósea aún que los diferidos, es-pecialmente en el sector antero supe-rior, donde las diferencias fueron másacusadas –0,6 mm vs 1,2 mm–. La pér-dida de un milímetro de tejido en elsector antero superior puede ser críticacuando, por razones estéticas, se preten-de preservar la estabilidad de las papi-las en los espacios interproximales. Lapredictibilidad de mantener la estéticacon IPOX desgraciadamente ha sidopoco investigada y no disponemos desuficientes datos. Juodzbalys y Wang(2007) valoraron esta cuestión en 12implantes tratados con Bio-Oss, unamembrana reabsorbible y un injerto detejido conectivo según la técnica des-crita por Jung y cols. (2004). Se reha-bilitaron a los 6 meses con coronas in-dividuales cementadas. En 9 (64 % delos implantes) no hubo correcto relle-no de las papilas. 18 papilas tenían unapuntuación de 2 (relleno parcial de lapapila) y 10 una puntuación de 3 (re-lleno completo) según la clasificaciónde Jemt (1997). Tres implantes tuvie-ron una recesión mínima de 1 mm. Apesar de no ser unos resultados óptimossí fueron en la mayor parte satisfacto-rios. No obstante, éstos han de inter-pretarse con precaución debido al bajotamaño muestral y a que metodológi-camente no han existido otras opcio-nes terapéuticas con las que compararlos resultados.

Por todo lo anteriormente comen-tado, podemos concluir que, sin ser unaopción carente de inconvenientes, losIPOX son el tratamiento de elección engran parte de las situaciones clínicas que

puedan presentarse al profesional, espe-cialmente si los comparamos con lasotras dos alternativas terapéuticas.

RÉPLICA AL DR. DANIEL RODRIGO

En base a la evidencia científica pro-puesta y presente en la literatura, nodisponemos de datos suficientes paraafirmar que “los IPOX cumplen conpredictibilidad los objetivos de salud,función y estética”.

Existen datos sobre la función queindican que la supervivencia de los im-plantes inmediatos es comparable a lade los implantes diferidos; 2 estudiospresentan un seguimiento hasta los 9años, mientras que la mayoría de lostrabajos no alcanzan los 5 años (Quiry-nen y cols. 2007).

En cuanto a salud, muy pocos tra-bajos evalúan parámetros que puedenser indicativos de la salud periimplan-taria, como por ejemplo la profundidadde sondaje. Bianchi y Sanfilippo(2004) evalúa en un estudio de 1 a 9años la colocación de implantes post-extracción con o sin injerto de tejidoconectivo. En el grupo de pacientes se-guidos de 6 a 9 años el 45 % de los im-plantes presenta una PS > 4 mm. El es-tudio de Schwartz-Arad y cols. (2004)presenta valores medios de pérdida ósearadiográfica marginal (interproximal)sin proponer un análisis de distribuciónde frecuencia, limitando el valor de esedato.

Lo mismo ocurre con la estética:pocos estudios evalúan variables clíni-cas como la recesión demostrando re-sultados muy variables y consecuente-mente muy poco predecibles.

Por otro lado es opinión amplia-mente aceptada por la comunidad cien-tífica que un implante no limita lareabsorción de las paredes alveolarestras la extracción de un diente. Segu-ramente puede influir sobre el procesode cicatrización, pero aún se descono-ce cómo limitar tal influencia, de for-ma que no se acelere el remodeladoóseo. Clínicamente significa que la re-absorción de la tabla vestibular es unfactor independiente de la colocacióndel implante, eventualmente puede au-mentar el proceso de remodelado óseoy en todo caso no reducirlo.

Al mismo tiempo, es biológicamen-te más correcto no levantar un colga-jo, dejando el periostio como fuentenutricional para el hueso subyacente.Las diferencias demostradas por Blan-co y cols. (2008) al comparar la colo-cación de IPOX con o sin colgajo fue-ron muy escasas. Con respecto alestudio de Fickl y cols. (2008a), comohan debatido los mismos autores, los re-sultados presentados deben considerar-se con extrema cautela. Las diferenciasanatómicas que existen entre el primerpremolar y el segundo premolar y loscinco animales utilizados no permitensacar conclusiones relevantes. Comoconsideración puramente clínica, el he-cho de no levantar un colgajo limita alclínico a la hora de evaluar la situaciónclínica del alvéolo tras la extracción deldiente por una supuesta patología.

Por todo lo anteriormente comen-tado, no hay datos suficientes para po-der considerar los IPOX como trata-miento de elección. Los resultadosdisponibles demuestran un tratamien-to poco predecible, con indicacionesmuy limitadas y contraindicada su uti-lización cuando la demanda estética eselevada.

RÉPLICA AL DR. FABIO VIGNOLETTI

A pesar de tener pocos datos que eva-lúen, especialmente de forma prospec-tiva, la supervivencia de los IPOX a lar-go plazo, si exceptuamos los datos deestudios con implantes de superficielisa, los rangos de supervivencia son si-milares a los implantes diferidos. Dehecho, la revisión de Quirynen y cols.(2007) no pudo encontrar diferenciasconcluyentes del análisis de los 7 artí-culos que comparaban IPOX con im-plantes en localizaciones diferidas.

Parece muy aventurado establecercomo opción “de más riesgo” futuro losIPOX, estableciendo para ello única-mente la presencia de una porción ma-yor de tejido supracrestal como factorde riesgo de periimplantitis y estable-cer como opción “segura” diferir el im-plante. Diferir un implante implica, endientes unitarios, la pérdida del 50 %del volumen vestíbulo-lingual (Schroppy cols. 2003b) y entre 2 y 4,5 mm de al-tura cuando las extracciones son múl-

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tiples (Johnson 1969). Bajo estas cir-cunstancias, si colocamos un implan-te diferido, especialmente en zonasdonde la estética es importante, habráque realizar procedimientos de aumen-to de tejidos blandos y/o duros. En elprimer caso, al utilizar injertos de te-jido blando, es evidente un aumentodel tejido supracrestal con lo cual lateórica opción “segura” pasaría a “demás riesgo”. En el segundo caso, la op-ción es directamente “de más riesgo”ya que aumenta el coste económico,el número de intervenciones y el tiem-po de tratamiento al paciente. Ade-más, implica todos los riesgos biológi-cos derivados de un procedimiento deregeneración ósea guiada (realizadonormalmente en el sector anterior)como la exposición de la membrana ysus nefastas consecuencias sobre la es-tética.

La frase “cuál es el futuro del im-plante” tenemos que orientarla hoy porhoy a factores de riesgo biológicos cono-cidos como el tabaco, tipo de superficie,el estado periodontal del paciente, uncorrecto mantenimiento o factores deriesgo mecánicos y protéticos. La hipó-tesis del tejido blando supracrestal comofactor de riesgo de salud periimplantariaen IPOX, no tiene en la actualidad basecientífica que la sustente.

Como se ha explicado, existe unaamplia heterogeneidad en los resulta-dos. Esta heterogeneidad se debe a queexiste una variedad muy amplia de fac-tores que influyen en los resultadoscomo el tamaño y morfología del alvéo-lo, grosor de la tabla vestibular, tama-ño del gap vestibular horizontal y ver-tical, presencia o no de gaps laterales,motivo de la extracción, presencia dedientes adyacentes, elevación o no delcolgajo, colocación de material de re-lleno, tipo de material, presencia de in-fección residual, tabaco, carga inmedia-ta del implante, etc. Aunque algunosfactores tengan más importancia queotros, su asociación probablemente seala que precipite un resultado más o me-nos favorable. Otro problema es la au-sencia en las investigaciones de crite-rios de inclusión y exclusión estrictosque definan una situación clínica con-creta. Esta observación está refrendadapor la disparidad de resultados obteni-

dos en estudios con criterios de inclu-sión poco estrictos (Schropp y cols.2003a) o con muestras pequeñas (Wil-son y cols. 1998) en comparación a tra-bajos realizados en condiciones más fa-vorables y homogéneas (Paolantonio ycols. 2001).

La escasa predictibilidad de la po-sición de la cresta a la que se alude du-rante la crítica a los IPOX en sus con-sideraciones finales probablemente sedeba a la falta de criterios para definirlos casos donde sí es predecible y los ca-sos donde no lo es. Con este objetivohabría que homogeneizar y describir loscondicionantes que hacen un caso máso menos favorable para realizar unIPOX. Las desviaciones estándar tanelevadas encontradas inducen a pensarque en algunos casos los IPOX se com-portan de forma más favorable que enotros, quizás no en evitar pero sí en li-mitar esta reabsorción. Basta recordarla variación en la pérdida de altura dela tabla vestibular encontrada en los es-tudios de IPOX con animales descritosen la Tabla 1 (de 0,7 a 3,1 mm). En hu-manos, los datos sobre la reabsorciónen anchura de alvéolos después de unaextracción obtenidos por Schropp ycols. (2003b) oscilan entre 2,7 y 12,2mm. Estos datos hacen incompatible lacolocación de un implante diferido sinque se produzcan dehiscencias o fenes-traciones en los casos donde la cicatri-zación del alvéolo ha conducido a re-absorciones más severas y contrastancon la ausencia de dehiscencias obser-vada tras realizar reentrada con IPOX(Botticelli y cols. 2004).

Existen muy pocos datos, especial-mente los extraídos de estudios compa-rativos, que evalúen el riesgo estético delos IPOX. No obstante, parámetros comola recesión parecen estar más asociados auna posición demasiado vestibulizada delimplante que con el procedimientoIPOX per se (Chen y cols. 2007; Evans yChen 2008). En este sentido, el grupo deAraujo (Araujo y cols. 2005, 2006b) ob-tuvo 2,4 mm más de reabsorción de latabla vestibular que la reportada porBlanco y cols. (2008). El motivo de estadiferencia tan acusada probablemente sedeba a que en el primer trabajo el diáme-tro del implante (4,1 mm) y alvéolos (en-tre 3,4 y 3,9 mm) coincidía. El implante

prácticamente abarcaba todo el alvéoloy estaba en íntimo contacto con la paredvestibular (“implante a vestíbulo”) tra-duciéndose en mayor reabsorción que enel estudio de Blanco y cols. (2008) don-de el diámetro del implante utilizado fuede 3,5 mm. Esta observación está refren-dada por los datos de un estudio posteriorde Araujo y cols. (2006b) que observa-ron, también en perros, que en molaresdonde el diámetro del alvéolo era másamplio, se producía menor reabsorciónde la tabla vestibular. Evitar colocar unimplante hacia vestíbulo con un correc-to fresado junto con la utilización, cuan-do es posible, de una cirugía sin colgajo(Blanco y cols. 2008; Fickl y cols. 2008a)debe corregir los elevados valores de re-absorción de la tabla vestibular observa-da en algunas investigaciones. Otros fac-tores, como colocar un material derelleno de reabsorción lenta en el gapmarginal, también han demostrado sueficacia en reducir la reabsorción de la ta-bla vestibular (Chen y cols. 2007; Iasellay cols. 2003).

En la crítica a los IPOX se hace re-ferencia a la escasez de indicacionesreales para colocar un IPOX en base alnúmero limitado de alvéolos que pu-dieran cumplir los condicionantes óp-timos para tener una predictibilidadalta. Se remarca además, que las extrac-ciones que pudieran desembocar enalvéolos con condiciones óptimas pro-bablemente no debieran haberse reali-zado. Dejando aparte la “ligereza” y fal-ta de criterio con el que actualmente seextraen dientes, parece razonable esta-blecer que cualquier diente con un pro-nóstico periodontal o restaurador maloo imposible, dientes para extraer desdeun punto de vista estratégico o cual-quiera de los alvéolos disponible tras laextracción de un molar, pueden cum-plir los requisitos necesarios para colo-car un IPOX.

Por tanto, en determinadas situa-ciones clínicas que podríamos denomi-nar favorables y que todavía contienenun componente empírico elevado, losIPOX son la mejor de las alternativasterapéuticas. Los implantes diferidossuponen por lo general un mayor cos-te biológico, al aumentar la necesidadde realizar tratamientos complementa-rios (ROG, injertos de tejido blando).

