Sepsis

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SINDR. DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) 1. Frec. Resp. >20 pm o pCO 2 < 32 mmHg o VM 2. Leucocitos > 12.000 o < 4000 o 10 % cayados 3. Tª < 36ºC o > 38,0 ºC 4. Frec. cardiaca > 90 lpm NO PVC > 15 PAS > 160 PVC 8-12 (12-15 en VM) PVC < 8 NO SI SI NO NO SI REEVALUAR SI NO NO FC > 120 FC ≤ 120 Lactato > 2 SI NO SvcO2 <70% SvcO2 ≥ 70% PAS 90-140 (PAM 65-90) Hct ≥ 30 % PAS <90 (PAM < 65) (PAM >110) PAS >160 (PAM>110) Hct < 30 % PVC Sospecha infección ANTIBIOTERAPIA SEGÚN PROTOCOLO Obtener cultivos (Hemocultivos x3 Antes de antibióticos) Chequear Lactato REEVALUAR TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO POR OBJETIVOS Lactato ≥2 <4 mmol/L Disfunción 1 órgano Lactato ≥ 4 mmol/L Disf. Multiórgano PAS < 90 mmHg después de bolo cristaloides/coloides VÍA VENOSA CENTRAL MONITORIZAR PVC/SvcO 2 Antibióticos Fluidos IV REEVALUAR Antibióticos , Fluidos IV, REEVALUAR INICIAR PROTOCOLO SEPSIS 1. Línea arterial 2. Noradrenalina 2-20 mcg/min 3. Dopamina 5-20 mcg/min 4. Hidrocortisona 300 mg IV si Insuf. Adrenal o dificultad en la retirada de vasopresores (valorar agonistas receptores VR) 5. Oxigenoterapia o VM con Estrategia protectora Objetivos logrados SvcO 2 PAS/ PAM Frec. Card. .. SEPSIS CON HIPOPERFUSION SEPSIS GRAVE ALTO RIESGO SEPSIS Valorar drotrecogina α activada 24 mcgr/kg/h x 96 h Evaluar función cardiaca (Ecocardiograma) 1. Línea arterial 2. Dobutamina 2.5-20 mcg/Kg/min (si FC < 100 y PAS > 100 mmHg) 3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min Nitroglicerina 10-60 mcg/min hasta PVC < 12 mmHg ó PAS < 140 (PAM < 90) SF 500 mL bolos hasta PVC 8-15; después, continuar perfusión a 150 mL/hr. Considerar coloides si PVC < 4 mmHg Nitroglicerina 10-60 mcg/min Transfundir concentrado Hematies IOT - VM Chequear lactato arterial DMO 2 APACHE II 25 Monitorización precoz de PVC/SvcO2 Antibióticos empíricos en primeras 4 h Conseguir objetivos hemodinám. en 6 h PVC ≥ 8 -12 mmHg PAM ≥ 85 /PAS ≥ 90 mmHg Svc O2 ≥ 70 % Monitorizar la evolución del lactato Esteroides si dependencia vasopresores ó sospecha insuficiencia adrenal OBJETIVOS de “PRIMERAS 6 H” PARA SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO Este algoritmo es una guía. Para una explicación más detallada: intranet con el título: “vía clínica para la sepsis grave “ SHOCK SEPTICO OBJETIVOS 24 HORAS SI Hct

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Transcript of Sepsis

Page 1: Sepsis

SINDR. DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS)

1. Frec. Resp. >20 pm o pCO2 < 32 mmHg o VM

2. Leucocitos > 12.000 o < 4000 o ≥ 10 % cayados

3. Tª < 36ºC o > 38,0 ºC

4. Frec. cardiaca > 90 lpm

NO

PVC > 15

PAS > 160

PVC 8-12

(12-15 en VM)

PVC < 8

NO

SI SI

NO

NO

SI

REEVALUAR

SI

NO

NO

FC > 120

FC ≤ 120 Lactato > 2

SI

NO

SvcO2 <70%

SvcO2 ≥ 70%

PAS 90-140

(PAM 65-90)

Hct ≥ 30

%

PAS <90 (PAM < 65)

(PAM >110)

PAS >160

(PAM>110)

Hct < 30 %

PVC

Sospecha infección

ANTIBIOTERAPIA SEGÚN PROTOCOLO

Obtener cultivos (Hemocultivos x3

Antes de antibióticos) Chequear Lactato

REEVALUAR

TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO POR OBJETIVOS

Lactato ≥2 <4 mmol/L Disfunción 1 órgano

Lactato ≥ 4 mmol/L Disf. Multiórgano

PAS < 90 mmHg después de bolo

cristaloides/coloides

VÍA VENOSA CENTRAL MONITORIZAR PVC/SvcO2

Antibióticos Fluidos IV

REEVALUAR

Antibióticos, Fluidos IV, REEVALUAR

INICIAR PROTOCOLO SEPSIS

1. Línea arterial

2. Noradrenalina 2-20 mcg/min

3. Dopamina 5-20 mcg/min

4. Hidrocortisona 300 mg IV si

Insuf. Adrenal o dificultad en la

retirada de vasopresores

(valorar agonistas receptores

VR)

5.

Oxigenoterapia o VM con Estrategia protectora

Objetivos

logrados

SvcO2

PAS/

PAM

Frec.

Card.

..

SEPSIS CON HIPOPERFUSION

SEPSIS GRAVE ALTO RIESGO

SEPSIS

Valorar

drotrecogina α activada

24 mcgr/kg/h x 96 h

Evaluar función cardiaca

(Ecocardiograma)

1. Línea arterial

2. Dobutamina 2.5-20 mcg/Kg/min

(si FC < 100 y PAS > 100 mmHg)

3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min

Nitroglicerina 10-60 mcg/min

hasta PVC < 12 mmHg ó

PAS < 140 (PAM < 90)

SF 500 mL bolos hasta PVC 8-15; después,

continuar perfusión a 150 mL/hr. Considerar coloides si PVC < 4 mmHg

Nitroglicerina

10-60 mcg/min

Transfundir

concentrado

Hematies

IOT - VM

Chequear lactato arterial

DDMMOO ≥≥ 22

AAPPAACCHHEE IIII ≥≥ 2255

Monitorización precoz de PVC/SvcO2

Antibióticos empíricos en primeras 4 h

Conseguir objetivos hemodinám. en 6 h PVC ≥ 8 -12 mmHg

PAM ≥ 85 /PAS ≥ 90 mmHg

Svc O2 ≥ 70 %

Monitorizar la evolución del lactato

Esteroides si dependencia vasopresores

ó sospecha insuficiencia adrenal

OBJETIVOS de “PRIMERAS 6 H” PARA SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

Este algoritmo es una guía. Para una

explicación más detallada: intranet con

el título: “vía clínica para la sepsis grave “

SHOCK SEPTICO

OBJETIVOS 24 HORAS

SI

Hct

Page 2: Sepsis

Mantener los objetivos de 6 horas y

Conseguir los objetivos de 24 h

≥ 2 Disfunción/Fallo Organos

< 2 Disfunción/Fallo Organos

Glucemia ≥ 150 mg/dL

No Vasopresores

SI

Valorar escala de Ramsey, o de Richmond.

Preferible Análisis BIS

Persiste hipoTA/hipoPerf o sospecha supresión Eje Hipotálamo/Hipófisis

Control

glucemia

Sedación

Analgesia

Iniciar protocolo de retirada de V. Mec. Reducir…Vasopresores

Seguimiento de cultivos y estudios de imagen

Iniciar esteroides si Resistencia

a catecolaminas o insuficiencia Adrenal

Drotrecogina alfa si ≥ 2 Disfunción de Órganos

Mantener control glucemia < 150 mgr/dL

Si VM conseguir presión meseta ≤ 30 cmH20

Reevaluar tratamiento Antibiótico

Mantener sedación-analgesia para garantizar

el confort y la sincronía con Ventilador.

Iniciar profilaxis ulcera stress y TVP

Nutrición dentro de las 24 h de ingreso

Reducir Vasopresores mientras se mantenga:

o PVC ≥ 8 -12 mmHg

o PAM ≥ 65 mmHg / PAS ≥ 90 mmHg

o SvO2/SvcO2 ≥ 70 % con FiO2 ≤0,5

OBJETIVOS EN “PRIMERAS 24 H” PARA SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO

No esteroides o suspenderlos

Bloqueantes H2

Heparina bajo peso molecular (ajustar a función renal)

Valorar Nutrición en las primeras 24 h de ingreso

Reevaluar el tratamiento según resultado de cultivos y

sensibilidades

Protocolo de ventilación con estrategia protectora

Protocolo de Insulina objetivo glucemia < 150 mg/dL

Ulcera stress /

profilaxis TVP

Nutrición

Tratamiento

antibiótico

Pr. meseta

< 30

cmH2O

NO

Vasopresores

Vasopresores

retirados

A las 96 h, de evolución, reevaluar el mantenimiento de las medidas de

soporte

Hidrocortisona

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS Infección documentada o sospechada y alguno de los

siguientes:

Variables generales Fiebre: Tª > 38,0 ºC

Hipotermia: Tª < 36 ºC

Frec Cardiaca: > 90 lpm o >2 DS rango para la edad)

Taquipnea: > 20 rpm

Estado mental alterado

Edema o balance hídrico positivo (> 20 mL/Kg/24h)

Hiperglucemia > 120 mg/dL en ausencia de diabetes

Variables inflamatorias Recuento Leucocitos > 12000/µL

Recuento Leucocitos < 4000/µL

Recuento con > 10 % cayados

PCR > 2 DS por encima del valor normal

Procalcitonina > 2 DS por encima valor normal

Variables hemodinámicas Hipotensión arterial

PAS: < 90 mmHg

PAM: < 65 mmHg o

PAS descenso ≥ 40 mmHg en adultos hipertensos.

SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %

Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2

Variables de disfunción de órganos Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300 mmHg

Renal: gasto urinario < 0,5 mL/Kg/h x 2 horas

Incremento Creatinina > 0,5 mg/dL

Cardiovascular: PAM < 70 sin respuesta a sobrecargas y/o

necesidad de apoyo vasoactivo

Hematológico: INR > 1,5 o aPTT > 60 seg

Recuento plaquetas < 100.000/µL

Hepático: Bilirrubina total > 2 mg/dL

Neurológico: Disminución nivel conciencia (SCG < 14)

Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia (> 2 mmol/L)

Disminución relleno capilar y/o livideces

¿Objetivos

24h

logrados?

Imposibilidad de reducir

Vasopresores en 48 horas Insuficiencia

adrenal ?

Drotrecogina alfa 24 mcg/Kg/h x 96 h. Suspender si hemorragia grave

Reevaluar

Proteina C

activada

Suspender esteroides

Este algoritmo es una guía. Una

explicación más detallada se encuentra

en la intranet con el título: “vía clínica

para la sepsis grave “

Page 3: Sepsis

MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO AMPLIACION DE LOS ALGORITMOS DE 6H Y 24H

más información en “introducción”

1 1 ¿Cuándo sospechar sepsis? más información en “definiciones”

La sepsis se define como el “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) asociado a infección “documentada”. Se debe sospechar sepsis en todo paciente adulto con historia compatible con infección y al menos 2 de los signos siguientes: - Fiebre > de 38º C o hipotermia < de 36º C (temperatura central) - Taquicardia (frecuencia cardiaca en ritmo sinusal > a 90 lpm) - Taquipnea > 20 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg, o necesidad de ventilación mecánica.

- Recuento de leucocitos >12.000 ó < 4.000/ mm3, ó ≥10% de cayados.

↑ 2 ¿Qué hacer ante la sospecha de sepsis? más información “equipo de sepsis”

Activar el Código Sepsis y el Equipo Sepsis. Ello supone:

- Avisar al médico

- Obtener muestras de sangre para laboratorio de Urgencias y Microbiología. (ver punto 4) - Valorar la gravedad de la sepsis (ver punto 5). volver

3 ¿Cómo se determina el “minuto 0”? más información “indicadores de calidad”

Establecer y anotar la fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuación terapéutica, “Bundle Sepsis”, en base a:

I. Si el paciente es diagnosticado de sepsis grave o shock séptico en el Servicio de Urgencias del Hospital el “minuto 0” es el momento del diagnóstico.

II. Si el protocolo de actuación terapéutica de sepsis grave o shock séptico se inicia en otro servicio

con posterior traslado del paciente a la UCI, el minuto 0 es el momento en que se inicia el protocolo.

III. Si la sepsis grave o el shock séptico, se inicia durante la estancia del paciente en la UCI habiendo

transcurrido desde su ingreso en la Unidad >24 horas, la fecha y hora de inicio del protocolo de actuación terapéutica será el minuto 0.

volver

4 ¿Qué determinaciones analíticas deben solicitarse ante una Código de sepsis? Más información “biomarcadores”

I. Bioquímica (perfil sepsis): Glucosa, Urea, Creatinina, Proteínas totales, Na, K, Cl, Bilirrubina

total, Procalcitonina, PCR, CPK, pro-BNP, Troponina I, AST y ALT. II. Gasometría arterial (equilibrio ácido/base, Lactato, intercambio de gases y Gap)

III. Hemograma IV. Coagulación urgente con recuento de Plaquetas. V. Microbiología:

Page 4: Sepsis

a) Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en punciones separadas, sin ”intervalo” entre las extracciones y sin retrasar el inicio de la antibioterapia empírica.

b) Muestras del foco de sospecha (esputo/aspirado traqueal, orina, heridas …). c) En caso de sospecha de sepsis por catéter: hemocultivo a través del catéter d) (Un hemocultivo de cada acceso vascular colocado hace más de 48 h)

VI. Realizar, si la clínica lo permite, estudios de imagen para confirmar el foco de

Infección y facilitar la toma de muestras.

volver

5 Cuál es la Definición de sepsis grave Más información “definiciones”

Sepsis que se acompaña de hipotensión, hipoperfusión o disfunción de órgano. La disfunción de órganos puede ser transitoria.

I. Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg ó presión arterial media < 65 mmHg, o

disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg con respecto a la basal.

II. Hipoperfusión: Aumento de los niveles de lactato en sangre arterial. Valorar ingreso en la UCI si

el lactato arterial ≥ 4 mmol/L

III. Disfunción / Fallo de órganos: Utilizar los criterios propuestos por el sistema SOFA: - Cardiovascular: Hipotensión refractaria a fluidos y/o necesidad de fármacos vasoactivos (shock séptico) - Respiratorio: hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilación mecánica - Hematológico: Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2 - Renal: Creatinina plasmática > 2 mg/dL o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h más de 2 horas - Hepático: Bilirrubina total > 2 mg/dL o bilirrubina basal x 2 - Neurológico: Score de Glasgow < 14 puntos volver

6 ¿Cómo y cuándo iniciar la reanimación? Más información “tratamiento con fluidos”

En presencia de hipotensión o hipoperfusión, lactato arterial ≥ 4 mmol/L:

I. Iniciar el aporte de volumen con un mínimo 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides)

II. Velocidad de administración: 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos. a) Puede ser necesario, si la función cardiaca lo permite, un mayor volumen en menor

tiempo. Objetivo: conseguir PA media ≥ 65 mmHg. en pacientes normotensos. b) Suspender la expansión de volumen ante signos de edema pulmonar o PVC> 12 mmHg

ó >15 mm Hg si está en VM III. No retrasar la reanimación con líquidos para colocar una PVC. IV. Si el paciente no responde a la administración de líquidos, valorar otras posibilidades:

disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, síndrome compartimental abdominal, etc.

V. Emplear Vasopresores si persiste la hipotensión y sin esperar a finalizar la expansión de volumen. Iniciar preferentemente noradrenalina (la dopamina puede ser una alternativa si

interesa aumentar la FC) para conseguir una PAM ≥ 65 mmHg. VI. volver

Page 5: Sepsis

VII.

7. Qué datos se deben valorar y monitorizar desde las primeras horas del ingreso Más información “biomarcadores”

I. Hemograma con recuento diferencial, Hct, Hb, PT/APTT, plaquetas, D dímero, índice de Quick.

Bioquímica: Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, Urea, Bilirrubina total, Troponina I, pro-BNP, Procalcitonina, PCR, AST y ALT.

II. Orina y sedimento. Gram si se considera necesario.

III. Gasometría arterial y/ o venosa con análisis del Lactato y del intercambio gaseoso.

IV. Rx. tórax / Abdomen. TAC, ECG, Ecografía

V. Monitorizar: a) PAS/PAM (monitorización invasiva en arteria radial) b) Índice Cardiaco (opcional) (ver índices dinámicos) c) PVC (vena cava superior) d) SvcO2 cada hora hasta que > 70 % (vena cava superior) e) Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L, f) Glucemia cada 2-4 horas, g) Temperatura (preferible central), h) Frecuencia cardiaca, i) Frecuencia Respiratoria, j) SpO2, k) Diuresis/hora

8 ¿Cuándo y cómo iniciar la antibioterapia? Más información en “antibioterapia”

Lo antes posible; el objetivo es en la primera hora tras conocer o sospechar sepsis grave o shock séptico

En las tres Ver más adelante (punto 21) las pautas consensuadas de antibioterapia empírica para los procesos más frecuentes en sepsis grave.

En general, estas pautas deben cumplir:

I. Amplio espectro: uno o más agentes activos frente a los patógenos más probables y con buena penetración en el foco sospechoso.

II. Considerar un tratamiento combinado en infecciones por pseudomona. III. Valorar un tratamiento empírico combinado en pacientes neutropénicos. IV. La duración se limita a 7-10 días aunque se puede prolongar en caso de respuesta lenta, infección

con origen en focos no drenables o deficiencias inmunológicas no SIDA.

V. Suspender el tratamiento si se establece como desencadenante una causa no infecciosa ↑

9 Criterios de ingreso en UCI

Ante el diagnóstico de sepsis grave, activar el código sepsis y contactar con Cuidados Intensivos.

Se establecen como criterios de ingreso en UCI (no exhaustivos) los siguientes:

I. Sepsis grave con lactato ≥ 4 mmol/L

Page 6: Sepsis

II. Sepsis grave "de alto riesgo", definida como la sepsis grave que se acompaña de cualquiera de los siguientes:

a. Disfunción aguda de dos o más órganos b. APACHE-II > a 24 puntos en las 24 horas previas

III. Shock séptico: Hipotensión que no responde al aporte de volumen en forma de “carga rápida”

y/o necesita vasopresores

Solicitar ingreso en Cuidados Intensivos y revisar cada etapa anterior hasta la transferencia del paciente a intensivos

v↑ ver

10 ¿Qué pacientes se benefician de la terapia precoz por objetivos? : Más información en “introducción”

Aquellos que presentan:

1. Dos o más signos de inflamación con sospecha o confirmación de infección y 2. Presión arterial sistólica < 90 mmHg en normotensos, después de 20 mL/Kg de SF ó 3. Lactato arterial ≥ 4 mmol/L

11 ¿Cuál debe ser la Monitorización hemodinámica post-evaluación física? más información en “monitorización”

Establecer en las primeras 2 horas de evolución:

I. Monitorización cardiaca: Frecuencia cardiaca y alteraciones del ritmo cardiaco.

II. Monitorización respiratoria (Frecuencia respiratoria; si VM: parámetros ventilatorios: Modo ventilatorio, Presión pico, presión meseta, PEEP, FR, FiO2)

III. Pulsioximetría (SpO2), según cifras tensionales y estado del relleno capilar se deberá valorar la saturación por gasometría

IV. Monitorización de la Presión venosa central (PVC) en cava superior con monitorización intermitente de SvcO2 ó preferible monitorización continua de la SvcO2 (SvcO2 cada hora hasta que > 70 %)

V. Cateterización arterial (arteria radial) con registro de: PAS/PAM, Índice Cardiaco (medida directa o indirecta), Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L.

