1. Sepsis Neonatal
UNAM.FacMed.Pediatria.MIPEveleyn montante Matheis
Julio 2011.HGZ 32 IMSS

2. Caso clnico
Nombre: FMRN
Ingreso: 17.06.11
Dx de ingreso:

RNPT 33.6 SDG CAEG CA 3. Potencialmente infectado 4. Sufrimiento fetal agudo 5. Hiperglucemia 6. Sndrome de dificultad respiratoria 7. Sepsis temprana (Pb.Neumona) 8. Hiperbilirrubinemia

Madre: 32 aos, empleada, G:2 c:1
C:1 hace 14 aos, producto sano o(+) 1996
G2:Amenaza de aborto en 2 y 3er mes, amenaza de parto pretermino en el 7 mes, sangrados constantes por DIU inserto. 5 USG: placenta previa y oligohidramnios, C. prenatal desde el 1er mes.
Llega a urg. por sangrado transvaginal, nace el 17.06.11 a las 02:08 hrs va csarea por sufrimiento fetal agudo + RPM + placenta previa, se aplican maniobras de Kristeller por 4 min.
9. Se obtiene producto nico femenino vivo, sin tono muscular, ciantico, sin esfuerzo respiratorio, FC 80x, se dan 2 cilclos de PPD, se intuba, dosis profilctica de sulfactante. APGAR : 4-8, Silverman: 4-5, peso:1750 kg, talla: 41, PC 28.5 cm, PT: 27 cm, PA: 27 cm, SI: 18 cm, Pie: 7cm, 31 SDG por capurro, I Miller 1.4, ndice epidemiolgico: 49.2. Al nacimiento se le aplica dosis profilctica de surfactante
Labs de ingreso: Glu 57/mg/dl,BUN 12, creat 0.7, Na 133, K 5.8, Cl 111, urea 16, Mg 1.8, BD 0.2, Bt 6.9, BI 6.7, TGO9 TGP54, CK292 CKMB 34.7 GpoRhO(+) leucos 33 000, eritrocitos 3.47, Hb 12.8, Hto 37.9, plq 428, linfoc 12.6%, neutros 74%,
Rxtorax. Datos de infiltrado basal de predominio derecho
10. OBJETIVOS

Sepsis neonatal temprana y tarda 11. Complicaciones y criterios de referencia 12. Historia natural 13. Epidemiologa 14. Fisiopatologa 15. Cuadro clnico 16. Exmenes de laboratorio 17. Tipos de sepsis 18. Identificar medidas teraputicas, preventivas