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Tratamientos que a su vez derivan enun mayor coste económico y tiempo detratamiento (Fig. 11). En casos decompromiso estético o disponibilidadósea reducida, la opción de utilizar unmaterial de relleno tras la extracciónpuede reducir riesgos estéticos y per-mitir colocar el implante de forma di-ferida con un reborde alveolar más fa-vorable.

CONCLUSIONES YRECOMENDACIONES FINALES

Hay acuerdo en: La evidencia cientí-fica reciente muestra los implantespost-extracción como una terapia quedebe realizarse de forma meticulosa. Lasúltimas investigaciones muestran quelos resultados del procedimiento qui-rúrgico son probablemente más sensi-bles a la técnica. La selección del pa-ciente, alvéolo y técnica quirúrgicadesempeñan un papel clave, especial-mente la posición del implante desdeun punto de vista tridimensional den-tro del alvéolo. Alvéolos favorables sincompromiso estético y sectores poste-riores son candidatos para esta técnica.

Desde el punto de vista quirúrgico,el implante debe colocarse hacia pala-tino con dos objetivos: 1) prevenir la

exposición de espiras en caso de reab-sorción severa de la tabla vestibular y2) evitar una recesión del margen quecomprometa estéticamente los resulta-dos.

Probablemente, el aspecto más crí-tico en la evolución de la tabla vesti-bular después de una extracción sea sugrosor. Se espera una reabsorción ma-yor cuanto menor es el grosor de la ta-bla. Este aspecto está íntimamente li-gado al biotipo gingival, siendo másfavorable en biotipos gruesos que en fi-nos. Desgraciadamente no existen da-tos que permitan establecer en huma-nos un umbral o espesor mínimo deseguridad. Por tanto, las decisiones adía de hoy deben apoyarse en la expe-riencia y por tanto realizarse empírica-mente.

Los IPOX realizados en alvéoloscon los dientes adyacentes conservadosparecen tener un patrón de reabsorciónvestibular menos acusado y por tantorepresentan una situación clínica másfavorable.

Si no existe la certeza de una tablavestibular gruesa, el gap debe de relle-narse para que, en caso de perderse di-cha tabla, exista suficiente soporte y es-pacio para que el hueso pueda formarsesin que el tejido blando se colapse.

No hay acuerdo en: En zonas decompromiso estético hay dos posturasbien diferenciadas:

Un autor prefiere colocar un mate-rial de relleno de reabsorción rápida yvalorar la realización de una técnica deinjerto conectivo para, en una segun-da fase (2-4 meses aproximadamente),colocar el implante. En ningún caso secontempla la realización de un implan-te sin elevar colgajo.

El otro autor, en casos desfavorablescon compromiso estético, aborda la op-ción anteriormente descrita. Cuando elcaso es favorable prefiere realizar un im-plante post-extracción. Un caso favora-ble queda definido como un paciente sinfactores de riesgo asociados con las pare-des del alvéolo intactas y biotipo grueso.Cuando es posible, el implante se realizasin elevar el colgajo, dejando el cuello delmismo a la altura o 1 mm por debajo dela tabla vestibular. Se recomienda relle-nar el gap con un material de reabsorciónlenta para limitar posibles colapsos del te-jido en la zona vestibular. Sólo en casosmuy seleccionados permite colocar el im-plante y realizar técnicas de regeneraciónósea guiada de forma simultánea o difi-riendo un mes para que se formen los te-jidos blandos y conseguir así el cierre pri-mario de forma más sencilla.

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Fig. 11 Implante post-extracción concolgajo e injerto de tejido conectivosimultáneo. El 2.1 rehabilitado 9semanas después de la cirugía con uncorrecto perfil de emergencia y nivel delmargen gingival (a, b, c, d y e). Realizartoda la parte quirúrgica(extracción+implante+injerto) en unazona estética ha permitido rehabilitar elcaso en un periodo de tiempo corto conun adecuado resultado estético.11a 11b

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Extrusión ortodóncicaforzada: remodelaciónperiodontal previa a untratamiento deprótesisimplantosoportada

Adrián Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar,Juan Francisco Batanero, Eugenio Mª. Cordero

INTRODUCCIÓN

La evolución en el campo de la perio-doncia e implantología ha abierto unnuevo horizonte dentro de las expecta-tivas de los pacientes. La demanda fun-cional de mantener la viabilidad de laspiezas dentales va siendo sustituida pro-gresivamente por el deseo de una esté-tica que reproduzca una apariencia na-tural y armónica de la dentición, y enconcreto, en el frente incisivo superior.

La pérdida ósea tras la extraccióndental (Schropp y cols. 2003) puede in-fluir notablemente de forma funcionaly estética a la hora de colocar un im-plante. Resulta especialmente intere-sante evitar dicha pérdida ósea, sobre

todo cuando el punto de partida es unsustrato con afectación periodontalmarcada, donde puede verse afectadala estética por la dificultad de reprodu-cir posteriormente de manera acepta-ble la arquitectura gingival y/o las pro-porciones dentarias.

Para dar respuesta a estas situacio-nes cada vez más frecuentes en la clíni-ca diaria, se han descrito numerosastécnicas quirúrgicas y han surgido nue-vos biomateriales que permiten bajodeterminadas circunstancias y aplican-do un estricto protocolo conseguir re-sultados predecibles tanto en regenera-ción periodontal (Hammarströn y cols.1997) como en la regeneración óseaguiada (Buser D y cols. 1996).

Adrián Carbajosa Odontólogo Ortodoncista exclusivoMaster de Ortodoncia y OrtopediaDentofacial por la Universidad de SevillaPráctica privada en Huelva

Francisco J. Enrile de Rojas Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Estomatología Master de Periodoncia y Osteointegración por la Universidad de Oviedo Dedicación exclusiva a Periodoncia e ImplantologíaPráctica privada en Huelva

Eduardo EspinarDoctor en OdontologíaMédico Estomatólogo Profesor asociado de la Universidad de SevillaProfesor del Master de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla

Juan Francisco BataneroMédico EstomatólogoPráctica privada en Huelva

Eugenio Mª. CorderoDoctor en Medicina y CirugíaEspecialista en Estomatología Ortodoncista exclusivoProfesor asociado de la Universidad de Sevilla

Correspondencia a:Adrián Carbajosa FernándezC/ Rascón 10, 1ºA21001 Huelvae-mail: [email protected]

Palabras clave: extrusión ortodóncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival

Resumen: La restauración mediante implantes unitarios en áreas con compromiso estético es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultadospuede verse notablemente afectada cuando la ubicación del implante se realiza en una zona periodontalmente dañada. En la actualidad existen numerosas técnicas quirúrgicaspara preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneración ósea guiada, aumentos mediante injertos o distracción osteogénica. Un enfoque alternativopara afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodóncicos.Tanto los movimientos de “ida y vuelta” para aumentar la anchura alveolar, como la extrusión forzada ortodóncicamente de “dientes desahuciados”, técnica descrita en losaños 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiológicos y ortodóncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas paraobtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, así como mejorar el potencial de la zona receptora del implante. Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitará una zona receptora para la colocación de un implante inmediato y su posterior rehabilitación.

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Sin embargo, cuando el potencialde la zona receptora del implante se en-cuentra comprometido, se deben con-siderar todas las técnicas que puedanminimizar las posibles complicacionesy que puedan ayudar a conseguir un re-sultado predecible. Es irónico pensarcuánto esfuerzo se emplea en regenerartejido periodontal, cuando con fre-cuencia se descartan los tejidos rema-nentes de “dientes desahuciados” (Car-daropoli y Stefania 2005) comoelementos que puedan favorecer la res-tauración posterior.

La efectividad de los movimientosortodóncicos para mejorar los tejidosduros y blandos ha sido bien documen-tada en la literatura por numerosos au-tores, sobre todo en el plano sagital(Fig. 1). Sin embargo, existen pocos ar-tículos dentro de la amplia literaturaodontológica que hagan referencia a laextrusión ortodóncica para solucionardefectos verticales. Esta técnica fue des-crita en los años setenta por Browns(1973) o Ingbers (1974, 1976) cayen-do en desuso. La demanda estética porlos pacientes y el avance en los trata-mientos de manera interdisciplinar hahecho resurgir esta técnica con autorescomo Salama y Salama (1993, 1996),Kokich (2008), Simons (1980) y Mai-no (2005) entre otros.

El objetivo de este artículo es presen-tar el protocolo de tratamiento emplea-do en un caso clínico en el que se utiliza

la extrusión ortodóncica de un incisivolateral con mal pronóstico para mejorarlas dimensiones de tejidos duros y blan-dos y de esta manera aumentar el poten-cial de la zona receptora del implante.

CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años de edad sin antece-dentes médicos de interés, no fuma-dora, y que tras su evaluación y trata-miento periodontal, es remitida alortodoncista para valorar las solucio-nes estéticas del frente incisivo supe-

rior y posibles tratamientos del incisi-vo lateral superior izquierdo.

Tras la toma de registros iniciales(Figs. 2, 3 y 4), se observa en la explo-ración intraoral las secuelas de una pe-riodontitis generalizada moderada tra-tada, que presenta diastemas inferiorescomo consecuencia de la patología pe-riodontal de base asociada a las pérdi-das dentarias.

En la exploración radiográfica ge-neral se aprecia una pérdida ósea hori-zontal leve, ausencia de piezas denta-rias (1.5, 2.5, 3.7 y 4.6), inclusión de

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Fig. 1 Movimiento dedistalización del 3.4 para mejorarel defecto de anchura de crestacomo consecuencia de la agenesiadel 3.5 (1, 2, 3 y 4). Colocacióndel implante (5) y restauraciónposterior (6).

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Fig. 2 Registros intraorales: en la mediación del espacio se observa unaumento de la anchura disponible para una adecuada restauración.

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los cordales izquierdos y confirmacióndel defecto vertical en mesial del inci-sivo lateral superior izquierdo.

En la zona del 2.2 presenta una re-cesión gingival y existe un aumento enla anchura del espacio mesiodistal, mo-vilidad grado 2 causada por la pérdidade soporte, la extrusión y el traumaoclusal secundario.

En la exploración radiográfica delincisivo lateral superior izquierdo se ob-serva un defecto marcado que afectahasta el tercio apical por mesial. La dis-crepancia entre la cresta ósea del defec-to periodontal y el cuello del diente ad-yacente es sustancial (Fig. 3). En estoscasos, el éxito de la regeneración óseaguiada está limitado por el reducido po-tencial regenerativo que ofrece la zonadañada (Tarnow y cols. 1992) y posibi-lita la exposición futura de la zona co-ronal del implante o quedando un dien-te de proporciones no adecuadas paralograr una estética óptima. Este tipo dedefectos fue definido por Salama y Sa-lama (1993) como un defecto moderadotipo 2, cuyo abordaje desde el punto devista único quirúrgico no ofrece resul-tados predecibles a nivel estético.

En la exploración extraoral, la pa-ciente presenta una adecuada armoníade los tejidos blandos, correcto selladolabial y una línea de sonrisa baja, sinexposición completa de los incisivosdurante la sonrisa.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO

Los objetivos que se marcaron al iniciodel tratamiento y por el cual se buscóuna solución combinada entre distin-tas disciplinas (Salama y Salama 1996)fueron: conseguir un aumento de los te-jidos duros y blandos, establecer un am-biente periodontal más favorable paralos dientes adyacentes y favorecer unadecuando espacio interdental parauna restauración posterior.

1. TRATAMIENTO PERIODONTAL:

Antes de iniciar la extrusión ortodón-cica, a la paciente se le aplicó el tra-tamiento periodontal necesario parainactivar la enfermedad periodontal:pautas de aprendizaje de higiene oral,raspado y alisado radicular, así como eluso de antisépticos orales (clorhexidi-na). En ningún caso se puede llevar acabo una ortodoncia, ni este proceso deextrusión forzada en presencia de infla-mación y/o sangrado gingival.