VI. ↑

TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDO POR OBJETIVOS Protocolo de tratamiento (para ser completado dentro de las 6 horas desde el minuto cero)

Objetivos iniciales en las primeras 6 horas:

o PAM ≥ 65 mmHg o PVC 8-12 mmHg, en ventilación espontánea o Gasto urinario > 0,5 mL/Kg/h, o Saturación de O2 venosa central (VCS) > 70 % o venosa mixto > 65 %.

Page 7: Sepsis

volver

12 Presión venosa central (PVC), pre-carga

más información en “tratamiento con fluidos”

a. Se supone que se ha concluido la reanimación como se indica en el punto 6 y se ha procedido a monitorizar la PVC

b. PVC < 8 mmHg

I. Cristaloides: continuar con SF 0,9%, 500-1000 mL/hora hasta alcanzar PVC ≥ 8 mmHg (≥ 12 mmHg en pacientes con ventilación mecánica), entonces continuar con 150 mL/h. guiando la fluidoterapia por la monitorización de los objetivos de 6 horas (además valorar NAd: ver punto 13)

II. En caso de VM, hiperpresión abdominal, o baja compliance ventricular previa puede necesitarse una PVC > 15 mmHg.

III. Considerar Ringer lactato si existe acidosis hiperclorémica

IV. Considerar añadir coloides a los cristaloides si PVC < 4 mmHg

c. PVC > 15 mmHg, (no VM, ni hiperpresión abdominal) y PAM > 110 mmHg (o PAS > 160 mmHg)

I. Iniciar Nitroglicerina a 10-60 mcg/min hasta PVC < 12 mmHg o PAM < 90 ó PAS < 140 mmHg) volver

13 Presión arterial media (PAM), post-carga

más información “ drogas vasoactivas”

a. PAM < 65 (o PAS < 90 mmHg) después de administrar 2 L de cristaloides. (Si el paciente requiere vasopresores, colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible).

I. Iniciar vasopresores en el orden siguiente hasta conseguir PAM > 65 mmHg ó PAS > 90 mmHg:

i. Noradrenalina 2-20 mcgr/min

ii. Dopamina 5-20 mcgr/Kg/min. (valorar con estudio SOAP).

Valorar insuficiencia adrenal en caso de dependencia de vasopresores (> 0,5 mcgr/Kg/min). En ese caso, administrar Hidrocortisona 300 mgr iv/24 horas preferentemente en perfusión continua)..

Descartar insuficiencia adrenal primaria (anticoagulantes, Ketoconazol, Fluconazol, Etomidato, Fenitoína, Rifampicina, Troglitazone) o secundaria (glucocorticoides, Fluticasona, Ketorolaco, Opiáceos, Antidepresivos ó Antipsicóticos)

iii. No utilizar inicialmente vasopresina, epinefrina, efedrina o fenilefrina

iv. Valorar Terlipresina como rescate a la Noradrenalina

Page 8: Sepsis

II. No administrar bicarbonato para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos

de vasopresores ó para tratar la acidosis láctica inducida por la hipoperfusión con pH arterial > 7.15

b. PAM >110 ( o PAS > 160) mmHg

I. Iniciar Nitroglicerina 10-60 mcg/min hasta PAM < 90 (o PAS < 140) mmHg.

c. Si la Frecuencia cardiaca ≥ 120 lpm en ritmo sinusal no relacionable con disconfort, anemia, etc, reevaluar la función cardiaca (función ventricular: ecocardiografía)

14 Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2), Contractilidad y contenido de Oxígeno

más información “transporte de oxígeno”

SvcO2 < 70 % después del tratamiento anterior y Hct <30 %:

I. Considerar la administración de más fluidos iv. (En caso de VM, hiperpresión abdominal, o baja compliance ventricular previa puede necesitarse una PVC > 15 mmHg)

II. Transfundir Concentrado de hematíes

SvcO2 < 70 % después del tratamiento anterior y Hct ≥ 30 %:

III. Dobutamina 2,5-20 mcg/Kg/min. Titular la dosis hasta SvcO2 ≥70% o PAM < 70 (o PAS 100) mmHg o FC >100 (atención si se inicia dobutamina con PAM < 70 (o PAS < 100) mmHg o FC > 100 /min

IV. En caso de disfunción miocárdica secundaria a sepsis establecida (basada en hallazgos ecocardiográficos o hemodinámicos: presiones de llenado elevadas y bajo gasto cardiaco) valorar dobutamina vs levosimendan (según PAM).

V. No incrementar el índice cardiaco a niveles supranormales predeterminados

VI. Dopamina 5-10 mcg/Kg/min.

Considerar intubación y ventilación mecánica para disminuir el consumo de oxígeno de la musculatura respiratoria

I. Estrategia de volumen tidal bajo para conseguir presiones meseta ≤ 30 cmH2O.

15 ¿Cómo continuar la reanimación hemodinámica orientada por objetivos?

Más información “monitorización hemodinámica”

Empleo de vasopresores para tratar la hipotensión después de la reanimación con líquidos:

I. No esperar a que finalice la expansión con líquidos si persiste la hipotensión profunda. II. Iniciar, en tal caso, la administración de Noradrenalina o dopamina para conseguir una PA

media superior a 65-70 mmHg. III. Si no se puede prescindir de la administración de vasopresores, pensar en otras causas como

Page 9: Sepsis

la disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, etc.

IV. En todos los pacientes que necesiten vasopresores se debe monitorizar la presión arterial de forma invasiva.

V. La monitorización de los siguientes parámetros dirige la reanimación: PAS/PAM, Indice Cardiaco (opcional) PVC (vena cava superior) SvcO2 cada hora hasta que > 70 % Lactato arterial cada 4 horas hasta < 2 mmol/L, Glucemia cada 2-4 horas, Temperatura (preferible central), Frecuencia cardiaca, Frecuencia Respiratoria, SpO2, Diuresis/hora

Medir la presión venosa central (PVC):

a) La PVC se debe mantener entre 8-12 mmHg (entre 12-15 mmHg si el paciente está en ventilación mecánica o tiene hiperpresión abdominal).

b) Si es posible, No esperar al traslado a UCI para iniciar la monitorización.

Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno (vena cava superior), y mantener la SvcO2 ≥ 70% mediante transfusión si el Hct < 30% y/o dobutamina si el Hct ≥ 30%. Alternativa: medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla por encima del 65%

volver

16 ¿Cuándo utilizar llooss esteroides?

Administrar corticoides a dosis bajas en el shock séptico con necesidad de vasopresores después de una adecuada resucitación con líquidos, dentro de las primeras 24 horas:

I. Administrar hidrocortisona (300 mg /día repartidos, preferente en perfusión continua)

durante 3-5 días.

II. La prueba de ACTH no es necesaria para iniciar la administración de corticoides. El mejor criterio para valorar la respuesta al corticoide es la mejoría hemodinámica obtenida. El uso de etomidato produce insuficiencia suprarrenal que dura 24 horas después de una dosis única y puede agravar la disfunción suprarrenal del shock séptico.

III. El tratamiento esteroideo debe retirarse una vez que ya no se requieren los vasopresores

IV. No usar corticoides como tratamiento de la sepsis en ausencia de shock a no ser que el

paciente tenga historia de insuficiencia suprarrenal o hayan sido administrados recientemente

volver

17 ¿CCuuáánnddoo y cómo administrar la proteína C activada?

Administrar proteína C activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones, en las 24 horas siguientes al diagnóstico:

Page 10: Sepsis

Las PCA está indicada cuando se dan alguna de las situaciones siguientes:

I. Disfunción aguda de 2 o más órganos II. Puntuación APACHE-II >24 puntos en las últimas 24 horas

(se discute si debería cumplirse I + II) III. Shock séptico IV. SDRA (pO2/FiO2 <200 mmHg) secundario a la sepsis

No se considera indicada si el paciente con sepsis grave tiene un APACHE II ≤ 24 o fallo de solo un órgano. Se recomienda no usar heparina durante el tratamiento con PCA, ya que puede reducir su eficacia aunque es aceptable mantener las dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular. Interrumpir la administración de PCA 2 horas antes de un procedimiento quirúrgico mayor y no reinstaurar hasta 12 horas después asumiendo una hemostasia adecuada. Para procedimientos menos invasivos (canulación venosa central, colocación de drenaje torácico o punción lumbar) interrumpir la administración 2 horas antes y reanudarla 1 o 2 horas después tras comprobar que no existe sangrado. Contraindicaciones:

I. Sangrado interno activo, Patología intracraneal: neoplasias o evidencia de herniación cerebral.

II. Tratamiento concomitante con Heparina ≥1,5 UI/Kg/h. III. Diátesis hemorrágica conocida excepto la coagulopatía aguda relacionada con

la sepsis. IV. Enfermedad hepática crónica grave, V. La trombopenia grave (<30.000 plaquetas/mm3) incluso cuando se eleve esta

cifra por medio de transfusión de plaquetas. VI. Riesgo incrementado de sangrado: Cirugía mayor en las 12 horas anteriores.

VII. Historia de TCE. VIII. Ictus hemorrágico reciente.

IX. Historia de Diátesis hemorrágica congénita. X. Sangrado gastrointestinal en las últimas seis semanas

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18 Objetivos terapéuticos a conseguir y mantener en las primeras 24 horas del ingreso en Cuidados Intensivos.

I. Ventilación mecánica si está indicada con estrategia de volumen corriente bajo para presiones meseta ≤ 30 cmH2O (disminución de mortalidad absoluta 9 %)

II. Establecer monitorización hemodinámica (en dos horas)

III. Administrar antibióticos apropiados:

La administración dentro de las primeras 4 h disminuye la estancia en 2 días y la mortalidad absoluta en 24 %. Cada hora de retraso en la administración de antibióticos disminuye las posibilidades de supervivencia en 7,6 %.

IV. La Terapia precoz dirigida por objetivos conseguida dentro de las primeras 6 horas disminuye la mortalidad absoluta en 16 %

Page 11: Sepsis

i. Presión venosa central 8-12 mmHg

ii. Presión arterial media ≥ 65 o PAS ≥ 90 mmHg en normotensos

iii. Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2) ≥70 %

iv. Gasto urinario > 0,5 mL/h.

V. Disminuir la acidosis láctica

i. Lactato ≥4 mmol/L en pacientes no hipotensos tiene un 96 % de especificidad de predecir la muerte

ii. Lactato ≥4 mmol/L en Urgencias se asocia con un 28,4 % de mortalidad hospitalaria y mortalidad de 22,4 % en tres días

iii. Normalizar el lactato a < 2 mmol /L dentro de 24 h disminuye la mortalidad absoluta en 25 %

iv. El aclaramiento de lactato (o disminución) de ≥10 % después de 6 horas de la resucitación inicial se asocia a mejor pronóstico.

VI. Administración de esteroides si el paciente está en tratamiento esteroideo crónico, se sospecha insuficiencia adrenal o es dependiente de vasopresores. (disminución de mortalidad absoluta 10 %)

VII. Considerar la administración de drotrecogina alfa activada si reúne los criterios establecidos.

VIII. Considerar la administración de insulina IV según el protocolo aceptado para mantener glucemia menor de 150 mg/dL en el 60 % de las determinaciones (disminuye la mortalidad absoluta en 3,4 % a 12 meses e pacientes críticos quirúrgicos y, la morbilidad por fallo renal, ventilación mecánica y duración de la estancia.)

volver

19 CONTROL DE LA GLUCEMIA

La glucemia en pacientes con sepsis se debe mantener por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl; a continuación se propone un protocolo contrastado. Existen muchos protocolos y no importa cual se emplee, solo será admisible si consigue el criterio de eficacia: el 60 % de determinaciones debe encontrase entre 80-150 mg/dL.

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA OBJETIVO GLUCEMIA 100-150

Criterio de eficacia: 60 % de las determinaciones entre 80-150 mg/dL Última revisión: 17 nov 2009

GRUPO A

INSULINA IV EN PERFUSION CONTINUA CONTROLES DE LA GLUCEMIA

1) Pacientes inestables: Situaciones de shock, uso de vasopresores, esteroides o diálisis. 2) Pacientes con Nutrición artificial (enteral o parenteral) 3) Pacientes diabéticos 4) Resistencia a la Insulina

1) Enfermos inestables cada 4 horas. 2) Enfermos estables cada 6 horas. 3) Enfermos con hipoglucemia grave

(< 60 mg/dL: Cada hora hasta su estabilización en cifras >100 mgr/dL)

Page 12: Sepsis

GRUPO B

INSULINA SUBCUTANEA O IV INTERMITENTE CONTROLES DE LA GLUCEMIA

Pacientes diabéticos estables con o sin nutrición oral 1) Pacientes con dieta oral: antes de cada comida. 2) Pacientes con Nutrición enteral: cada 6-8 horas.

PREPARACION 50 UI insulina regular en 50 mL de SF 0,9 % (1 mL= 1 UI)

PERFUSION INICIAL . TABLA I Iniciar siempre esta pauta (tabla I) en enfermos del Grupo A, en ausencia parcial o completa de perfusión de insulina. Comprobar a las 2 horas y realizar los ajustes según la tabla II

Glucemia (mg/dL) Régimen de infusión

< 150 Suspender

150-180 1 UI/H

181-220 2 UI/H

≥ 220 3 UI/H

AJUSTES DE LA PERFUSIÓN. TABLA II < 60 mg/dL Suspender la perfusión, administrar 30 mL de glucosa 50 % (3 amp de glucosmón®);

comunicar a médico de guardia, Determinar glucemia cada hora hasta glucemia > 100 mg/dL

61-150 mg/dL Mantener suspendida la pauta intravenosa. Determinar glucemia cada hora hasta glucemia > 100 mg/dL

151-180 mg/dL Nivel adecuado. Mantener la perfusión a 1 mL/H y repetir glucemia en 2 H.

181-220 mg/dL Glucemia menor que en la determinación previa: mantener 1/3 de la perfusión previa. Glucemia ≥ que determinación previa: aumentar perfusión 1 UI/H y repetir glucemia en 2 H.

221-260 mg/dL Glucemia menor que en la determinación previa: mantener 2/3 de la perfusión previa. Glucemia ≥ que determinación previa: aumentar perfusión 2 UI/H y repetir glucemia en 2H.

261-300 mg/dL Glucemia menor que en la determinación previa: mantener perfusión. Glucemia ≥ que determinación previa: aumentar perfusión 2 UI/H y repetir glucemia en 2H.

≥ 301 mg/dL Aumentar un 50 % la dosis que recibía y comunicar a médico de guardia

En caso de interrupción temporal (cirugía, TAC, etc.) o interrupción prolongada del aporte nutricional continuo (enteral o parenteral) interrumpir la perfusión de insulina (o reducir al 50 % si glucemia > 200 mg/dL.)

En caso de niveles de glucemia > 350 mg/dL en dos determinaciones consecutivas: consultar la reducción del aporte nutricional y/o sueroterapia con Glucosa.

20 Ventilación mecánica

En los pacientes que reciben ventilación mecánica, mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O, con un volumen tidal de 6 ml/Kg de peso predicho. - El peso predicho se calcula mediante las siguientes fórmulas:

1. Hombres: 50 + 0,91 [altura (cm) – 152,4] 2. Mujeres: 45,5 + 0,91 [altura (cm) – 152,4]

- La ventilación protectora produce hipercapnia, que se debe tolerar siempre que el pH sea >7,20 y no exista hipertensión endocraneal. Si existe disfunción renal, que dificulta la compensación metabólica, administrar

bicarbonato en infusión. Generalmente la ventilación protectora requiere sedación profunda. - Utilizar modos mandatarios de ventilación (CMV o PCV) evitando SIMV y PSV,

para evitar volúmenes corrientes espontáneos grandes.

Page 13: Sepsis

Se recomiendan las combinaciones de FiO2-PEEP del estudio ARDS-Net para evitar el colapso alveolar al final de la espiración:

FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

PEEP 5 5-8 8-10 10 12-14 14 14-16-18

20-24

Permitir, si es necesario para disminuir las presiones meseta, que la PaCO2 aumente por encima de los valores normales,

Considerar el uso de la ventilación en posición prono si presiones meseta o niveles de FiO2 potencialmente lesivos.

Mantener la posición de elevación de 30-45 grados de la cabecera sobre la horizontal

La Ventilación No invasiva puede considerarse en pacientes con LPA/SDRA que tengan fallo respiratorio hipoxémico moderado, se encuentran hemodinámicamente estables, confortables y que atienden a la llamada, capaces de proteger y aclarar su vía aérea y que se espera se recuperen rápidamente

Usar de forma regular un protocolo de weaning y ensayos de ventilación espontánea para evaluar las posibilidades de retirar la ventilación mecánica.

Los ensayos de Ventilación espontánea requieren:

I. Bajo nivel de soporte de presión con CPAP de 5 cm H2O o

II. Pieza en T

Previamente el paciente debe:

I. Estar despierto

II. Hemodinámica estable sin vasopresores

III. No tener nuevos procesos potencialmente graves

IV. Tener bajos requerimientos ventilatorios y de PEEP

21 Tratamiento antibiótico empírico inicial de la sepsis grave/shock séptico en paciente no neutropénico

más información en “tratamiento antibiótico”

Administrar antibióticos adecuados en las primeras 4 horas.

Las pautas propuestas son exclusivamente para SEPSIS GRAVE. No deben ser aplicadas a pacientes sin

criterios de sepsis grave.

En pacientes alérgicos valorar cada caso, sopesando la consistencia de la historia clínica de “alergia” y la importancia que el tratamiento con betalactámicos pueda tener en el desenlace del proceso séptico actual.

Se recomienda consultar con la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) y microbioogía. La terapia

Page 14: Sepsis

empírica se basa inicialmente en el foco que se sospecha es origen de la sepsis

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR

Neumonía adquirida en la comunidad:

Cefotaxima 1 gr/8 horas o Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Azitromicina 500 mg/24 horas

*Como alternativa en pacientes alérgicos a penicilina se puede administrar Levofloxacino 750 mg/24 horas en monoterapia (no dar monoterapia si cumple criterios de ingreso en UCI) Neumonía asociada a cuidados sanitarios o nosocomial:

Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas + Levofloxacino 750 mg/24 horas

* Se puede utilizar como alternativa a Piperacilina/Tazobactam o un carbapenem (Meropenem 1 gr/ 8

horas)

** Si existe sospecha de S. aureus añadir vancomicina o linezolid: tinción de Gram compatible y/o

neumonía necrotizante grave en paciente joven con infección gripal reciente y/o factores de riesgo:

traumatismo craneal, coma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, historia de drogadicción.

*** Si hay elevada sospecha de infección por SAMR, añadir Linezolid 600 mg/12 horas Sospecha de neumonía aspirativa:

Ertapenem 1 gr/12 horas

* Se ha realizado un apartado en este tipo de neumonía dada la elevada incidencia de neumonía aspirativa en el área de Urgencias (pacientes ancianos con alteración del nivel de conciencia) volver

SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL

Infección comunitaria: Ertapenem 1 gr/ 12 horas/ i.v. *Alternativa: un carbapenem o Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas (en alérgicos a betalactámicos: ciprofloxacino) asociado a un aminoglucosido. Infección comunitaria grave/infección nosocomial: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1g/8 horas) *Alternativa al Carbapenem: utilizar como primera opción: Aztreonam 1 gr/8 horas + Gentamicina 240 mg/24 horas en dosis única + Metronidazol 500 mg/8 horas. Valorar añadir antifúngicos (fluconazol o caspofungina) *Segunda alternativa utilizar: Tigeciclina dosis inicial de 100 mg, seguidos por 50 mg/12 horas ± Amikacina 15 mg/Kg/24 h ± Antifúngico

SEPSIS DE ORIGEN EN PIEL O PARTES BLANDAS

Celulitis simple de origen comunitario:

Cloxacilina 2 gr. iv/ 6 horas + Ceftriaxona 2 gr. iv/24 horas

Celulitis necrotizante comunitaria:

Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas +

*Alternativa: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas)

Infección cutánea de origen nosocomial:

Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + Vancomicina 1 gr/12 horas

*Alternativa a Piperacilina/Tazobactam: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8

horas)

Si absceso o fascitis necrotizante: desbridamiento quirúrgico y

Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Clindamicina 600 mg/8 horas

Page 15: Sepsis

SEPSIS DE ORIGEN URINARIO

Origen comunitario:

Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Ampicilina 1 gr/6 horas

*Alternativa: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis única

Riesgo de gérmenes multirresistentes:

Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + aminoglucosido (Amikacina)

*Alternativa: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) asociado a

aminoglucósido o quinolonas

*Alternativa en pacientes alérgicos a betalactamicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis única. **Si existe sospecha de infección por enterococo (enfermedad urológica obstructiva, infecciones urinarias recidivantes, sondaje o instrumentación, tratamiento antibiótico prévio) incluir en la pauta ampicilina.

