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Sépsis en la infancia Meningitis infecciosas Encefalitis Dr. F. Lorente Toledano
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Sépsis en la infancia Meningitis infecciosas Encefalitis
Dr. F. Lorente Toledano
Moderador
Notas de la presentación
Ante procesos de Sépsis en niños, meningitis infecciosa o encefalitis podemos encontrarnos con diferentes escenarios: D
Posibles escenarios
1. Urgencias con riesgo vital:
Púrpura generalizada. Púrpura infecciosa grave Trastornos hemodinámicos (CID)
Trastornos neurológicos.
Moderador
Notas de la presentación
Un primer escenario en el que hablamos de verdaderas urgencias con riesgo vital para el niño como es el caso de que estemos ante una Purpura infecciosa grave (púrpura generalizada), de trastornos hemodinámicos como la coagulacion intravascular diseminada, o trastornos neurológicos. D
Posibles escenarios
2. Urgencias que amenazan el pronóstico funcional: Crisis convulsivas.
Síndrome claro de infección
Alteraciones del comportamiento
Anomalías focales
Moderador
Notas de la presentación
En segundo lugar cuadros también urgentes, no de carácter vital, pero si que amenazan un pronostico funcional como: Crisis convulsivas, síndromes claro de infección, alteraciones del comportamiento, anomalías focales. D
Posibles escenarios
3. Síndromes a veces asociados: Síndromes meníngeos:
-Típico en el niño -Atípico en el lactante Síndromes encefalíticos:
-Convulsiones -Alteraciones del comportamiento -Signos focales
Moderador
Notas de la presentación
Un tercer escenario serían síndromes a veces asociados como: Síndromes meníngeos (mas típicos en el niño y mas atípicos en el lactante) o síndromes encefalíticos con convulsiones, alteraciones del comportamiento, signos focales. D
Diagnóstico Clínico
Signos de Gravedad (búsqueda prioritaria): Púrpura infecciosa grave: -Mancha purpúricas -Alteraciones hemodinámicas Meningo-encefalitis herpética: -Crisis convulsivas braquiocefálicas -Alteraciones de la conciencia o del comportamiento -Posibilidad de contagio
Moderador
Notas de la presentación
De cualquier modo hay unos signos de gravedad en el niño cuya búsqueda es prioritaria. En una púrpura infecciosa grave serían manchas purpúricas y/o alteraciones hemodinámicas. Ante un niño con fiebre y que le aparezca una mancha roja hay que valorar si es purpúrica o no. Para ello basta presionar con un cristal, un vaso por ejemplo y si desaparece lo habitual es que sea de carácter urticariano, pero si persiste es una mancha purpúrica. Signos de gravedad en una Meningo-encefalitis herpética serían las crisis convulsivas, y alteraciones de conciencia o del comportamiento y no olvidar las posibilidades de contagio. D
Diagnóstico Clínico
Signos evocadores de una meningitis en LACTANTES -Fiebre
-Convulsiones
-Llanto o gemido a la movilización
-Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad)
-Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón)
-Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses)
Toda crisis convulsiva en lactante con fiebre, menor de 9 meses, es una Meningitis mientras no se demuestre lo contrario
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una meningitis en LACTANTES -Fiebre -Convulsiones -Llanto o gemido a la movilización -Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad) -Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón) -Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses) D
Diagnóstico Clínico
Signos evocadores de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofrios -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofrios -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía D
Diagnóstico Clínico
Signos evocadores de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia
-Alteraciones del comportamiento
-Signos Focales
-Convulsiones
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia -Alteraciones del comportamiento -Signos Focales -Convulsiones D
Sépsis en la infancia
Conceptos: Bacteriemia: “ Infección del torrente sanguíneo demostrada por hemocultivos positivos” Septicemia: “Respuesta generalizada a las infecciones”. Síndrome Septicémico: “Respuesta inflamatoria sistémica que implica diagnóstico clínico de septicemia y alteraciones de la perfusión orgánica”. Shock Séptico: “ Comprende diagnóstico clínico de síndrome septicémico mas hipotensión”.
