Sepsis intrabdominal

SEPSIS INTRABDOMINAL

INFECTOLOGÍA

CRISTIAN JOSE GOMEZ VEGAMEDICINA INTERNA

RESIDENTE 1° AÑO

UNIVERSIDAD DEL SINU

CONCEPTOInfecciones intraabdominales son

generalmente el resultado de la invasión y multiplicación de bacterias entéricas en la

pared de una víscera hueca o más allá. Cuando la infección se extiende en la cavidad peritoneal u otra región normalmente estéril

de la cavidad abdominal, la infección se describe como una '' complicada '' infección

intraabdominal”Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437

• Temperatura >38ºc ó <36ºc.• Fc > 90/min.• Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.• Leucos > 12000/mm3 ó <

4000/mm3 ó > 10% de células inmaduras

SIRS

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidad aumenta con el retraso del

Dx

MORTALIDAD 3.6% - 41.7%

MORTALIDAD GLOBAL<17%

Apendicitis aguda es la

urgencia quirúrgica con riesgo

de 7%

• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7.• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295

La mortalidad es menor cuando las Cx se llevan a cabo por los cirujanos en lugar de los alumnos.

Fácil acceso a UCI.

Respuesta interindividual.

BACTEREMIA

5%

SEPSIS

(infección +

SIRS)

15%,

SHOCK

SÉPTICO

50%,

SEPSIS

grave

80%,

FALLO

MULTIORGÁNICO

90%

• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7.• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295

Savage DC. Microbial ecology of the gastrointestinal tract. Annu Rev Microbiol 1977;31:107–33.

MICROBIOLOGIA

• ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO PROXIMAL < 103 a 104 organismos/gramo de contenido cocos grampositivos, especialmente estreptococos, o lactobacilos

• INTESTINO DELGADO cocos gram-positivos entéricos gram-negativas bacilos anaerobios aerobios / facultativa.

• ÍLEON TERMINAL 108 organismos /gramo de contenido,(anaerobios – aeróbicos)

• COLON1010-1011 mic/gramo, microorganismos anaerobios predominan hasta en un 100 a 1000 veces por encima de la aeróbica y microorganismos anaerobios facultativos

• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437

MICROBIOLOGIA

• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437

Escherichia coli

50%

enteric gram-negative bacilli

Klebsiella spEnterobacter sp

Noncoliform gram-negative bacilli,

Pseudomonas aeruginosa

Gram-positive cocci

Streptococci viridansEnterococcus 10-20%faecalis

anaerobic organism

Bacteroides fragilis 1/3.B thetaiotaomicron, B distasonis,B vulgatus, B ovatus, and B uniformis

Anaerobic microorganisms

Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacteria, Fusobacterium, andClostridia sp

Reddy ET AL colonizacion gastrica con Enterobacteriaceae y Candida 16% y 31% cirugia.

MICROBIOLOGIA

• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295

Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437

EV

ALU

AC

ION

Y

DIA

GN

OS

TIC

O

INIC

IAL

• Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)• Solomkin JS1, Mazuski J. Intra-abdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies.Infect Dis

Clin North Am. 2009 Sep;23(3):593-608.

Retraso en la intervención inicial (>24 h)

Alta gravedad (APACHE II score> 15)

Edad avanzada

Comorbilidad y el grado de disfunción de órganos

Bajo nivel de albúmina

Mal estado nutricional

Grado de afectación peritoneal o peritonitis difusa

Incapacidad de lograr el desbridamiento o el control de un drenaje adecuado

Presencia de malignidad

Los factores clínicos que predicen el fracaso de control de fuente infecciosa en sepsis intra-abdominal

EVALUACION Y DIAGNOSTICO INICIAL

Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)

Historia de rutina, examen

físico y paraclinicos (A-

II).

TACImagen Dx

Elección(A-II)

Pacientes con condiciones

especiales sin foco

establecido

Trauma Raquimedular

Inmunosuprimidos

Alt. Sensorio

• Radiografía simple de abdomen

• Rx. Simple Torax• Identificar "Menisco

Aéreo"

• Dependen de la estabilidad del paciente



Aquellos que no se realiza laparatomia exploradora

Inestables

• Ultrasonido

Estables

• TAC



FLUIDOTERAPIARápida

restauración del

volumen intravascular (A-II)

Pacientes sin

evidencia Hipovolemiala

fluidoterapia

intravenosa (B-III)

Choque Séptico

reanimación

inmediata (A-II)


FLUIDOTERAPIAModo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

1. Utilizar Cristaloides en vez de Coloides. (1B)

2. Hidroxymetil almidon se recomienda (1B)

3. La albumina puede ser necesario(2C)

4. Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C)

5. BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

FLUIDOSPor qué?