SEPSIS SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO

Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Amikacina 1 gr/24 horas en dosis única + Vancomicina 1 gr/12 horas *En pacientes con deterioro de la función renal sustituir Vancomicina por Linezolid 600 mg/12 horas

FÁRMACOS Y DOSIS RECOMENDADAS (ajustar a función renal y hepática)

Carbapenems: Imipenem: dosis inicial 1 g; dosis posteriores 0,5-1 g/6 horas. Meropenem: dosis inicial 2 g; dosis posteriores 1-2 g/8 horas. Ertapenem: 1 gr/iv/cada 12 h Cefalosporinas: Cefotaxima: dosis inicial 2 g; dosis posteriores 1-2 g/4-6 horas. Ceftriaxona: 2 g/12-24 horas. Cefepime: 2 g/12 horas. Ceftazidima: 2 g/6-8 horas. Penicilinas Piperacilina-Tazobactam: 4/0,5 g/iv/6 horas. Aminoglucósidos: Gentamicina: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/día Tobramicina: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/día Amikacina: 15 mg/Kg/24 horas Glucopéptidos: Vancomicina: 1 g/12 horas. Teicoplanina: 6-12 mg/kg. Peso/día (1

er dia:

6mg/kg/8 h)

Oxazolidinona Linezolid: 600 mg/ 12 horas. Glicilciclinas Tigeciclina: 100 mg → 50 mg/12 h Quinolonas:

Levofloxacino: dosis inicial 750 mg; dosis posteriores 500-750 mg/día. Ciprofloxacino: 400 mg/ 12 h en 30 min

Macrólido: Azitromicina: 500 mg iv/día.

Nitroimidazol:

Page 16: Sepsis

Metronidazol: 500 mg/6 horas. Lincosaminas Clindamicina: 300 – 900 mg IV /8 horas Antifúngicos: Fluconazol: 6 mg/Kg/día. Caspofungina: dosis inicial 70 mg; dosis posteriores 50 mg/día. Ambisome: dosis inicial 5 mg/Kg; dosis posteriores 3-5 mg/Kg/día.

volver

T100 mg -↑

22 Identificación y control del foco más información en “control del foco”

I. Tan rápido como sea posible Y dentro de las primeras 6 horas de la presentación, establecer un

punto anatómico específico, origen de la infección

II. Evaluar, formalmente, las posibilidades de iniciar medidas de control del foco (drenaje de abscesos, desbridamiento, etc.) y en su caso llevarlas a cabo sin que eso pare o retrase la reanimación.

III. Elegir aquellas medidas con mayor eficacia y menor compromiso fisiológico

IV. Catéteres:

a. Deben retirarse inmediatamente los catéteres intravasculares de acceso central directo o de

inserción periférica con sospecha de infección.

b. Retirar de forma programada si llevan ≥ 7 días de permanencia y, al ingreso en la Unidad, si proceden de otro hospital o servicio.

c. En el caso de catéteres de Swan-Ganz, se retiraran de forma programada tras un tiempo máximo de permanencia de 3 días.

d. Los catéteres arteriales periféricos y/o arteria radial, para monitorización continua y/o

gasometría se retiraran de forma programada tras un tiempo máximo de permanencia ≥ 7 días. e. Enviar un segmento del catéter retirado (punta) a microbiología para su procesamiento.

.

23 Terapia hematológica

I. Administrar hematíes concentrados cuando la Hb descienda por debajo de 7 g/dL hasta

conseguir Hb de 7,0 a 9,0 g/dL. Niveles superiores pueden ser necesarios en circunstancias especiales (infarto o isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, acidosis láctica o enfermedades cardiacas cianóticas.)

II. No utilizar plasma fresco congelado para corregir anomalías de laboratorio de la coagulación a

menos que haya hemorragia o se planifiquen procedimientos invasivos.

III. No utilizar antitrombina III

IV. Administrar plaquetas:

i. Cuando el recuento sea menor de 5.000/mm3 aunque no haya hemorragia

ii. Recuento entre 5.000 y 30.000 si hay riesgo significativo de hemorragia

iii. Recuentos mayores de 50.000 son necesarios en caso de procedimientos invasivos.

Page 17: Sepsis

24 Profilaxis de la trombosis venosa profunda Profilaxis de la ulcera de stress

I. Utilizar Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a no ser que este contraindicada. No

suspender su administración si se inicia drotrecogina alfa activada.

II. Utilizar procedimientos mecánicos profilácticos tales como medias o compresión intermitente

cuando la heparina está contraindicada

III. Utilizar una combinación de tratamiento farmacológico (con HBPM) y mecánico para los pacientes que tienen alto riesgo de trombosis venosa profunda.

I. Administrar profilaxis de la úlcera de stress usando bloqueo H2 o inhibidores de la bomba de

protones (Valorar interferencia con otros fármacos) volver

↑ 25 Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular

I. Se deben utilizar los protocolos de sedación con objetivos tanto de los pacientes ventilados

mecánicamente como los que respiran de forma espontánea.

II. Utilizar sedación dinámica en base a escala de sedación (interrupciones diarias para valorar la forma de despertar; reajustar la dosisficación si es necesario.), especialmente si se requiere una evaluación frecuente del estado neurológico o se pretende un fácil despertar.

III. Evitar el bloqueo neuromuscular cuando sea posible. Cuando se use infusión continua, monitorizar la profundidad del bloqueo con test de trenes de 4 estímulos eléctricos supramáximos sobre el nervio cubital; en situaciones de edema o de hipotermia, utilizar el n. facial V

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY

1 Ansioso y/o agitado

2 Cooperador, orientado y tranquilo.

3 Responde a la llamada.

4 Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido

5 Respuesta lenta a la luz o al sonido.

6 No hay respuesta.

Page 18: Sepsis

ESCALA RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de sedación-agitación

+ 4 Combativo: violento, representa un riesgo inmediato para el personal

+ 3 Muy agitado: agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres

+ 2 Agitado: se mueve de manera desordenada, lucha con el respirador

+ 1 Inquieto: ansioso, sin movimientos desordenados, agresivos ni violentos

0 Despierto y tranquilo

- 1 Somnolencia: no completamente alerta, se mantiene despierto más de 10 seg.

- 2 Sedación ligera: despierta a la voz y mantiene contacto visual menos de 10 seg.

- 3 Sedación moderada: movimientos o apertura ocular a la voz, no dirige la mirada

- 4 Sedación profunda: se mueve o abre los ojos a la estimulación física, no a la voz

- 5 No despertable: no responde a la voz ni a la estimulación física

Procedimiento para la valoración RASS:

1. Observar al paciente; si está despierto, inquieto o agitado, puntuar de 0 a +4. 2. Si no está despierto, llamarlo por su nombre y pedirle que abra los ojos y mire al

examinador. Si abre los ojos o responde con movimientos, puntuar de -1 a -3. 3. Si no responde a la llamada, estimular al paciente dándole palmadas en el hombro y/o

frotándole el esternón, y puntuar -4 ó -5 según la respuesta.

ESCALA DE DOLOR

26 Limitación del tratamiento

I. Comentar los planes de cuidados con el paciente y familiares

II. Señalar el pronóstico y las expectativas de forma realista V

Sistema SOFA de valoración de disfunción de órganos en la sepsis (CLIK EN SOFA PARA CÁLCULO AUTOMÁTICO)

Page 19: Sepsis

0 1 2 3 4

Respiratorio: PaO2FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100

Renal: creatinina/diuresis

< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó

< 500 ml / d ≥ 5 ó

< 200 ml / d

Hepático: bilirrubina

< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

Cardiovascular No

hipotensión PAM < 70

DA ≤ 5 ó DBT

DA > 5 ó N/A ≤ 0,1

DA > 15 ó N/A > 0,1

Hematológico: plaquetas (x10

3)

> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico: Glasgow

15 13-14 10-12 6-9 < 6

pO2/FiO2 en mmHg; * las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio; creatinina en mg/dl; bilirrubina en mg/dl; PAM = presión arterial media; fármacos vasoactivos administrados durante más de una hora, dosis en mcg/min; N/A = noradrenalina ó adrenalina; DBT = dobutamina (cualquier dosis); Glasgow = puntuación en la escala de Glasgow para el coma

Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)

0 1 2 3 6 8 12 Tª corporal ºC ≤ 37,5 > 37,5

FC (ppm) ≤ 80 81-140 > 140

FR (rpm) ≤ 25 > 25

Leucocitos (x10

3/mm

3)

5-12 > 12 < 5

PCR (mg/dl) ≤ 6 > 6

SOFA score ≤ 5 > 5

El punto de corte se estableció en 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9%. Es decir, un paciente con un IPS < 14 puntos tiene escasas posibilidades de estar infectado

Page 20: Sepsis

APACHE II Sistema de clasificación del grado de severidad de la enfermedad

(Cáculo automático: si estas conectado a internet haz clik AQUI) ↑

VARIABLE FISIOLOGICA RANGO ANORMAL ALTO RANGO ANORMAL BAJO P

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

1. TEMPERATURA RECTAL (ºC) 41 39-40'9 38'5-38'9

36-38'4 34-35'9 32-33'9 30-31'9 29'9

2. PRESION ARTERIAL MEDIA (mmHg) 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49

3. FRECUENCIA CARDIACA (respuesta ventricular) 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39

4. FRECUENCIA RESPIRATORIA (sin o con V.M.) 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5

5. OXIGENACION Si FiO2<0'5 valorar PaO2 en mmHg >70 61-70 55-60 55

Si FiO2>0'5 valorar P(A-a)O2 en mmHg 500 350-499 200-349 200

6. pH ARTERIAL 7'7 7'6-7'69 7'5-7'59

7'33-7'49

7'25-7'32

7'15-7'24

7'15

7. SODIO PLASMATICO (mmol/l) 180 160-179 155-159 150-154

130-149 120-129 111-119 110

8. POTASIO PLASMATICO (mmol/l) 7 6-6'9 5'5-5'9 3'5-5'4 3-3'4 2'5-2'9 2'5

9. CREATININA PLASMATICA (mgr/dl) 2 si FRA 3'5 2-3'4 1'5-1'9 0'6-1'4 < 0'6

10. HEMATOCRITO (%) 60 50-59'9 46-49'9 30-45'9 20-29'9 20

11. LEUCOCITOS (total/mm3) 1000 40 20-39'9 15-19'9 3-14'9 1-2'9 1

12. GLASGOW COMA SCALE Puntúa 15 - valor GCS

A APS (Acute Phisiology Score)

B PUNTUACION POR EDAD

EDAD (años) 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75

PUNTOS 0 2 3 5 6

C PUNTUACION POR ENFERMEDAD CRÓNICA

Si el paciente tiene una hº de insuficiencia organica severa o está inmunodeprimido, asignar puntuación como sigue: a. Pacientes no quirurgicos o posoperatorio de cirugía urgente: 5 puntos b. Pacientes en posoperatorio de cirugía programada: 2 puntos ACLARACIONES: La insuficiencia organica o la inmunosupresión deben haber sido evidenciados previo al ingreso y deben coincidir con los siguientes criterios: HIGADO: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión portal documentada; CARDIOVASCULAR: Angina clase IV (que dificulte las actividades); NYHA clase IV; RESPIRATORIO: Enf. Crónica restrictiva, obstructiva o vascular que restrinja el ejercicio, u ocasione Hipoxia crónica, hipercapnia, policitemia, HT pulmonar(>40 mmHg) RENAL: En tratamiento con depuración extrarrenal. INMUNOSUPRESIÓN: Tratamiento con : quimioterapia, radiaciones, corticoides crónicos; o efermedades: leucemia, linfoma, SIDA.

A + B + C= PUNTUACION TOTAL APACHE II

hemorragia digestiva alta - anemia aguda sintomatica - insuficiencia respiratoria hipoxemica.

Page 21: Sepsis

Introducción - Descripción del problema - Identificación de los posibles fallos en el modelo actual Uno de los grandes problemas que encuentra la práctica de la medicina es su variabilidad. Los seres humanos son, en general, erráticos en la toma de decisiones. R. Amalberti1 señala que su comportamiento, guiado sólo por la discreción personal, es característico de ambientes con fiabilidad 10-1, esto es, la toma de decisiones defectuosas y/o erróneas se sitúa alrededor del 10%, un grado de fiabilidad que sería inconcebible en, por ejemplo, un vuelo comercial. Muchas decisiones médicas cotidianas como el uso de aspirina o de betabloqueantes en el infarto de miocardio, la utilización de profilaxis para la TVP o la cumplimentación de vacunas se sitúan en ese entorno. En muchos ambientes industriales donde un error resultaría inaceptable se han impuesto reglas para la toma de decisiones y este modelo se ha trasladado a las actividades médicas donde se utilizan protocolos con los que se alcanza una fiabilidad aceptable de forma que, la tasa de resultados imprevistos se sitúa entre 0,01 % y 1 % (Fiabilidad entre 10-4 -10-3). Para evitar una toma de decisiones caótica, de la misma forma que se ha resuelto en la actividad industrial, solo aquellas instituciones sanitarias que creen normas de atención con limitaciones a las actuaciones individuales, serán capaces de aplicar mejoras de la calidad y la seguridad. Aunque la sepsis es uno de los primeros motivos de ingreso y causa de muerte en los Hospitales y supone una enorme carga económica para el sistema sanitario, la ausencia de criterios clínicos y diagnósticos bien definidos han dificultado durante mucho tiempo el avance en su conocimiento clínico y epidemiológico así como en la comparación y extrapolación a la práctica diaria de los diferentes estudios. En 2002 varias sociedades de Medicina intensiva efectuaron una encuesta internacional para investigar el punto de vista de los clínicos respecto a la sepsis, en particular su satisfacción con las definiciones, métodos diagnósticos y opciones de tratamiento. La encuesta reveló que para la mayoría de médicos diagnosticar y tratar la sepsis significaba un verdadero reto; el 86 % consideraban que los síntomas se confundían fácilmente con otros procesos, el 89 % tenían dificultades para poner el tratamiento y el 81 % creía que un primer paso para mejorar sería una unificación de las definiciones. Aunque tradicionalmente se consideró la complejidad y heterogeneidad de los pacientes con sepsis como factores que dificultan y hasta impiden la aplicación de guías y protocolos dirigidos a optimizar su manejo, durante los últimos años, gracias a más exactas definiciones y mejores conocimientos, se han realizando significativos avances para optimizar la atención a estos pacientes, particularmente en las áreas de urgencias y en las unidades de medicina intensiva. Esto, ha permitido el desarrollo de vías clínicas que incluyen procedimientos clínicos y opciones terapéuticas en un mapa temporal basadas en la evidencia científica que se tratan de aplicar dentro de la conocida campaña “sobrevivir a la sepsis” y que a pesar de su amplio reconocimiento internacional aún no ha conseguido una extensa implantación en nuestro país. Desafortunadamente a pesar de que las conferencias y publicaciones de grupos y Sociedades médicas expertas en el manejo de la sepsis hacen constantes llamamientos a la puesta en marcha de protocolos basados en la mejor evidencia, los avances no se trasladan con rapidez a la práctica diaria y las guías no se siguen de forma rutinaria. Menos aún si la mejor práctica puede significar un esfuerzo adicional.

1 René Amalberti, MD Ann Intern Med. 2005;142:756-764.

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Algunos de los factores que lo dificultan serian: 1) Se trata de intervenciones numerosas y multifactoriales 2) La ventana de tiempo para evaluar al paciente e iniciar el tratamiento es estrecha 3) Hay falta de concienciación 4) Escepticismo por parte de los clínicos sobre las recomendaciones de las guías 5) Hay poco staff de enfermería implicada 6) Algunas guías requieren de la monitorización de la PVC en el área de urgencias 7) Resulta difícil identificar la sepsis severa 8) Hay un limitado conocimiento de los protocolos. 9) Los servicios de Urgencia no sufren directamente la mortalidad por sepsis, no ven el problema y no se plantean la necesidad de un protocolo si como piensan muchos ya hay uno “no escrito” 10) Formar un comité coordinado de urgencias/UCI es un reto y la burocracia asociada a rellenar formularios suponen una barrera. La elevada complejidad de los procesos que se desarrollan en las áreas de urgencias y cuidados intensivos requiere que los esfuerzos por mejorar la calidad incluyan no solo mecanismos para estimular el reconocimiento clínico de la sepsis grave sino métodos para estandarizar el proceso de cuidado al tiempo que la creación de un entramado que permita analizar, evaluar e informar los resultados. Es necesario unificar criterios y La vía clínica representa una solución para disminuir la variabilidad médica, definiendo la secuencia, duración y responsabilidad óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y otros profesionales, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia. Nos proponemos ahora poner en marcha en nuestro Hospital una vía clínica para la atención a la sepsis grave y shock séptico dentro de la Campaña “sobrevivir a la sepsis” y tratar de que tanto los médicos como enfermeras que participan en el tratamiento de los pacientes con sepsis en sus diferentes estados de severidad, reconozcan y aceptan estos esfuerzos de consenso y divulgación. Se trata por tanto, no solo de la puesta en marcha de la campaña, sino de evaluar un conjunto de prescripciones estandarizadas como indicadores de calidad para el manejo de estos enfermos estableciendo, al tiempo, un feedback que permita modificar la conducta de los profesionales directamente afectados y particularmente de urgencias y cuidados intensivos. volver Un esfuerzo por mejorar. Descripción de los objetivos globales. Muchas investigaciones han analizado la incidencia, costos y pronóstico de la sepsis. La mortalidad asociada con sepsis es extremadamente alta: Se reportan cifras entre 30-50 % para la sepsis grave y 50-60 % para el shock séptico 2, 3, 4 En USA es causa de la muerte de aproximadamente 1.400 personas por día y se proyecta un crecimiento del 1,5 % por año y más conforme en la pirámide poblacional se incrementen los grupos de más edad y los procedimientos médicos sean más agresivos. Algunos estudios nacionales5 recientes reflejan la elevada incidencia de sepsis grave en nuestro medio, la alta mortalidad asociada en UCI e intrahospitalaria y su relación con una

2 Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al. The natural history of the systemic inflammatory

response syndrome (SIRS): a prospective study. JAMA.1995; 273: 117-123. 3 Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis: an update. Crit Care Med. 2001; 29: S109-S116.

4 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States:

analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-1310. 5 J. Blanco, A Muriel Bombin, V Sagredo, F Taboada, F Gandía, L Tamayo, J Collado et al. por el Grupo de

Estudios y Análisis en Cuidados Intensivos. (G.R.E.C.I.A.) Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: A Spanish multicentre study. Crit care 2008; 12: R158

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estancia prolongada. La alta prevalencia de fallo multiórgano en el momento del diagnóstico y la elevada tasa de mortalidad en las primeras 48 horas sugieren con fuerza la existencia de retrasos en el inicio de la resucitación y en la instauración de la antibioterapia. En respuesta a la toma de conciencia de este problema médico de primera magnitud, tres de las principales organizaciones profesionales en el campo de la sepsis: la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, la Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Críticos y el Foro Internacional de la Sepsis se unieron a principios de la década actual para desarrollar una Campaña que tomó el nombre de “sobrevivir a la sepsis” y cuyos objetivos de forma simple consisten en: 1) Conseguir detectar rápidamente a los pacientes con sepsis grave y 2) Tratarlos precozmente para reducir, en definitiva, la mortalidad. La campaña se planificó en tres etapas. Durante la primera los promotores introdujeron la iniciativa en conferencias internacionales y desarrollaron un plan de acción de seis puntos para reducir la mortalidad global por sepsis severa en un 25 % en 2009. La agenda incluía:

o Concienciar a la sociedad en general y los profesionales de salud en particular sobre el problema.

o Mejorar el diagnóstico preciso y precoz.

o Incrementar el uso de tratamientos e intervenciones adecuadas.

o Educar a los profesionales de salud en el diagnostico, tratamiento y manejo de la sepsis.

o Mejorar el cuidado post UCI

o Desarrollar estándares globales de cuidado.