Moderador
Notas de la presentación
Conceptos que deben tenerse claros cuando vamos a estudiar la sepsis en el niño. Bacteriemia: “ Infección del torrente sanguíneo demostrada por hemocultivos positivos”. Este es un concepto distinto al de Septicemia: que es una “Respuesta generalizada a las infecciones”. Y cursa con taquipnea, taquicardia, hiper o hipotensión, Leucocitosis o neutropenia . El Síndrome Septicémico seria la “Respuesta inflamatoria sistémica que implica diagnóstico clínico de septicemia y alteraciones de la perfusión orgánica y cursa con oliguria, hipoxemia, aumento de lactato. Aproximadamente en el 10 % de los casos el hemocultivo es negativo. Finalmente el Shock Séptico: “ Comprende diagnóstico clínico de síndrome septicémico mas hipotensión”, pese a la reposición de líquidos. D
Sepsis en la infancia
Etiología: (Importante la edad y estado de vacunación) Neonatos: -Estreptococos del grupo B -E. Coli -Stafiloccocus aureus y epidermidis -Listeria monocytogenes Lactantes: -Estafilococos coagulasa-negativos -Cándida sp. Niños mayores: -S. Pneumoniae -N. Meningitidis -Salmonella -S. Aureus -Estreptococos del grupo A
Moderador
Notas de la presentación
La etiología depende de la edad del niño y del estado de vacunación que tenga. En Neonatos: -Estreptococos del grupo B -E. Coli -Stafiloccocus aureus y epidermidis (staf coagulasa -) -Listeria monocytogenes En Lactantes: -Estafilococos coagulasa-negativos -Cándida sp. En Niños mayores: con fiebre, sin inmunodeficiencia y signos focales de infeccion hay que pensar en: -S. Pneumoniae -N. Meningitidis -Salmonella -S. Aureus -Estreptococos del grupo A -Raramente en Haemophilus salvo lactantes que no hayan sido vacunados. D
Sepsis en la infancia
Factores de riesgo: Edad: Prematuro > RN. Término > Lactante > escolares Inmunodeficiencias: S.I.C.S.: Agammaglobulinemia, Neutropenia Déficit de complemento, SIDA, Defectos quimiotaxis, Desnutrición. Estados morbosos: Neoplasias, Síndrome Nefrótico, Galactosemia, Consumo drogas, Infecciones genitourinarias, contacto con Neiserias o Haemophilus. Procedimientos Médicos: Catéteres intravasculares, Sondas vesicales, Intubación endotraqueal, Diálisis peritoneal, Cirugía, Prótesis.
Moderador
Notas de la presentación
Entre los Factores de riesgo habría que hablar de Edad: Prematuro > RN. Término > Lactante > escolares Inmunodeficiencias: S.I.C.S.: Agammaglobulinemia, Neutropenia, Déficit de complemento, SIDA, Defectos quimiotaxis, Desnutrición. Estados morbosos: Neoplasias, Síndrome Nefrótico, Galactosemia, Consumo drogas, Infecciones genitourinarias, contacto con Neiserias o Haemophilus. Procedimientos Médicos: Catéteres intravasculares, Sondas vesicales, Intubación endotraqueal, Diálisis peritoneal, Cirugía, Prótesis. En algunos casos la bacteriemia o septicemia precede al foco o aparece de forma simultánea. Cuando se sospeche septicemia, además de tomar muestras de sangre para el hemocultivo hay que comenzar a administrar antibióticos de amplio espectro via IV. D
Sépsis en la infancia
Fisiopatología del Shock Séptico: Productos bacterianos Receptor TLR Peptidoglucanos Macrofagos Lipopolisacaridos (LPS) Células endoteliales Células epiteliales CD14 Células inmunes Citocinas Pro-inflamatorias -IL-1, IL6, IL8 -TNF-a -PAF -Activación de la coagulación -Prostaglandinas -Oxido nítrico
Respuesta Llegada de neutrófilos Fiebre Vasodilatación Aumento permeabilidad V. Hipotensión-Shock Superantígeno TSST-1 LT
Moderador
Notas de la presentación
La Fisiopatología del shock séptico se basa en la respuesta del organismo a productos bacterianos (peptidoglucanos en el caso de gérmenes Gram +, o lipoplisacáridos en el caso de gérmenes gram – que interactúan con células del huésped (macrófagos, células endoteliales o células epiteliales) a través de sus receptores activámdo células del sistema inmune (CD14), que liberan citocinas pro-inflamatorias como (IL-1, IL-6, IL-9; TNF-a, PAF, Activador de la coagulación, Postaglandinas, Oxido nítrico) cuya respuesta es la llegada de neutrófilos al foco provocando fiebre, vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, e hipotensión. Estas citocinas desencadenas pues la cascada de respuesta fisiológica que produce las manifestaciones clínicas de la septicemia. Ello se manifiesta a nivel pulmonar por dificultad respiratoria aguda y en el resto del organismo pro fracaso multiorgánico. Determinadas bacterias como estafilococos o estreptococos se asocian con shock tóxico y es debido a que por presnetar superantígenos que por una parte estimulan los linfocitos T productores de citocinas proinflamatorias y por otra provocan diractemente hipotensión y Shock. D
Sépsis en la infancia
Manifestaciones Clínicas: Sospecha: Fiebre Aspecto postrado del niño. Signos precoces: Escalofríos. Hiperventilación Taquicardia Hipotensión Vasodilatación periférica A veces petequias y púrpuras Inquietud, confusión, agitación Letargo y coma Shock avanzado: Hipotensión, piel fría y húmeda, Cianosis, pulso débil, letargo y coma.
