Márcio Borges Sá

Unidad Multidisciplinar de Sepsis

Servicio de Medicina Intensiva

Hospital Son Llàtzer.

Palma de Mallorca, España.

Sepsis de Origen Abdominal:

Dificultades en el Diagnóstico y

Cuándo iniciar y cuándo retirar el TAF

Segovia, 11 de marzo del 2016.

Manejo Integral Sepsis

La inteligencia consiste no

sólo en el conocimiento, sino

también en la destreza de

aplicar los conocimientos en

la práctica.

Aristóteles.filósofo griego.

UPDATE-SUMMIT DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS, Valencia, 23/03/2007 .Multidisciplinary Sepsis Unit (2012)

AGENDA

- Problemas Diagnósticos

- Tratamiento AF•Empírico (TAFE) •Desescalada AF (DAF)

CÓDIGO SEPSIS

PERITONITIS CANDIDIÁSICA

AISLAMIENTOS INFECCCION INTRA-ABDOMINAL

EPIC II ( 8-Mayo-2007-1265 UCI ) n: 1289 aisl

GRAM NEGATIVOS 48%

E.Coli 16,3%

Pseudomonas 6,6%

Klebsiella 6,5%

Enterobacter 6%

Proteus 3,6%

GRAM POSITIVOS 28,4%

Enterococcus 13,3%

Streptococcus 3,9%

S.aureus oxa-R 2,6%

ANEROBIOS 11,3%

Clostridium 7,3%

Bacteroides 2,2%

Candidas 12,1%

HOSPITAL SON LLATZER 2013-2014

ESPECIE INFECCION (n)

INCIDENCIA (%)

Enterococcus 101 21,2

E.coli 78 16,4

Candida 50 11,5

Streptococcus 52 10,8

Bacteroides 23 6,7

Klebsiella 31 6,5

Pseudomonas 28 5,9

Enterobacter 19 3,9

Lactobacillus 16 3,4

Clostridium 10 2,1

Citrobacter 8 1,6

Proteus 7 1,5

Elevada incidencia Candidemia. 0,92/1000 ingresos

Mortalidad cruda elevada. Asociada 40%

35-50% UCI. Reducción en los últimos años (Aumento MI con aumento mortalidad)

Aumento de especies No Albicans, especialmente C Parapsilosis y Glabrata

Epidemiología variable

Reducción global de la sensibilidad a Azoles

Mortalidad asociada al tipo de Candida

Determinar mortalidad atribuible

Conocer epidemiología local

Establecer factores de riesgo para Candida no Albicans: azoles, cirugía, edad

Establecer factores para el tipo de infección fúngica: neoplasias, antibióticos, neutropenia

Mortalidad dependiente de factores asociados del paciente?

Mortalidad asociada al tipo de Candida. Aparición de nuevos géneros

Incidencia de otras infecciones: Aspergilosis, Mucorales ¿?

Guery. Intensive Care Med, 2008

ICE Study

• 271 pacientes:

– 83 (30.6%) Candida spp.

– Mortalidad: 41% vs 51%

Diagnóstico

Factores riesgo

Radio-Quimioterapia TCRR

Corticoides NPT

Inmunosupresores Malnutrición

Antiobióticos Estancia prolongada UCI

CVC Cirugía

Comorbilidades APACHE

Ventilación Mecánica Sepsis

COLONIZACIÓN ¿?

COLONIZACIÓN

vs

INFECCIÓN

TRATAMIENTO

SepsisFiebreATB previoCultivos negativos

Factores riesgo Marcadores

¿?

