Sepsis Neonatal

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL


Relevancia:Relevancia: Alta letalidadAlta letalidad Sistema inmunitario vulnerableSistema inmunitario vulnerable Manifestaciones inespecíficasManifestaciones inespecíficas Difícil hacer un diagnóstico precisoDifícil hacer un diagnóstico preciso SobretratamientoSobretratamiento resistencia resistencia

bacterianabacteriana

SEPSISSEPSIS

SINDROME CLINICO DEBIDO A UNA RESPUESTA SISTEMICA INFLAMATORIA DESENCADENADA POR UN HOSPEDERO ANTE LA PRESENCIA DE UN AGENTE INFECCIOSO.

INFECCIONINFECCION SRSISRSISEPSISSEPSIS

BACTEREMIABACTEREMIA

FUNGEMIAFUNGEMIA

VIREMIAVIREMIA

OTROSOTROS

OTROSOTROS

TRAUMATRAUMA

QUEMADURASQUEMADURAS

PANCREATITISPANCREATITIS

INTERRELACION ENTRE SRSI, SEPSIS E INFECCION

Factores causales:Factores causales: PrenatalesPrenatales PostnatalesPostnatales


PrenatalesPrenatales PrematurezPrematurez Fiebre maternaFiebre materna Asfixia perinatal, no relacionada con causa conocidaAsfixia perinatal, no relacionada con causa conocida Infección urinariaInfección urinaria Corioamnionitis maternaCorioamnionitis materna Ruptura prolongada de membranasRuptura prolongada de membranas Colonización del canal del partoColonización del canal del parto



Clin. Perinatol.vol.2 1991.

RIESGO


PostnatalesPostnatales

Infecciones localizadas: onfalitisInfecciones localizadas: onfalitis

Infecciones de la pielInfecciones de la piel

Dispositivos para acceso vascular y Dispositivos para acceso vascular y procedimientos invasivosprocedimientos invasivos

Colonización de la pielColonización de la piel


Clin. Perinatol. 1991 2:365-386Bol. Med. Hos. Inf. Méx. 1990 47: 227-233

10 a 15/1,000 n.v.1 a 8/1,000 n.v.

De inicio tempranoDe inicio temprano Primeros cinco días de vida.Primeros cinco días de vida. Comúnmente hay antecedentes obstétricos Comúnmente hay antecedentes obstétricos

patológicos.patológicos. Más frecuente en pacientes pretérmino.Más frecuente en pacientes pretérmino. AbruptaAbrupta Mortalidad 30% y hasta 50%Mortalidad 30% y hasta 50% Fuente de infección el aparato genital materno.Fuente de infección el aparato genital materno.


De inicio tardíoDe inicio tardío Después de los primeros cinco días de vida.Después de los primeros cinco días de vida. Poco frecuente antecedentes obstétricos Poco frecuente antecedentes obstétricos

patológicos.patológicos. Fuente de infección: aparato genital materno, Fuente de infección: aparato genital materno,

hospitalaria, comunidad.hospitalaria, comunidad. Mortalidad 5 a 10%Mortalidad 5 a 10%



Factores obstétricosFactores obstétricos Factores maternosFactores maternos Factores del Factores del hospederohospedero

Otros factoresOtros factores

Ruptura prematura Ruptura prematura de membranasde membranas

Infección genitalInfección genital Pretérmino y bajo Pretérmino y bajo peso al nacerpeso al nacer

Procedimientos de Procedimientos de reanimaciónreanimación

Ruptura prolongada Ruptura prolongada de membranasde membranas

Infección Infección transplacentariatransplacentaria

Hipoxia Hipoxia fetal/perinatalfetal/perinatal

Infecciones Infecciones nosocomialesnosocomiales

Procedimientos Procedimientos obstétricos (fórceps)obstétricos (fórceps)

Género masculinoGénero masculino Bajo nivel Bajo nivel socioeconómicosocioeconómico