Moderador
Notas de la presentación
Habrá sospecha clínica de una Sépsis ante un niño con fiebre elevada y aspecto postrado, si bien hay circunstancias como en el caso de neonatos, niños con neutropenia o inmunodeficientes en los que puede haber hipotermia en lugar de fiebre Entre los signos precoces de enfermedad grave estaría: Escalofríos, hiperventilación, Taquicardia, Hipotensión, vasodilatación periférica, a veces petequias y purpuras, inquietud, confusión, agitación, letargo y coma. Los antecedentes y la exploración física a veces , pero no siempre, indican el foco de origen. Cuando ya hay un shock avanzado el niño presenta hipotensión, piel fría y húmeda, cianosis, pulso débil, letargo y coma. La hipotensión puede culminar en gangrena periférica, insuficiencia renal ,anuria y acidosis láctica. D
Sepsis
Sépsis en la infancia
Manifestaciones Clínicas: Signos característicos de algunas sepsis: Púrpuras y petequias (Meningococias)
Coagulación Intravascular (Meningococias)
Ectima gangrenoso (Pseudomona aeruginosa)
Moderador
Notas de la presentación
A veces la exploración nos indica la etiología del microorganismo infectante.: La presencia de púrpura y petequias hace pensar en meningococos. También es frecuente en el caso de estos gérmenes una coagulación intravascular diseminada, que puede iniciarse con petequias y purpuras. El ectima gangrenoso (lesiones aisladas, redondeadas u ovaladas que tienen el aspecto de una diana con una ulcera necrótica en el centro rodeada de un anillo enrojecido e indurado) son características de infección por Pseudomona aeruginosa. D
Coagulación intravascular
Púrpura y petequias
Necrosis de dedos
Ectima Gangrenoso
Moderador
Notas de la presentación
Imagen típica de Ectima con lesiones aisladas, redondeadas u ovaladas que tienen el aspecto de una diana con una ulcera necrótica en el centro rodeada de un anillo enrojecido e indurado
Sépsis en la infancia
Manifestaciones del Shock Séptico: Shock Disfunción multisistémica: Exantema ( similar quemadura solar) Insuficiencia renal Coagulación intravascular dismeinaida Fallo hepático Hipoxia Hipotensión importante
Moderador
Notas de la presentación
Las manifestaciones del shock, además de estar el niño chocado presenta un cuadro de fallo multiorgánico con lesiones cutáneas (/ exantema similar a quemadura), insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, fallo hepático, hipoxemia e hipotensión importante que puede provocar esa gangrena periférica y la insuficiencia renal. D
Sépsis en la infancia
Diagnóstico:
- Exploración física minuciosa: (posibles focos)
- Hemocultivos
-Hemograma, Sistemático de bioquímica y de orina
-PCR y Calcitonina Biología: Neutropenia (precoz) Trombocitopenia y Disminución de Factor VIII Elevación productos de fibrinolisis Activación de la coagulación. Acidosis láctica
Moderador
Notas de la presentación
La evolución del cuadro de septicemia dependerá del diagnostico precoz y de la instauración del tratamiento igualmente precoz, sobre todo en niños inmunodeprimidos. Resulta vital: 1º. Exploración física minuciosa para detectar posibles focos. 2º. Coger rápidamente una via. 3º. Administrar antibióticos y 4º. Reponer líquidos para evitar que el niños e choque. El diagnostico se fundamentará en la clínica. Hay que realizar hemocultivos y desde el punto de vista analítico puede observarse: -Neutropenia de manera precoz e importante por reducción de reserva y marginación de células. -Trombocitopenia y disminución de Factor VIII, (consecuencia de la coagulación intravascular diseminada) -Activación de la coagulación asociada a coagulación intravascular y agregación de plaquetas. -Acidosis láctica por insuficiencia pulmonar, circulatoria o ambas. D