La segunda fase de la campaña se centró en crear guías para el manejo de la sepsis. Esto se completó en 2004 después del acuerdo de expertos que representaban a 11 organizaciones internacionales. La tercera parte de la campaña implica trasladar las guías a la práctica clínica diaria. Muchos centros Hospitalarios se han puesto ya en marcha y toman ventaja día a día por lo que resulta incuestionable ponerse manos a la obra. En enero de 2009 se iniciaron en el HGUA los primeros contactos entre los Servicios de Urgencias y Medicina Intensiva a los que se añadieron rápidamente los Servicios de Microbiología, Medicina Preventiva y la Unidad de Enfermedades Infecciosas conformando así un grupo multidisciplinario para la sepsis grave que permanece abierto a otros participantes. Durante estas reuniones se planificó un primer periodo con cuatro objetivos: 1) Revisar de forma retrospectiva y prospectiva los datos clínicos sobre sepsis grave y shock séptico de los pacientes ingresados en la UCI en el periodo de 6 meses anteriores y posteriores respectivamente al inicio de este periodo. 2) Constituir diferentes grupos de trabajo con la misión de revisar la mejor evidencia científica y proponer un plan de actuación en nuestro Hospital de acuerdo a la misma. Se establecieron así los siguientes grupos:

1. Marcadores y definiciones 2. Resucitación inicial 3. Tratamiento antimicrobiano 4. Medicamentos vasoactivos y tratamiento adyuvante

Page 24: Sepsis

3) Dar a conocer la situación actual y los nuevos objetivos tanto a los médicos como al personal de enfermería que participa en la asistencia a estos pacientes, particularmente en el servicio de Urgencias y Medicina Intensiva dando un impulso decidido a la puesta en marcha de las guías clínicas incluyendo los “bundles” o “paquetes de medidas” establecidos en la “campaña sobrevivir a la sepsis” y 4) Estimular a médicos y enfermeras a reconocer con prontitud los casos graves para, estableciendo un “código sepsis” activar y acelerar la atención a estos enfermos facilitando al tiempo la consulta entre especialistas. Los participantes de cada grupo propusieron unas recomendaciones asociadas al grado de evidencia. Tras el último encuentro el comité desarrolló un documento de consenso final que fue editado y distribuido ampliamente.

Graduación de las recomendaciones

A Apoyada en al menos dos investigaciones nivel I

B Apoyada por una investigación de nivel I

C Apoyo de investigaciones de solo nivel II

D Apoyo por al menos una investigación de nivel III

E Apoyo por evidencia de nivel IV o V

Grado de evidencia. I: Grandes ensayos randomizados con resultados claramente definidos; bajo riesgo de falsos positivos (error α) o falsos negativos (error β). II: Pequeños ensayos randomizados con resultados inciertos. Moderado o alto riesgo de falsos positivos (error α) o falsos negativos (error β). III: controles contemporáneos no randomizados. IV: Opinión de expertos y controles históricos, no randomizados. V: Series de casos, estudios no controlados y opinión de expertos volver

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Identificación de pacientes y puesta en marcha de un “equipo de sepsis” Los componentes que deben desplegarse para establecer un protocolo de tratamiento de la sepsis incluye el reconocimiento precoz del paciente de alto riesgo, la movilización de recursos para llevar a cabo las intervenciones requeridas, realizar las intervenciones propiamente dichas, un programa de mejora de la calidad, un programa de educación continuada y un sistema de feedback. El reconocimiento precoz de los pacientes de alto riesgo utiliza, para una clasificación adecuada, marcadores de gravedad. Los estudios actuales definen un grupo con alto riesgo de muerte cuando un paciente tiene sospecha de infección, 2 o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria y niveles de lactato mayor de 4 mmol/L. El hallazgo adicional de PAS ≤ 90 mmHg, después de la administración de un bolo de líquidos (20-40 mL/Kg de cristaloides) identifica a los pacientes con shock clásico. Estos pacientes deben ser tratados con rapidez de acuerdo a las recomendaciones de estas guías. La efectividad de los equipos de intervención se basa en la movilización de recursos para efectuar las tareas requeridas. Es clave para el éxito formar un grupo con un número apropiado de individuos cualificados para efectuar estos niveles de cuidados; esto incluye un coordinador del grupo y personal adecuado para realizar tanto los procedimientos como las intervenciones de enfermería. Hay varios modelos: El “equipo de shock móvil”, el modelo “centralizado de urgencias” y el “centralizado en cuidados intensivos”. Un escenario con un objetivo de tiempo de 6 horas desde la “identificación” a “resolución de la hipoxia tisular global” puede facilitar la priorización de estas intervenciones. En el modelo móvil el equipo es activado por criterios preseleccionados y ha sido defendido desde hace décadas6 y demostrado su eficacia7,8. Con la evidencia previa de los beneficios de un tratamiento precoz del Infarto agudo de miocardio y el stroke, añadir la sepsis a la lista de enfermedades que requieren reconocimiento e intervención urgente estaría justificado. El modelo de servicio de urgencias centralizado incorpora personal de esta área para efectuar todas las intervenciones requeridas hasta el ingreso en cuidados intensivos. El paciente es tratado como un paciente rutinario por un equipo en el que interaccionan médicos y enfermeras con procedimientos previstos con un protocolo estandarizado. Este modelo es ya una práctica común en pacientes en parada cardiaca a los que se les realiza RCP avanzada. Finalmente, el modelo centralizado en la UCI consiste en la iniciación del tratamiento en el área de urgencias continuando la mayor parte de la atención en la UCI. En este modelo, el paciente es identificado y el cuidado intensivo comienza inmediatamente, incluyendo, al menos, parte de la monitorización hemodinámica hasta que la transferencia al servicio de medicina intensiva está disponible, donde se proporciona el resto del tratamiento. volver

6 Frank ED. A shock team in a general hospital. Anesth Analg. 1967;46:740-745.

7 Buist MD, Moore GE, Bernard SA, et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence

of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ. 2002;324:387-390. 8 Sebat F, Johnson D, Musthafa AA, et al. A multidisciplinary community hospital program for early and

rapid resuscitation of shock in nontrauma patients. Chest. 2005;127:1729-1743.

Page 26: Sepsis

Iniciativas para mejorar la calidad Hay iniciativas internacionales (Campaña sobrevivir a la sepsis9) y nacionales en marcha para crear los estándares del cuidado al paciente con sepsis grave/shock séptico. Once Sociedades médicas internacionales han hecho suyas las recomendaciones del comité ejecutivo de la “Campaña sobrevivir a la sepsis” y muchos de los tratamientos propuestos han sido incluidos en estas guías que siguen el modelo centralizado y coordinado desde la UCI. Una recomendación desde estas organizaciones internacionales es la puesta en marcha de paquetes de medidas (bundles) para el manejo de estos pacientes. Un bundle es un grupo de intervenciones relacionadas con una enfermedad de tal forma que, cuando se completan juntas, mejoran el pronóstico. El bundle de la sepsis debe reunir los siguientes criterios: 1) Las intervenciones son generalmente una práctica clínica aceptada y apoyada por la evidencia; 2) Las intervenciones necesitan ser completadas en el mismo tiempo y espacio; 3) La cumplimentación de cada intervención puede determinarse por un “si” o un “no”; 4) La cumplimentación del bundle completo puede determinarse por un “si” o un “no”. El bundle preliminar de resucitación en la sepsis grave/shock séptico se aplica en las primeras 6 horas de cuidados. Para conseguir la mayor uniformidad y conformidad en la puesta en marcha del programa de tratamiento de la sepsis es preciso poner en marcha un programa de educación dirigido a médicos y enfermeras, residentes y otros profesionales y técnicos relacionados con el proceso. Las enfermeras deben prepararse para reconocer a los pacientes con alto riesgo y en la monitorización de la PVC y SvcO2. Los médicos deben asistir a conferencias regulares sobre el manejo de la sepsis. Al tiempo debe ponerse en marcha un programa de mejora de la calidad monitorizando la cumplimentación e identificando soluciones a las barreras que se encuentren en los diferentes niveles. Este programa debe ser multidisciplinario con especial atención a 1) Reconocimiento de la enfermedad. 2) Momento de administración de antibióticos. 3) Optimización hemodinámica y 4) Búsqueda y control del foco de sepsis (diagnóstico radiológico, consulta quirúrgica, etc.) volver

9 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe

sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858-872.

Page 27: Sepsis

Definiciones La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico representan tres etapas jerárquicas de una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. Las tasas de fracaso de órganos, la duración de la estancia en cuidados intensivos, la frecuencia de bacteriemia, el porcentaje de pacientes con hemocultivos positivos y la mortalidad aumentan con cada fase. Hay suficiente base científica que demuestra que un número importante de pacientes con sepsis grave alcanzan ese estadío a partir de un episodio de sepsis y, un porcentaje significativo de pacientes con shock séptico provienen de pacientes con sepsis grave. Del mismo modo, cuando los pacientes mejoran retornan al estadío previo10. La ausencia de claras definiciones que en la pasada década limitaron los estudios epidemiológicos que pretendían estimar retrospectivamente la incidencia de sepsis y sepsis grave, han sido superadas con la inclusión actual, en el sistema de clasificación internacional de enfermedades (ICD-9-CM) en 2 003, de códigos específicos para SRIS (995.90), sepsis (995,91), sepsis grave (995.92) y shock séptico (785.52) La “sepsis” se define como la presencia segura o supuesta de una infección acompañada de la evidencia de una respuesta sistémica llamada “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”. El “Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” (SRIS) se define por la presencia de dos o más de los siguientes criterios: (1) Temperatura > 38ºC o < 36ºC (2) Frecuencia del pulso > 90 lat/min; (3) Frecuencia respiratoria > 20 resp/min, o PaCO2 <32 mmHg; (4) Recuento de células blancas con Leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o más del 10 % de Cayados 11,

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS

Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes: Variables generales Fiebre (Tª > 38,2 ºC) Hipotermia (Tª < 36 ºC) Frec. Cardiaca: > 90 lpm o >2 DS rango para la edad) Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Estado mental alterado Edema o balance hídrico positivo (> 20 mL/Kg/24h) Hiperglucemia > 120 mg/dL en ausencia de diabetes Variables inflamatorias Recuento Leucocitos > 12000/µL Recuento Leucocitos < 4000/µL Recuento con > 10 % cayados

10

Wenzel, Richard P. MD, MSc; Edmond, Michael B. MD, MPH Severe sepsis, National estimates Editorial. CC Med. 29 (7),2001: 1472-73

11 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20: 864-874.

Page 28: Sepsis

PCR > 2 DS por encima del valor normal Procalcitonina > 2 DS por encima valor normal Variables hemodinámicas PAS: < 90 mmHg PAM: < 70 mmHg o PAS descenso < 40 mmHg en adultos hipertensos SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 % Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2 Variables de disfunción de órganos Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300 mmHg Renal: Gasto urinario < 0,5 mL/Kg/h x 2 horas Incremento Creatinina > 0,5 mg/dL Cardiovascular: PAM < 70 mmHg refractaria a sobrecarga y/o necesidad de apoyo vasoactivo Hematológico: INR > 1,5 o aPTT > 60 seg Recuento plaquetas < 100.000/µL Hepático: Hiperbilirrubinemia: Bil total > 2 mg/dL Neurológico: Disminución del nivel de conciencia (SCG < 14) Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia (> 2 mmol/L) Disminución relleno capilar y/o livideces Tabla I

El limitado número de parámetros incluidos en el SRIS y su inespecificidad llevó en 2003 a una revisión de las definiciones bajo los auspicios de las Sociedades Norteamericana y Europea de Cuidados Intensivos12 . La nueva definición de sepsis que requiere la sospecha de infección, incluye los 4 signos de SRIS de la conferencia previa y se amplía con bastantes otros signos clínicos, tal vez algo imprecisos, y de laboratorio que tratan de facilitar la identificación del estado de sepsis (tabla I). Por definición la sepsis precisa solo la existencia presunta de una infección y al menos una mínima respuesta sistémica que no necesariamente implicaría la existencia de un compromiso hemodinámico. Cuando la sepsis se complica con la disfunción de más de un órgano o sistema se instaura un síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) que empeora el pronóstico. La sepsis grave se define como la presencia de sepsis y una o más disfunciones de órganos. La disfunción de órganos puede ser definida como lesión pulmonar aguda, anomalías de la coagulación, trombocitopenia, estado mental alterado, fallo renal, hepático o cardiaco o hipoperfusión con acidosis láctica. El shock séptico puede entenderse como una sepsis grave con fallo cardiovascular y se define como la presencia de sepsis e hipotensión refractaria; es decir: PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg o disminución de 40 mmHg de la PAS basal que no responde a sobrecarga de 20-40 mL/Kg de cristaloides.

12

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-538

Page 29: Sepsis

El término “septicemia”, que se refiere a la presencia de microorganismos patógenos o sus toxinas en la sangre junto con afectación sistémica atribuida a la infección que incluye tanto los datos clínicos de SRIS como disfunción de órganos (sepsis grave) o el shock séptico, fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991 ya que es impreciso y deja fuera un número indeterminado de sepsis sin bacteriemia. Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en la sangre; se documenta solo en el 25 % de los casos de sepsis grave y su frecuencia aumenta en cada uno de los estadios de la sepsis13 mientras que en el 20 a 30 % de pacientes no se identificará ningún microorganismo en ningún foco.

Criterios de disfunción de órganos: La disfunción debe ser aguda y achacable a la sepsis.

Cardiovascular: Hipotensión refractaria; es decir: PAS < 90 mmHg, PAM

< 65 mmHg o disminución de 40 mmHg de la PAS basal que no responde a

sobrecarga de 20-40 mL/Kg de cristaloides y/o Necesidad de fármacos

vasoactivos.

Respiratorio: Hipoxemia grave: SatO2 < 90 % respirando aire ambiente o

con suplemento de Oxígeno, PaO2/FiO2< 300, o necesidad de Ventilación

mecánica.

Hematológico: Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, recuento

basal/2; INR >1,5 o TTPa>60 seg

Renal: Creatinina > 2 mg/dL o Creatinina basal x 2 o diuresis < 0,5

mL/Kg/h durante más de dos horas

Hepático: Bilirrubina > 2 mg/dL o bilirrubina basal x 2

Neurológico: Alteración aguda del estado mental

13

Rangel-Frausto S, Pittet D, Costignan M, Hwang T, Davids CS, Wenzel RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA 1995; 273: 117-123.

Definiciones de estadios de sepsis

Sepsis: Dos o más criterios de SRIS debido a una infección documentada clínica

y/o microbiológicamente, elevación de procalcitonina (> 2 ng/mL) y/o de proteína C reactiva (> 0,5 mg/dL) Sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos, hipotensión y/o hipoperfusión

asociadas. Shock séptico: “sepsis grave” con hipotensión que persiste a pesar de la

administración de líquidos intravenosos (mínimo 20 mL por Kg en sobrecarga IV) o “sepsis grave” sin hipotensión que precisa la administración de fármacos vasoactivos para corregir las alteraciones de la perfusión existentes Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 65

mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg respecto a la habitual. Hipoperfusión: Elevación de los niveles de lactato en sangre arterial por encima

del límite superior de lo normal (2 mmol/L). El límite para iniciar la reanimación por objetivos es 3 mmol/L.

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Criterios de ingreso en UCI Ante el diagnóstico de sepsis grave se debe activar la alarma de sepsis grave, avisar cuidados intensivos y solicitar el ingreso. Se consideran criterios de ingreso en UCI (no exhaustivos) los siguientes:

Sepsis grave con lactato ≥ 3 mmol/L

Sepsis grave "de alto riesgo". Se define como la sepsis grave que se acompaña de cualquiera de los siguientes:

Disfunción aguda de dos o más órganos APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas

previas Shock séptico

volver

Page 31: Sepsis

Epidemiologia de la sepsis

Angus y col 14 revisaron en 2001 retrospectivamente la epidemiología de la sepsis grave en Estados Unidos combinando, según la ICD-9, la existencia de infección documentada y disfunción aguda de órganos, aunque sin relación temporal entre ambos. Se encontró una incidencia de 300 casos por 100.000 habitantes y año de los que 2/3 ingresaron en cuidados intensivos. La mortalidad global (incluyendo sepsis grave y shock séptico) fue 28,6 % y 34,1 % para los ingresados en UCI respectivamente. En cifras absolutas se calculó 751.000 nuevos casos de sepsis grave/año de los que 400.000 ingresarían en la UCI. Con un incremento anual del 1,5 % se estimó que la incidencia de sepsis grave alcanzaría el millón de episodios/año para la década actual. Según los datos de Angus, en 1995 la sepsis grave fue la causa de la muerte del 10 % de todos los fallecimientos, 215.000 por año. En el mismo estudio se vio una relación exponencial entre sepsis grave y edad (comparado con niños, es 100 veces más frecuente en los mayores de 85 años) disparándose la incidencia a partir de los 50 años. La mortalidad, también se comprobó que aumenta de forma lineal con la edad, desde menos del 15 % por debajo de 30 años hasta el 40 % por encima de 85 años. Un dato de interés es que el 55 % de los pacientes con sepsis grave tenían una o más comorbilidades siendo la mortalidad de este grupo del 32 % aunque en pacientes ancianos la mortalidad no cambia por tener comorbilidad y depende, probablemente más, del proceso agudo y la disfunción de órganos. La mortalidad aumentó con el número de órganos con disfunción aguda desde 21 % (fallo de un órgano) hasta 76 % con más de tres siendo los fallos que se asociaron a mayor mortalidad el hepático (54 %), respiratorio (40 %) y renal (38 %). La mortalidad también depende del foco siendo mayor en la bacteriemia primaria (41 %) y la neumonía (33 %). Los autores destacaron que la mortalidad por sepsis grave es muy dependiente de factores relacionados con el paciente individual por lo que la mortalidad atribuible puede ser más baja que la bruta observada (para algunos el 50 %). A partir de estudios efectuados hacia 2004 en países de nuestro entorno utilizando códigos ICD-9-CM más específicos se desprende una incidencia de 50-100 casos de sepsis grave por 100.000 habitantes y año

Nº casos/100.000 hab./año

Mortalidad UCI % Mortalidad Hospitalaria %

Australia y Nueva Zelanda (Finfer S)15

77 26,5 37,5

EEUU (Moss M)16 81

14

Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310.

15 Finfer S, Bellomo R, Lipman J, French C, Dobb G, Myburgh J and ANZICS Clinical Trials Group Sepsis

Investigators. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 589-596. 16

Moss M, Martin GS. A global perspective on the epidemiology of sepsis. Intensive Care Med 2004; 30: 527-529.