Partos prolongadosPartos prolongados Acidosis, Acidosis, hipotermiahipotermia

Infecciones en Infecciones en convivientesconvivientes

Procedimientos Procedimientos invasivosinvasivos

FACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDOFACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN EL RECIEN NACIDO

MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)MICROORGANISMOS RESPONSABLES DE SEPSIS NEONATAL (INPER)

Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 vol 47:217Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 vol 47:217

19861986 19871987 19881988 19891989

S. aureusS. aureus 1212 2525 3838 3232

S. epidermidisS. epidermidis 1818 1515 2323 66

Escherichia coliEscherichia coli 1919 1111 22 77

Klebsiella spKlebsiella sp 1111 1616 5050 11

Pseudomonas spPseudomonas sp 11 1515 22 00

Streptococus spStreptococus sp 11 44 00 00

Streptococus BStreptococus B 22 22 44 33

Streptococus DStreptococus D 44 44 1111 44

**

**

**** **


* Brote hospitalario* Brote hospitalario


BacteriasBacterias TempranaTemprana TardíaTardía

AcinetobacterAcinetobacter ++++++ ++++

KlebsiellaKlebsiella ++++ ++++

E. ColiE. Coli ++ ++

PseudomonasPseudomonas -- ++++

EnterobacterEnterobacter -- ++

Estreptococo grupo BEstreptococo grupo B ++ ++

Estafilococo coagulasa Estafilococo coagulasa negativonegativo

++++ ++++++++

Estafilococo doradoEstafilococo dorado -- ++++++

Candida sp.Candida sp. -- ++++++

AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSURAGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL. ESTUDIO NEOCOSUR

Temas de Perinatología. ALAPE. Sepsis Neonatal Temas de Perinatología. ALAPE. Sepsis Neonatal McGraw-Hill Interamericana, 2002McGraw-Hill Interamericana, 2002

OTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATALOTROS AGENTES CAUSALES DE SEPSIS NEONATAL Herpes simplexHerpes simplex EnterovirusEnterovirus CitomegalovirusCitomegalovirus RubéolaRubéola Sincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenzaSincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza Candida albicansCandida albicans


BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

PIEL:PIEL: Permeabilidad aumentadaPermeabilidad aumentada Acidez disminuidaAcidez disminuida Cordón umbilical predisponente a infeccionesCordón umbilical predisponente a infecciones AbrasionesAbrasiones

TRACTO GASTROINTESTINAL:TRACTO GASTROINTESTINAL: PeristaltismoPeristaltismo Carencia o escasez de IgA secretoriaCarencia o escasez de IgA secretoria Secreción ácida disminuidaSecreción ácida disminuida Sales biliares disminuidosSales biliares disminuidos

Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

INMUNIDADINMUNIDAD

BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES BARRERAS NATURALES CONTRA INFECCIONES

OTRAS BARRERASOTRAS BARRERAS Cubierta mucociliarCubierta mucociliar Acción barredora de la lágrimas, saliva y orina.Acción barredora de la lágrimas, saliva y orina.

Clin. Ped. Norteam. vol 2 1986: 493-513

INMUNIDADINMUNIDAD

Fondo común mitótico

MB MLTPMTMTM BA SEG

SangreFondo común de reserva

1.5-2.5x109 /kg

0.5-1.0x109 /kg

94.5-7.5x10 /kg

1.3-2.5x10 /kg9NEONATO

ADULTO 0.3-1.2x109 /kg

0.2-1.6x109 /kg

Neut. totales

TAMAÑO DE LOS COMPARTIMIENTOS CELULARES

INMUNIDADINMUNIDAD

Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3ª ed. 1990 p. 23Infectious Diseases of the Newborn Infant. Remington J.S. W.B. Saunders 3ª ed. 1990 p. 23