Sépsis en la infancia
Diagnostico Diferencial: * Síndrome de Shock séptico por superantígenos * Fiebres hemorrágicas virales * Enfermedad por Rickettsias * Infecciones por yersinia pestis. * Anfalilaxia * Shock hemorrágico * Perforación visceral * Ingestión de sustancias tóxicas
Moderador
Notas de la presentación
Existen diversas enfermedades infecciosas que se asocian con signos y síntomas similares a septicemia entre las que cabría citar: * Síndrome de Shock séptico por superantígenos * Fiebres hemorrágicas virales * Enfermedad por Rickettsias * Infecciones por yersinia pestis. * Anfalilaxia * Shock hemorrágico * Perforación visceral * Ingestión de sustancias tóxicas D
Sépsis en la infancia
Tratamiento inicial del shock: * Medidas de sostén para: - Mantener la presión arterial - Mantener la perfusión - Mantener la oxigenación * Aplicación de antimicrobianos.
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento se basa en medidas de sostén ( mantener la presión arterial, mantener la perfusión y mantener la oxigenación) y aplicar antimicrobianos. D
Sépsis en la infancia
Tratamiento: Política de antibióticos: * Ab. Amplio espectro, bactericidas frente a Gram (+) y Gram (–) * Si septicemia por gram (-): - Aminoglicósidos - Penicilina con inhibidor de betalactamasa o una Cefalosporina de 3ª generacion (Ceftazidina) * Infecciones nosocomieales: - Vancomicina - Clindamicina o Metronidazol Identificación de la bacteria y antibiograma. Mortalidad: 40-70% si fracaso multiorgánico 90-100 %
Moderador
Notas de la presentación
La identificación de la bacteria responsable y el antibiogramas constituyen la base del tratamiento, pero antes de identificar la causa hay que tener la siguiente política de antibióticos. Antibióticos de amplio espectro y bactericidas frente a gérmenes Gram + y – Si la septicemia es por Gram negativo: Aminoglicósidos, penicilina con inhibidor de betalactamasa contra Pseudomona, p una cefalosporina de 3º generación como Cefatzidina. Para las infecciones nosocomiales (será mas sencillo si se conocen los patrones de sensibilidad bacteriana prevalente): Vancomicina, Clindamicina o Metronidazol. Pese a ello la mortalidad es elevada 40-70 de los casos y si se produce un fallo multiorgánico entre el 90-100. Por ello es conveniente tratar estos niños en una UCI pediátrica. D
Meningitis bacteriana
* Inflamación de las lectomeninges * Complicación frecuente de la septicemia * Debe tratarse como urgencia médica
Moderador
Notas de la presentación
La meningitis se define como la inflamación de la lactomeninges. Aunque puede estar causada por bacterias, hongos o virus, lo habitual es que la meningitis bacteriana sea una complicación de la septicemia y por tanto tratarse igualmente como verdadera urgencia. D
Meningitis bacteriana
Etiología: 2 meses a 12 años: S. Pneumoniae N. Meningitidis < 4 años: Haemophilus tipo b. * En derivaciones Ventrículo Peritoneales: -Estafilococo coagulasa negativo
-Corinebacterias * Defecto tubo neural: Staf. Aureus o bacterias entéricas * En I.D. Celulares: Meningitis criptocócica y Listeria monocytogenes * Defectos de complemento: Meningitis por neiserias * En fracturas sinusales con salida LCR: Neumococos * En traumatismos cefálicos o procedimientos quirúrgicos : Estafilococos.