Page 32: Sepsis

Francia (Brun Buisson)17 95 35 41,9

Gran Bretaña (Padkin A)18 51 35 47

Holanda (Van Gestel)19 54

Noruega (Flaaten H)20 47 27

Francia (Annane D)21 55,9

España (Esteba A)22 104 20,7

España (J Blanco)4 48,2 54,3

Pacientes ingresados en la UCI con diagnóstico de sepsis grave/shock séptico

Francia (EPISEPSIS)12 14,6 % (30 % adquirida en UCI)

Francia16 (2003) 8,2 %

Australia/Nueva Zelanda (2004)

11,8 % (18 % adquirida en UCI)

Inglaterra, Gales, Irlanda Norte (2003)

27,1 % (45 % de las estancias en UCI)

Holanda (2004) 11 % (prevalencia de sepsis grave en UCI: 29,5 %)

España4 (2002) 12,4 %

factores predictivos independientes asociados a mortalidad

Francia (EPISEPSIS)12 presencia de comorbilidades, la disfunción aguda y su gravedad, SAPS II, SOFA

Francia16 (2003) Odds ratio del shock séptico ajustada para muerte vs otros ingresos sin sepsis 3,9 (IC 95 %: 3,5-4,3)

Inglaterra, Gales, Irlanda Norte (2003)

Edad: 16-19: 17 %; >85ª: 64 % Nº de órganos disfuncionantes: 1: 21,8 %; 2: 36 %; 3: 52,5 %; 4: 75,1 %; 5: 86,1 % Gravedad media con la puntuación APACHE II: 0-10: 10 %; 11-14: 20 %; 15-17: 29 %; 18-22: 39 %; 23-55: 47 %

Noruega (2004) Mortalidad con Fallo de > 2 órganos: 72 %

España4 (2002) Puntuación LODS al ingreso, edad, alcoholismo, SOFA 1er-3er día, área

17

Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B; EPISEPSIS Study Group. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30: 580-588.

18 Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, Young D, Black N, Rowan K. Epidemiology of severe sepsis ocurring in

the first 24 hours in intensive care units in England, Wales and Northern Ireland. Crit Care Med 2003; 31: 2332-2338. 19

van Gestel PA, Bakker J, Veraart CPWM, van Hout BA. Prevalence and incidence of severe sepsis in

Dutch intensive care units. Crit Care 2004; 8: 153-162.

20 Flaaten H. Epidemiology of sepsis in Norway in 1999. Crit Care 2004; 8: 180-184.

21 Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B, for the CUB-Réa Network. Current epidemiology

of septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 165-172.

22 Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Gordo F, Honrubia T, Penuelas O, et al. Sepsis incidence and

outcome: Contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007; 35(5):1284-89

Page 33: Sepsis

bajo curva SOFA en dos primeras semanas. Fallo Hematológico, Fallo Hepático en el momento del diagnóstico, LODS al ingreso.

La mortalidad a largo plazo ha sido poco estudiada. La mayoría de estudios se centran en la mortalidad hospitalaria o la mortalidad a los 28-30 días. Se ha visto que una cuarta parte de pacientes fallecidos por sepsis lo hacen después de los 30 días por lo que es necesario evaluar el episodio de sepsis no solo al alta hospitalaria sino, probablemente hasta los 90 días 23. En España también se dispone de algunos estudios epidemiológicos. En 2002 se llevó a cabo un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico de cohortes que incluyó 4,317 pacientes adultos ingresados en 13 UCI españolas 4 . Se registraron 324 episodios de sepsis grave (12,4 %) (El 11,9 % de pacientes presentaron al menos 1 episodio de sepsis grave) con una incidencia acumulada de 25 casos por 100.000 habitantes y año con una puntuación SOFA media el primer día de 9,6; una puntuación LODS (Logistic Organ Dysfunction System)24 al ingreso de 5,3 y una estancia media de 24 días. Un 78,1 % presentaba fallo de al menos, dos órganos en el momento de diagnóstico y el diagnóstico microbiológico se concretó en 209 episodios (64,5 %) siendo la neumonía el más frecuente (42,8 %) y los gram-negativos los agentes bacterianos más detectados (50 %). De los 169 fallecidos (54,3 %), 150 (48,2 %) lo hicieron en la UCI, con una mortalidad en las primeras 48 horas del 14,8 %.

Los factores asociados a mortalidad hospitalaria fueron una mayor puntuación LODS al ingreso, edad, abuso de alcohol, diferencias entre la puntuación SOFA entre el primer y tercer día y la diferencia del área bajo la curva del SOFA durante las primeras dos semanas. Factores asociados a una mayor mortalidad precoz fueron el fallo hematológico y hepático en el momento del diagnóstico, inicio del proceso séptico previamente al ingreso en UCI y la puntuación LODS al ingreso.

Otro estudio español, más reciente17, prospectivo, multicéntrico y observacional sobre 15,852 pacientes adultos identificó 702 pacientes con sepsis (incidencia acumulada de 367 casos/100.000 habitantes/año) (4,4 % de los ingresos hospitalarios). La mayoría de pacientes (71 %) tenían una infección adquirida en la comunidad y desarrollaron sepsis grave 199 pacientes (104 casos/100.000 habitantes/año). Desarrollaron shock séptico 59 (31 casos/100.000 habitantes/año). La mayoría de pacientes con sepsis grave o shock séptico alcanzaron los criterios en las siguientes 48 horas en que había sido calificado su estado séptico un escalón por debajo. La mortalidad hospitalaria para todos los pacientes sépticos fue 12,8 %, 20,7 % para sepsis grave y 45,7 % para shock séptico.

Extrapolando los datos de este último estudio a la población española y de la provincia de Alicante, mayor de 16 años según el censo de 1 enero de 2008, cabría esperar anualmente 37.869 y 1.542 casos de sepsis grave de los que morirían 10.603 y 432 pacientes respectivamente. Aplicando los datos al área 19 en la que se integra el HGUA sería esperable 218 casos de sepsis grave/shock séptico aproximadamente al año de los que fallecerían 61. Estas cifras sitúan la sepsis grave como un problema social de primera magnitud, principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos no cardiológicas, con una incidencia de 3 casos por 1000 habitantes y 2,26 casos por 100 altas hospitalarias25, con un crecimiento 23

Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med 2000;

26: S64-S74.

24 Le Gall JR et al. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the

intensive care unit. JAMA. 1996;276:802-10

25 “Sepsis grave” P Torrabadella Ed. experiencia SL. 2002

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anual del 1,5 % y en el 5º puesto como causa de muerte en España después de las cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas. La carga económica que supone la asistencia de enfermos con sepsis grave es muy elevada. En un estudio retrospectivo26 de cohortes realizado entre 1991 y 2000 que incluyó más de 16.000 pacientes hospitalizados con sepsis grave, de los cuales el 81,2% tenían 65 años o más, la mortalidad hospitalaria fue del 21,2% y la mortalidad al año del 51,4% . El coste de la atención médica se calculó en 44.600 $ durante el ingreso hospitalario inicial y de 78.500 $ al año; la mayor parte de estos costes corresponden a costes de hospitalización ya que tienen mayor edad, son más graves, reingresan en UCI con más frecuencia y tienen estancias hospitalarias más prolongadas que los no sépticos.

Aunque es difícil cuantificar con exactitud se estima que el 61 % de pacientes con sepsis grave/shock séptico son diagnosticadas en los servicios de urgencia. No es infrecuente que allí se produzcan importantes retrasos en su identificación y traslado hacia otras áreas (quirófano, Unidades de Cuidados Intensivos, UCIs), incluso una proporción importante de pacientes con sepsis grave no es transferida a la Unidad de cuidados Intensivos. A la vez, algunos de los nuevos procedimientos empleados en el tratamiento parecen ser “tiempo dependientes” por lo que han surgido conceptos como “las horas de oro” de tal forma que las áreas de urgencia tienen un papel clave desde la perspectiva del manejo de esta patología.

26

Weicker D, Akhras KS, Edelsberg J, Angus DC, Ester G. Long-term mortality and medical care charges in

patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2316-2323.

Page 35: Sepsis

Diagnóstico Para diagnosticar sepsis grave/shock séptico tan pronto como sea posible es necesario reconocer datos de la historia clínica y hallazgos de laboratorio indicativos de infección, disfunción de órganos e hipoxia tisular global. Los hallazgos clínicos y estudios de laboratorio recomendados en la actualidad para detectar sepsis grave/shock séptico proceden de los criterios utilizados en los ensayos clínicos pivotales para el reclutamiento de sus pacientes (grado E). En primer lugar deben considerarse tanto los aspectos epidemiológicos, p.ej. riesgo de contacto en meningococemia, hospitalización prolongada, etc. como el riesgo individual de infección: presencia de inmunodeficiencia, prótesis (catéteres, válvulas cardíacas, sondas urinarias)u otros. La búsqueda del foco de infección debe basarse en la historia médica y el examen físico. El hallazgo clave es la fiebre aunque las cifras de anormalidad pueden variar entre individuos y la hora del día (p.ej. la temperatura tiende a ser más baja en la madrugada y los ancianos y pacientes en shock tienen temperatura más baja que los jóvenes). Una Tª < 36 º C se asocia con presencia de infección grave mientras que otros desarrollan fiebre solo después de la resucitación. Otros criterios de SRIS (taquicardia y taquipnea) se introdujeron en los ensayos pivotales y cuando se acompañan de un foco de infección, aspecto de enfermedad grave o hipotensión sirven de alerta para confirmar la presencia o no de sepsis grave/shock séptico. Ciertas anomalías en estudios de laboratorio se encuentran entre los criterios de sepsis; por ejemplo, debe realizarse un recuento de células sanguíneas y un panel de bioquímica estándar que incluya: bicarbonato, creatinina, enzimas hepáticos, lactato y estudios de coagulación entre otros. La leucocitosis, neutrofilia y presencia de formas inmaduras son típicamente asociadas con la presencia de infección bacteriana pero tienen poca sensibilidad y especificidad y, por tanto, no pueden usarse por sí solas para confirmar o excluir infección bacteriana. La presencia de cuerpos de Döhle, granulaciones tóxicas y vacuolas aumenta la probabilidad y por otro lado, una sepsis grave puede asociarse con leucopenia y neutropenia. La cifra inicial de Hb y Hto suele revelar hemoconcentración debido a hipovolemia y se espera que la resucitación con fluidos disminuya la concentración hematíes. La trombocitopenia frecuentemente anuncia el inicio de una coagulación intravascular diseminada y es un predictor independiente de fallo múltiple de órganos y mal pronóstico. En el estudio Prowess27 el 93,5 % de pacientes tenían prolongado el tiempo de protrombina. La elevación del D-dímero, aunque inespecífico, se ha asociado con desarrollo de sepsis grave y su descenso se asoció con respuesta positiva al tratamiento. Si se sospecha sepsis grave/shock séptico debe medirse la cifra de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, D-dímero y fibrinógeno. volver Biomarcadores En la práctica clínica los biomarcadores sirven para varios objetivos: Apoyo de la evaluación clínica y diagnóstico de infección, la estratificación del riesgo o la evaluación de la respuesta a terapia con antibióticos. Se han investigado más de 80 marcadores biológicos de sepsis

27

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, The Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

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(Proteina C reactiva, interleucina 6, procalcitonina, proteína C) para valorar tanto su capacidad diagnostica como pronóstica. En general, las cifras plasmáticas elevadas se asocian con mayor morbilidad y mortalidad pero su uso en la práctica ha sido limitado debido a problemas de disponibilidad, prolongado tiempo hasta el resultado y falta de estandarización y valores de corte. Aun no se ha identificado un biomarcador ideal por lo que el clínico debe conocer las limitaciones y fortalezas de aquellos que utiliza, es decir, su sensibilidad, especificidad, área bajo la curva ROC (AUC) y cociente de probabilidad o verosimilitud (likelihood positivo y negativo) tabla 1. Quizás, las pruebas diagnósticas que tienen alta sensibilidad (dando pocos falsos negativos y poco error tipo II/β) podrían tener más utilidad clínica para el manejo de sepsis grave ya que evitarían el elevado riesgo de retrasar un tratamiento antibiótico sin embargo, los biomarcadores disponibles en la actualidad en Cuidados Intensivos carecen de sensibilidad y especificidad así que el diagnóstico de sepsis no puede basarse solo en la presencia de uno de estos parámetros. No obstante, su valor aumenta si se combinan varios marcadores juntos o se sigue su evolución en el tiempo28,29. La PCR (proteína de fase aguda producida por el hepatocito inducido por la IL-6) y la procalcitonina (PCT) han sido los marcadores biológicos de infección y sepsis más estudiados.

Exactitud diagnóstica

+LR -LR AUC

Elevada >10 <0,1 >0,9

Intermedia 5-10 ,1-0,2 0,7-0,9

Baja 2-5 0,2-0,5 0,5-0,7

Muy baja <2 >0,5 <0,5

Tabla 1: +LR positivo likelihood ratio. –LR negativo likelihood ratio; AUC área bajo la curva ROC

La concentración plasmática de la Proteína C reactiva en adultos sanos es de 0,08 mg/dL (percentil 90 y 99 de 0,03 y 0,1 mg/dL respectivamente) y se eleva cuando esta presente un proceso inflamatorio. Característicamente su concentración depende solo de la intensidad del estímulo y la velocidad de síntesis. Los resultados conflictivos en su valoración han sido más consecuencia de diferentes criterios de inclusión.30,31 Recientemente Povoa y otros han demostrado que los pacientes infectados tenían valores significativamente más elevados y cifras > 9 mg/dL se asociaron con infección con una sensibilidad de 93,4 %, especificidad 86,1 % (AUC: 0,93; +LR: 6,71 y –LR: 0,08)32. Así pues, la PCR es un marcador útil de sepsis, de

28

Vincent, JL. & Abraham, E, The last 100 years of sepsis Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 256-63

29 Vandijck D.M. Depaemelaere M, Labeau S.D. Depuyti P.O. et al. Daily costo of antimicrobial therapy in

patients with intensive care unit-aquired, laboratory-confirmed bloodstrem infection. Int J Antimicrob Agents, 2008ª; 31: 161-5

30 Simon L, Gauvin F, Amre D.K, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein

levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;

39:206-217. Erratum in: Clin Infect Dis 2005;40:1386-1388

31 Tang B.M. Estick G.D., Graig, J.C., McLean, A.S., Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in

critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2007; 7:210-7

32 Povoa, P. Coelho, L.Almeida E. Fernandes, A. et al. Pilot study evaluating C-reactive protein levels in

the assessment of response to treatment of severe bloodstream infection. Clin Infec Dis 2005; 40: 1855-7

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respuesta terapéutica y de diagnóstico de infecciones intercurrentes. Su determinación seriada es un buen marcador de actividad inflamatoria y las infecciones bacterianas constituyen un potente estímulo. Valores de PCR > 9-10 mg/dL junto a SRIS ayudan a confirmar el diagnóstico de sepsis. Concentraciones < 5 mg/dL suelen servir para descartar que una infección bacteriana sea causa de SRIS. En UCI un incremento de la concentración de PCR de un día para otro (de > 5 mg/dL o > 25 % del valor previo) suele indicar la aparición de una infección nosocomial y al revés, el descenso refleja una buena respuesta al tratamiento.

La procalcitonina (PCT), un propéptido de calcitonina con actividad hormonal y citoquínico tiene, en condiciones normales, una concentración en sangre casi indetectable (<0,05 ng/mL), y sus cifras no se alteran por la presencia de insuficiencia renal33 sin embargo el punto de corte para el diagnóstico de infección no ha sido establecido definitivamente, también debido en parte a los criterios de inclusión diversos utilizados en los estudios. Se considera que valores ≥ 2 ng/mL indican la presencia de sepsis bacteriana. Usando criterios estrictos (presencia de infección documentada y no tratamiento antibiótico) Ugarte et al. encontraron que el AUC de PCT para diagnóstico de infección era de 0,66 (+LR:1,74; -LR:0,53)34.

Cuando se compara con la PCR, la PCT tiene una cinética más rápida (vida media 22-35 horas) así que puede ser mejor para identificar sepsis en estadios precoces además de permitir monitorizar su evolución y gravedad. 35,36 Un meta- análisis publicado en 2004 (12 estudios, 1.386 pacientes, la mitad de UCI) comparó la capacidad de PCR y PCT26 para diferenciar SRIS de sepsis e infección bacteriana de la vírica y encontró que PCT era un 23 % más específica que PCR para el diagnóstico de infecciones bacterianas como causa de SRIS. Otro meta-análisis publicado en 2006 que compara la exactitud diagnóstica de la PCR y PCT (25 estudios, 2.966 pacientes de UCI, postoperatorios y traumáticos) encontró que la DOR (diagnostic odds ratio) de la PCT era mayor que con PCR aunque ambos por debajo de lo óptimo37. Sin embargo, en 2007 otra revisión sistemática con meta-análisis de 18 estudios (2.097 pacientes) concluyó que el rendimiento diagnóstico de PCT era bajo para diferenciar SRIS de sepsis ya que la sensibilidad y especificidad fueron 71 % y 76 % respectivamente y el AUC fue 0,7827,38

33

Meisner M, Schmidt J, Huettner H, et al. The natural elimination rate of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function. Int Care Med 2000;26(2):212-6.

34 Ugarte H., Silva E., Mercan D. et al. Procalcitonin usage as a marker of infectious of the ICU. Crit Care

Med 199; 27:498.504

35 Castelli, G.P., Pognan, C., Meisner, M., Bellomi, D., Sgarbi, L., Procalcitonin and C-reactive protei Turing

systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction. Crit Care. 2004; 8:R234-42

36 Harbarth, S., Holeckova, K., Froidvaux, C., Pittet, D., Ricou, B., Grau, G. E., Vadas, L. & Pugin, J.,

Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 396-402. 37

Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnosis test for sepsis in critically ill adult and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006;34:1996-2003 38

Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early indentification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med 2006;34:2596-602

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Se considera por tanto que los valores < 2 ng/mL no diferencian sepsis de otras causas de SRIS no infecciosas mientras que probablemente es el mejor biomarcador para guiar el tratamiento antibiótico. La PCT ha demostrado ser un marcador pronóstico de sepsis y concentraciones de > 5 ng/mL se asocian a mayor mortalidad (tabla 2)

Valores de procalcitonina y su interpretación.

< 0,5 ng/mL: Infección bacteriana sistémica poco probable. Puede haber

una infección local.

0,5-2 ng/mL: No excluye la infección sistémica. Es posible la infección

sistémica. Realizar control evolutivo en 6-24 h

>2 ng/mL: Es muy probable la Infección sistémica (sepsis)

>10 ng/mL: Importante reacción inflamatoria sistémica debida casi exclusivamente a sepsis bacteriana grave o shock séptico.

Otras causas de elevación de procalcitonina: durante los primeros días de traumatismo mayor, cirugía mayor, quemaduras, shock cardiogénico, tratamiento con anticuerpos OKT3 y otras drogas estimulantes de la liberación de citoquinas proinflamatorias.

Tabla 2 En el shock, un desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno determina hipoxia tisular. La mayor demanda energética celular supera la producción aeróbica de energía y el metabolismo se desvía hacia la glucólisis anaerobia que tiene lugar fuera de la mitocondria y que determina un incremento de los niveles de lactato asociado con frecuencia a acidosis. La concentración normal de lactato, producto final del metabolismo anaerobio, es de 1±0,5 mmol/L (3-7 mg/dL en sangre arterial y 5-20 mg/dL en sangre venosa) (1 mmol/L equivale a 9 mg/dL). En pacientes críticos, con mayor producción y recambio, se considera normal cifras inferiores a 2 mmol/L. Aunque la hipoxia tisular desencadenante de la glucólisis anaeróbica es la principal causa de hiperlactatemia, en estados inflamatorios sin hipoxia tisular importante como la sepsis, sobre todo la que cursa sin shock, también puede deberse a una producción aumentada e incluso un aclaramiento, renal o hepático, reducido. La magnitud de la lactatemia refleja la gravedad de la hipoperfusión y se relaciona directamente con la mortalidad aunque las mediciones seriadas del lactato en sangre son de mayor valor que la medición aislada ya que evalúan además la respuesta al tratamiento. La hiperlactatemia junto con los criterios de SRIS y la sospecha de infección ha sido incluida en los estudios de sepsis grave. La hiperlactatemia no siempre se acompaña de disminución de bicarbonato o aumento de anión gap y deben medirse los niveles de lactato si se sospecha sepsis grave. La acidosis láctica clínica significativa cursa con lactato > 4 mmol/L asociada a reducción de bicarbonato y plasmático y descenso del pH arterial. Los valores entre 2 y 4 mmol/L son de difícil interpretación ya que pueden deberse a mecanismo no anaeróbico. Es frecuente encontrar pacientes con hipoperfusión y cifras en ese rango pero que disminuye al mejorar la perfusión39

39

De Backer D. Lactic acidosis. Intensive care Med 2003; 2:699-702.

