ESTUDIANTES

ANGELO DE JESUSDE AVILA SAMPER

C. I.: V-19478608Solicitud N: 18281436

Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

Segunda Etiqueta

Solicitud N: 18281436

Instrucciones:

-

Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetoscon un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

- El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

-

El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por eloperador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.

- Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para:Folio N4: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIOFolio N6: fotocopia de PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIOFolio N8: fotocopia de VISA DE ESTUDIANTEFolio N10 al 15: fotocopias de REGISTRO CONSULAR DEL USUARIOFolio N17 al 21: fotocopias de CONSTANCIA DE ESTUDIO DEL USUARIOFolio N23: fotocopia de CARTA DE INSTRUCCINFolio N25: fotocopia de OTROS DOCUMENTOSFolio N27: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGALFolio N29 al 32: fotocopias de DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA REPRESENTACIN LEGALFolio N34 al 37: fotocopias de CONSTANCIA DE PARTICIPACINFolio N39 al 41: fotocopias de APROBACIN DEL PERODO ACADMICO ANTERIORFolio N43: fotocopia de CONSTANCIA DE PAGO DEL PERODO ACADMICO ANTERIORFolio N45: fotocopia de MENSAJE SWIFT

FECHA:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOSSOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:SOLICITUD SUCESIVA DE LA ACTIVIDAD CONDUCENTE A GRADO ACADMICONOMBRE O RAZN SOCIAL:ANGELO DE JESUS DE AVILA SAMPER

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:V-19478608 18281436

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / /

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / / DEL USUARIO

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS DESTINADAS ALPAGO DE ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL EXTERIOR" (FORMACADIVI-001)CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIOPASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIOVISA DE ESTUDIANTEPASAPORTE O DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL PASREGISTRO CONSULAR DEL USUARIOCONSTANCIA DE ESTUDIO DEL USUARIOFACTURA PRO FORMA CONTENTIVA DEL COSTO Y LA VIGENCIA DEL SEGURO MDICOESTUDIANTILCARTA DE INSTRUCCINOTROS DOCUMENTOS

DEL PERODO ACADMICO ANTERIORCONSTANCIA DE PARTICIPACINAPROBACIN DEL PERODO ACADMICO ANTERIORFACTURA COMERCIALCONSTANCIA DE PAGO DEL PERODO ACADMICO ANTERIORMENSAJE SWIFT

REPRESENTANTE LEGALCDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGALDOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LA REPRESENTACIN LEGALOTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

NOTA: Verifique que los documentos a consignar se correspondan con su trmite segn las instrucciones establecidas en el "Manual de Normas yProcedimientos para la Consignacin de Documentos ante la Comisin de Administracin de Divisas (CADIVI) a travs del Operador CambiarioAutorizado"

Por medio de la presente el Usuario o su Representante legal declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin lasituacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va delOperador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.Se remiten la cantidad de: CUARENTA Y CINCO (45) Folios

_________________________________________

Nombre y Firma del Usuario o Representante Legal_________________________________________

Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 361-05

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DEADQUISICIN DE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE

ACTIVIDADES ACADMICAS EN EL EXTERIOR"(FORMACADIVI-001)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICINDE DIVISAS DESTINADAS AL PAGO DE ACTIVIDADES