Moderador
Notas de la presentación
Al igual que comentábamos en la Sépsis la etiología dependerá de la edad y grado de inmunización. En niños entre los dos meses y los 12 años predominan las meningitis por Streptococo Pneumoniae y Neiseria meningitidis. Por debajo de los 4 años es típico el Haemóphilus tipo b. Pero desde que se vacunan sistemáticamente con vacuna conjugada la incidencia de este tipo de meningitis ha descendido considerablemente. Después hay meningitis consecuencia de otros procesos concretos en los que los gérmenes responsables están asociados a los mismos como: * En derivaciones Ventrículo Peritoneales: -Estafilococo coagulasa negativo o Corinebacterias * Defecto tubo neural: Staf. Aureus o bacterias entéricas * En I.D. Celulares: Meningitis criptocócica y Listeria monocytogenes * Defectos de complemento: Meningitis por neiserias * En fracturas sinusales con salida LCR: Neumococos *En traumatismos cefálicos o procedimientos quirúrgicos Estafilococos. D
Meningitis bacteriana
Epidemiología: * Predominio en invierno y primavera
* Es mas común en sexo masculino * Mas frecuente entre los 2 meses y dos años de edad * Mayor riesgo en contacto con portador o con infección meningocócica * Frecuente tras infecciones virales vías respiratorias altas
Moderador
Notas de la presentación
Desde el punto de vista epidemiológico hay una mayor incidencia de meningitis durante el invierno y la primavera. Es mas frecuente en niños que en niñas, mas frecuentes en entre los 2 meses y los 2 años de edad. Es frecuente tras infecciones de vías respiratorias altas como la gripe. El contacto estrecho con un portador con gérmenes a nivel nasofaríngeo, como sucede en las guarderías o con un paciente con infección meningococica se ha asociado a un mayor riesgo de meningitis. D
Meningitis bacteriana
Patogenia:
Microorganismos (gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra Meníngea
Unión receptores Liberación citocinas
Inflamatorias
Bacteriemia: - Tromboflebitis - Endocarditis - Neumonía - Otitis
Focos contiguos
Fístulas
Abcesos Empiemas MENINGITIS
Moderador
Notas de la presentación
La meningitis suele ser el resultado de la diseminación hidatógena de los microorganismos desde un foco infeccioso alejado. Puede suceder a una bacteriemia o aparecer al mismo tiempo. Los microorganismos, a través de las gotas o aerosol, infectan la nasofaringe y tras replicación, invasión y bacteriemia se produce la afectación meníngea. Allí los microorganismos se unen a receptores celulares de células que liberan citocinas pro inflamatorias lo que desencadena la inflamación meníngea o meningitis. Habitualmente el foco original esta legos de la meninges. Una bacteriemia a partir de una tromboflebitis, endocarditis, neumonías, otitis etc., puede provocar la siembra meníngea. A veces es consecuencia de fistulas próximas como por ejemplo la rotura de la lamina cribosa del etmoides, una osteomielitis craneal, pero raramente obedece a diseminación bacteriana desde foco contiguo. En estos casos suelen producirse abscesos, empiemas mas que meningitis. No olvidar que los déficit de los últimos componentes del complemento sérico predisponen a meningitis por Neiseria y a septicemias. D
Meningitis bacteriana
Consecuencias de la respuesta inmunitaria:
* Activación de células endoteliales y macrófagos * Estimulación local de citocinas: (IL 1β TNF-β) * Migración de neutrófilos y liberación de productos tóxicos
•Aumento permeabilidad Edema cerebral •Aumento de la presión intracraneal •Activación del sistema de coagulación Trombosis focal •Incremento de proteínas en LCR •Reducción de la glucosa por consumo.
Moderador
Notas de la presentación
Las lesiones a nivel de meninges y por tanto las manifestaciones clínicas en la meningitis están causadas por la respuesta inmunitaria. Comentar Di apositiva. D
Meningitis bacteriana
Manifestaciones Clínicas (I):
* Prodromos: Síntomas catarrales previos de varios días de duración * Comienzo: - Rápido (< 1 día) con S Pneumoniae y N. Meningitidis
- Insidioso con Haemophilus. (2-3 dias)
* Signos inflamatorios mínimos en lactantes ( irritabilidad, inquietud, anorexia)
* Fiebre
* Inflamación meníngea: Cefalea, nauseas, vómitos, anorexia, rigidez nuca, letargo fotofobia, dorsalgia, Kerning y Brudzinski (+), convulsiones, coma.