Justificación

Falta de signos y síntomas clínicos de EFI

Presentación insidiosa y alta mortalidad

Diferenciación entre infección vs colonización

Diagnóstico temprano mejor pronóstico

Tratamiento adecuado mejor pronóstico

Retraso en inicio del tratamiento peor pronóstico

BIOMARCADORES

Marcadores inflamatorios PCT, PCReactivaComponentes pared celular 1,3-β-D-Glucano

Manano, Ac antimanano Ac antimicelio (CAGTA)Detección DNA PCR

Combinación de biomarcadores será util

Utilización junto a marcadores clínicos

Ayuda a la utilización racional de antifúngicos: Suspensión tratamiento establecidoModificación tratamiento empíricoEstablecer tratamiento anticipado

Ostrosky-Zeichner L. Am J Med 2012;125:s14Pontón J. Rev Iberoam Micol 2009; 26:8Quindós G. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;

Pemán J, Zaragoza R. Mycoses 2009;53:424

Sólo utilización en investigación de momento. Eggimann P. Ann Int Care 2011;1:37

ECIL: use of biological markers for diagnosis of invasive fungal disease in Leukemic patients and HSCT recipients.

Bone Marrow Transpl 2012;47:846. Evidencia escasa para su uso, no utilidad clínica demostrada

European expert opinion on the management of invasive candidiasi in adults. Clin Microbiol Inf 2011;17:1.Incidencia de candidemia baja para utilización sistemas tan caros.

Update Biomarcadores. Opinión de expertos

Intensive Care Med 2014;40:1429

• Evaluar la influencia de los SNPs en la susceptibilidad

para Colonización (CC) e Infección Intra-abdominal

Candidiásica (IAC) en pts quirúrgicos (Qx).

• Estudio prospectivo en 2 UCIs Qx con 89 pts de alto

riesgo para CC / IAC.

• 18 SNP en 16 genes fueron analizados

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

-La influencia SNPs en genes claves inmunes en la

susceptibilidad de CC o IAC en pts Qx de alto-riesgo.

-Y los SNPs asociados con CC diferían de los IAC!

-Puede ser secundario al N de pts, pero también a

posibles diferencias entre la interacción huésped -

patógeno con presentaciones clínicas distintas.

-Aunque la CC es un FR para IAC, solamente pocos

la desarrollan, por lo que sugiere que entre ambas

pueden tener vías patogenicas distintas.

Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

DIAGNÓSTICO PC

1. IAB postoperatoria de foco gastroduodenal

2. Tinción de Gram positiva para hongos

SHOCK SEPTICO óPACIENTE EN LA UCI

FLUCONAZOL

NO SI

3. Candida score ≥3 puntos

Cirugía 1

Nutrición parenteral 1

Colonización multifocal 1

Sepsis grave 2

SIN TRATAMIENTO

ANTIFÚNGICOCANDINAS

SI

SINO NO

Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):151-172

¿Implica el aislamiento de una levadura en una muestra intraabdominal la

necesidad de tratamiento antifúngico?

Aislamiento de Candidaspp. intraabdominal

Muestra quirúrgica o por punción

(líquido peritoneal, vesícula biliar, vía biliar, tejido pancreático)

Tratamiento antifúngico

Drenaje quirúrgico

CAGTA + y/o Candida score ≥ 3

y/o PCR +

NO tratamiento antifúngico

Si

No

Zaragoza R, Revista Iberoamericana Micología 2008

Borges M, Med Intensiva. 2007

•Clínica sepsis grave•Peritonitis Nosocomial

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

Tratamiento adecuado rápido mejor pronóstico

Tratamiento precoz mejor pronóstico

Tipo de tratamiento influye en pronóstico. Equinocandinas.

Utilización de antifúngico según sensibilidad

Desescalada terapéutica buena opción

Equinocandinas siempre?

Necesidad de conocer sensibilidad para desescalar ?

Cambio de antifúngicos no bien definido (Candida sensible a fluconazol, cultivos -…)

Niveles antifúngicos (voriconazol), Duración tratamiento

Infecciones específicas: endocarditis, endoftalmitis, peritonitis tracto digestivo alto

Retirada CVC, biofilm (neutropénicos, antifungal-lock…)

Infecciones en situaciones especiales: hepatopatía, obesidad, insuficiencia renal, Tx

¿?