2. DESVITALIZACIÓN DEL DIENTE:

(Fig. 5) Algunos autores abogan quesólo el vaciado del conducto radicu-lar puede ser suficiente. Sin embargo,a veces el tallado del diente es muymarcado y se considera más adecuadoel sellado del conducto para evitar po-sibles filtraciones hasta el ápice, y asíevitar complicaciones durante el pro-ceso.

3. EXTRUSIÓN ORTODÓNCICA:

Una vez controlada la actividad infla-matoria gingival y tras el posiciona-miento de los brackets se inicia el mo-vimiento apical del diente afectado(Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debede realizar esta extrusión se defiendendistintas posibilidades, desde un rit-mo más acelerado defendido por Sa-lama y Salama hasta uno más lentoabogado por Kokich para no superarla capacidad osteogénica del ligamen-to al someterlo a estiramiento y nodesinsertar las fibras del ligamento delhueso alveolar. En este caso la activa-ción se realizó con fuerzas suaves me-diante el uso de alambres de fuerzasconstantes (Sentalloy Medium®) al co-mienzo (Fig. 7) y una técnica de do-ble arco con alambres de acero cuan-

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Fig. 3 Registros radiográficos y extraoral. Fig. 4 Sonda Florida: el 2.2presenta un defecto vertical conuna pérdida de inserción tantovestibular como palatino conpresencia de sangrado antes delinicio del tratamiento periodontal.

Fig. 5 a) Apertura, b)Conductometría, c) Obturación deconductos.

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do estaba más avanzado el tratamien-to (Fig. 8) para continuar con la trac-ción y controlar el nivel de las activa-ciones de la extrusión. Para evitar eltrauma oclusal durante la extrusión,

el diente se talló de forma progresiva,y así se logró disminuir de manera im-portante la movilidad al mejorar la re-lación corono-radicular y evitar eltrauma oclusal. En dos ocasiones se

necesitó el recementado del bracketspara continuar con la extrusión. Serealizó la activación de los arcos cada4 semanas.

Efectos de la terapia:Óseo

Las fuerzas ortodóncicas producenefectos en tres tiempos (Chaqués1998):

n Estiramiento de las fibras delligamento periodontal.

n Deflexión del hueso alveolar.El estiramiento de las fibras y ladeflexión alveolar producen unaredistribución del fluidointersticial en el compartimentoperiodontal y en las trabéculasóseas.

n Movimiento progresivo debido ala aposición en la zona coronalpor el vector de movimientooclusal aplicado.

La tensión a la que se someten lasfibras del ligamento periodontal(Simon y cols. 1980) y las fibrasgingivales restantes por la traccióncoronal, determina la estimulaciónosteoblástica al potenciar la zonade tensión (zona de presiónhidrostática negativa), sin queexista una zona de compresióncomo en el resto de losmovimientos ortodóncicos, por loque alrededor de este diente laactividad osteoblástica no estáestimulada.

Gingival La extrusión del diente mejora eltejido blando, ya que aumenta lazona de unión gingival. Esta mejo-ra sucede porque durante el movi-miento extrusivo, el margen gingi-val migra coronalmente mientrasla unión mucogingival permaneceestable (Salama y Salama 1993;Maino y cols. 2005; Mantzikos yShamus 1998, 1999). En los casosen los que además existe una bolsaperiodontal significativa, comoéste, la reducción de la profundi-dad de la bolsa durante el movi-miento se ve acompañada por laaparición de tejido inmaduro no

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Fig. 6 Cementado de brackets, tallado del diente e inicio de la extrusión.

Fig. 7 Secuencia de la extrusión, técnica de doble arco combinado con arcosde Sentalloy.

Fig. 8 Técnica de doble arco con acero.

Fig. 10 Periodo de estabilización.

Fig. 9 Secuencia deextrusión,aparición delred match.

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queratinizado: red patch (Salama ySalama 1993, 1996; Mantzikos yShamus 1998, 1999; Maino y cols.2005) [Figs. 8 y 9] que correspon-de al epitelio del surco, visible du-rante la eversión de la bolsa y queno se encuentra queratinizado. Esteárea eritematosa y visible en elmargen gingival queratiniza entrelos 28 y 42 días. No se aprecia di-ferencia entre el epitelio gingivalnuevo y el antiguo.

4. PERIODO DE RETENCIÓN:

(Fig. 10) Una vez realizada la nivela-ción ósea, se retira el brackets del frag-mento radicular restante para evitar po-sibles movimientos y permitir lamaduración del hueso nuevo formado.Este periodo varía entre 10-12 semanassegún los diferentes autores (Chambro-ne y Chambrone 2005; Maino y cols.2005), ya que está relacionado con lavelocidad a la que se ha extruido eldiente.

5. EXTRACCIÓN:

Se procede a la extracción del dientede la manera más atraumática posible.Se selecciona la inserción conectivacon un bisturí. Se evitan los movimien-tos de luxación vestibular para preser-var la integridad de la tabla vestibular.La extracción está facilitada por la es-casa longitud radicular insertada en elalvéolo. Se legra el lecho a fondo y secomprueba la integridad de la tabla ves-tibular.

6. COLOCACIÓN DEL IMPLANTE:

Una vez comprobado que no existe

ningún impedimento para la coloca-ción de la fijación, se procede a la pre-paración del lecho buscando la tablapalatina sin que influya la dirección delalvéolo. Se coloca un implante sistemaBränemark de 3,3 mm de diámetro y15 mm de longitud de la casa Nobel-biocare®. Se rellena el espacio libre

vestibular (gap) con hueso autógenoque procede del fresado.

Como el volumen de los tejidosblandos era favorable, se deja el im-plante conectado mediante un pilar decicatrización para evitar tener que rea-lizar una segunda cirugía de conexión(Figs. 11 y 12).

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Fig. 11 Radiografía trascolocación del implante.

Fig. 12 Imagen clínica trascolocación del implante a las 2semanas.

Fig. 13Prótesisprovisional de acrílicoimplantosoportada.

Fig. 14 Periodontograma final.

Fig. 15 Registros extraorales tras la prótesis final.

Fig. 16 Registros finales intraorales.

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7. PRÓTESIS:Durante el periodo de osteointegra-ción, en el cual se prosiguió con la or-todoncia, se mantuvo el espacio edén-tulo mediante un diente provisional deacrílico fijado a un arco rectangular conun brackets (Fig. 13). Después de 14 se-manas se sustituyó el diente provisio-nal por otro de acrílico implantosopor-tado sobre el que se terminaron deajustar los espacios remanentes, y se co-locó incluso un brackets. A las 4 sema-nas de retirar la aparatología ortodón-cica, aproximadamente 11 meses desdela colocación del implante, la coronade acrílico fue sustituida por la defini-tiva. En este caso se colocó una próte-sis metalocerámica atornillada (Figs.14, 15 y 16).

CONCLUSIONES

Se ha presentado un caso clínico trata-do con un abordaje interdisciplinar con

la finalidad de obtener un resultado es-tético aceptable y predecible medianteel uso del aparato de inserción rema-nente de un diente desahuciado paramejorar los tejidos duros y blandos, y fa-voreciendo además, de esta manera, unadecuado lecho para colocar un implan-te. Tras una extracción dental se produ-cen procesos de reabsorción ósea y pér-dida de tejidos blandos y duros, estetratamiento nos permite evitar la reali-zación de técnicas de cirugía plástica re-paradora para mejorar la estética gingi-val. Tanto de las revisiones de laliteratura (Korayem y cols. 2008) comode lo observado en este caso se puedenobtener las siguientes consideraciones:

1. El diente desahuciado no tiene queser un diente inútil.

2. El mayor valor de estos dientesreside en la manipulación de lostejidos a través del movimiento.

3. La extrusión ortodóncica forzadaproduce de manera predecible un

aumento de los tejidos duros yblandos en áreas con escasopotencial regenerativo.

4. El movimiento realizado conllevaun aumento en el recambio celularlo que mejora la posteriorcicatrización.

5. Facilita la exodoncia,especialmente importante en áreasestéticamente comprometidas yperiodontalmente afectadas.

6. Aumenta la estabilidad primariadel implante por el aumento deltejido óseo.

7. Disminuye el “gap” entre elcuerpo del implante y el alvéoloresidual.

8. Esta técnica no es excluyente deterapias regenerativas, sino queusada de manera conjunta ofreceuna elevada tasa de éxito ypredecibilidad en los resultadosfinales, especialmente importanteen áreas de alto compromisoestético.

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Enfermedadperiodontal yosteoporosis. Revisiónsistemática

Belén González, Ana Fuertes, Mariona Gamell,Jaume Giróns, Carolina Manau, Carles Subirà

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es una enfermedad óseasistémica que se caracteriza por una dis-minución de la masa ósea y un deterio-ro de la microarquitectura del tejidoóseo, lo que compromete tanto al huesocortical como al trabecular. Como con-secuencia de ello, aumenta la fragilidadósea y la susceptibilidad a la fractura(Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelavicie-ne y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005;Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inaga-ki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998).

Se han identificado numerosos fac-tores de riesgo relacionados con la os-teoporosis entre los que destacan edad,sexo, raza, deficiencia de estrógenos, me-nopausia, hábito tabáquico y enólico,factores nutricionales, masa corporal,

herencia, actividad física y uso de algu-nos medicamentos (Gomes-Filho y cols.2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006).

La osteoporosis constituye un pro-blema sanitario debido a su elevadamorbilidad y mortalidad en mujerespostmenopáusicas e individuos de edadavanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozd-zowska y cols. 2006). Estudios epide-miológicos han mostrado que, actual-mente y a nivel mundial, más de 325millones de personas con edades de 65años o más tienen osteoporosis (Jage-laviciene y Kubilius 2006), mientrasque en Europa, más de un 30 % de lasmujeres de 50 años o más padecen estaenfermedad, según la definición de laOMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006;Rizzoli 2004).

Belén GonzálezOdontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Ana Fuertes Odontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Mariona GamellOdontóloga Alumna del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Jaume GirónsOdontólogo Alumno del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Carolina ManauProfesora del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Carles SubiràCo-director del Master de Odontología Integrada de AdultosUniversidad de Barcelona

Correspondencia a:Belén González e-mail: [email protected]

Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal

Introducción: Una creciente evidencia científica sugiere la asociación entre periodontitis y ciertas enfermedades sistémicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis,la osteoporosis afecta al tejido óseo, y comparte con aquélla determinados factores de riesgo. Desde hace años, se discute la posible asociación entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podría ser un cofactor que incremente la reabsorción de la cresta alveolar.Los objetivos de esta revisión son determinar según la mejor evidencia científica disponible, 1) si existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis ensujetos adultos y 2) si esta asociación varía en función del sexo.Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed-Medline de artículos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal,periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artículos que tras limitar la búsqueda, evaluar la calidad metodológica y aplicar criteriosde inclusión y exclusión, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clínicos aleatorizados).Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociación clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que losresultados son contradictorios y no comparables.En cuanto a la variación de esta asociación en función del sexo, la mayoría de estudios revisados cuentan con una población exclusivamente femenina, de manera que seprecisan estudios de cohortes que evalúen esta variable incluyendo muestras homogéneas de hombres y mujeres.

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Se ha comprobado que la masa óseaaumenta hasta los 30 años de edad, yposteriormente disminuye anualmenteaproximadamente un 1 %, siendo estadisminución menor en hombres. En lasmujeres, durante los 5-10 años despuésdel inicio de la menopausia, se observauna destrucción ósea progresiva debi-do a la disminución de estrógenos, pu-diendo llegar a perder hasta un 20 % dela masa ósea (Jagelaviciene y Kubilius2006; Rizzoli 2004).