ACADMICAS A CURSAR EN EL EXTERIOR

Solicitud Complementara Sucesiva N correlativo18281436 3

Para uso de CADIVIN de Registro Fecha

18/08/2014

CDIGO DE SEGURIDAD: d32e58a1c1ca76172df1ea8f166cf9f3

DATOS DEL USUARIOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBREDE AVILA SAMPER ANGELO DE JESUSCDULA DE IDENTIDAD N PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVILV-19478608 073419114 08/05/1990 SOLTERO(A)PAS CIUDAD N DE TELFONO N DE FAX CORREO ELECTRNICOVENEZUELA CARACAS 0212-6713493 / 0426-3162367 058 angelodeavila@gmail.comOPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADOVENEZOLANO DE CREDITODATOS DE LA ACTIVIDAD ACADMICAMODALIDAD DE ACTIVIDAD ACADMICA TIPO DE ACTIVIDAD ACADMICA RGIMEN DE ESTUDIO CANTIDAD DE PERODOSCONDUCENTE A GRADO ACADMICO MAESTRA SEMESTRAL 4REA DE FORMACIN PRIORITARIA SUBREA DE FORMACIN PRIORITARIA ESPECIALIDAD FECHA DE DECLARACININGENIERA, ARQUITECTURA YTECNOLOGA INGENIERA QUMICA PROCESOS QUMICOS 03/10/2015INSTITUCIN ACADMICA PAS ESTADOUNIVERSIDAD LA SAPIENZA DE ROMA ITALIA LAZIOCIUDAD URB/SECTOR CALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASAROMA ROMA PIAZZALE ALDO MORO 5N DE TELFONO N DE FAX CORREO ELECTRNICO CDIGO POSTAL390644585707 N/A urp@uniroma1.it 00185DATOS DEL VIAJETIPO DE TRANSPORTE DE IDA COMPAA DE TRANSPORTE DE IDA FECHA DE IDA NMERO DE BOLETO IDAAREO AIR FRANCE 08/09/2013 0572335918645TIPO DE TRANSPORTE DE VUELTA COMPAA DE TRANSPORTE DE VUELTA FECHA DE VUELTA NMERO DE BOLETO VUELTAAREO AIR FRANCE 10/03/2014 0572335918645DIRECCIN DEL USUARIO EN EL EXTERIORPAS ESTADO CIUDAD URB/SECTORITALIA LAZIO ROMA ROMACALLE/AVENIDA EDIFICIO/CASA CDIGO POSTAL NMERO DE TELFONOVIA TUSCOLANA PIAZZA SANTA MARIAAUSILIATRICE 14. 22 00181 393883753583

DATOS DEL PERODO ACADMICOFECHA INICIO DE PERODO FECHA FIN DE PERODO N DE INSCRIPCIN25/08/2014 25/02/2015 N/A

DIVISA MONTO DE MATRCULA SOLICITADO MONTO DE SEGURO MDICOESTUDIANTIL SOLICITADOMONTO DE MANUTENCINSOLICITADO MONTO TOTAL DE LA SOLICITUD

EUR 0.0 0.0 8220.0 8220.0DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALCDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL VNCULO CON EL REPRESENTANTE LEGALV-22671077 PADRE O MADREDECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

El representante legal del Usuario y/o Representante Legal declara que la informacin contenida enesta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma es cierta y refleja con totalprecisicin la situacin del estudiante. El Usuario y/o Representante Legal autoriza a CADIVI o aquien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario y/oRepresentante Legal declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador odel medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con lanormativa cambiaria vigente.

__________________________

Firma

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente paracomprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa paraefecto de cualesquiera medidas de control.

__________________________

Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

__________________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

CONCEPTO MONTO AUTORIZADO FUNCIONARIO RESPONSABLE APROBACIONESMANUTENCIN NOMBRE Y APELLIDO: (1)

_______________

FIRMA

MATRCULASEGURO FIRMA:MONTO TOTAL FECHA: (2)

_______________

FIRMAOBSERVACIN:

FORMACADIVI-001

CDULA DE IDENTIDAD DEL USUARIO

PASAPORTE VENEZOLANO DEL USUARIO

VISA DE ESTUDIANTE

REGISTRO CONSULAR DEL USUARIO

CONSTANCIA DE ESTUDIO DEL USUARIO

CARTA DE INSTRUCCIN

CDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTELEGAL

DOCUMENTO PBLICO QUE ACREDITE LAREPRESENTACIN LEGAL

CONSTANCIA DE PARTICIPACIN

APROBACIN DEL PERODO ACADMICO ANTERIOR

MENSAJE SWIFT