EdadEdad IgGIgG IgMIgM IgAIgA

NeonatoNeonato 1031 ± 2001031 ± 200 11 ± 511 ± 5 2 ± 32 ± 3

4 a 6 meses4 a 6 meses 427 ± 186427 ± 186 43 ± 1743 ± 17 28 ± 1828 ± 18

13 a 24 meses13 a 24 meses 762 ± 209762 ± 209 58 ± 2358 ± 23 50 ± 2450 ± 24

AdultoAdulto 1158 ± 3051158 ± 305 99 ± 2799 ± 27 200 ± 61200 ± 61

mg/dlmg/dl

NIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINASNIVELES NORMALES DE INMUNOGLOBULINAS

Clin. Perinatol. 1991 2: 349

1.1. Progenitores mieloides Progenitores mieloides DisminuidosDisminuidos

de la MO: (CFU-GM)de la MO: (CFU-GM)

2.2. Proliferación mieloide Proliferación mieloide AumentadaAumentada

de la médula ósea:de la médula ósea:

3.3. Fondo común de Fondo común de DisminuidoDisminuido

almacenamiento dealmacenamiento de

la médula ósea:la médula ósea:

4.4. Neutropenia periférica Neutropenia periférica AumentadaAumentada

séptica:séptica:

5.5. Reacción mieloide a la Reacción mieloide a la DisminuidaDisminuida

sepsissepsis

CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.CAMBIOS CUANTITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.

INMUNIDADINMUNIDAD

Clin. Perinatol. 1991 2: 349

1. Deformidad y quimiotaxis: Disminuidas

2. Adherencia y expresión de C3bi: Disminuidas

3. Opsonización y fagocitosis: Normales a disminuidas

4. Actividad bactericida: Normales a disminuida

5. Metabolismo oxidativo: Normal a disminuido

CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.CAMBIOS CUALITATIVOS EN LA INMUNIDAD DEL R. N.

INMUNIDADINMUNIDAD

NIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOSNIVEL MEDIO DE COMPLEMENTO EN RELACION A LOS ADULTOS

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. WB Saunders 3ª ed. 1990: 46

Componente del

ComplementoNeonato de termino Neonato pretérmino

CH50 56-90% 45-71%

C1q 65-90% 27-58%

C4 60-100% 42-91%

C2 76-100% 96%

C3 60-100% 39-78%

C5 75% -

C9 14% -

FACTOR B 35-59% 36-50%


FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICOFISIOPATOLOGIA DEL PROCESO SEPTICO

FOCO DE INFECCIONFOCO DE INFECCION

PARED CELULAR BACTERIANAPARED CELULAR BACTERIANA

MEDIADORES PRIMARIOS(FNT, IL-1, IFN, OTROS)

MEDIADORES PRIMARIOS(FNT, IL-1, IFN, OTROS)

ACTIVACION MOLECULARENDOTELIO-LEUCOCITO

ACTIVACION MOLECULARENDOTELIO-LEUCOCITO

MEDIADORES SECUNDARIOS(PAF, INTERLEUCINAS, OTROS)MEDIADORES SECUNDARIOS

(PAF, INTERLEUCINAS, OTROS)

SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

SISTEMA DE ACTIVACION DEL COMPLEMENTO

ESTIMULACION DEPMN

ESTIMULACION DEPMN

DAÑO ENDOTELIAL YFUGA CAPILAR

DAÑO ENDOTELIAL YFUGA CAPILAR

FALLA CARDIACA Y

CHOQUE

FALLA CARDIACA Y

CHOQUE

SDOMSDOM

MUERTEMUERTE

LIBERACION DEACTH, ENDORFINAS

LIBERACION DEACTH, ENDORFINAS

ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION

ACTIVACION DEL SISTEMA DE COAGULACION

ESTIMULACION DESIST. CALICREIN-CININA

ESTIMULACION DESIST. CALICREIN-CININA

VASODILATACION YDAÑO ENDOTELIAL

VASODILATACION YDAÑO ENDOTELIAL

INMUNIDAD INMUNIDAD HUMORALHUMORAL

COMPLEMENTOCOMPLEMENTO BARRERAS BARRERAS NATURALES NATURALES DEFICIENTESDEFICIENTES

INMUNIDAD CELULARINMUNIDAD CELULARFACTORES DERIESGO

INFECCION

USO INDISCRIMINADO DE USO INDISCRIMINADO DE ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Generales:Generales: Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema Fiebre, hipotermia, rechazo a la via oral, escleredema