Por otro lado, la enfermedad perio-dontal es una de las enfermedades ora-les más comunes y es la mayor causa depérdida dentaria y edentulismo en adul-tos (Inagaki y cols. 2005). Es una enti-dad patológica multifactorial con nume-rosos factores que intervienen en sudesarrollo: bacterias y factores locales,sistémicos y ambientales (Gomes-Filhoy cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius2006). La periodontitis crónica se carac-teriza por dar lugar a una pérdida óseaalveolar que progresa lentamente, conun patrón generalmente horizontal, yque, sin tratamiento, puede resultar enmovilidad y pérdida dentaria. La preva-lencia, extensión y gravedad de la perio-dontitis aumenta con la edad (Gomes-Filho y cols. 2007; Armitage 2005).

Una creciente evidencia científicasugiere la asociación de la periodonti-tis con ciertas enfermedades sistémicas

(Molloy y cols. 2004). Tanto la enfer-medad periodontal como la osteoporo-sis, aun siendo diferentes, dañan el te-jido óseo, y comparten factores deriesgo, como son la edad y el hábito ta-báquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006;Yoshihara y cols. 2005).

La posible asociación entre ambasentidades ha sido considerada en dife-rentes estudios. La osteoporosis podríaafectar la evolución de la periodonti-tis, aumentando la reabsorción de lacresta alveolar (Gomes-Filho y cols.2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006;Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols.2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki ycols. 2001).

Los objetivos de esta revisión sondeterminar según la mejor evidenciacientífica disponible, 1) si existe rela-ción entre la pérdida de soporte perio-dontal y la osteoporosis en sujetos adul-tos y, si es así, 2) si esta asociación varíaen función del sexo.

MATERIAL Y MÉTODOS

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se realizó una búsqueda exhaustiva en labase de datos Medline-Pubmed con el finde identificar aquellos artículos que ver-saran sobre la posible asociación entre laenfermedad periodontal y la osteoporosis.

Para facilitar la determinación depalabras clave y evitar problemas se-mánticos, se utilizó la base de datosMesH de Pubmed combinando di-chas palabras con términos de textolibre.

Las palabras clave utilizadas fueron:Osteoporosis, periodontal disease, perio-dontitis, periodontal attachment loss, hor-mone therapy.

Las estrategias de búsqueda fueronlas siguientes:

n (Periodontal disease) OR(periodontal attachment loss[MesH]) AND (osteoporosis)

n (Periodontal disease) OR(osteoporosis) OR (periodontalattachment loss [MesH]) AND(hormone therapy)

Inicialmente se obtuvieron 496 estu-dios pertinentes al tema objeto de labúsqueda, sin restricción de fecha depublicación.

A continuación se seleccionaronlos siguientes límites:

n Artículos en los que el textocompleto estuviera disponible.

n Escritos en inglés o castellano. n Investigaciones llevadas a cabo en

humanos de cuarenta y cinco omás años.

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G o n z á l e z y c o l s . E n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l y o s t e o p o r o s i s . R e v i s i ó n s i s t e m á t i c a


Tabla 1 Resumen de la selección de artículos(Localización: Después de estrategia de búsqueda)

Estrategia Artículos Límites: Lectura Lectura Textos Artículos Búsquedade búsqueda resultantes idioma, títulos resumen completos relacionados Bibliografía

humanos de45 o más años

((Periodontal 396 69 38 24 16disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss[MesH])) AND (osteoporosis)

((Periodontal 73 7 2 2 19 1

disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss[MesH])) AND (hormone therapy)

TOTAL 496 76 40 26 17 9 1

TOTAL 27

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Tabla 2 Tipos de Estudios (Calidad metodológica y criterios de inclusión)

Tipo de Ensayos Cohortes Ensayos Casos y Transversalesestudio clínicos clínicos no controles

aleatorizados aleatorizados

- Pilgram y cols. (2000) - Grodstein y cols. (1996) - López-Marcos - Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999)- Civitelli y cols. (2002) - Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005) - Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997)- Pilgram y cols. (2002) - Payne y cols. (1999) - Gomes-Filho - Earnshaw y cols. (1998)- Lane y cols. (2005) - Yoshihara y cols. (2004) y cols. (2007) - Tezal y cols. (2000) - Eviö y cols. (2006) - Famili y cols. (2005) - Ronderos y cols. (2000)

- Phipps y cols (2007) - Inagaki y cols. (2001)- Gur y cols.; Ali y cols. (2003)- Takaishi y cols. (2005) - Inagaki y cols. (2005)- Drozdzowska y cols. (2006)- Brennan y cols. (2007)

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Tabla 3 Estudios de cohortes(antes de la discusión)

AUTOR Tipo estudio Muestra Pérdidas Objetivo Definición EP Definición Resultados ConclusiónTiempo Definición osteoporosis-seguimiento progresión EP osteopenia/

Medición

Phipps y Cohortes 1347 17 % Asociación PI proximal EP/DMO (p=0,8) No encuentrancols. prospectivo Hombres DMO-EP $5mm en $30% Progresión EP asociación (2007) 2,7 años de dientes (DMO) > en H con >DMO entre la DMO

Progresión PI basal (p=0,03) medida en proximal $3 mm NoEP-DMO: 1,9 diferentes en $2 dientes EP-DMO:1,0 localizaciones

y los parámetrosde mediciónclínica de EP

Yoshihara y Cohortes 184 2,8 % Asociación Osteopenia: Progresión EP Observan unacols. (2004) prospectivo Ambos DMO-EP Progresión Rigidez ósea OST/nOST relación

3 años sexos PI$3 mm #85 hombres H: 6,88 / 3,41 significativa #69 mujeres M: 4,65 / 3,01 entre EP y la (DMO) Sexo/Prog. DMO general

EP (P=0,02)Rigidez/EP(P=0,001)

Famili y Cohortes 398 0 % Asociación PI > 3 mm (DMO) OSTn (%) No encuentrancols. (2005) prospectivo Mujeres DMO-EP EP: 15(9,38) una asociación

2 años P=0,521 significativa No EP: 5(12,82) entre EP y

la DMO

Reinhardt Cohortes 75 0 % Niveles es- $2 sitios Osteopenia: P<0,1 El suplementoy cols. prospectivo Mujeres trógenos-EP proximales valor T entre EP/OST/E+ o E- -PI con terapia(1999) 2 años con $5 mm –1 y –2,5 EP/OST/E+: 1,2 % hormonal

de PS y PI Osteoporosis: EP/OST/E-: 3,8 % estrogénica sey Rx$6 mm valor T <–2,5 puede asociar Progresión (DMO) P<0,04 con una menor $3 sitios con EP/OST/E+ o E- -SS inflamación pérdida de EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una $2 mm EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia

de PI en mujeresosteopénicas/osteoporóticas

DMO: densidad mineral ósea EP: enfermedad periodontal SS: sangrado a sondaje OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosisPI: pérdida de inserción PS: profundidad de sondaje E+/E-: niveles de estrógenos aceptables/no aceptables H: hombresM: mujeres

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Siguiendo estos criterios, el total de 496artículos iniciales quedó reducido a 76(Tabla 1).

En ambas búsquedas, se realizó unaprimera selección de artículos median-te la lectura de los títulos y resultó en38 artículos de la primera búsqueda y5 de la segunda, los cuales se reduje-ron a 2 debido a que se repetían (Ta-bla 1).

Tras ello se procedió a leer los resú-menes eliminando las investigacionesque no dispusieran de los mismos, obien fueran revisiones sobre la osteo-porosis y la enfermedad periodontal,obteniéndose finalmente un total de 26artículos (Tabla 1).

Para poder analizar la metodologíade las investigaciones se obtuvieron lostextos completos (PDF) a través de laBiblioteca de la Universidad de Barce-lona, eliminando del análisis 9 artícu-los, por no ser posible la recuperaciónde su texto completo (Tabla 1).

Al mismo tiempo que se llevó acabo la búsqueda bibliográfica, se revi-saron tanto artículos relacionados (re-

lated articles) con los ya seleccionados,como la bibliografía de los mismos. Si-guiendo la metodología anteriormentedescrita, se añadieron 9 related articlesy 1 estudio de la bibliografía, quedan-do un total final de 27 estudios publi-cados entre los años 1996 y 2007 (Ta-bla 1).

DESCRIPCIÓN DE LOS ARTÍCULOS

Se analizó la metodología de los 27 ar-tículos, con el fin de determinar el tipode estudio llevado a cabo.

De estos artículos se decidió consi-derar, debido a que aportan el mayorgrado de evidencia, únicamente los es-tudios de cohortes (n= 6) y ensayos clíni-cos aleatorizados (n= 5) con el objeto dedeterminar una posible asociación en-tre la pérdida de soporte periodontal yla osteoporosis (Tabla 2).

Se excluyen de este modo, los es-tudios observacionales de casos y con-troles (n=3), los estudios de prevalen-cia o transversales (n=12) y losensayos clínicos no aleatorizados(n=1) [Tabla 2].

CALIDAD METODOLÓGICA Y CRITERIOSDE INCLUSIÓN

Se determinaron los criterios de in-clusión de las investigaciones en fun-ción del cumplimiento de unos deter-minados criterios de calidad, deacuerdo con las respuestas a preguntasfocalizadas. Se excluyeron aquellos ar-tículos que no cumplieron estos requi-sitos. A continuación enumeramos losmismos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DEESTUDIOS DE COHORTES

n Que fuesen estudios prospectivos.n Población de estudio adulta de

mínimo 45 años.n Que estudiasen la relación entre la

pérdida de inserción periodontal yla osteoporosis.

n Determinación del periodo deseguimiento.

n Especificación delnúmero/porcentaje de pérdidas departicipantes.

n Que el número de pérdidas nofuese mayor del 20 %.

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Tabla 4 Ensayos clínicos aleatorizados(después de tabla 3)

AUTOR Tipo estudio Muestra Pérdidas Objetivo Intervención Mediciones Resultados ConclusionesTiempo seguimiento

Civitelli ECA 135 36 %* Beneficio ERT Test (n=68): PI Masa ósea Mejoría de lay cols. Doble ciego Mujeres Test: 19 en hueso ERT + Ca-2 Densidad ósea alveolar (p=0,04) masa ósea(2002) 3 años Control: 30 alveolar Control (n=67): Rx aleta Test: 1,84 % alveolar con

Placebo+Ca-2 RX densitometría Control: 0,95 % la terapiaAltura ósea hormonal enalveolar mujeres Test: 4,83 % osteoporóticasControl: 3,46 %(p=0,34)

Eviö ECA 60 22 %* Beneficio de Gr1 (n=20): ERT OMG Nº dientes con No se observan y cols. 2 años Mujeres Gr1: 5 ERT Gr2 (n=18): BF Test CGF bolsas >6mm mejorías de los (2006) Gr2: 7 BF Gr3 (n=22): ERT CAO (inicio-fin estudio) parámetros

Gr3: 8 ERT+BF en +BF CPI ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los parámetros BF : 1,6-2,8 distintos grupos orales ERT+BF:1,5-2,8 de tratamientos

(P<0,05) de la osteoporosis

Pilgram ECA 135 39 %* Efecto de ERT Test (n= n.e): PB Relación DMO No se observan y cols. 3 años Mujeres n=53 Y Ca-2 y vitD ERT + vitD+Ca-2 PI lumbar -PI a los 3 correlaciones (2002) (por grupos en el hueso Control (n.e): DMO años (p=0,02) iniciales entre

n.e) alveolar Placebo+ Aumento PI 5,1 % DMO y PI y sevitD+ Ca-2 (P<0,01) encuentran

realaciones débiles a los 3 años

Intención de tartar ERT: terapia sustitutiva con estrógenos PB: Profundidad de bolsa n.e: no especificadoPI: pérdida de inserción BF: bifosfonatos DMO: Densidad mineral ósea

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n Que estuviesen expresados loscriterios de inclusión/exclusión.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOSENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

n Que fuesen ensayos controladosrandomizados.

n Población de estudio adulta demínimo 45 años.

n Evaluación de los posiblesbeneficios del tratamiento de laosteoporosis sobre la pérdida deinserción periodontal.

n Especificación delnúmero/porcentaje de pérdidas departicipantes.

n Que el número de pérdidas nofuese mayor del 20 %.

n Que incluyeran en el análisis laspérdidas a lo largo del estudio(Intention to treat).

n Que estuviesen expresados loscriterios de inclusión/exclusión.