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Se considera una buena respuesta al tratamiento la reducción de más del 5 % de a cifra inicial de lactatemia transcurrido una hora de tratamiento. Los pacientes sépticos que fallecen tienen un aclaramiento <10 % a las 6 horas de iniciado el tratamiento36. El incremento de los niveles y la tendencia a aumentar se asocian a mal pronóstico y deben ser usadas como guía de la respuesta al tratamiento. Un análisis post hoc del estudio de Rivers en pacientes con presión arterial media mayor de 100 mmHg mostró que los pacientes con niveles persistentemente elevados de lactato o con cifras anormales de SvcO2 a las 6 horas de iniciada la resucitación tenían significativamente mayor mortalidad que aquellos pacientes que con tratamiento precoz dirigido habían alcanzado los objetivos terapéuticos (60,9 % versus 20,0 % p<0,05)40 El lactato arterial se correlaciona bien con el venoso central y venoso mixto pero el lactato venoso periférico, debe interpretarse con cautela (aunque un lactato normal en sangre venosa periférica reduce las posibilidades de sepsis grave, debe analizarse una muestra arterial si el nivel de lactato periférico esta aumentado)

Significado del lactato

Lactato ≥4 mmol/L en pacientes no hipotensos tiene un 96 % de especificidad de predecir la muerte

Lactato ≥ 4 mmol/L en Urgencias se asocia con un 28,4 % de mortalidad hospitalaria y mortalidad de 22,4 % en tres días

Normalizar el lactato a < 2 mmol /L dentro de 24 h disminuye la mortalidad absoluta en 25 %

Un aclaramiento de lactato (o disminución) de ≥10 % después de 6 horas de la resucitación inicial se asocia a mejor pronóstico.

Establecer un microbio definitivo como causa de sepsis grave/shock séptico en el área de urgencias es difícil aunque su identificación y valoración de susceptibilidad es importante para el posterior manejo. Obtener cultivos apropiados antes de iniciar el tratamiento antibiótico (cuando no se asocia con un retraso inapropiado en el tratamiento) mejora las posibilidades de identificación del patógeno. Los hemocultivos son positivos en el 50 % de pacientes con sepsis grave. La práctica recomendada es cultivar más de 20 mL de sangre dividida entre botellas para aerobios y anaerobios. El volumen total parece ser más importante que el tiempo o los diferentes puntos de toma de muestras aunque aumentan las posibilidades con múltiples muestras y es útil también para distinguir entre patógenos verdaderos y contaminantes. En consecuencia, para los pacientes evaluados por sepsis grave deben obtenerse al menos dos pares (2 sets completos) de cultivos de sangre. Ante sospecha de infección de catéter este debe ser retirado y la punta cultivada tan pronto como sea posible. La selección de otros muestras de cultivo se basan en el escenario clínico: los más importantes son pulmonar, genitourinario, intrabdominal, piel y catéteres. Los cultivos de orina son fácilmente obtenidos y apropiados en la mayoría de pacientes. Los cultivos y gram de esputo tienen baja sensibilidad aunque se recomiendan para los pacientes hospitalizados con

40

Donnino MW, Nguyen HB, Jacobsen G, et al. Cryptic septic shock: a sub-analysis of early goal-directed therapy Chest. 2003;124:90S.

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neumonía. En cualquier caso, ante la sospecha de infección localizada, debe obtenerse material purulento del punto en cuestión: piel, tejidos blandos o líquidos normalmente estériles para cultivo y análisis de Gram. volver

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Optimización hemodinámica precoz La dificultad en establecer el estado del volumen intravascular lleva a muchos médicos a administrar una carga de fluidos para tratar una hipovolemia latente o potencial y analizar la respuesta monitorizando el gasto cardiaco. Si el GC aumenta el paciente es “respondedor” mientras que si no cambia es “no respondedor”. Como la respuesta depende de múltiples factores (contractilidad, resistencia sistémica, etc.), precarga y respuesta a fluidos no son sinónimas y estimar la precarga no debe utilizarse para predecir la respuesta a fluidos sino como herramienta para saber cómo el volumen de fluidos infundido alcanza las cámaras cardiacas en presencia de fuga capilar. Está bien establecido que los índices estáticos (medir una determinada variable en un momento determinado) como presión en aurícula derecha, Presión de enclavamiento (PCP) o volúmenes de cámaras cardiacas obtenidos por catéteres (PiCCO, Swan Ganz) y ecocardiografía (área, volumen) como sustitutos de precarga no predicen la respuesta a fluidos y esto es cierto en pacientes ventilados mecánicamente o espontáneamente. Osman encontró que cuando un paciente séptico se presenta con una PAD < 8 mmHg y PCA < 11 mmHg la sensibilidad para ser respondedor a expansión de volumen fue 35 % con especificidad 71 % con VPP 54 % y VPN 63 %. Curiosamente en las guías de actualización de sepsis se considera la PVC como herramienta no solo de precarga sino también como objetivo para guiar la resucitación Las estrategias de optimización hemodinámica de pacientes en la UCI fueron, en el pasado, ampliamente estudiadas sin encontrar claras ventajas. Recientemente sin embargo, un ensayo sobre resucitación hemodinámica precoz hasta conseguir parámetros fisiológicos normales, lo que se conoce como: “tratamiento precoz dirigido por objetivos” (TPDO) llevado a cabo en pacientes en un área de urgencias demostró una significativa reducción de la mortalidad 41 El TPDO es un algoritmo que guiado por la monitorización de la Presión venosa central, presión arterial media y SvcO2 trata de optimizar los parámetros hemodinámicos y reducir la hipoxia tisular dentro de las primeras 6 horas de presentación de la enfermedad.42,43

El concepto de “resucitación hemodinámica dirigida por objetivos” en la sepsis grave/shock séptico consiste en una “aproximación sistemática” para restaurar el aporte de oxígeno a nivel sistémico mediante una manipulación de la precarga (volumen), postcarga (presión arterial) y contractilidad (volumen latido) preservando la perfusión tisular al tiempo que evitando un excesivo consumo de oxígeno por el miocardio (taquicardia). Específicamente, los pacientes son tratados mediante (1) resucitación con fluidos, cristaloides o coloides, hasta conseguir una PVC de 8-12 mmHg, (2) agentes vasoactivos para conseguir una presión arterial media de 65 a 90 mmHg, (3) transfusión de sangre para conseguir un Hto mayor de 30 %, (4) tratamiento inotropo y (5) intubación, sedación y relajación muscular según se precise para conseguir una SvcO2 > 70 % medida con un sistema de monitorización continua.

41

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-1377. 42

Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care. 2001; 7:204-211. 43

Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004;30:1572-1578.

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El estudio de Rivers 37 analizó la eficacia de TPDO en pacientes con infección que después de una carga de fluidos continuaban hipotensos o con niveles de lactato ≥ 4 mmol/L. Durante las primeras 6 horas en el área de urgencias el grupo tratado con TPDO recibió más fluidos (5 L vs 3,5 L), transfusiones de sangre (64,1 % vs 18,5 %) e inotropos (p.ej. dobutamina) (13,7 % vs 0,8 %). La mortalidad del grupo control, 46,5 % paso a 30,5 % en el grupo tratado (reducción relativa en la mortalidad 34,4 %; RR 0,58; Intervalo de confianza 95 % 0,38 a 0,87; p=.009). Durante las 6 a 72 h siguientes en UCI, los pacientes tratados con TPDO tuvieron mayor SvcO2 y pH con menos lactato y déficit de bases que el grupo control. Este grupo recibió además menos fluidos (8,6 vs 10,6 L), transfusiones (11,1 % vs 32,8 %) vasopresores (29,1 % vs 42,9 %) y ventilación mecánica (2,6 % vs 16,8 %) y los scores de disfunción de órganos fueron significativamente mejores. Los pacientes que sobrevivieron tuvieron estancias hospitalarias mas cortas (3,8 días) y la mitad de incidencia de complicaciones súbitas cardiovasculares como paro cardiaco, hipotensión o fallo respiratorio. Debe señalarse que el estudio se llevo a cabo en un área de urgencias con los médicos atentos a las intervenciones aunque el resto de médicos estaba cegado para la randomizacion. Esto representa un periodo de 6 a 8 h de un total de 13 días de promedio de ingreso y hay dudas de hasta que punto estos resultados pueden generalizarse a otras áreas con especialización y recursos variables. En los pacientes con sepsis grave/shock séptico el tratamiento precoz por objetivos debe usarse como primer procedimiento de resucitación con simultanea priorización de antibioterapia empírica y control del foco (grado B) (Ver algoritmo Bundle de resucitación) volver

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Monitorización hemodinámica El ajuste óptimo de líquidos y medicación vasoactiva es más objetivo si se efectúa con monitorización invasiva44. Un catéter venoso central permite medir la presión venosa central (PVC) y SvcO2. Esta puede medirse de forma continua mediante fibra óptica o como alternativa razonable, dependiendo de la estabilidad del paciente o rapidez con la que puede modificarse el tratamiento, con muestras de gases sanguíneos intermitentes. La PVC es el valor de la presión de la sangre que retorna al corazón. Está indicada su monitorización en el paciente séptico dentro de las 6 primeras horas de resucitación centrando su objetivo de 8 a 12 mmHg según las guías de la campaña “surviving sepsis”. Sin embargo debe reconocerse, como ya se ha indicado, que la PVC como indicador de precarga ventricular es muy pobre. Situaciones con presión intratorácica elevada (SDRA grave con aumento de la presión en vía aérea, PEEP elevada, hipertensión intraabdominal) se asocian con valores elevados que sobreestiman la presión y su valor predictor de la respuesta a fluidos es muy inseguro (AUC 0,50) lo que viene a ser que funciona una de cada dos veces. Se debe por tanto, para su correcta interpretación, prestar atención a estas consideraciones fisiológicas y también a detalles metodológicos de su medición: posición del transductor, realización del cero, medida en la base de la onda a y al final de una espiración pausada lo cual es imposible en un paciente agitado. A pesar de todo, valores de PVC < 5 mmHg se asocian razonablemente a una respuesta positiva al aporte de volumen. Se ha propuesto también la Saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) como guía de la resucitación. Es un reflejo de la saturación venosa mixta (gold Standard) y permite extrapolar la cantidad de oxígeno extraído por los tejidos de la sangre arterial. Si se encuentra disminuida se puede inferir que el gasto cardíaco es insuficiente y que el paciente requiere fluidos o fármacos inotropos y si persiste baja puede indicar que el consumo de oxígeno es elevado y apoya medidas que lo reduzcan (ventilación mecánica, sedación). En cambio la interpretación de valores elevados es difícil ya que no hay necesariamente un equilibrio entre transporte y consumo y así puede reflejar un fallo en el consumo en presencia de un transporte aumentado. No obstante, se admite que valores bajos de SvcO2 (< 70 %) en la fase de resucitación inicial indican que el transporte es insuficiente para satisfacer las demandas de O2 y se recomienda su monitorización en el paciente séptico grave ya que lograr cifras ≥ 70 % ha demostrado una disminución de la mortalidad 37. Con el uso de medicación vasoactiva se requiere monitorización de la presión intraarterial recomendándose la arteria femoral frente a la radial ya que refleja con mayor exactitud la presión aórtica central. Mediante técnicas de análisis del contorno de pulso se obtienen datos de forma continua del gasto cardiaco/Índice cardiaco e indirectamente otros parámetros hemodinámicos basados en el concepto de que el área bajo la curva de pulso es proporcional al volumen sistólico (PiCCO, Vigileo, LiDCO). No existen datos que permitan afirmar que un método es superior a otro aunque las técnicas basadas en el análisis del contorno del pulso son menos invasivos que otros métodos (Swan Ganz) y por tanto con menos complicaciones al tiempo que están al alcance de la enfermería de Cuidados Intensivos y ofrecen una información rápida, continua y válida.

44

Hollenberg S.M, Ahrens T.S, Annane D et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis

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Los parámetros dinámicos derivados del análisis de los cambios de la presión arterial durante un ciclo respiratorio en el paciente profundamente sedado y ventilado mecánicamente se consideran mejores predictores de la respuesta cardiovascular al aporte de volumen que los índices estáticos y se pueden obtener de forma semi-invasiva (Vigileo, LiDCO) aunque su análisis se ve influenciado por el volumen tidal y limitado en caso de arritmias, o respiración espontánea. La racionalización para guiar la terapia de fluidos por índices de interacción corazón-pulmón es que los cambios hemodinámicos inducidos por la ventilación con presión positiva son mayores cuando el volumen sanguíneo central es bajo que cuando es normal o alto. Así, una variación de la presión del pulso por encima del 13 % selecciona los respondedores al aporte de volumen de los que no lo harán por encontrarse el ventrículo funcionando en la parte plana de la curva de Frank-Starling En caso de pacientes que respiran de forma espontánea debe recurrirse a la monitorización hemodinámica funcional45 lo cual implica una actuación terapéutica, independiente del diagnóstico, como por ejemplo, un ensayo con una carga de fluidos para valorar la respuesta analizando la monitorización de cambios en la Presión en la Aurícula derecha durante la respiración espontánea46 o variaciones en la presión del pulso en respuesta a la elevación pasiva de las piernas 47. Monnet et al. encontraron que la elevación de las piernas predice con mayor exactitud la respuesta a fluidos que la variación de la presión del pulso en pacientes críticos que respiran espontáneamente con una sensibilidad de 97 % y especificidad del 94 %, La elevación del volumen sistólico determinado por ecocardiografía, análisis de la velocidad de la sangre mediante doppler esofágico o de la Variación de la presión del pulso superior a un 12 % tras la elevación de las piernas discrimina bien a los pacientes respondedores al aporte de volumen. En cualquier caso, un paciente puede responder a volumen pero la necesidad de administrar fluidos viene determinada por una suma de signos junto a un buen criterio y a la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica. La monitorización inicial será no invasiva permitiendo hacer una resucitación precoz y eficaz:

Pulsioximetría y presión arterial no invasiva Monitorización de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y gasto urinario Cateterización de vía venosa central para obtener PVC y saturación venosa central, fundamentalmente si el paciente permanece en el área de urgencias por un periodo de tiempo prolongado antes de su traslado a la UCI

Volver

45

Pinsky M.R. Payen D. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005; 9:566-572

46 Magder S, Eorgiadis G, Cheong T. Respiratory variation in right atrial pressure predict the response to

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Tratamiento con fluidos. Durante las fases precoces de la sepsis grave/shock séptico, existe siempre un déficit de volumen intravascular originado por el aumento de la permeabilidad inducida por los mediadores, disminución de la ingesta, aumento de pérdidas, presencia de tercer espacio y aumento de capacitancia venosa. Con frecuencia, el primer parámetro a atender en la optimización hemodinámica es el volumen intravascular con el uso de líquidos dirigido a conseguir una PVC entre 8 y 12 mmHg aunque la resucitación con fluidos puede también ser dirigida observando el descenso del lactato arterial y el aumento de la presión arterial que debería seguir a la “expansión de volumen”. En general, con el aporte de fluidos se consigue una mejoría del índice cardiaco entre 25-40 % independientemente de que haya o no depresión miocárdica pero, los fluidos por sí solo no son capaces de revertir la hipotensión y restaurar la estabilidad hemodinámica en el 50 % de pacientes con sepsis grave e hipotensión inicial. En otro sentido, si un paciente tiene múltiple comorbilidad y se presenta con hipotensión podría beneficiarse de no recibir una expansión de volumen que no solo sería inútil sino peligrosa. El volumen de cristaloides requerido en la reanimación puede ser 2 a 3 veces mayor que el de coloides para restaurar el volumen óptimo ya que el 75 % se sitúa en el espacio intersticial en 30-45 minutos. Un problema asociado es la posibilidad de desarrollar acidosis hiperclorémica aunque se resuelve con el uso de Ringer lactato. La vida media de los coloides del tipo del hidroxietilalmidón en el espacio intravascular es unas 24 horas aunque puede disminuir si hay mucha permeabilidad; se elimina por vía renal y degradación por amilasa sérica. La dosis máxima que se recomienda es de 20 mL/Kg/día para el HES 130/0,4 que es el almidón de preferencia en la sepsis (efecto volumétrico 100 %. Duración 4-6 horas) Los objetivos clínicos con los que se evalúa la eficacia del aporte de fluidos son: (1) Incremento sostenido de la PA y PVC (2) Disminución de la frecuencia cardiaca (3) Incremento del gasto urinario (4) Aumento de la saturación venosa mixta y (5) Disminución de la concentración de lactato en sangre y del déficit de bases. Los estudios de vigilancia muestran una amplia variación en la elección práctica diaria de los fluidos de resucitación. En un estudio de cohortes de 115 UCIs y 687 pacientes en shock el 67 % recibió una mezcla de coloides y cristaloides y el 16 % solo coloides; de estos el más usado es hidroxietilalmidón, 48 %, seguido de gelatinas, 38 %. Solo un 15 % utilizaba albúmina y 3 % dextranos48. Los argumentos que se utilizan para usar uno u otro fluido se fundamentan en la posibilidad de manipular la presión coloidosmótica y en la capacidad de proporcionar una expansión del volumen plasmático más rápida o persistente con la menor cantidad de fluido administrado. Sin embargo, debe considerarse que los argumentos a favor del uso de coloides construidos sobre el concepto de “filtración transendotelial pasiva” del clásico modelo FranK-Starling ya fueron superados con nuevos hallazgos que sugerían que la filtración y absorción están balanceados por mecanismos activos de transporte de proteínas49. Además, los coloides sintéticos tienen características específicas que no se relacionan exclusivamente con su efecto

48

Schortgen F. Deye N, Brochard L Preferred plasma volumen expanders for critically ill patient: result

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sobre la presión coloidosmótica y que pueden influir sobre los procesos de permeabilidad e inflamatorios. Así el HES se une a la capa de glicocalix endotelial e induce un efecto de sellado que influencia el paso de fluidos transcapilar independientemente de su acción sobre la presión coloidosmótica50. En situaciones clínicas51 se han visto complicaciones hemorrágicas con el uso de dextranos e HES pero no con gelatinas qu, por otro lado, en recientes estudios se han relacionado con recuentos significativamente más bajos de plaquetas y mayores requerimientos de transfusión52 y en los últimos años se viene acumulando una creciente evidencia de que ciertos coloides sintéticos, particularmente el HES, se asocia con un incremento de morbilidad (fallo renal) e incluso, potencialmente, de mortalidad en subgrupos de pacientes, particularmente en sepsis. Hay que decir, que los ensayos publicados dedicados a estudiar la controversia cristaloides versus coloides, con la excepción del SAFE53, son demasiado pequeños para proporcionar adecuada potencia estadística y se han criticado por contener fallos metodológicos. En cualquier caso, hasta la fecha no se ha demostrado ningún claro beneficio en usar coloides o cristaloides con respecto a la mortalidad o duración de la estancia en el hospital 54,55,56,57 . La soluciones de albúmina son los únicos productos cuya seguridad y eficacia ha sido suficientemente testada frente a cristaloides en un amplio estudio controlado y randomizado de alta calidad: el estudio SAFE y en él, la mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a albúmina y los asignados a salino (RR de muerte 0,99; 95% IC: 0,91-1,09). Según la última actualización de la biblioteca Cochrane58 el riesgo relativo (RR) de muerte que conlleva el uso de HES comparado con cristaloides fue 1.05 (IC 95 %: 0,63-1,75), para dextranos comparado con cristaloides un RR de 1,24 (94-1,65) y para gelatinas comparado con cristaloides una RR de 0,9 (95 % IC 0,49-1,72). Los autores concluyen que la resucitación con

50

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58 Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluids resucitation in critically ill patients. Cochrane

Database Sys Rev. 2007(4):CD000567

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coloides no se asocia con una reducción de la mortalidad en pacientes críticos en general o en los subgrupos de pacientes con trauma, quemaduras o cirugía. A pesar de que en una encuesta reciente sobre más de 2.400 médicos de la Sociedades Europea y Francesa de Cuidados Intensivos el 65 % señaló que usaba para la resucitación una mezcla de coloides y cristaloides (lo más frecuente era: cristaloides isotónicos, Hidroxietilalmidón y gelatinas) hay pocos estudios de seguridad y eficacia que apoyen el uso en la práctica clínica de coloides sintéticos, incluidas las soluciones más recientemente desarrolladas y se recomienda que se eviten las soluciones de HES en pacientes con sepsis grave y shock séptico. La seguridad de las más nuevas formulaciones debería demostrarse en ensayos de tamaño suficiente con control de la mortalidad y función renal. Aquellos que deseen usar coloides pueden tener más seguridad de los efectos de la albúmina que de los coloides sintéticos y por esta razón debería preferirse esta frente a los sintéticos. En pacientes con estabilidad hemodinámica, hipoproteinémicos y con SDRA/LPA es adecuada una estrategia de restricción de fluidos como la combinación de coloides y diuréticos para inducir un balance hídrico negativo59. Volver Tiempo y modo de empleo Para el tratamiento con fluidos deben definirse 4 aspectos: (1) Clase de fluido (2) Rapidez de infusión (3) Objetivos: PVC de 8 a 12 mmHg si el paciente está en Ventilación mecánica; PAM ≥ 65 mmHg; Gasto urinario ≥ 0,5 mL/Kg/h y si es posible SvcO2 ≥ 70 % o O2 ≥ 65 %) y (4) Límites de seguridad (por ejemplo signos de fallo ventricular izquierdo). Se deben iniciar siguiendo las recomendaciones del bundles de resucitación: La carga inicial es 20 mL/Kg de cristaloides ó equivalencia coloides con una velocidad de: Cristaloides 1000 mL en 30 min o Coloides 300-500 mL en 30 minutos. Tras identificar la situación de sepsis grave o shock séptico se debe continuar administrando fluido hasta conseguir los objetivos de PVC y TAM conocidos, considerando más volumen y rapidez conforme mayor hipoperfusión tisular. La repetición, es de acuerdo a la respuesta y la tolerancia de forma que para la resucitación inicial pueden ser precisos hasta 6-10 L de cristaloides y 2 a 4 L de coloides en las primeras 24 horas. volver Agentes vasoactivos El shock séptico es la forma más severa de sepsis y se define como una combinación de sepsis grave e hipotensión que es refractaria a la expansión de volumen y necesita tratamiento vasopresor para mantener una presión arterial media de 65 mmHg Los vasopresores deben administrarse cuando la hipotensión es persistente o la presión arterial media se mantiene inferior a 65 mmHg después de una sobrecarga de volumen (20 a 40 mL/Kg de cristaloides) al margen de la presión venosa central o de forma transitoria si la hipotensión es muy severa mientras se completa la reposición de volumen.