Moderador
Notas de la presentación
En la presentación clínica de la meningitis puede haber un pródromos con síntomas previos catarrales de vías altas de varios días de duración, pero no es obligado. El comienzo depende del microorganismo infectante: Suele ser un comienzo muy rápido de menos de un día en el caso de que el agente causal sea el estreptococo neumoniae o Neiseria meningitidis, o por el contrario un comienzo insidioso de 2-3 días de duración en el caso de afectación por haemóphilus. En lactantes puede haber signos inflamatorios mínimos (irritabilidad, inquietud, anorexia) En todos los casos fiebre Y los signos de inflamación meníngea: cefalea, nauseas, vómitos, anorexia rigidez de nuca, letargo, fotofobia.dorsalgia Kerning y Brudzinski positivos, a veces convulsiones y coma. Recordad aquí lo que comentamos al inicio de este tema: D
Diagnóstico Clínico de meningitis
Signos de sospecha de una meningitis en LACTANTES -Fiebre
-Convulsiones
-Llanto o gemido a la movilización
-Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad)
-Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón)
-Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses)
Toda crisis convulsiva en lactante con fiebre, menor de 9 meses, es una Meningitis mientras no se demuestre lo contrario
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una meningitis en LACTANTES -Fiebre -Convulsiones -Llanto o gemido a la movilización -Hipotonía axial (la rigidez de nuca es excepcional a esta edad) -Alteraciones digestivas (Vómitos, rechazo del biberón) -Abombamiento de la fontanela (lactante de < de 6 meses) D
Diagnóstico Clínico de Meningitis
Signos de sospecha de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofríos -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una meningitis en NIÑOS -Fiebre-escalofrios -Signos meníngeos: Cefaleas Vómitos Rigidez meníngea (Kerning y Brüdzinske positivos) Fotofobia Hiperestesia cutánea Estreñimiento -Signos asociados: Otitis Neumonía D
Meningitis bacteriana
Cefalea
Opistótonos
Coagulación intravascular
Brudzinski +
Meningitis bacteriana
Manifestaciones Clínicas (II):
•Hipertensión endocraneal: Cefalea, diplopia, fontanela abombada,ptosis, parálisis del VI par, anisocoria, bradicardia, papiloedema * Otras manifestaciones:
• Signos de focalidad neurológica, • Altralgias, mialgias, Artritis • Púrpuras o petequias, signos de coagulación
Moderador
Notas de la presentación
Otras manifestaciones clínicas de la meningitis vienen determinadas por la hipertensión endocraneal que se produce y que se manifiesta por Cefalea, diplopia, fontanela abombada, ptosis palpebral, parálisis del VI par, anisocoria, bradicardia acompañada de hipertensión , papiloedema, infrecuente salvo en caso de oclusión de senos venosos, empiema o absceso cerebral. Y Otras manifestaciones: Signos de focalidad neurológica, Altralgias, mialgias, Artritis Púrpuras o petequias, signos de coagulación, anemias. D
Meningitis bacteriana
Diagnóstico:
* Punción lumbar en caso de sospecha (Salvo contraindicación) * Examen del líquido: - Recuento y formula de leucocitos - Valoración de Proteínas - Cuantificación de la Glucosa - Tinción con Gram (Útil 90 % M. bacterianas) - Obtención de muestras para Cultivo * Hemocultivo (Positivos 50-90 %) * Hemograma completo
Moderador
Notas de la presentación
El diagnostico, además de la clínica, asienta en primer lugar sobre la punción lumbar que debe hacerse siempre en caso de sospecha salvo que exista contraindicación para ello como veremos mas adelante. El liquido cefalorraquídeo extraído con la punción será analizado valorando la celularidad del mismo recuento y tipo de leucocitos, los niveles de proteínas, y de glucosa. También debe valorarse de la presión la a la que fluye el líquido. Además en el liquido debe hacer se una tinción de Gram, lo que es útil hasta en un 90 % de las meningitis bacterianas, y un cultivo. Hay que realizar un hemograma completo y hemocultivos que en un porcentaje elevado (50-90% de los casos) resulta positivo. D
Meningitis bacteriana
Contraindicaciones absolutas de la punción lumbar:
Colapso cardio-circulatorio Hipertensión intracraneal (midriasis, alteración de conciencia, dificultad para ventilar,movimientos giratorios, inestabilidad hemodinámica). Infección en el punto de la punción Coagulación intravascular diseminada o alteración severa de la homeostasis
CHIC
La punción lumbar no debe realizarse en una púrpura fulminante mientras no se haya corregido el shock y
administrado los antibióticos.