Con referencia a los estudios de cohor-tes (n=6) en todos ellos, además de serprospectivos, la población de estudioson adultos de más de 45 años y espe-cifican los criterios de inclusión y ex-clusión de los sujetos de estudio.

Del total de investigaciones, una deellas (Grodstein y cols. 1996) es exclui-da por relacionar el número de pérdidade dientes con la terapia hormonal y nola pérdida de inserción periodontal, yotro (Payne y cols.1999) no incluye enel análisis los sujetos perdidos duranteel seguimiento, siendo de esta maneratambién excluido de la revisión.

En los ensayos clínicos aleatoriza-dos incluidos en esta revisión se admi-nistraba bien un tratamiento hormonala base de estrógenos o placebo (n=3),bien un bifosfonato o placebo (n=1) ose comparaba el tratamiento con bifos-fonatos, el tratamiento con hormonasestrogénicas y la combinación de am-bos (n=1).

Dado que en los criterios de inclu-sión se determinaba que las pérdidasdurante el seguimiento fuesen superio-res al 20 %, quedarían excluidos el es-tudio de Pilgram y cols. (2002) quepierden un 39 % de la muestra inicialy el estudio de Eviö y cols. (2006) quetienen una pérdida de sujetos de un33 %, pero debido a los pocos ensayos

clínicos existentes y a que incluyen laspérdidas durante el seguimiento en elanálisis estadístico, fueron incluidos.Por otro lado, se desestimaron por nocumplir los criterios de inclusión deesta revisión, el estudio de Lane y cols.(2005), debido a que excluyen a muje-res que padecen osteoporosis y el estu-dio de Pilgram y cols. (2000) por per-der un 44 % de la muestra y no incluirlaen el análisis estadístico.

Finalmente toman parte de la revi-sión sistemática 4 estudios de cohortesy 3 ensayos clínicos randomizados.

RESULTADOS

Los resultados de esta revisión puedenobservarse en las Tablas 3 y 4 , y mues-tra, en los estudios de cohortes (Tabla3), correlaciones positivas entre la pér-dida de inserción periodontal tanto conun nivel de estrógenos bajo (Yoshiha-ra y cols. 2004), como con una menordensidad mineral ósea (Reinhardt ycols. 1999), mientras los restantes(Phipps y cols. 2007; Famili y cols.2005) no observan asociación entre en-fermedad y osteoporosis. Por otra par-te, en los ensayos clínicos aleatorizados(Tabla 4), un estudio (Eviö y cols.2006), no observa mejorías en los pa-rámetros orales en los distintos gruposde intervención, mientras en los dosrestantes, por un lado, Pilgram y cols.(2002) observan una asociación débilal final del estudio entre la densidadmineral ósea y la pérdida de inserción,y por otro lado, Civitelli y cols. (2002)observan mejoría a nivel de la masaósea alveolar en el grupo intervenciónrespecto al grupo control, pero no a ni-vel de la altura ósea alveolar.

DISCUSIÓN

Gran parte de la literatura que soportala evidencia de la relación entre os-teoporosis y enfermedad periodontal, yque ha sido recogida en esta revisiónsistemática, se basa en estudios conmuestras poblacionales pequeñas e ina-decuado control de sesgos y factores deconfusión (Geurs y cols. 2003; Tezal ycols. 2000).

Se ha estudiado la relación entre ladensidad ósea mineral y las pérdidas

dentarias, encontrando una correlaciónpositiva en numerosas investigaciones.Sin embargo, estos estudios no han sidoincluidos en esta revisión, debido a quela pérdida de dientes no se considera unparámetro objetivo para valorar la pro-gresión de la enfermedad periodontal,ya que los dientes pueden haberse per-dido por otras razones.

En esta revisión sistemática, los re-sultados sobre la relación entre os-teoporosis y enfermedad periodontal, sebasan en estudios difícilmente compa-rables. Con referencia a la metodologíade los estudios analizados, los tiemposde seguimiento son similares oscilandoentre 2-3 años, pero las muestras, ex-cepto la del estudio de cohortes dePhipps y cols. (2007), son pequeñas, ypor ello poco representativas. Además,los tres ensayos clínicos aleatorizados(Civitelli y cols. 1997; Eviö y cols.2006; Pilgram y cols. 2002) pierden du-rante el transcurso del estudio un por-centaje mayor del 20 % de la muestratotal y solamente dos de ellos (Civite-lli y cols. 1997); Eviö y cols. 2006) es-pecifican las pérdidas en función delgrupo de intervención. Todo ello plan-tea dudas sobre la validez de los estudiosy reconocemos que puede representaruna limitación para alcanzar conclusio-nes válidas en la presente revisión.Finalmente, tanto en relación a la en-fermedad periodontal como a la osteo-porosis, los criterios para definir cadaenfermedad varían considerablementeentre los estudios analizados. En el casode la enfermedad periodontal, el límitede pérdida de inserción utilizado paradefinirla varía de 3 a 5 mm entre los dis-tintos estudios. De la misma manera, to-dos los estudios de cohortes, excepto elde Famili y cols. (2007, especifican loscriterios para determinar la progresiónde la enfermedad periodontal, perotampoco son homogéneos.

En cuanto a la osteoporosis, sóloReinhardt y cols. (1999) utilizan loscriterios establecidos por la OMS paradefinir la osteopenia y la osteoporosis.

Por ello sería conveniente que enfuturos estudios se utilizasen criteriosestandarizados para definir estas enti-dades nosológicas, favoreciendo así laposibilidad de llegar a conclusiones másválidas.

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¿Existe relación entre la pérdida de so-porte periodontal y la osteoporosis?

Los resultados de las investigacio-nes revisadas no permiten concluir queexista asociación clara entre osteopo-rosis y enfermedad periodontal, debidoa que presentan resultados contradic-torios. Por otra parte, sus limitacionesmetodológicas hacen imposible una va-loración conjunta coherente.

Analizando los estudios con mayorpoder de evidencia (ensayos clínicosaleatorizados), sólo el estudio de Civi-telli y cols. (2002) contempla que exis-te una relación entre la enfermedad pe-riodontal y la osteoporosis. Se observauna mejoría significativa en la masaósea alveolar en las mujeres sometidasa terapia hormonal, sin encontrar aso-ciación significativa con la altura óseaalveolar. Desafortunadamente este es-tudio no facilita datos sobre los posiblescambios en el nivel de inserción. Se hade remarcar que, de la muestra inicial,las pérdidas que se producen son casi eldoble en el grupo placebo, pudiendo deesta manera favorecer el resultado po-sitivo del estudio.

Por otra parte, Eviö y cols. (2006)no observan mejorías en los parámetrosorales en los distintos grupos de inter-vención, encontrando un empeora-miento significativo del número de bol-sas mayores de 6 mm tanto en el grupode mujeres tratado con estrógenoscomo en el grupo tratado con estróge-nos y bifosfonatos; se observa tambiénun empeoramiento en el grupo tratadosolamente con bifosfonatos, pero sinvalor estadísticamente significativo.

En la investigación de Pilgram ycols. (2000) se encuentra una asocia-ción débil entre ambas patologías; losautores observan un aumento de la pér-dida de inserción de un 5,1 % y obtie-nen correlaciones débiles a los 3 años

entre la densidad ósea mineral y la pro-gresión de la pérdida de inserción, perosólo a nivel de la densidad mineral óseade la columna lumbar.

En los estudios de cohortes, los re-sultados tampoco son concluyentes,puesto que dos estudios (Phipps y cols.2007; Famili y cols. 2005) no encuen-tran asociación y otros dos sí que ob-servan una asociación entre ambaspatologías (Yoshihara y cols. 2004;Reinhardt y cols. 1999). En el estudiode Phipps y cols (2007), no se observauna correlación entre la densidad mi-neral ósea medida en diferentes locali-zaciones aunque, sorprendentemente,en la última visita de su estudio, la pro-gresión de la enfermedad periodontalera significativamente mayor en el gru-po de hombres con mayor densidad mi-neral ósea. Famili y cols. (2005) obser-van que, en su muestra, 15 (9,38 %) delos 163 pacientes con enfermedad pe-riodontal y 5 (12,82 %) de los 39 queno la sufrían, tenían osteoporosis, perono encuentran relaciones estadística-mente significativas entre el cambio dedensidad mineral ósea por año en lasdistintas localizaciones del esqueleto,entre los sujetos con EP y los sanos.

Contrariamente a estos estudios,Reinhardt y cols. (1999) observan quese produce una pérdida de inserción sig-nificativamente mayor en las mujeresosteoporóticas con enfermedad perio-dontal y niveles de estrógenos bajos enrelación a aquellas mujeres con nivelesde estrógenos aceptables, mientras queYoshihara y cols. (2004) también en-cuentran que la progresión de la en-fermedad periodontal es mayor enhombres y mujeres osteoporóticas, encomparación con los que tienen unadensidad mineral ósea normal.

¿Esta asociación varía en función delsexo?

En los estudios de cohortes, sóloPhipps y cols. (2007) evalúan la asocia-ción entre la densidad mineral ósea yla progresión de la enfermedad perio-dontal en una población totalmentemasculina, observando, paradójica-mente, una mayor pérdida de inserciónen aquellos varones con una mayordensidad mineral ósea basal. Por otrolado, Yoshihara y cols. (2004) realizanuna selección aleatorizada para obteneruna misma proporción de hombres ymujeres en su muestra de estudio y con-cluyen que sí existe una asociación en-tre la progresión de enfermedad pe-riodontal, la rigidez ósea y el sexo,observando una mayor progresión enhombres que en mujeres.

En el resto de la literatura incluida,la población de estudio es femenina,por lo que, obviamente, determinar larelación enfermedad periodontal-os-teoporosis y sexo es imposible.

CONCLUSIONES

n De acuerdo con la literaturarevisada en este trabajo, laasociación entre enfermedadperiodontal y osteoporosis no estáclaramente demostrada.

n Son necesarios estudios decohortes prospectivos con unadecuado control de los factores deconfusión en los que la muestraincluya ambos sexos.

n Son necesarios más ensayosclínicos randomizados sobre elefecto del tratamiento de laosteoporosis en la progresión de laenfermedad periodontal.

n Se precisan criterios estandarizadosuniversales para definir laenfermedad periodontal, y utilizarlos criterios densitométricos de laOMS para la osteoporosis.

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Efecto del alcohol enlos tejidos de lacavidad oral. Relacióncon la periodontitis yperiimplantitis: unarevisión de la literatura

Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrés Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos

Nuria BertosAlumna del Master de PeriodonciaUniversitat Internacional de CatalunyaDDS

Vanessa Ruiz Profesora colaboradora del Master de Periodoncia Universitat Internacional de CatalunyaDDS

Andrés Pascual Co-Director de la Residencia clínica de PeriodonciaUniversitat Internacional de CatalunyaDDS

Deborah Violant Coordinadora de investigación del Departamento de PeriodonciaUniversitat Internacional de CatalunyaDDS

Antonio Santos Director del Master de PeriodonciaUniversitat Internacional de Catalunya.DDS, MD, PhD

Correspondencia a:Nuria Bertos QuílezHospital General de CatalunyaC/ Josep Trueta, s/n 08195 Sant Cugat del Vallés, BarcelonaFax: 93 504 20 01e-mail: [email protected]

Palabras clave: alcohol, alcoholismo, consumo de alcohol, periodontitis, enfermedad periodontal

Resumen: Revisión de los estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crónica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedadperiodontal e intentar establecer su relación dosis-dependiente. La identificación de grupos e individuos de riesgo de progresión de la periodontitis ha sido el objetivo de considerables investigaciones. Hoy en día se cree que existenposibles factores relacionados con el estilo de vida que influyen en la variabilidad de la severidad de la enfermedad periodontal, entre los que encontramos el consumo dealcohol.Todavía no existe suficiente evidencia científica sobre del consumo de alcohol como factor de riesgo para la progresión de la periodontitis, por lo que se necesitan más estudiosprospectivos para investigar el papel que desempeña el consumo de alcohol en dicha patología.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades periodontales aso-ciadas a la placa dental son infeccio-nes crónicas causadas por una florabacteriana mixta, que resulta en unproceso inflamatorio que puede llevara la pérdida de inserción y a la pérdidadental. Mientras que el papel de lasbacterias en la iniciación de la enfer-medad periodontal es primordial, exis-ten una serie de factores relacionadoscon el huésped que influyen en el ini-cio y la progresión de la enfermedad.Este hecho representa una variaciónconsiderable del riesgo de progresiónde la enfermedad entre individuos(Heitz-Mayfield 2005).