IC and EAF

1. Initiate EAT (< 1 hour)

2. Initiate broad spectrum

3. Local epidemiology

4. Optimizate antifungal therapy

- PK/PD knowledge

5. Monotherapy vs Combinate

6. De-escalation

7. Duration

8. Interactions and Side-Efects

SEPSIS MANAGEMENTHaemodinamic

Respiratory

Renal

Haematologic

Abdominal-Hepatic

Neurological

Focus control

90 pacientes80 (89%) tratamiento

inapropiado

Retraso tratamiento antifúngico (> 24h): 95%

Dosis inadecuada: 26%

Tratamiento

inapropiado

Tratamiento

apropiadoValor de P

Mortalidad hospitalaria (%) 28,8 0 0.059

Estancia hospitalaria post-

candidemia (días)18,4 ± 17,0 10,7 ± 9,4 0,062

Costes totales ($) 66.584 ± 49.120 33.526 ± 27.444 0,006

• Exceso de estancia atribuible = 7,7 días (IC 95% 0,6-1,35)

• Costes totales atribuibles = 13.398 $ (IC 95% 1.060 $ - 26.736 $)

Modelo lineal generalizado, ajustado

para factores de confusión

PK/PD ANTIFUNGALS IN ICU

M Borges, Mycosis, 2010.

Farmacocinética

anidulafungina caspofungina micafungina

Cmax (mg/L) 7,2 (200 mg inicial

seguido de 100 mg)

9,9 (70mg inicial

seguido de 50 mg)

10,1 (100 mg/día)

16,4 (150 mg/día)

AUC (mg.h/L) 110,3 57,8 115 (100 mg/día)

167 (150 mg/día)

Depuración (L/h) 1 0,72 1

T1/2 (h) 26,5 9-11 15-17

Tss(días) 1 14 4

Vdee (L) 30-50 ND 24

UPP (%) 99 97 >99

Metabolismo Depuración química

no enzimática lenta a

péptido de anillo

abierto (no activo)

Hepático, hidrólisis y n-

acetilación.

Degradación química a

péptido de anillo abierto

Hepático, vía

anisulfatasa y C-O-

metiltransferasa e

hidroxilación vía CYP3A

Excreción Fecal 30% (<10%

inalterada)

Urinaria < 1%

Fecal 35%, urinaria 45%

(1,4% inalterada)

Fecal 71%

Crit Care Med 2014;42:1423

Tratamiento antifúngico precoz+retirada cvc

Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014

Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014

Guery. ICM.2008

NEW

• 2009 • 2016

DESESCALADA

• 2009 • 2016

NEW

NEW

2/3 Candidemias UCI

NEW

2/3 Candidemias UCI

NEW

Equinocandina

Consenso Español 2009

• Sección de Infección Quirúrgica. AEC

• Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ)

• Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)

• Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

• Grupo de Trabajo de Infecciones Perioperatorias Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (GTIPO-SEDAR)

• Asesores independientes: enfermedades infecciosas

Efecto fungicida rápido

Efecto en biofilm

Efectividad R azoles

Efecto anticitokinas

No variabilidad

Pocas interacciones

Dosis fijas son efectivas?

Eficaces en infecciones profundas?

Son igualmente eficaces en todas las infecciones? Parapsilosis, Glabrata

Hay que ajustarlas al peso?

Otros factores que afecten su administración: hipoproteinemia, hepatopatía, insuf renal…

Desarrollo de resistencias

¿?

Equinocandinas

AGENDA

- Problemas Diagnósticos: SI

- Tratamiento AF•Empírico (TAFE): CRUCIAL •Desescalada AF (DAF):SI, pero….

CÓDIGO SEPSIS

Moses said: " The Law is everything."

Jesus said: "Love is everything."

Marx said: "Money is everything."

Freud said: "Sex is everything."

Einstein said: "Everything is relative."

MUCHAS GRACIAS