Moderador
Notas de la presentación
Ante una sospecha de meningitis hay que realizar una punción lumbar, salvo que esté contraindicada. Y estas son las circunstancias en las que no debe hacerse. Con el acrónimo CHIC lo recordarán mas fácilmente: NO se debe hacer en caso de: Colapso circulatorio, Hipertensión intracraneal (sospechada por midriasis, alteración de conciencia, dificultad para ventilar, movimientos oculogiros, inestabilidad hemodinámica); Infección en el punto de la punción y coagulación intravascular diseminada o alteración severa de la hemostasias. La puncion no debe hacerse nunca ante una purpura fulminante mientras no se haya corregido el shock y administrado antibióticos. D
Meningitis bacteriana
Diagnóstico diferencial: •Meningitis tuberculosa •Meningitis micótica •Meningitis aséptica •Meningitis por espiroquetas •Abscesos cerebrales •Encefalitis
Moderador
Notas de la presentación
El diagnostico diferencial debe hacerse con otros tipos de meningitis o cuadros que remedan las meningitis bacterianas como: Meningitis tuberculosa, micótica, aséptica, por espiroquetas, abscesos cerebrales o cuadros de encefalitis. Recuerden la sospecha de Encefalitis D.
Diagnóstico Clínico de encefalitis
Signos de sospecha de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia
-Alteraciones del comportamiento
-Signos Focales
-Convulsiones
Moderador
Notas de la presentación
Signos evocadores de una Encefalitis -Alteraciones de conciencia -Alteraciones del comportamiento -Signos Focales -Convulsiones D
Meningitis bacteriana
Hallazgos líquido cefalorraquídeo:
Estado Presión Leucocitos (/µl) Proteínas (mg/dl) Glucosa
Normal 50-189 mm H20 < 4- (60-70% linfocitos 20-45 > 50 o 75 % de 30-40 % monocitos glucosa en sangre 1-3 % Neutrófilos)
Bacteriana elevada 100-60.000 (Predominio 100-500 Reducida < 40 Neutrófilos)
Tuberculosa Muy Elevada 10-500. (Predominio 100-500 < 50 Baja si bloqueo Linfocitos y monos) Disminuye sin TTo
Moderador
Notas de la presentación
En el líquido como dijimos debe valorarse la presión, la celularidad (leucocitos tanto numero como tipo de leucocitos), y los niveles de proteínas y de glucosa. Los leucocitos son consecuencia de la inflamación, los niveles de proteínas aumentaran porque con la inflamación hay mayor paso de las mismas al liquido cefalorraquídeo, y los niveles de glucosa pueden disminuir porque se consume durante el proceso inflamatorio. Solamente vamos a valorar 3 situaciones. Estado normal del LCR, meningitis bacteriana y meningitis tuberculosa. Comenzar diapositiva. D
Meningitis bacteriana
Tratamiento: (urgencia terapéutica)
lesión del SNC causada por respuesta inflamatoria Esterilización del liquido cefalorraquídeo Mantenimiento de la perfusión general Mantenimiento de la perfusión del SNC
1. 2. 3. 4.
Objetivos:
Moderador
Notas de la presentación
El objetivo del tratamiento se centra y persigue en primer lugar en tratar de disminuir las lesiones del SNC causadas por la respuesta inflamatoria que hemos visto. En segundo lugar trata de esterilizar el liquido cefalorraquídeo con la ayuda la antibioticoterapia adecuada y que alcance niveles bactericidas. UN punto importante es el mantenimiento de la perfusión general, que no se nos choque el niño, y de la perfusión a nivel del SNC. D
Meningitis bacteriana
Tratamiento específico:
1. Dexametasona
2. Antibioticoterapia adaptada al germen sospechoso
Meningitis purulenta:
Ningún examen complementario debe retardar la instauración de antibioticoterapia en caso de: Alteraciones de conciencia, Alteraciones hemodinámicos o púrpura.