La identificación de grupos e indi-viduos de riesgo con mayor peligro deprogresión ha sido el objetivo de nume-rosas investigaciones, pero establecerfactores de riesgo para la enfermedadperiodontal está bastante lejos de ex-plicar la total variabilidad de la severi-dad de la enfermedad. Como resultadode la búsqueda de nuevos factores deriesgo que expliquen esta variabilidad,hoy en día, se cree que existen posiblesfactores relacionados con el estilo devida entre los que encontramos dife-rentes hábitos como el tabaquismo, elconsumo de drogas y alcohol (Tezal ycols. 2001).

Aludiendo a los términos factor deriesgo e indicador de riesgo cabe desta-

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car ciertas diferencias entre ambas de-finiciones. Factor de riesgo es aquellacaracterística que está asociada con laenfermedad. Esta asociación puede sercausal o no, y generalmente hace alu-sión a características o exposicionesambientales, de comportamiento o bio-lógicas, relacionadas con la enferme-dad a través de estudios longitudinales.Indicador de riesgo es aquel factor deriesgo probable, que se ha visto asocia-do a la enfermedad a través de estudiostransversales.

El tabaquismo es un predictor fuer-te de progresión de la periodontitis, yse ha considerado como un factor deriesgo para la periodontitis demostradoen estudios longitudinales y siendo suefecto dosis-dependiente. Además, uncontrol pobre de la glicemia en diabé-ticos también se ha demostrado comofactor de riesgo para la periodontitis.Los factores genéticos como el gen dela Interleuquina-1, factores psicológi-cos como el estrés, la osteoporosis y elconsumo de alcohol todavía se consi-deran indicadores de riesgo por lo querequieren más estudios longitudinalesprospectivos para poder demostrar sison factores de riesgo para la periodon-titis (Heitz-Mayfield 2005).

El alcoholismo es un serio proble-ma social y médico. En 1995 se estimóque el 90 % de la población de EstadosUnidos bebía alcohol aunque la fre-cuencia y patrones de ingesta variabanentre individuos. Entre un 40-50 % dehombres han presentado temporalmen-te problemas relacionados con el con-sumo de alcohol, y un 10 % de hom-bres y un 3-5 % de mujeres acabandesarrollando alcoholismo (Tezal ycols. 2001). Datos epidemiológicos hanidentificado al consumo crónico de al-cohol como el mayor factor de riesgode cáncer en el tracto respiratorio y di-gestivo (Morita y cols. 2005).

En 2004, la Organización Mundialde la Salud estimó que, alrededor de 2billones de personas en el mundo sonconsumidores de alcohol y 76,6 millo-nes presentan alguna complicación in-ducida por el alcohol (Amaral y cols.2008).

El efecto del alcohol en la enferme-dad periodontal ha sido asumido comoel resultado de una conducta de descui-

do personal, que se asocia a una defi-ciencia en la higiene oral, sin embargo,esta relación entre el alcohol y la en-fermedad periodontal también puedeser explicada por la alteración que pro-duce en las defensas del huésped, en elmetabolismo proteico y óseo y en la ci-catrización (Ramseier y cols. 2005;Friedlander 2003; Szabo 1999; Schafery cols. 1995; Felver y cols. 1990).

Los estudios, que han evaluado losefectos del alcohol sobre el periodon-to, han mostrado que los alcohólicospresentan mayor riesgo de desarrollarproblemas periodontales incluyendoinfecciones gingivales, aumento de laprofundidad de sondaje y pérdida de in-serción (Khocht y cols. 2003).

El objetivo de esta revisión es pre-sentar evidencias y estudios que asocienel consumo de alcohol, ya sea de ma-nera crónica o no, con un mayor ries-go de desarrollo y progresión de laenfermedad periodontal e intentar es-tablecer su relación dosis-dependiente.

ALCOHOL – EFECTOS SISTÉMICOS

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBREEL SISTEMA INMUNOLÓGICO

El alcohol produce efectos adversos enlas defensas del huésped pudiendo al-terar la función de neutrófilos (dismi-nuyendo su adherencia, motilidad y ac-tividad fagocitaria), macrófagos, célulasT y provocando deficiencias en el sis-tema de complemento (Ramseier ycols. 2005; Friedlander 2003; Tezal ycols. 2001). Estas alteraciones dan lu-gar a una mayor probabilidad de infla-mación del tejido conectivo y reabsor-ción ósea alveolar (Friedlander 2003).

La destrucción tisular que se pro-duce como resultado de la enfermedadperiodontal, es debida, mayoritaria-mente, a la función del sistema inmu-nológico. Éste actúa frente a una in-fección periodontal mediante dossistemas de defensa, el innato y eladaptativo. El sistema de defensa in-nato es el primero en enfrentarse a lainfección, incluyendo la acción de lin-focitos y macrófagos que actúan fago-citando y destruyendo a los agentesbacterianos. Tanto los linfocitos, ma-crófagos y células T producen citoqui-

nas, proteínas mensajeras de señales in-tercelulares que regulan la actividad delsistema inmunológico. Citoquinascomo la Interleuquina-1 y el factor denecrosis tumoral (TNF-α) presentanefectos proinflamatorios tales comoquimiotaxis leucocitaria, activación demonocitos y macrófagos. Además, tam-bién estimulan la reabsorción ósea in-hibiendo su formación y la producciónde otras sustancias como colagenasas yprostaglandina E2 que resultan en ladestrucción del tejido periodontal.

Entre las alteraciones sistémicasestá documentado el aumento de pro-ducción de factor de necrosis tumoralalfa (TNF-α) en alcohólicos. Tanto losmonocitos como los macrófagos produ-cen cantidades excesivas de TNF-α.Esta citoquina es tóxica para varias cé-lulas y puede llevar a la apoptosis ymuerte celular (Felver y cols. 1990). Unestudio previo asoció este aumento deTNF-α con el daño de los tejidos he-páticos en alcohólicos. Es posible quesimilares eventos ocurran en los tejidosperiodontales ya que los monocitos delos alcohólicos son sensibles a los lipo-polisacáridos bacterianos y producengrandes cantidades de TNF-α (Schafery cols. 1995).

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBREEL METABOLISMO ÓSEO

Estudios in vitro (Pepersack y cols.1992; Farley cols. 1985) sugieren quedosis bajas de etanol alteran el metabo-lismo óseo, estimulan la reabsorciónósea y bloquean la formación ósea. Far-ley y cols. (1985) demostraron que lareabsorción ósea aumentaba cuando seexponía hueso tibial embrionario a do-sis de etanol de 0,03-0,3 % in vitro. Yla formación ósea era inhibida a dosisde 0,2 %. Este estudio también demues-tra que el etanol tiene efectos directossobre las células óseas aisladas, aumen-tando la producción de prostaglandinaE2 y afectando la proliferación celularde manera dosis-tiempo dependiente.

Cheung y cols. (1995) demostraronque el etanol, incluso a concentracio-nes experimentadas por bebedores so-ciales, tiene un efecto inmediato en lascélulas óseas in vitro provocando un au-mento en la reabsorción ósea por los os-teoclastos.

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ALCOHOL – EFECTOS ORALES

RELACIÓN CON AFECTACIÓN DEGLÁNDULAS SALIVARES

La ingesta excesiva de alcohol puedecausar inflamación o sequedad de lostejidos orales, alterar la función de lasglándulas salivares y producir un agran-damiento asintomático de la parótidao glándula submandibular. También sedescriben infecciones por Cándida yqueilitis angular, las cuales están rela-cionadas a una nutrición deficiente y axerostomía (Friedlander 2003).

El alcoholismo crónico es una de lascausas de sialosis, patología general-mente caracterizada por un agranda-miento bilateral, no neoplásico ni in-flamatorio, de la glándula parótida. Elproceso no es exclusivo de la parótidasino que también afecta en diverso gra-do a las demás glándulas salivares ma-yores y menores (Shukla y cols. 2001;Abelson 1971). Estas glándulas se venalteradas desde un punto de vista mor-fológico y funcional, vía degeneraciónde su inervación autónoma, a través deuna infiltración grasa de las mismas,con un aumento bilateral, simétrico eindoloro de las parótidas, y una dismi-nución del flujo salival (Carda y cols.2004; Figuero-Ruiz y cols. 2004).

Otros autores, afirman que las alte-raciones estructurales y ultraestructu-rales a nivel acinar y ductal están pre-sentes en las glándulas parótidas dealcohólicos crónicos, aun antes de laetapa terminal de cirrosis hepática al-cohólica (Carda y cols. 2004).

RELACIÓN CON CÁNCER ORAL

El alcohol en contacto con la mucosaoral es capaz de producir una alteraciónen su morfología, caracterizada por unaatrofia epitelial y aumento de la permea-bilidad, lo que supone un incrementoen la susceptibilidad de dicho tejidofrente a carcinógenos químicos (Figue-ro-Ruiz y cols. 2004). Sin embargo, esteaumento de permeabilidad en la muco-sa oral no es suficiente para explicar elmayor riesgo de desarrollo de cánceroral en personas bebedoras. Ya en 1988la Agencia Internacional de Investiga-ción del Cáncer Oral publicó que eletanol, per se, no ha demostrado ser car-

cinógeno. Se ha postulado el papel delprimer metabolito, el acetaldehído,como potencial factor implicado en losefectos del consumo de bebidas alcohó-licas. El metabolismo del etanol, en lacavidad oral, se caracteriza por una pri-mera oxidación que lo transforma enacetaldehído a través de la vía de la al-cohol deshidrogenasa (ADH) presen-te tanto en la microflora oral como enlas células de la mucosa oral. Posterior-mente el acetaldehído sufrirá una se-gunda oxidación vía enzima acetalde-hído deshidrogenasa (ALDH), que lotransformará en acetato, impidiendo laactividad tóxica del primer metaboli-to. Por tanto, la acumulación de ace-taldehído puede deberse a un aumentoen la actividad de la ADH de la micro-flora oral, la ADH de las células de lamucosa oral o a una disminución de laactividad de la ALDH (Figuero-Ruiz ycols. 2004).

El acetaldehído disuelto en la sali-va es distribuido por todo el tracto gas-trointestinal superior actuando sobre lamucosa que lo recubre, lo que le va apermitir ejercer efectos directos sobrela misma, bien mediante un incremen-to en su permeabilidad, permitiendo elpaso de otros carcinógenos, o bien, pe-netrando en las células epiteliales ycausando daños sobre el ADN (Figue-ro-Ruiz y cols. 2004).

RELACIÓN CON LA CARIES DENTAL

Varios autores han encontrado una ma-yor presencia de lesiones de caries den-tal en los sujetos que ingieren alcoholde manera crónica (Araujo y cols.2004; Tezal y cols. 2004; Stanford yFerry 2003; Tezal y cols. 2001; Enbergy cols. 2001; Novacek y cols. 1995).

Araujo y cols. (2004) realizaron unestudio transversal sobre 34 pacientesalcohólicos, mostrando en el examenoral niveles significativamente más ele-vados de caries dental, inflamación gin-gival, anormalidades de tejido blandoy erosión dental.