59

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La Noradrenalina a dosis entre 0,02 y 0,2 mcgr/Kg/min administrada a través de un catéter central (grado 1C) se considera el agente de primera línea en el shock séptico60 ya que parece ser más efectiva en la corrección de la hipotensión y se evita la taquicardia inducida por la dopamina61. En el momento que el paciente requiere fármacos vasoactivos es recomendable administrarlos por una vía central y medir directamente la Presión arterial a través de un catéter radial o femoral. La Dopamina es una agonista α y ß adrenérgico a dosis de 10 mcgr/Kg/min y puede ser una alternativa en pacientes que precisan una combinación de efecto vasopresor e inotropo pero se desaconseja su uso a dosis bajas como “protector renal”. Levy et al. estudiaron la respuesta a la dopamina como predictor pronóstico y concluyeron que con un breve test de respuesta a dopamina (durante 10-15 min con pacientes en shock séptico adecuadamente resucitados con fluidos) que los pacientes dopamina resistentes (presión arterial media menor de 70 mmHg a pesar de usar dopamina a 20 mcgr/Kg/min), se podían identificar los pacientes más graves y con peor pronóstico (16 %) los cuales podrían beneficiarse de un tratamiento adjunto precoz con catecolaminas 62. La mayoría de ensayos clínicos que comparan adrenalina con Noradrenalina y dobutamina sugieren que la adrenalina es más deletérea para el lecho vascular esplácnico y se desaconseja su uso en el shock séptico63 (Grado 1C) Algunos pacientes pueden tener una presión sanguínea normal o aumentada en presencia de hipoperfusión o sepsis grave sin el tradicional cuadro de shock hipotensivo. Un nivel elevado de lactato (≥ 4 mmol/L) ayuda a identificar estos pacientes en riesgo. En estas condiciones, puede considerarse la nitroglicerina a la dosis de 5 a 60 mcgr/min para la reducción de la postcarga si la presión arterial media esta elevada. Algunos datos64 sugieren que la nitroglicerina mejora el flujo microcirculatorio en pacientes con shock séptico. volver Incremento de la capacidad de transporte de oxígeno Una SvcO2 baja junto con un nivel de lactato elevado sugiere un desequilibrio entre aporte y consumo de oxígeno en los tejidos. Cuando se detecta la baja SvcO2 se recomienda iniciar un tratamiento dirigido a restaurar los componentes que intervienen en el aporte de oxígeno (1) capacidad de transporte de oxígeno, (2) gasto cardiaco o (3) Saturación de oxígeno arterial. Esta es la justificación para el uso de transfusión de hematíes, agentes inotropos y suplementos de oxígeno o ventilación mecánica.

60

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Así, después de optimizar la PAM, a los pacientes con desequilibrio en la entrega de oxígeno reflejado por una SvcO2 menor del 70 %, lactato elevado y hematocrito menor del 30 % se les debe transfundir concentrados de hematíes hasta conseguir un Hto mayor del 30 %. Tratamiento inotropo Aproximadamente el 50 % de los pacientes con sepsis grave o shock séptico pueden presentarse con afectación de la función sistólica65 Las guías actuales sugieren que tales pacientes deben ser tratados con dobutamina además de norepinefrina. Estos pacientes con mala contractilidad cardiaca pueden tener una PVC elevada y signos de sobrecarga de volumen que teóricamente se beneficiaria de tratamiento diurético, aunque como sabemos, los pacientes con sepsis grave con frecuencia tienen hipovolemia. El tratamiento inotropo, en estos casos, permite tratar la depresión miocárdica y desenmascarar la hipovolemia. La resucitación con volumen, en lugar de diuréticos, en estos casos previene el shock cardio-circulatorio y disminuye la necesidad de vasopresores; no obstante, debido a que el efecto vasodilatador de la dobutamina puede empeorar la hipotensión, no es infrecuente su uso combinado con vasopresores en pacientes con hipotensión persistente. La dobutamina a dosis ajustada de 2,5 a 20 mcgr./Kg./min estaría indicada hasta conseguir una SvcO2> 70 %. en los casos en que a pesar de una adecuada resucitación con fluidos, haber recuperado una aceptable Presión arterial y lograr un Hto mayor de 30 %, se aprecie un gasto cardiaco disminuido, una SvcO2 < 65-70 % o signos de hipoperfusión tisular pero se desaconseja su uso para aumentar el gasto cardiaco a niveles “supranormales”. Disminuir el consumo de oxígeno Cuando los objetivos de PVC, PAM y Hto están cubiertos pero la SvcO2 continua inferior al 70 % después de un ensayo con dobutamina o esta provoca exagerada taquicardia o hipotensión, se debe considerar reducir la demanda y consumo de oxígeno. Entre los que más contribuyen al mismo se encuentra el incrementado uso de la musculatura respiratoria. En esta situación, la intubación, ventilación mecánica, sedación y parálisis disminuyen el trabajo de respirar y redistribuyen el flujo sanguíneo desde la musculatura respiratoria hacia territorio esplácnico y otros lechos vasculares vitales. Objetivos finales de la resucitación Las tendencias de los signos vitales no son suficientes para determinar la respuesta adecuada al tratamiento. Otros estudios también han demostrado que un lactato elevado persistentemente se asocia con mortalidad aumentada36. En consecuencia, La SvcO2 continua y las mediciones seriadas de lactato durante la resucitación ayudan a identificar a los pacientes que requieren continuar con el tratamiento intensivo. volver

65

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Tratamiento antibiótico Momento de administración Los resultados del estudio PROWESS apoyan la importancia de determinar con certeza el origen de la sepsis y la susceptibilidad antimicrobiana asociada cuando se elige un tratamiento antibiótico empírico. Aunque este estudio analizó la administración de antibióticos en las primeras 48 horas de toma de hemocultivos hay solo datos limitados del efecto de una administración más rápida en infecciones graves en el breve periodo de tiempo (horas) de permanencia en el área de urgencias. Meehan et al66 encontraron una mortalidad significativamente más baja con la administración de antibióticos dentro de las 8 horas de llegada al área de urgencias comparado con la administración más tardía y más recientemente Houck et al. encontraron que el tratamiento con antibióticos en pacientes con neumonía comunitaria dentro de las 4 primeras horas se asociaba con una mortalidad más baja y este “tiempo objetivo” ha sido adoptado en las recomendaciones de la Infectious Disease Association Americana67,68. Así pues, aunque los datos son insuficientes, se considera que la administración de antibióticos en el área de urgencias tan pronto como sea posible una vez que existe una razonable sospecha de sepsis grave/shock séptico probablemente aumentará las posibilidades de supervivencia (grado E). volver Foco de infección y bacterias causantes En la mayoría de estudios sobre sepsis grave/shock séptico se clasifican las infecciones en comunitarias y nosocomiales (según se detecten antes o después de 48 horas de hospitalización). Los lugares más frecuentes de infección para estos pacientes son: pulmón (35 %), abdomen (21 %), tracto urinario (13 %), piel y tejidos blandos (7 %), otros (8 %) y causa primaria desconocida (16 %)69,7071,72,73,74,75,76.77,78,79,80,81

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Entre los pacientes mayores de 65 años la causa urinaria es la más frecuente 82,83. En un estudio de vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales efectuado por NNIS en 1997 en 97 hospitales de EEUU con 181.993 pacientes de 112 unidades de cuidados intensivos registraron 14.777 infecciones siendo las más frecuentes (77 % de todas las infecciones nosocomiales): infección del tracto urinario 31 % de las que el 95 % se asociaba a uso de catéter vesical, infección respiratoria 27 % de las que el 86 % se asociaba con ventilación mecánica, bacteriemia nosocomial 19 % con un 87 % asociado a catéter venoso central84. Desde finales de la década de los 80 las bacterias Gram-positivas han reemplazado a las Gram-negativas como patógenos predominantes en la sepsis grave/shock séptico. En un estudio multicéntrico de 339 pacientes ingresados en una UCI con bacteriemia adquirida en la comunidad con sepsis (25 %), sepsis grave (20 %) y shock séptico (55 %) los lugares de infección fueron: pulmón (21 %), abdomen (20 %), tracto urinario (20 %), endocarditis (4 %),

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otros (10 %) y sin fuente conocida (25 %). Los patógenos más frecuentes fueron Escherichia Coli (25 %), Streptococcus pneumoniae (16 %) y Staphylococcus aureus (14 %)85 Generalmente los anaerobios no son causa de sepsis grave/shock séptico excepto raramente en casos de foco intrabdominal, pélvico, celulitis necrotizante y focos musculares en los que a menudo la causa es mixta: aerobios/anaerobios. volver Susceptibilidad antimicrobiana Dado que hay una fuerte asociación entre supervivencia y susceptibilidad microbiana al régimen antibiótico inicial86, es importante tener conocimiento de los patrones actuales de resistencia. Se han llevado a cabo encuestas de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana sobre los tres mayores patógenos: E. Coli, S. Pneumoniae y S. Aureus. Es importante conocer los índices de resistencia microbiana locales y las tendencias de resistencias nacionales e internacionales. El uso, por los pacientes, de antibióticos en los meses previos es un factor de riesgo reconocido para colonización o infección con una cepa resistente a los antibióticos previamente administrados. Más del 90 % de los aislamientos de E. Coli adquiridos en la comunidad (y otras enterobacteriáceas) son sensibles a aminoglicósidos, fluroquinolonas y cefalosporinas de última generación pero, en Barcelona entre 1992 y 1996 se registraron entre un 9 a 17 % de resistencias a ciprofloxacino (típicamente hay resistencia cruzada con otras quinolonas): de estas cepas, las resistencia a aminoglicósidos y cefalosporinas fue del 10 % aproximadamente. La prevalencia de cepas de S. Pneumoniae adquiridas en la comunidad con resistencia a penicilina, macrólidos y trimetroprim sulfametoxazol se ha venido incrementado en las últimas décadas. La resistencia a cefalopsorinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima son todavía bajos (3 % a 5 %) especialmente desde el ajuste del punto de corte por encima del cual una concentración inhibitoria mínima seria definido como resistente (> 4 mcgr/mL). Los índices de resistencia a las fluoquinolonas respiratorias como levofloxacino son bajas (<1%)87 aunque están aumentando; un estudio Canadiense reportó, en adultos, una reducción de la susceptibilidad de pneumococos a fluroquinolonas que pasó del 1,9 % en 1994 a 2,9 % en 1997 y hasta el 13 % en 2001 en Hong Kong 88,89 No hay informes sobre resistencia a la vancomicina. Las infecciones por S. Aureus meticilina resistente (SAMR) en la comunidad han aumentado en Estados Unidos. Algunos informes sugieren que en algunas áreas, SAMR es el patógeno comunitario más frecuente aislado en la piel y tejidos blandos entre los pacientes que llegan a

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urgencias90.91. En muchos de estos enfermos no se identifican, sin embargo, factores de riesgo de SAMR pero se asocian con sepsis grave y neumonía (sobre todo en niños). Los antibióticos con actividad contra SAMR incluyen la vancomicina, TSM, rifampicina, daptomicina, linezolid y tigeciclina. La mayoría son resistentes a macrólidos y quinolonas y muchos a tetraciclinas y doxiciclina. Existe resistencia inducida por clindamicina entre algunas SAMR y esto, se ha asociado con fallos clínicos. volver Estudios de antibioterapia clínica y tratamiento combinado La combinación de antibióticos se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la sepsis grave/shock séptico por varias razones: (1) Un único agente puede no ser adecuado para cubrir el espectro de todos los patógenos posibles. (2) Las infecciones polimicrobianas pueden no ser tratables con una única droga. (3) Las combinaciones pueden prevenir la selección de resistencia antimicrobiana. (4) La combinación puede tener efecto sinérgico contra un único patógeno92. Aunque existen datos sobre la sinergia in vitro de varias combinaciones de antibióticos hay menos datos sobre su significado clínico 93 y existen pocas situaciones en las que el tratamiento combinado se haya mostrado clínicamente superior a la monoterapia; sintéticamente, algunas serian estas: ß-lactámicos con aminoglicosidos se han asociado con más rápido aclaramiento de la bacteriemia en la endocarditis por staphylococo y enterococo 94. En el caso de infecciones graves por streptococo ß-hemolítico grupo A (ej.: fascitis necrotizante) la clindamicina se considera más efectiva que los ß-lactámicos probablemente por su capacidad para suprimir la producción de toxinas bacterianas así que juntos pueden ser más efectivos. Las infecciones por pseudomonas aeruginosa se tratan con combinaciones de antibióticos con frecuencia; un estudio prospectivo con 200 pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa encontró menor mortalidad entre los pacientes tratados con terapia combinada (27 % versus 47 %, p<0,02)95. El tratamiento combinado tiene ventajas teóricas para otros organismos Gram-negativos difíciles de tratar (Klebsiella, enterobacter, Acinetobaccter y Serratia) 96,97,98,99. En un gran

90

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estudio prospectivo de bacteriemias por Gram-negativos el tratamiento combinado comparado con un único ß-lactámico solo mostró ventajas frente a pacientes neutropénicos100. Así, los pacientes con sepsis grave/shock séptico neutropénicos están en riesgo de desarrollar infecciones mortales y deberían recibir un tratamiento antimicrobiano combinado de amplio espectro que incluya pseudomonas aeruginosa 101. En general el tratamiento antibiótico combinado se recomienda en pacientes con sepsis grave/shock séptico para disminuir la probabilidad de que el organismo responsable sea tratado con una droga con actividad solo in vitro (grado E). volver Recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico Las recomendaciones para pacientes con sepsis grave/shock séptico basadas en los patógenos prevalentes, los patrones de susceptibilidad y los resultados de estudios clínicos se muestran en la siguiente tabla. Las recomendaciones se basan en el principio de que, ya que este grupo de pacientes tiene una mortalidad del 20 % a 50 %, el régimen empírico debe ser lo suficientemente amplio como para que queden pocas posibilidades (menos del 5 %) de que el patógeno responsable no resulte efectivamente cubierto (grado E). Comparado con este beneficio potencial, el desarrollo de resistencias es un riesgo menor y el régimen antibiótico puede ser “desescalado” una vez se disponga de la identificación y susceptibilidad del patógeno responsable. Para las infecciones con gran probabilidad de ser causadas por S. Aureus (sepsis de origen desconocido, infecciones de piel y tejidos blandos y neumonía adquirida en la comunidad se recomienda la vancomicina dada la prevalencia de SAMR. En análisis de subgrupos de ensayos randomizados, el linezolid ha demostrado mayor eficacia que la vancomicina en tratamiento de pacientes con neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación mecánica102. Para infecciones probablemente causadas por S. pneumoniae (neumonia comunitaria) se recomienda una cefalosporina de tercera generación asociado a un macrólido aunque también puede usarse una fluoroquinolona respiratoria (particularmente levofloxacino) ya que tiene excelente actividad in vitro y favorable experiencia clínica en pacientes con pneumonia

98

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pneumocócica103 y además, también tiene actividad contra otros patógenos: Legionella y Mycoplasma. Debido a existencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a fluoroquinolonas si se sospecha se recomienda añadir linezolid. El uso de fluroquinolonas y linezolid es consistente con las guías de tratamiento88 y puede ser preferible a la alternativa: ß-lactámico y macrólido debido a mejor actividad in vitro y niveles séricos (que los macrólidos). Para la meningitis bacteriana, la ceftriaxona o cefotaxima poseen buena penetración en líquido cefaloraquideo y tienen actividad contra Neisseria meningitidis y la mayoría de S. pneumoniae aunque se recomienda la adición de linezolid para cubrir cepas de S. pneumoniae no sensibles. En el caso de las infecciones causadas por bacilos aerobios Gram-negativos como E. Coli (infecciones del tracto urinario e intrabdominales), debido a la inconsistencia de la actividad in vitro de cualquier grupo de antibióticos, se recomienda un tratamiento combinado con cualquiera de las cefalosporinas de tercera generación o ß-lactámico/inhibidor de ß-lactamasas con aminoglucosidos, o fluoroquinolonas. Los pacientes con ITU complicadas tienen un rango de patógenos mayor que las infecciones no complicadas (causadas típicamente por E. Coli), incluyendo P. aeruginosa y enterococo spp y en consecuencia se recomienda la combinación de un ß-lactámico/inhibidor de ß-lactamasas con actividad antipseudomonas (ej.: piperacilina/tazobactam) o como alternativa un carbapenem o, en alérgicos a betaláctámicos, ciprofloxacino asociado a un aminoglucósido (amikacina). Las infecciones intrabdominales pueden ser causadas por bacterias Gram-negativas, anaerobios o enterococos spp y en consecuencia se recomienda un carbapenem o como alternativa la combinación de aztreonam con metronidazol y gentamicina. Para las infecciones de la piel y tejidos blandos, incluida la fasciitis necrotizante en la que los Streptococus pyogenes o clostridios spp pueden estar involucrados, se recomienda la adición de clindamicina a un régimen de amplio espectro como piperacilina/tazobactam y vancomicina debido a observaciones clínicas y experimentales que asocian su uso a mejor pronóstico y a su actividad contra SAMR y anaerobios104,105. Sin embargo, se ha detectado SAMR resistente a clindamicina o macrólidos por lo que debe añadirse vancomicina o linezolid al tratamiento empírico. Los aminoglucósidos poseen excelente actividad in vitro contra bacilos Gram-negativos y tradicionalmente se han incluido en los regímenes empíricos de shock séptico. Sin embargo, se asocian con más toxicidad (nefrotoxicidad) comparados con otras alternativas actuales. Aunque esta disfunción renal se asocia a tratamiento prolongado, en el shock séptico con frecuencia hay disfunción renal o se precisan contrastes radiológicos nefrotóxicos; en consecuencia debe darse preferencia a los tratamientos para Gram-negativos alternativos (ej.: fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación y carbapenems).