Aparato digestivo:Aparato digestivo: Dist. abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia, residuos Dist. abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia, residuos gástricosgástricos

Aparato respiratorio:Aparato respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis Apnea, disnea, taquipnea, quejido, cianosis

Tratado de Pediatría. Behrman. Interamericana 14ª ed. p. 597

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Aparato cardiovascular:Aparato cardiovascular: palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia, palidez, moteado, piel fría y húmeda, taquicardia, bradicardia, hipotensión. bradicardia, hipotensión.

Sist. nervioso central:Sist. nervioso central: Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotonía, Irritabilidad, letargia, convulsiones, temblores, hipotonía, llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares. llanto agudo, fontanela llena, respiraciones irregulares.

Sist. hematológico:Sist. hematológico: Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, Ictericia, esplenomegalia, palidez, petequias, púrpura, hemorragias. hemorragias.

Tratado de Pediatría. Behrman R.E. Interamericana 14ª ed. p. 597


Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233

0 10 20 30 40 50 60

% NEONATOS SEPTICOS

Prematuros

A término

EsplenomegaliaApneas

HipotermiaIrritabilidad

Dist. abdominalConvulsiones

HepatomegaliaDiarrea

Dif. resp.Ictericia

FiebreRechazo al alim.

POLICULTIVOS:POLICULTIVOS: Sangre Sangre Orina Orina L.C.R. L.C.R. Aspirados traqueales (<72 hrs) Aspirados traqueales (<72 hrs) Lesiones Lesiones Biopsias Biopsias

METODOS INMUNOLOGICOS:METODOS INMUNOLOGICOS: Aglutinación de partículas de látex Aglutinación de partículas de látex Contrainmunoelectroforesis Contrainmunoelectroforesis

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Leucocitos totales Leucocitos totales Alteraciones en neutrófilosAlteraciones en neutrófilos I/T > 0.2 I/T > 0.2 Plaquetas Plaquetas Formas jóvenes Formas jóvenes Alteraciones leucocitarias Alteraciones leucocitarias



Bol. Med. Hosp. Inf. Méx. 1990 47:227-233

0 10 20 30 40 50

% NEONATOS SEPTICOS

Prematuros

A término

Leucopenia

Leucocitosis

Neutropenia

Trombocitopenia

B.D. aumentada

Bandemia

B.I. aumentada

I/T aumentada

Hipoprotombinemia

Neutrofilia

Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant.JS Remington. WB Saunders 1990: 629

Complicaciones Leucopenia Leucocitosis Incremento I/T

Hipertensión materna ++++ O +

Uso de oxitocina 6 hrs O ++ ++++

Labor difícil O +++ ++++

Asfixia (Apgar 5 a los 5 min) + ++ +++

Síndrome de aspiración de meconio O ++++ ++

Hemorragia periventricular +++ + ++++

FACTORES CLINICOS QUE AFECTAN LA CUENTA DE NEUTROFILOS


TINCION DE GRAMTINCION DE GRAM

REACTANTES DE FASE AGUDA:REACTANTES DE FASE AGUDA: Proteína C reactiva Proteína C reactiva Orosomucoide Orosomucoide Prealbúmina Prealbúmina Haptoglobina Haptoglobina Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antitripsina Fosfatasa alcalina leucocitaria Fosfatasa alcalina leucocitaria Fibronectina plasmática Fibronectina plasmática


ESTUDIOS ADICIONALESESTUDIOS ADICIONALES

Cultivos para hongos.Cultivos para hongos.