Definicin
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas de infeccin txico-sistmica ocasionada por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos, que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida, se confirma por hemocultivo (+) a germen patgeno.
19. Incidencia
1-8/1000 nacidos vivos
13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes 14 das) 28. Cirugas 29. Bajo peso (sobretodo < 1500 g) 30. Hospitalizacin prolongada 31. Alimentacin parenteral parcial o total 32. Infecciones cruzadas (no lavado de manos) 33. Uso indiscriminado de antibiticos 34. HacinamientoEl RN puede ser infectado por:
Va transplacentaria, por contaminacin de LA o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales.
Fisiopatologa
35. 36. Respuesta inflamatoria disminuida
Quimotaxia disminuida
Opsonizacin deficiente por:
complemento disminuido
inmunoglubulinas disminuidas
dficit en la va alterna de activacin del complemento y sistema properdina
Dficit en la fagocitosis
Inmuno globulina G, M y Disminuidas.
Vulnerabilidad de la piel y mucosas
Estado inmunolgico del RN
37. Presentacin clnica
Comportamiento
Letargia, irritabilidad, cambios de tono
Piel
Pobre perfusin, manchas, cianosis, palidez, petequias, exantema, ictericia.
Alimentacin
Intolerancia, vmitos, diarrea, distensin abdominal
Cardiopulmonar
Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones, apnea,taquicardia, hipotensin
Metablica
Hipo o hiperglucemia, acidosis metablica
38. Signos clnicos de sepsis neonatal
39. 40. Labs
Urocultivo no es necesario en RN 80%)* utilidad: >12-24h de infeccin (>1 mg/dL)
LCR
Descartar Meningitis como complicacin y/o profilaxis
Puede ser til en recin nacidos clnicamente enfermos ocon cultivos de sangre positivos
45. Exmenes paraclnicos
Radiografa de trax
Ecografa renal
Cistografa miccional en el RN con infeccin urinaria
Otros labs: bilirrubina, glucosa, sodio
46. 47. 48. MEDIDASDESOPORTEGENERAL:
Respiratorias
Oxgeno y ventilacin
Cardiovasculares
Apoyo a la presin arterial con expansores de volumen
SNC
Tratar las convulsiones con fenobarbital
Metablica
Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metablica
Tratamiento
49. Bibliografa
Barbara J. Stoll,. Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 2002.
CurrOpin in Pediatrics 2006, 18:125131
PediatrCrit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 pp. 296-327
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90;220-224
Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003
Arch Dis Child 2003;88:601607
PediatrClin N Am 51 (2004) 939959
Indian Journal of Pediatrics Vol 75 March 2008 pp. 261-266
50. CASO CLINICO
Caso Clnico
Paciente masculino que ingresa a los 2 das de edad
Ant perinatales: hijo de madre de 27 aos, gesta 3 para 3 abortos 0, con una edad gestacional de 38 semanas por fecha de ltima regla y 41 por Capurro que fue controlada en #4 ocasiones de forma prenatal.
Madre con antecedente de flujo vaginal de color amarillento das antes del parto, con fiebre antes y en periodo postparto inmediato mas dolor en hemiabdomen inferior. El parto fue vaginal conducido.
51. Al nacer se le califica con un Apgar: 9 al minuto, 9 a los 5 minutos. Con un peso al nacer de 3700 g, talla: 51 cm, circunferencia ceflica 35 cm. Los padres notan dificultad respiratoria a tempranas horas de nacimiento asociando posteriormente hipoactividad, rechazo al alimento y aumento de la dificultad respiratoria.
EF: fontanela anterior de 1 cm por 1 cm, suturas cabalgadas. Con quejido inspiratorio, retracciones subcostales, aleteo nasal, roncus y crpitos bilaterales. Hgado a 4 cm bajo reborde costal, petequias en abdomen. Neurolgico no valorable por sedacin. Llenado capilar lento, pulsos presentes.
52. Se decide intubar por fallo respiratorio ameritando soporte ventilatorio oscilador de alta frecuencia. La radiografa de trax al ingreso mostr infiltrados intersticiales difusosbilaterales abundantes.
53. Labs:
LCR: 0 leucocitos y 0 eritrocitos, 47 glucosa, 92 protenas, no bacteriasalGram, cultivo negativo
EGO y urocultivo negativos
BH: hemoglobina: 12.6 mg/dl, leucocitos: 18.800, bandas: 3% segmentados: 46%, plaquetas: 40.000
QS: Nitrgeno ureico: 51, Creatinina: 1.5
Gases arteriales: PH: 7.33, pO2: 136, PCO2: 31, HCO3: 16. PCR: 180.
54. Se cubre empricamente con ampicilina y amikacina. Se reporta positivos los hemocultivos por Streptococcuspyogenes por lo que se decide suspender la ampicilina y tratar con penicilina G.
Al cuarto da de edad presenta 2 convulsiones tnicas, parciales.
En el ultrasonido de cerebro muestra quiste subependimario izquierdo, quiste degenerativo derecho, colapso ventricular bilateral y datos de hipoxia aguda.
A los 9 das de edad, presenta derrame pleural izquierdo que se diagnostica radiolgicamente Se le realiza toracocentesis y se extraen 125 cc de material lquido amarillo oscuro no purulento, no viscoso, no sanguinolento.
55. Los resultados del anlisis del lquido fueron albmina 1.3 g/dl, cociente protenas pleurales/sricas: 0.72, deshidrogenasa lctica 1.211, PH: 8, glucosa 29 mg/dl, leucocitos: 2.000
Se decide manejar con drenaje de trax, el cual persiste comprobndose por ultrasonido de trax ameritando recolocacin de drenajes torcicos en varias ocasiones para intentar resolver el derrame pleural.
Posteriormente asocia plaquetopenia por lo que se decide ampliar cobertura a oxacilina, amikacina, ceftazidime y anfotericina.
56. Con 19 das de edad se cambia oxacilina por clindamicinapor una sepsis nosocomial agregada por Staphylococcusaureus.
Al comprobar que los otros cultivos estaban negativos se completa tratamiento con Penicilina G por 3 semanas para Streptococcuspyogenes.
La valoracin por neumologa recomienda decorticacin pulmonar quirrgica debido a la coleccin pleural locular la cual fue realizada.
El paciente evoluciona favorablemente, con posteriores hemocultivos negativos.
Se egresa luego de casi 4 meses de hospitalizacin y con algunas secuelas como su oxgeno dependencia y un deterioro neurolgico considerable.
57. Tratamiento
ANTIBIOTICOS:

En sepsis temprana: ampicilina y aminoglicsido 58. Sepsis tarda (durante hospitalizacin o nosocomial) 59. Aminoglicsidoo cefotaxima 60. Vancomicina (Stafilocococoag. (-) o Stafilocococoag. (+) resist. 61. Clindamicina o metronidazol 62. Imipenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina 63. Amfotericina(candida) 64. Aciclovir (infeccin herptica sistmica) 65. Tarda (casa) 66. Ampicilina + aminoglicsido o cefotaxima

Riesgo bajo(Asintomtico con un factor de riesgo)
Presencia de sntomassugestivos de sepsis comenzar tratamiento
Dejar en observacin
Signos vitales cada 4h
BH, PCR, VSG
67. Riesgo moderado(Asintomtico con 2 o ms factores de riesgo)
Si hemocultivos (+) se da Tx
Si hemocultivos (-) paraclnicos normales y paciente Asx alta
Si hemocultivos (-) y paraclnicosanormales a las 18h Tto 7 das
Paciente sintomtico comenzar Tto
Hospitalizar
Hemocultivo
BH,PCR, VSG a las 18h de vida
Iniciar Tto antibitico Ampicilina + Aminoglicsido.
68. Riesgo alto(Sintomtico con 1 o ms factores de riesgo)
Hospitalizar
Hemocultivo al nacer
BH, PCR, VSG a las 18h de vida
Iniciar Tto antibitico Ampicilina + Aminoglicsido
Si hemocultivos (+) se contina el Tto
Si hemocultivos (-) y respuestaclnica y paraclnica normales Tto 10 das
69. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clnicos de meningitis
Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV
Consecuencia de diseminacin hematgena de bacterias durante el episodio de la sepsis
Ocurre en 10-20% de los nios con bacteriemia
Dx:puncin lumbar
Instauracin de una terapia precoz