Para reducir disfunción organica y falla multiorgánica: Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos para incrementar la perfusión orgánica

Tratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el retorno venoso al corazón


Como resucitar con fluidosIniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)

Cristaloide (bolos de 500mL) 1AColoide (bolos de 250-300ml)

Valorar el efecto después de iniciado el tratamientoFC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR

En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precoz

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of

severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.


ANTIBIOTICOIniciar con Dx

infección intra-abdominal.

Choque sépticotan pronto como sea posible(A-III)

Pacientes sin choqueSeptico.

Iniciar en urgencias

(B-III)

Se deben mantener niveles optimos de ATB.

Dosis adicionales

prequirurgicas-(A-I)


14895 Pacientes en la Base de dato del SSC mundial. Se demostró aumento de la mortalidad del 4% por cada hora de retraso en el inicio ATB.

Tanto en pacientes con sepsis severa como con Shock Septico.

ELEMENTOS DE INTERVENCIÓN APROPIADA

• Control del foco – drenaje. B-II

• Peritonitis difusa Cx de urgencia. B-II

• Drenaje percutáneo es preferible / drenaje quirúrgica. B-II

• Pcte estable Cx hasta 24 h de ATB apropiado,


EVALUACION MICROBIOLOGICA

• Hemocultivos no proporcionan información relevante IIA Adquirida en comunidad (B-III).

• Cultivos de rutina para anaerobios o aerobios utilidad epidemiologica y guiar terapia oral.

• Pacientes con alto riesgo de adquirir germenes resistentes o con ATB previa se recomienda Cultivar. A-II

• En pacientes toxicos o inmunosuprimidos el conocer bacteremia ayuda a establecer duracion del tratamiento. B-III


REGÍMENES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS


INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD DE LEVE A MODERADA

Ampicillin-

sulbactam E. coli Resistent

e(B-II)

NO SE

RECOMIENDA

Cubrimiento

Empirico para

Enterococcus no

es necesario

.Cefotetan

y clindamyc

in resistenc

ia Bacteroides fragilis

(B-II)Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)

Cobertura para:bacilos entéricos gramnegativos – aerobios facultativos y estreptococos Gram positivos entéricos (AI). Cobertura de bacilos anaerobios obligados.

El enterococco se ha asociado a infecciones

nosocomiales, cuando se aisla se debe dar terapia

dirigida. B-III

Enterococcus faecalis

AMPICILINA

PIP/TAZ

VANCOMICINA


TERAPIA ANTIMICROBIANA

MANEJO

EMPIRICO PAR

A SAMR SE

DEBE

INICIAR

ANTE LA SOSPECHA

DE INFECCION NOSOCOMIAL – FALLA

TERAPEUTICA INICIAL.

B-II

VANCOMICINA.

ATB IDEAL. A-III


EL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA INFECCIÓN BILIAR EN

ADULTOSLos pacientes sometidos a colecistectomía por

colecistitis aguda deben tener un tratamiento

antimicrobiano descontinuado luego de 24 h A menos que haya evidencia de infección fuera de la pared de la

vesícula biliar (B-II).


Byrnes MC, Mazuski JE. Antimicrobial therapy for acute colonic diverticulitis. Surg Infect (Larchmt) 2009;10(2):143–54.

DURACION DEL TRATAMIENTO

Antibioticoterapia se debe limitar de 4-7 dias. Prolongar la atb no ha demostrado mejoria.

B-III

En caso de perforacion gastrica o yeyuno en

porcion proximal

Cirugia demorada – malignidad gastrica o reduccion del Ph gastrico por medicamentos.

Antibioticoterapia para flora mixta.

Se debe cubrir por 24 horas con ATB para cocos aerobios Gram

+. B-II

Control en las primeras 24 horas sin evidencia de reduccion del

Ph gastrico.


MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBIÓTICOS

Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

TERAPIA ORAL AMBULATORIA

• Pacientes que toleren via oral. • Causa resuelta.

• Cultivos con germenes suceptibles a tratamiento oral disponible.

Moxifloxacino

Cipro + metronidazol

Levofloxacino + metronidazol

Cefalosporinas + metronidazol

Amox/clavulanato


Gracias

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