RELACIÓN CON LA MICROFLORASALIVAL

Otro estudio ha detectado niveles exa-gerados de Streptococcus anginosus en lasaliva de pacientes alcohólicos, sugi-riendo que el consumo crónico de al-

cohol aumenta el riesgo de infeccionespor S. anginosus. Existe una correlaciónsignificativa entre dicha bacteria y lacarcinogénesis en el tracto aerodigesti-vo. Se ha asociado también con variasinfecciones piogénicas cardíacas, abdo-minales, dérmicas y del sistema nervio-so central (Morita y cols. 2005).

ALCOHOL – RELACIÓN CON LAPERIODONTITIS

ALCOHOL – RELACIÓN CONPARÁMETROS CLÍNICOS

Existen pocos estudios donde se valoreel papel que tiene el alcohol en la se-veridad y progresión de la enfermedadperiodontal y que establezcan una aso-ciación positiva, considerando al alco-hol como factor de riesgo moderado yactuando su efecto destructivo de ma-nera dosis-dependiente (Amaral y cols.2008; Tezal y cols. 2004; Pitiphat yMerchant 2003; Tezal y cols. 2001;Sakki y Knuuttila 1995).

Diferentes estudios han encontra-do que los pacientes alcohólicos pre-sentaban niveles significativamentemás elevados de inflamación y sangra-do cuando se les comparaba con pa-cientes no alcohólicos (Araujo y cols.2004; Tezal y cols. 2004; Pitiphat yMerchant 2003; Hornecker y cols.2003; Tezal y cols. 2001). Es comúnobservar en estos pacientes una infla-mación gingival exagerada, una colo-ración violácea y un sangrado espontá-neo (Tezal y cols. 2001).

Tezal y cols. (2004) investigarontransversalmente esta relación, despuésde ajustar variables como la edad, gé-nero, raza, educación, tabaco, dieta,diabetes, sangrado gingival y númerode dientes remanentes. En este estudiose demostró que el consumo de alcoholestaba asociado a un incremento de laseveridad en la pérdida de inserción demanera dosis-dependiente. También seestableció un Odds ratio de 1,22 y 1,67para los consumidores de 5-10 bebidas/semanales y 15-20/semanales respecti-vamente, lo que es comparable con elriesgo que presenta un fumador mode-rado. Estos resultados se equiparan conlos obtenidos por el mismo grupo de in-vestigadores en 2001 siendo el interva-

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lo de Odds ratio entre 1,36-1,44 (≥5bebidas y ≥10 bebidas semanales res-pectivamente).

Los autores evaluaron también elefecto de cada tipo de alcohol de formaindividual, pero la única informacióndisponible sobre los tipos individualesde bebidas se refería al número de in-gesta por mes. El consumo de cerveza ylos licores de alta graduación presenta-ba una relación lineal con la pérdida deinserción, mientras que el vino no tuvouna relación significativa con la pérdi-da de inserción. Estos resultados se de-ben interpretar con precaución, ya queel consumo por meses no incluye la in-formación sobre la cantidad de alcoholconsumida, ni si los sujetos estudiadosconsumieron sólo un tipo o una com-binación de los diferentes tipos de al-cohol (Tezal y cols. 2004).

En otro estudio prospectivo (Piti-phat y Merchant 2003), se demuestraque el riesgo relativo para la enferme-dad periodontal aumenta y es dosis-de-pendiente en pacientes que ingerían al-cohol, cuando se comparaba conindividuos no bebedores, concluyendoque el consumo de alcohol es un factorde riesgo modificable e independiente.Los autores establecen un riesgo relati-vo de 1,24 cuando se da una ingesta dealcohol de 0,1- 4,9 g/día y de 1,27 cuan-do la ingesta es ≥ 30 g/día, estimandoque una botella de cerveza contiene12,8 g de alcohol, un vaso de vino 11 gy 14 g una bebida de licor. Los autoresno consiguieron establecer un patrónclaro de asociación entre bebidas espe-cíficas y riesgo de periodontitis.

En un estudio transversal realizadopor Sakki y Knuuttila (1995) sobre ungrupo de 780 individuos de 55 años deedad, se demostró que el consumo de3,5 bebidas alcohólicas a la semana es-taba relacionado significativamentecon la frecuencia de aparición de unaprofundidad de sondaje > 3 mm.

Entre las investigaciones más re-cientes, encontramos un estudio trans-versal realizado por Amaral y cols.(2008). En este estudio, se evalúa lapérdida de inserción clínica y la pro-fundidad de sondaje (4 mm y <4 mm),el sangrado al sondaje y placa visibleen 49 alcohólicos y 49 no alcohólicosdespués de ajustar variables como la

edad, género, placa dental, educación,condiciones de vida y tabaco. El por-centaje de individuos que presentabanuna pérdida de inserción clínica y pro-fundidad de sondaje ≥4 mm fue esta-dísticamente mayor en el grupo dealcohólicos, por lo que los autores con-cluyeron que existía una asociaciónsignificativa entre el consumo de alco-hol y la aparición de una mayor seve-ridad en la pérdida de inserción y pro-fundidad de sondaje.

En cambio, Ogawa y cols. (2002)fracasaron en encontrar una asociaciónentre el consumo diario de alcohol y laprogresión de la enfermedad periodon-tal definida como una pérdida de inser-ción adicional ≥3 mm durante un pe-riodo de 2 años. El objetivo de esteestudio era identificar los factores deriesgo de la enfermedad periodontal enadultos de 70 años o más, concluyendoque no existía asociación estadística-mente significativa entre individuosque presentaban una pérdida de inser-ción adicional, pérdida dental y consu-mo de alcohol.

Son numerosos los artículos publi-cados que encuentran una mayor des-trucción periodontal definida como laaparición de más pérdida ósea alveolar,más pérdida de inserción y mayor pér-dida de dientes, en pacientes alcohóli-cos o grandes consumidores de alcohol(Tezal y cols. 2004; Khocht y cols.2003; Hornecker y cols. 2003a; Hor-necker y cols. 2003b; Khocht y cols.2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols.2001; Sakki y Knuuttila 1995).

Hornecker y cols. (2003a) demos-traron a través del examen periodontalque en el 69 % de los pacientes alcohó-licos y en el 40 % de los controles se de-tectaban bolsas periodontales severas yque por el contrario solamente un 4 %de los pacientes frente a un 20 % de loscontroles no presentaban bolsas perio-dontales. Por tanto, las personas conuna adicción severa al alcohol de largaevolución presentaban un mayor riesgode destrucción periodontal y de pérdi-da dental. En el mismo año, el mismogrupo de investigadores confirmaronque los alcohólicos severos tienen unmayor riesgo de destrucción periodon-tal y de pérdida dental (Hornecker ycols. 2003b).

Khocht y cols. en el año 2003 en-contraron que en pacientes dependien-tes del alcohol sin desórdenes médicos,el abuso persistente de alcohol, medi-do en función de los niveles sanguí-neos de gamma glutamil transpeptida-sa (una enzima liberada por el hígadoindicadora de consumo de alcohol), serelacionaba con un aumento en la pér-dida de inserción en forma de una ma-yor presencia de recesiones gingivales.

En otro estudio, se evaluó de formaradiográfica a 85 sujetos alcohólicos,comparando su estado periodontal y en-dodóntico con el de pacientes no alco-hólicos. Los resultados mostraron un nú-mero significativamente menor dedientes remanentes y un mayor númerode lesiones de caries en el grupo de al-cohólicos. Existía en el grupo de alco-hólicos (al menos 24 g de etanol diario),<45 años de edad, una mayor tendenciaa tener mayor cantidad de dientes trata-dos endodónticamente que en los con-troles, pero no se encontró ninguna di-ferencia en lo que respecta a la presenciade lesiones periapicales. La pérdida óseahorizontal y la presencia de cálculo eranmás frecuentes en los hombres que enlas mujeres, dentro del grupo de alcohó-licos. Además, los pacientes alcohólicosno fumadores presentaban una pérdidaósea horizontal significativamente ma-yor que el grupo de pacientes no alco-hólicos y no fumadores. Los autores con-cluyeron que el estado dental, a nivelradiológico, en individuos alcohólicosse caracterizaba por la presencia de unamayor cantidad de lesiones de caries,una mayor pérdida ósea horizontal y unmayor número de defectos óseos verti-cales que en los individuos no alcohóli-cos (Enberg y cols. 2001).

Okamoto y cols. (2006) medianteun estudio longitudinal de 4 años in-vestigaron el riesgo de enfermedad pe-riodontal y pérdida dental asociada alconsumo de alcohol. Los autores detec-taron el alcohol como factor de riesgopara la pérdida dental en el grupo de in-dividuos entre 30-39 años, siendo estarelación dosis-dependiente.

Por el contrario, Kongstad y cols.(2008) en su estudio transversal estu-diaron la asociación entre el consumode alcohol y el tipo de bebida alcohó-lica y la pérdida de inserción periodon-

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tal ≥ 3 mm. Los resultados del estudioindicaron que en hombres, el consumoelevado de alcohol (más de 35 bebidaspor semana) y en particular de vino,está inversamente asociado a la pérdi-da de inserción y dicha asociación nose detectó en mujeres.

ALCOHOL - HÁBITOS DE HIGIENE ORAL

En el pasado, la relación entre el con-sumo de alcohol y la mayor severidadde enfermedad periodontal era atribui-da, más que al efecto del alcohol per se,al estilo de vida y a los factores de com-portamiento, muchos de los cuales es-tán relacionados con un déficit en loshábitos de higiene oral y dietéticos.Existen numerosos estudios que se cen-tran en los efectos del comportamientosobre la consecución de una mala higie-ne oral, para explicar la alta incidenciay severidad que tiene la enfermedad enesta población (Hornecker y cols. 2003;Sakki y Knuuttila 1995; Novacek y cols.1995; Lorato 1972).

La ingesta de alcohol de forma per-sistente se ha asociado positivamentecon un aumento de los niveles de placabacteriana. El rechazo y ausencia de cui-dado oral resulta evidente en individuosalcohólicos y puede explicar, en parte,este incremento en los niveles de placa(Hornecker y cols. 2003b; Khocht ycols. 2003; Tezal y cols. 2001).

En el estudio de Novacek y cols.(1995) se valoró el papel de la cirrosisy del alcoholismo crónico en el desarro-llo de patología dental y periodontal.Las medidas de higiene oral, de cuida-dos dentales y los parámetros periodon-tales fueron peores, y el número dedientes que requerían tratamiento fuemayor en alcohólicos con o sin cirro-sis, que en sujetos sanos o pacientes noalcohólicos con cirrosis. Los autoresconcluyeron que los problemas perio-dontales en alcohólicos estaban asocia-dos principalmente a una higiene y uncuidado dental deficiente.

Si nos referimos a la aparición eneste grupo de individuos de otros hábi-tos nocivos, es importante hacer refe-rencia al tabaquismo. La presencia de fu-madores en los grupos con dependenciaalcohólica es significativamente mayorque la presencia de éstos en los gruposde bebedores sociales o no bebedores

(Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant2003; Hornecker y cols. 2003b; Tezal ycols. 2001; Enberg y cols. 2001), pero nose ha detectado que el tabaco cambie larelación entre el consumo de alcohol yla enfermedad periodontal (Tezal y cols.2004;Tezal y cols. 2001).

ALCOHOL - EFECTOS SOBREMICROFLORA PERIODONTAL

Está ampliamente estudiado y demos-trado que la presencia de niveles eleva-dos de bacterias, sobre todo aquellascon una asociación fuerte con la perio-dontitis como son Porphyromonas gin-givalis, Aggregatibacter actinomycetemco-mitans y Tannerella forsythia, actúacomo indicador de riesgo para dichaenfermedad (Paul J. Ezzo y ChristopherW. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998).

No se ha estudiado si la microflorade los pacientes alcohólicos con perio-dontitis es diferente o igual a la de lospacientes no alcohólicos con periodon-titis. Se han encontrado niveles eleva-dos de Tannerella forsythia y Porphyro-monas gingivalis en los grupos de grandesbebedores por lo que esto apoya la ideaque la ingesta excesiva de alcohol pre-senta un efecto antimicrobiano limita-do sobre las bacterias peridontopatóge-nas. Para que el alcohol ejerza su efectoantimicrobiano tópico, probablemen-te debería darse un contacto más pro-longado que el simple hecho de enjua-garse o beber alcohol (Khocht y cols.2003; Sakki y Knuuttila 1995).