Cultivos viralesCultivos virales

Pruebas inmunológicas en búsqueda de virusPruebas inmunológicas en búsqueda de virus

Citología en orinaCitología en orina


INDICESINDICES

Recuento leucocitario:Recuento leucocitario: Neutropenia Neutropenia I/T mayor a 0.2 I/T mayor a 0.2

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Proteína C reactivaProteína C reactiva > 1mg (sensibilidad 50 a 90%)> 1mg (sensibilidad 50 a 90%)

Micro-eritrosedimentaciónMicro-eritrosedimentación >15 mm/1 hr>15 mm/1 hr

Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separación.Determinaciones con 12 a 24 hrs. de separación.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Terapia de apoyoTerapia de apoyo AntimicrobianosAntimicrobianos Tratamiento no convencionalTratamiento no convencional


TERAPIA DE APOYOTERAPIA DE APOYO

Aporte de líquidos de acuerdo a requerimientos y Aporte de líquidos de acuerdo a requerimientos y necesidadesnecesidades

Aporte calórico suficienteAporte calórico suficiente Asistencia ventilatoriaAsistencia ventilatoria Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-baseCorrección de desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base Corrección de anemia, alteraciones de la coagulaciónCorrección de anemia, alteraciones de la coagulación Apoyo con aminasApoyo con aminas Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.Otras medidas de acuerdo a los padecimientos asociados.


ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS

Antes de indicar considerar:Antes de indicar considerar: Obligatorio combinar antimicrobianosObligatorio combinar antimicrobianos Verificar si hay meningitis purulentaVerificar si hay meningitis purulenta Infección originada en el hogar o en el hospitalInfección originada en el hogar o en el hospital Catéter central, asistencia ventilatoria, etc.Catéter central, asistencia ventilatoria, etc. Momento de aparición de la sepsis (temprana o tardía)Momento de aparición de la sepsis (temprana o tardía) Disfunción hepática o renal?Disfunción hepática o renal?


SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATALANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS

Esquemas sugeridosEsquemas sugeridos

Sepsis sin meningitisSepsis sin meningitis ampicilina + amikacinaampicilina + amikacina

Sepsis con meningitisSepsis con meningitis cefotaxima + ampicilinacefotaxima + ampicilina

Sepsis nosocomialSepsis nosocomial de acuerdo a la flora hospitalaria:de acuerdo a la flora hospitalaria:

dicloxacilina, ceftazidima, dicloxacilina, ceftazidima, vancomicina, imipenem, vancomicina, imipenem, meropenem, cefepimemeropenem, cefepime

Sepsis por hongosSepsis por hongos Anfotericina, fluconazolAnfotericina, fluconazol

Sepsis viralSepsis viral Aciclovir, ganciclovirAciclovir, ganciclovir

TRATAMIENTO NO CONVENCIONALTRATAMIENTO NO CONVENCIONAL

Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax)Factor estimulante de colonias de granulocitos (leucomax) TimoestimulinaTimoestimulina Inmunoglobulina intravenosa?Inmunoglobulina intravenosa? No se ha demostrado utilidad con transfusión de granulocitos, No se ha demostrado utilidad con transfusión de granulocitos,

exanguinotransfusión, esteroides, anti-inflamatorios no exanguinotransfusión, esteroides, anti-inflamatorios no esteroideosesteroideos


PrevenciónPrevención Tratar las infecciones maternasTratar las infecciones maternas Evitar prematurezEvitar prematurez Menor número de procedimientos invasivosMenor número de procedimientos invasivos

Y…Y…



ES RESPONSABILIDAD DEL MEDICOES RESPONSABILIDAD DEL MEDICO

PROBAR QUE NO HAY INFECCIONPROBAR QUE NO HAY INFECCION

Y NO DEL NIÑO PROBAR QUE ESTAY NO DEL NIÑO PROBAR QUE ESTA

ENFERMO.ENFERMO.

Sepsis Neonatal

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