103

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De acuerdo con los datos expuestos la sección de Microbiología, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Urgencias y Servicio de Medicina Intensiva del HGUA han establecido en su reunión de mayo 2009 las siguientes recomendaciones de actuación para el tratamiento antibiótico empírico en la sepsis grave y shock séptico: CONSIDERACIONES GENERALES

1) Las recomendaciones que se mención a continuación son de carácter orientativo general, debiéndose considerar las diferentes posibilidades terapéuticas en función de la situación clínica del paciente a tratar.

2) Valorar antes de iniciar la antibioterapia: a. Paciente: edad, función renal, hepática, enfermedad de base, gravedad y

tiempo de evolución del proceso infeccioso. b. Agente Patógeno: flora habitual según localización de la infección y flora más

frecuente a nivel nosocomial, hospitalaria y de la Unidad. c. Antibióticos: espectro de acción, historia de sensibilidades, efectos

secundarios y adversos, interacciones farmacológicas y antibioterapia previa en el actual episodio.

3) El tratamiento empírico de una infección debe estar basado en la clínica y en su inicio precoz incluso antes de establecer el diagnóstico microbiológico. Debe monitorizarse el tiempo transcurrido desde el “inicio” del cuadro hasta la administración de la antibioterapia.

4) La terapia antibiótica inicial debe establecerse en base a la sospecha clínica utilizando la pauta más eficaz y a dosis inicial plena para los gérmenes que se quieran tratar, considerando la dosis, vía según localización de la infección atendiendo también a su penetrancia y distribución y realizando ajustes posteriores de acuerdo a los resultados de los estudios microbiológicos.

5) El tiempo de antibioterapia debe de estar siempre en relación con la evolución del proceso infeccioso. La antibioterapia prolongada, puede en algunos casos y siempre tras su valoración, estar justificada en los casos de pacientes inmunodeprimidos, empiemas, endocarditis o infecciones en material protésico.

6) La terapia antibiótica utilizada debe ser de amplio espectro con posterior realización de una desescalada progresiva, en base a los resultados del estudio microbiológico (identificación y antibiograma).

7) Iniciar la terapia antibiótica a ser posible basada en estudios microbiológicos básicos, principalmente la tinción de Gram. En el paciente crítico, es más útil una información rápida aunque incompleta que, una información tardía y detallada.

8) Recoger siempre que sea posible las muestras biológicas para el estudio microbiológico antes del inicio de la antibioterapia, para no interferir en su interpretación.

9) La actual Guía, se ha diseñado en función de la frecuencia de los gérmenes implicados en la infecciones de la Unidad de Cuidados Intensivos y de los informes de resistencias de la Sección de Microbiología del Hospital General Universitario de Alicante.

10) Las dosis de los antibióticos por vía IV, que a continuación se relacionan salvo especificación, son referidos a pacientes adultos con normal función hepática y renal, sin interacciones con otros fármacos, ni historia de hipersensibilidad. Para su adecuada administración es necesaria la determinación y monitorización de su nivel plasmático.

11) Valorar posibilidad de drenaje, desbridamiento, etc, del foco infeccioso. 12) Dada la toxicidad renal de los aminoglucósidos su posología de administración se

establecerá en base al funcionalismo renal, aclaramiento de creatinina y, al peso corporal real o ideal. Determinado los dos pesos corporales, elegir el menor para el

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cálculo de la dosis. El peso corporal ideal se calcula siguiendo la fórmula relacionada con el sexo:

i. PCI (♂) = 50 + 2,3 ([altura en cms/2,54] – 60) ii. PCI (♀) = 45,5 + 2,3 ([altura en cms/2,54] – 60)

13) El parámetro a considerar en la monitorización de los niveles plasmáticos de la antibioterapia para establecer la posología es el valor valle.

14) Considerar factores de riesgo para gérmenes multirresistentes:

Tratamiento antibiótico en los 90 días previos

Hospitalización 2-5 días en los 90 días previos

Residencia en centros cerrados

Hemodiálisis

Antibióticos i.v. domiciliarios

Familiares colonizados por gérmenes multirresistentes

Inmunodepresión clínica o farmacológica

Antecedente de infección por germen multirresistente Se consideran a continuación los siguientes procesos:

1. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN PULMONAR

1.1. Neumonía adquirida en la comunidad

1.2. Neumonía asociada a cuidados sanitarios o nosocomial

1.3. Sospecha de neumonía aspirativa

2. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN ABDOMINAL

2.1. Infección comunitaria

2.2. Infección comunitaria grave/infección nosocomial

3. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN CUTÁNEO

3.1. Celulitis simple de origen comunitario

3.2. Celulitis necrotizante comunitaria

3.3. Infección cutánea de origen nosocomial

3.4. Si absceso o fascitis necrotizante

4. SEPSIS GRAVE DE ORIGEN URINARIO

4.1. Origen comunitario

4.2. Riesgo de germenes multirresistentes

5. SEPSIS GRAVE SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO

volver

SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR Neumonía adquirida en la comunidad: Cefotaxima 1 gr/8 horas o Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Azitromicina 500 mg/24 horas *Como alternativa en pacientes alérgicos a penicilina se puede administrar Levofloxacino 750 mg/24 horas en monoterapia (no dar monoterapia si cumple criterios de ingreso en UCI) Neumonía asociada a cuidados sanitarios o nosocomial: Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 mg/6 horas + Levofloxacino 750 mg/24 horas * Se puede utilizar como alternativa a Piperacilina/Tazobactam o un carbapenem (Meropenem 1 gr/ 8 horas)

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** Si elevada sospecha de infección por SAMR se debe añadir al tratamiento Linezolid 600 mg/12 horas Sospecha de neumonía aspirativa: Ertapenem 1 gr/12 horas * Se ha realizado un apartado en este tipo de neumonía dada la elevada incidencia de neumonía espirativa en Urgencias (en pacientes ancianos con alteración del nivel de conciencia) volver SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL Infección comunitaria: Ertapenem 1 gr/ 12 horas Infección comunitaria grave/infección nosocomial: Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1g/8 horas) *Como alternativa al tratamiento con Carbapenem se puede utilizar como primera opción: Aztreonam 1 gr/8 horas + Gentamicina 240 mg/24 horas en dosis única + Metronidazol 500 mg/8 horas *Como segunda alternativa de tratamiento se puede utilizar: Tigeciclina dosis inicial de 100 mg, seguidos por 50 mg/12 horas volver SEPSIS DE ORIGEN CUTÁNEO Celulitis simple de origen comunitario: Cloxacilina 2 gr/ 6 horas + Ceftriaxona 2 gr/24 horas Celulitis necrotizante comunitaria: Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas *Como alternativa se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) Infección cutánea de origen nosocomial: Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas + Vancomicina 1 gr/12 horas *Como alternativa a Piperacilina/Tazobactam se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) y linezolid Si absceso o fascitis necrotizante: Desbridamiento quirúrgico y Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Clindamicina 600 mg/8 horas + Linezolid volver SEPSIS DE ORIGEN URINARIO Origen comunitario: Ceftriaxona 2 gr/24 horas + Ampicilina 1 gr/6 horas *Como alternativa se puede utilizar Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis unica Riesgo de gemenes multirresistentes: Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 gr/ 6 horas *Como alternativa se puede utilizar un Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) *Como alternativa en pacientes alérgicos a betalactamicos se puede utilizar Ciprofloxacino 400 mg/12 horas asociado a Amikacina 1 gr/24 horas en dosis única. volver SEPSIS SIN FOCO DE SOSPECHA IDENTIFICADO

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Carbapenem (Meropenem 1 gr/8 horas o Imipenem 1 gr/8 horas) + Amikacina 1 gr/24 horas en dosis única + Vancomicina 1 gr/12 horas *En pacientes con deterioro de la función renal sustituir Vancomicina por Linezolid 600 mg/12 horas volver Control del foco La detección precoz del lugar de infección facilita la orientación microbiológica y su erradicación con diferentes medidas: drenaje de abscesos, desbridamiento, resección de tejido infectado desvitalizado o de prótesis infectadas. En los pacientes con sepsis grave/shock séptico, el control del foco forma parte del manejo integral (grado E) 106. El drenaje de derrames paraneumónicos (empiema) reduce la mortalidad 206. La colocación de un tubo de toracostomía está indicada con uno o más de los siguientes: (1) pus, (2) Cultivo o Gram positivo, (3) pH< 7,20 o ≥ 0,15 U más bajo que el pH arterial, (4) glucosa < 40 mg/dL, (5) derrames grandes (hasta la mitad del hemitoráx) o loculados o con pleura parietal engrosada107,108,109. Los avances en radiología diagnóstica e intervencionista han revolucionado el manejo de muchas infecciones intraabdominales, particularmente la TC tiene un papel fundamental en el diagnóstico del dolor abdominal y sepsis de origen desconocido. Los US tienen un mayor papel en la evaluación de vesícula y vía biliar; dependiendo de la patología pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas como resección, cierre, drenaje o desbridamiento y el drenaje percutáneo de un absceso proporciona una alternativa eliminando la necesidad de mayor invasividad en un momento crítico 110,111,112. La sepsis grave/shock séptico con fuente urológica puede asociarse a absceso renal/peri-renal, un proceso obstructivo (cálculo renal con pionefrosis) o pielonefritis enfisematosa. El diagnóstico clínico es difícil y por tanto, debe considerarse una evaluación radiológica urgente. La TC helicoidal se considera de elección para la mayoría de patologías renales113.

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Page 60: Sepsis

Las intervenciones para descomprimir un tracto urinario obstruido incluyen la nefrostomía percutánea o el drenaje/aspiración de abscesos guiado bajo US o TC con colocación de tubos de drenaje. La sepsis grave/shock séptico causada por catéteres uretrales o ureterales permanentes necesitan su retirada114 . Las pacientes con aborto séptico deben ser legradas cuanto antes y los dispositivos intrauterinos infectados retirados. Los abscesos tubo-ováricos necesitan intervención quirúrgica inmediata. Una significativa disminución en la mortalidad se observa cuando la intervención quirúrgica (desbridamiento, fasciotomía, amputación) se efectúa precozmente en casos de celulitis necrotizante y en infecciones de tejidos blandos115 . Las radiografias simples pueden servir para evaluar aire subcutáneo pero puede no servir para tejidos más profundos. La TC y RM son más sensibles aunque pueden retrasar la exploración quirúrgica116. Las úlceras por decúbito también pueden ser causa de sepsis grave y se benefician del desbridamiento quirúrgico precoz. Finalmente los catéteres intravasculares deben ser retirados y cultivados si hay signos de infección en el lugar de inserción (drenaje de pus, eritema, tromboflebitis séptica) o hay evidencia de sepsis grave/shock séptico sin foco conocido117,118 volver Indicadores de Calidad de la Sepsis Grave

Indicador de Calidad N° 1 Definición del Indicador Especificaciones

Hemocultivos obtenidos antes de la administración del antibiótico de amplio espectro

Porcentaje de pacientes que se presentó con sepsis grave o shock séptico a los cuales se les realizaron hemocultivos obtenidos antes de la administración del antibiótico de amplio espectro

Numerador: cantidad de pacientes a los cuales se les realizó hemocultivos antes de la administración del antibiótico de amplio espectro a continuación de la presentación con sepsis grave o shock séptico.

114

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Page 61: Sepsis

Denominador: cantidad de pacientes que se presentó con sepsis grave o shock séptico

Indicador de Calidad N° 2 Definición del Indicador Especificaciones

Tiempo promedio en minutos hasta la administración de los antibióticos de amplio espectro desde el minuto 0 de presentación

Tiempo promedio hasta la administración de los antibióticos de amplio espectro

Para los pacientes que se presentan con sepsis grave o shock séptico, es el tiempo promedio en minutos hasta la administración de los antibióticos de amplio espectro desde el minuto 0 de presentación. Para este indicador, el momento de presentación se determina tal como sigue:

Establecer y anotar la fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuación terapéutica, “Bundle Sepsis”, en base a:

III. Si el paciente es diagnosticado de sepsis grave o shock séptico en el Servicio de Urgencias

del Hospital el minuto 0 es el momento de su diagnóstico.

IV. Si el protocolo de actuación terapéutica de sepsis grave o shock séptico se inicia en otro servicio con posterior traslado del paciente a la UCI, el minuto 0 es el momento en que se inicia el protocolo.

III. Si la sepsis grave o el shock séptico, se inicia durante la estancia del paciente en la UCI

habiéndo transcurrido desde su ingreso en la Unidad >24 horas, la fecha y hora de inicio del protocolo de actuación terapéutica será el minuto 0.

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Indicador de Calidad N° 4 Definición del Indicador Especificaciones

Tras la identificación de un shock séptico o de un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl), logro de una saturación del oxígeno venosa central (ScvO2)*

70% dentro de las 6 horas de la hora de presentación. * se puede sustituir por

saturación del oxígeno

venoso mixto (SvO2) 65%

Porcentaje de pacientes a continuación de la identificación de una sepsis grave o shock séptico o de un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl) para quienes la

ScvO2 es 70% (o la SvO2 es

65%) dentro de las 6 horas del momento de presentación

Numerador: la cantidad de pacientes con sepsis grave con nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl) o con shock séptico para quienes se

logra el objetivo de ScVO2

70% (o SvO2 65%) dentro de las 6 horas del momento de la presentación. Denominador: la cantidad de pacientes con sepsis grave y un nivel de lactato de ≥4 mmol/l (36 mg/dl) o shock séptico. Exclusión: los pacientes con sepsis no grave o con sepsis grave con un nivel de lactato

4 mmol/l (36 mg/dl).

Indicador de Calidad N° 3 Definición del Indicador Especificaciones

Tras la identificación de un shock séptico o de un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl), se logra una presión

venosa central PVC 8 mm Hg dentro de las 6 horas de la hora de presentación

El porcentaje de pacientes para los cuales se haya

logrado una PVC 8 mm Hg dentro de las 6 horas tras la identificación de un shock séptico o de un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl).

Numerador: cantidad de pacientes con sepsis grave con un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl), o con shock séptico en los que se

logra una PVC 8 mm Hg dentro de las 6 horas desde el inicio de presentación. Denominador: cantidad de pacientes con sepsis grave con un nivel de lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl) o shock séptico. Exclusión: pacientes con sepsis no grave o con sepsis

grave y un nivel de lactato 4 mmol/l (36 mg/dl)

Page 63: Sepsis

Indicador de Calidad N° 5 Definición del Indicador Especificaciones

Administración de esteroides a dosis bajas* de acuerdo con la política estándar de la UCI para el shock séptico durante las primeras 24 horas posteriores al momento de presentación

Porcentaje de pacientes con shock séptico para quienes se administraron esteroides a dosis bajas de acuerdo con la política estándar de la UCI dentro de las 24 horas posteriores al momento de presentación.

Numerador: cantidad de pacientes con shock séptico para quienes se administraron esteroides a dosis bajas de acuerdo con la política estándar de la UCI dentro de las 24 horas posteriores al momento de presentación. Denominador: cantidad total de pacientes con shock séptico. * Los esteroides a dosis bajas se refieren a una dosis diaria de 200 a 300 mg de hidrocortisona o medicamento equivalente.

Indicador de Calidad N° 6 Definición del Indicador Especificaciones

Administración de drotrecogin alfa (activado) para el shock séptico, de acuerdo con la política estándar de la UCI durante las primeras 24 horas siguientes al momento de presentación

Porcentaje de pacientes con sepsis grave o shock séptico a los cuales se administró drotrecogin alfa (activado) de acuerdo con la política estándar de la UCI dentro de las 24 horas siguientes al momento de presentación

Numerador: cantidad de pacientes con sepsis grave o shock séptico a los cuales se administró drotrecogin alfa (activado) de acuerdo con la política estándar de la UCI dentro de las 24 horas siguientes al momento de presentación Denominador: cantidad total de pacientes que se presentaron con sepsis severa y shock séptico. Exclusión: sepsis no grave.

Indicador de Calidad N° 7 Definición del Indicador Especificaciones

Control de la glucosa mantenido en un valor mayor al nivel inferior normal y con un valor promedio < 150 mg/dl (8,3

Porcentaje de pacientes con sepsis grave o shock séptico a los cuales se les mantuvo el nivel de glucosa en suero en un nivel mayor al límite

Numerador: cantidad de pacientes con un nivel de glucosa en suero mantenido en un nivel mayor al límite inferior normal y con un valor

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mmol/l) durante las primeras 24 horas siguientes a la presentación con sepsis severa, o shock séptico.

inferior normal y con un valor promedio < 150 mg/dl (8,3 mmol/l) durante las primeras 24 horas.

promedio < 150 mg/dl (8,3 mmol/l) durante las primeras 24 horas siguientes a la presentación con sepsis grave o shock séptico. Denominador: cantidad de pacientes que se presentan con sepsis grave o shock séptico

Indicador de Calidad N° 8 Definición del Indicador Especificaciones

Presión meseta inspiratoria media inferior a 30 cm H2O durante las primeras 24 horas en pacientes que se presentaron con sepsis grave o shock séptico y que requieren ventilación mecánica.

Porcentaje de pacientes que requirieron ventilación mecánica y que cuentan con una presión meseta inspiratoria media < 30 cm H2O durante las primeras 24 horas siguientes a la presentación con sepsis grave o shock séptico.

Numerador: cantidad de pacientes ventilados mecánicamente con sepsis grave o shock séptico que contaron con una presión meseta inspiratoria media < 30 cm H2O durante las primeras 24 horas siguientes a su presentación con sepsis grave o shock séptico. Denominador: cantidad de pacientes ventilados mecánicamente que se presentaron con sepsis grave o shock séptico Exclusión: los pacientes no ventilados mecánicamente

Indicador de Calidad N° 9 Definición del Indicador Especificaciones

Grado de cumplimiento con todos los elementos del conjunto de pautas de resucitación por sepsis severa.

Porcentaje de casos de sepsis grave o shock séptico que completó todos los elementos aplicables del conjunto de pautas de resucitación por sepsis grave.

Numerador: la cantidad de casos de sepsis grave o shock séptico que completó todos los elementos del conjunto de pautas de resucitación por sepsis grave. Denominador: cantidad total de pacientes con sepsis grave, o shock séptico. Exclusión: sepsis no severa.

Page 65: Sepsis

Indicador de Calidad

N° 10

Definición del Indicador Especificaciones

Grado de cumplimiento con todos los elementos del conjunto de pautas para el manejo de la sepsis grave.

Porcentual de pacientes de sepsis grave o shock séptico que completó todos los elementos aplicables del conjunto de pautas para el manejo de la sepsis grave.

Numerador: la cantidad de casos de sepsis grave o shock séptico que completó todos los elementos aplicables del conjunto de pautas para el manejo de la sepsis severa Denominador: cantidad total de pacientes con sepsis grave o shock séptico. Exclusión: sepsis no grave

Indicador de Calidad

N° 11

Definición del Indicador Especificaciones

Mortalidad por sepsis grave o shock séptico

Porcentaje de casos de muerte por sepsis grave o shock séptico.

Numerador: la cantidad de casos de muerte por sepsis grave o shock séptico. Denominador: cantidad total de pacientes con sepsis grave o shock séptico. Exclusión: sepsis no grave

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