ALCOHOL - RELACIÓN CON LAPERIIMPLANTITIS

Una higiene oral deficiente, una histo-ria de periodontitis y el consumo de ta-baco se consideran indicadores de ries-go para la enfermedad periimplantaria.

Hasta el momento, sólo existe un es-tudio prospectivo de 3 años que demues-tre que el consumo de alcohol es un in-dicador de riesgo para la infecciónperiimplantaria. Galindo-Moreno ycols. (2005) investigaron la influenciadel tabaco y el alcohol en la pérdida óseamarginal periimplantaria. Los resultadosindicaron que la pérdida ósea estaba re-lacionada significativamente con unconsumo diario de alcohol de > 10 g, ta-baco, elevados niveles de placa e infla-

mación gingival. En el estudio se estimóuna media de 1,49 mm de pérdida óseaperiimplantaria en pacientes que consu-mían > 10 g de alcohol diario.

CONCLUSIONES

El consumo de alcohol de manera cró-nica podría considerarse un indicadorde riesgo independiente y modificablepara la periodontitis. Se ha demostradoque la ingesta de alcohol de maneraabusiva está asociada a un incrementode la severidad en la pérdida de inser-ción y ésta relación parece ser dosis-de-pendiente, pudiendo ser un indicadorde riesgo moderado de periodontitis.

Esta relación también empieza a de-mostrarse en los tejidos periimplanta-rios aunque la evidencia es sumamen-te escasa.

La mayoría de los autores observanque los pacientes alcohólicos y pacien-tes con un alto grado de consumo pre-sentan una mayor destrucción perio-dontal, tanto en la pérdida de insercióncomo en la pérdida de hueso alveolar,una mayor pérdida dental, mayor nu-mero de caries dentales y mayor nece-sidad de tratamiento cuando se compa-ra con población o pacientes que no sonconsumidores o sólo bebedores sociales.

Una ingesta de alcohol de formapersistente se ha asociado de forma po-sitiva con un aumento en los niveles deplaca bacteriana y sangrado gingival, loque podría explicarse en parte por elcuidado oral deficiente que suelen pre-sentar este tipo de pacientes.

A pesar de que este déficit de higie-ne oral suele ser notorio y habitual enlos alcohólicos, la relación entre el al-cohol y la enfermedad periodontal tam-bién podría ser explicada por la altera-ción que crea el alcohol en las defensasdel huésped, en el metabolismo protei-co y óseo y en la cicatrización.

Sin embargo, todavía no existe su-ficiente evidencia científica que esta-blezca que el consumo de alcohol es unfactor de riesgo para la progresión de laperiodontitis, por lo que se necesitanmás estudios prospectivos para investi-gar el papel que desempeña el consu-mo de alcohol, incluyendo la cantidady la frecuencia de ingesta, en la progre-sión de la periodontitis.

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NORMAS DE PUBLICACIÓNPeriodoncia y Osteointegración es la revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA).

El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegración es actuar como plataforma para el intercambio de informaciónclínica y científica relativa a la periodoncia, la osteointegración y otras materias odontológicas relacionadas con ellas, es-tando dirigida, principalmente, hacia el profesional clínico.

Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo losautores los únicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.

Los autores seguirán de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artículos que no las sigan serán de-vueltos para corrección, antes de valorar su publicación.

Tipos de artículos1. Artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o de investigación básica relacionada con la especialidad. Traba-

jos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.2. Artículos de revisión, que supongan la actualización de un tema concreto, desde un punto de vista crítico científico y ob-

jetivo. En esta categoría también se aceptarán guías terapéuticas, resúmenes anuales de la literatura, resúmenes de consen-sos y actualizaciones médicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegración. Ha-bitualmente las revisiones serán encargadas por el director o algún director asociado, a personas especializadas en elcampo de interés. Las revisiones no deberán exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliográficas y 6 tablas o figuras. Serecomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la ade-cuación y originalidad del tema propuesta.

3. Análisis de artículos científicos. Los artículos a criticar serán elegidos por el director o por los directores asociados y seránasignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboración.

4. Casos clínicos. Podrán ser seleccionados para su publicación casos clínicos poco frecuentes o casos que aporten nuevosconceptos terapéuticos. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa preoperatoria, postoperatoriay del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso –menos de seis páginasy las citas bibliográficas se limitarán a las estrictamente necesarias–. Resultarán especialmente interesantes secuenciasfotográficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El director o director asocia-do orientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico.

5. Editoriales por invitación, que ofrezcan comentarios o críticas educadas sobre artículos de la revista u otros temas de in-terés para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema específico y estar firmadas. Las citas bibliográficas, si exis-ten, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en estarevista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de respuesta.

6. Artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontológi-co de la editorial Quintessence, cuando el interés de los mismos así lo justifique.

7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarán a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personala temas científicos actuales. Los coloquios se establecerán en relación con un tema específico, potencialmente contro-vertido, con el objetivo de recoger la opinión contrastada de varios expertos en el tema a tratar.

AutoresÚnicamente serán autores aquellos individuos que por su contribución significativa al desarrollo del artículo, y en calidad detales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número no será, de acuerdo a los criterios de la AMA,superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and ManuscriptPreparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribución significativa cumplir las trescondiciones que se especifican a continuación: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseño del trabajo, o el análi-sis y la interpretación de los datos; 2) contribuir a la redacción o revisión fundamental del artículo; 3) colaborar en la su-pervisión final de la versión que será publicada. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilaciónde datos no justifica la autoría del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisión general del grupo responsable dela investigación. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayancontribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos y sus nombres seránmencionados en página independiente. La dirección de correo electrónico de todos los autores deberá aparecer en la car-

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ta de remisión que acompañe el artículo. En esta carta se debe hacer constar la aceptación de las normas de publicación dePeriodoncia y Osteointegración. Esta deberá ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la dirección de correoelectrónico [email protected] incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablasde este en un documento de Word. Las figuras deberán ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-ciones que se detallan a continuación.

Presentación y estructura de los trabajosLos manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamaño de letra de 12 puntos, con márge-nes mínimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. La revista sigue el sis-tema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Medicina Clinica(Bar) (1991)9977,,181-186. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura:

La Primera página debe contener: 1) el título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombrey el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución; 3)el nombre del departamento(s) e institución(es) responsables; 4) la negación de responsabilidad, si procede; 5) el nom-bre, la dirección y el correo electrónico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)de apoyo en forma de subvenciones, equipo o fármacos.

Resumen: una página independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el título del artícu-lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegración, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 44,, 145-146), y el listado de palabras clave enespañol. Introducción: debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utilizando las citas bibliográficas estrictamen-te necesarias. No realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.

Material y métodos (Pacientes y métodos en estudios en seres humanos): será presentado con la precisión que sea con-veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigación. Métodos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizadomodificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presen-tados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y rea-lizar un análisis crítico. En la medida de lo posible, las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de signifi-cación deberán presentar el grado de significación y, si está indicado, la intensidad de la relación observada y las estimacionesde porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selección deindividuos, aleatorización, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaños muestrales. Enlos ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y comu-nicados. Se especificarán los programas informáticos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviaturas y sím-bolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres humanos y animales: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y anima-les de experimentación, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Expe-rimentación Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisa-da en 1983.

Resultados: aparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismosdatos. Se procurará resaltar las observaciones importantes.

Discusión: resumirá los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de interés y señalando lasaportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamenteafirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.

Agradecimientos: únicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración a personas que hayan hecho contri-buciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.

Bibliografía: las citas bibliográficas, 40 como máximo, (excepto en el caso de revisiones bibilográficas, en las que se ad-mitirán hasta 100), se identificarán con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el año de publicación, p.e. (Gar-cía y Fernández 1975). Si la referencia contiene tres o más autores, la cita se estructurará como, por ejemplo, (García ycols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o más citas del mismo autor con el mismo año, se inclui-rán las letras a, b, etc. a continuación del año de referencia [p.e. (García y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o más es-tudios de manera conjunta dentro del mismo paréntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (Gar-cía y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la listabibliográfica, colocando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Artículos no aceptados aún pueden ser ci-tados en el texto pero no en la bibliografía. Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y está totalmen-te prohibido utilizar «observaciones no publicadas» y «comunicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si

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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o más. El listado bibliográfico debe ser corregido por el au-tor, comparándolo con la copia en su poder. Los artículos seleccionados traducidos, mantendrán el formato de cita original.

EEjjeemmppllooss::11.. Artículo en una revista:

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Cuando el autor es una sociedad o corporación:FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:

Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la OrganizaciónMundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatología 22,, 23-40.

22.. Libros o monografías:Autor personal:Doménech JM, Riba MD.(1987)Una síntesis de los métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Herder.Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal

Disease. Chicago: Quintessence Books, págs. 21-32.33.. Publicación de una entidad o corporación:

Instituto Nacional de Estadística.(1986) Censo de la población de 1981. Resultados por Comunidades Autónomas.Madrid: INE, Artes Gráficas.

44.. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:López Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluación de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad

Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.

Tablas: Se incluirán tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas según su orden de aparición en eltexto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la doble documentaciónbajo la forma de tablas y figuras. Su localización aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entreparéntesis. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar perfectamente el contenido de las mismas.

Figuras: Se incluirán en archivos individuales independientes del texto principal. Serán consideradas figuras todo tipo de foto-grafías, gráficas o dibujos y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según elorden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deberá ser nombrado con el término fig. y su correspondien-te número. Las figuras se enviarán en formato digital y deberán contener una resolución mínima de 300 dpi. Estas debenser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mínima compresión (máxima calidad). No se admitirán imágenes inclui-das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.

Alternativamente, se admitirán figuras en forma de diapositivas. Estas deberán remitirse a la dirección: Secretaría deRedacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto lacarta de remisión como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarán por correo electrónico, mientrasque las diapositivas se mandarán por correo convencional. Los autores deberán informar del envío de las diapositivasen su carta de remisión. Si el artículo remitido es aceptado para su publicación, las diapositivas no serán devueltas a losautores.

Para que las fotografías de personas puedan ser publicadas, deberá obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificación de la persona.

Abreviaturas y unidades de medida: sólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universalmente aceptadas; con-sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un términofrecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vezque aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) InternationalDental Journal 2211,, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando el número correspondienteal diente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: un implante en la posición del 1.3 será el 1.3i;Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-xillofacial Implants 1100,,55,, 527-528). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no serán uti-lizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo ®.

Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-ratura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para los valores hematológicosy bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units.

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Comunicaciones cortas: serán aceptadas para publicación rápida. Su extensión estará limitada a una página impresa dela revista. No será necesaria la estructura descrita, deberán llevar un resumen y las citas bibliográficas estarán reducidas almínimo.

Procedimientos de revisión y publicaciónEn la revista Periodoncia y Osteointegración los artículos serán remitidos de forma anónima a un mínimo de dos miembrosdel Comité Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitará a revisores externos para que participen en el pro-ceso de revisión como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los re-visores cuando la comisión de valoración formada por el director, los directores asociados y el comité editorial considerenque esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisión se hará en un pe-ríodo menor de 60 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artículo recibirá laspruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. Únicamente se pueden realizar mínimascorrecciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.

El tiempo medio de publicación será de seis meses desde la fecha de aceptación.Todos los artículos aceptados para publicación serán propiedad de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointe-

gración, SEPA. La utilización directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deberá ha-cerse bajo el consentimiento del autor y del director.

Dirección de remisiónEl material publicable previamente indicado deberá ser enviado al director de la revista a la siguiente dirección de correoelectrónico: [email protected]. Los anuncios de importantes reuniones científicas y otras informaciones de interés de tiposocial o profesional, deberá ser enviado a: Secretaría de Redacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio LópezAguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la dirección de correo electrónico [email protected].

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