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento especifico en una meningitis purulenta consistirá en la aplicación de antiinflamatorio asteroideo, Dexamentasona, y la aplicación de antibiótico terapia adaptada al germen sospechoso. Es importante hacer hincapié en que ninguna examen complementario debe retrasar la instauración de antibioticoterapia en caso de Alteraciones de conciencia, alteraciones hemodinámicas o púrpura. D
Meningitis bacteriana
Tratamiento Antimicrobiano (Hasta recibir antibiograma):
Cefotaxima (200-300 mg/kg/día 7 días o Ceftriaxona 100 mg/kg/ día
+ Vancomicina (60 mg/kg/día) 48 h
En lactantes < 2 meses añadir Ampicilina (200 mg/kg/6 horas)
Moderador
Notas de la presentación
Resulta a veces problemático elegir los antibióticos idóneos de manera empírica pues muchas cepas de Streptococo neumoniae son resistentes, por lo que, hasta que no tengamos conocimiento del germen y el antibiograma se recomienda. Cefotaxima (200-300 mg/kg/dia o Ceftrixona 100 mg/kg/dia. Estos antibióticos protegen frente al neumococo pero también frente a Neiseria y Haemóphilus. Además añadir Vancomicina 60 mg/kg/dia Y en lactantes menores de 2 meses añadir ampicilina (200 mg/kg/cada 6 horas) D
Corticoterapia Dexametasona 0,15 mg/kg x 4
Coco gram - Bacilo gram - Coco gram +
H. Influenzae Meningococo Pneumococo
Cefotaxima 200 mg/kg/d 10-14 días
Aminósidos 48 horas Vacomicina 60 mg/kg/d
Retirar corticoides
Cefotaxima 200 mg/kg/d 7 días
Aminósidos 48 horas Control P.L.
Tratamiento Meningitis Bacterianas
Predominantemente PMNs
Moderador
Notas de la presentación
Este sería el tratamiento en meningitis bacteriana con predominio de leucocitos polimorfonucleares. Comentar diapositiva. D
Meningitis bacteriana
Medidas de soporte
Tratamiento: Del Shock De la coagulación intravascular diseminada De la secrección inadecuada de H. antidiurética De las crisis convulsivas De la hipertensión intracraneal De la Apnea De las arritmias Del coma
Moderador
Notas de la presentación
No hay que olvidarse de medidas de soporte. Lo ideal es que estos niños estén en la Unidad de cuidados intensivos pediátricos, y que comprenden: comentar diapositiva.
Meningitis bacteriana
Complicaciones inmediatas:
-Coma -Convulsiones -Abceso cerebral - Hematoma subdural -Colapso cardiovascular -Alteraciones hidroeléctricas. Deshidratación -Coagulación intravascular diseminada
Complicaciones tardias: -Neumococo o H. Influenzae: Sordera, ceguera, dificultad aprendizaje
-Purpura fulminante (cuadro de secuelas isquémicas) Necrosis cutáneas mas o menos extensas Lesiones óseas Amputaciones o secuelas motrices Insuficiencia suprarrenal
Moderador
Notas de la presentación
El padecimiento de una meningitis no esta exento de complicaciones, unas de carácter inmediato y otras a largo plazo. Entre las primeras estarían la presentación de un coma, convulsiones, abscesos cerebrales, hematoma subdural, colapso cardiocirculatorio, alteraciones hidroeléctricas, y la tan temida coagulación intravascular diseminada. Complicaciones posteriores incluyen sordera, ceguera, dificultad para el aprendizaje. Y tras una purpura fulminante que sale adelante las secuelas, como consecuencia de isquemias, pueden ser necrosis cutáneas mas o menos extensas, lesiones óseas, amputaciones, insuficiencia suprarrenal. D
Meningitis bacteriana
Prevención
Rifampicina en familiares de niños con meningitis Rifampicina en niños de la clase del niño afectado Vacunación con Haemopfilus Vacunacion antineumococica
Pronóstico: Mortalidad: 8 % H. Influenzae
15 % Meningococo
25 % Neumococo
Moderador
Notas de la presentación
Se recomienda la administración de quimioprofilaxis como prevención. Se utilizara Rifampicina en familiares de niños con meningitis, así como en los niños de la misma clase del niño afectado (no de todo el colegio) Además desde que existe la vacuna contra Haemóphilus y neumococo la incidencia ha disminuido considerablemente. En cualquier caso sigue siendo una enfermedad a veces mortal llegando hasta el 25 % de fallecimientos cuando esta producida por el Neumococo. El pronostico desfavorable de la meningitis se asocia con la edad, siendo mas vulnerables los niños mas pequeños, con la duración prolongada de la enfermedad, con la aparición de convulsiones, del coma o del shock.
