Salud del Neonato: una clave para la supervivencia infantil

Cada año nacen 130 millones de niños

10,8 millones mueren antes de cumplir 5 años de edad

4 millones mueren antes de las 4 semanas de vida, 3/4 en la primera semana

Un número similar son natimuertos .

99 % mueren en paises pobres o de ingresos moderados

Fuente: Zupan J, Aahman E. Perinatal mortality for the year

2000: estimates developed by WHO. Geneva: WHO, 2005

CAUSASCausas directas

PREMATURIDAD 24 %

INFECCIONES SEVERAS 24 %

ASFIXIA 29 %

TETANOS NEONATAL 7 %

BAJO PESO AL NACER (Causa indirecta)

Fuente: Save the Children. Report of the state pf the workd´s newborns. The Lancet 2003, vol 361, june

28, 2003

Sepsis es un sindrome clinico caracterizado por signos sistémicos

de infección acompañado de bacteremia en los primeros 28 dias

de vida.

Meningoencefalitis es generalmente una secuela de bacteremia y junto

con la sepsis comparten una común etiología y patogénesis

MAGNITUD INTERNACIONAL DEL PROBLEMA

Incidencia de sepsis neonatal 6 por 1000 NV (2-21)

Tasa de letalidad 1 a 69 %

Incidencia de meningitis neonatal

1 por 1000 NV (0,33 – 2,8)

Tasa de letalidad 45 % (13 a 59 %)

Regiones: Sur y sureste asiatico, Africa, parte de Oceania, Oriente medio, Latinoamerica y Caribe

Fuente: Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 1997; 24:1-21

Características Peculiares de las Infecciones Neonatales

1. Formas diversas de transmisión:

transplacentaria, vertical, nosocomial, UCI

2. Menor capacidad de respuesta a las infecciones

3. Enfermedades neonatales complican el

diagnóstico y tratamiento de las infecciones

4. Manifestaciones muy variadas: formas

subclínicas, malformaciones, alteraciones

focales, infecciones sistémicas.

Conferencia Internacional sobre Definiciones de Sepsis 2001

SEPSIS: SIRS (sindrome de respuesta

inflamatoria sistémica) + infección

SEPSIS SEVERA: sepsis asociada con

disfunción orgánica,

hipoperfusión o

hipotensión.

SHOCK SEPTICO: sepsis

e hipotensión arterial

Ref. Cri Care Med 2003, 31(4): 1250-6

Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica

* Inestabilidad térmica

* Disfunción respirtatoria: taquipnea, hipoxemia

* Disfunción cardiaca; taquicardia, retraso del llenado

capilar, hipotensión

* Anomalias de la perfusión: oliguria, , acidosis láctica,

pH < 7,25

* Alteración del estado de conciencia

SEPSIS: respuesta inflamatoria sistémica a un proceso infeccioso.

EN EL PERU LA MORTALIDAD NEONATAL ES DE 18 POR 1000 NV ( Y REPRESENTA EL 55 % DE LA MORTALIDAD INFANTIL): 11,000 por año

Las causas principales son: asfixia , infecciones y malformaciones congénitas

Fuente : ENDES 2000, INEI, Lima, Perú

En el Hospital del Niño, las primeras causas de mortalidad neonatal en el

último quinquenio fueron: infecciones y malformaciones congénitas

Fuente: Of.Est. Inf. IESN

Etiopatogenia de las infecciones bacterianas

ascendentes

En el útero:

* Infección aminiotica, aspiración, neumonía;

* Ingestión, colonización digestiva, bacteremia

En el parto:

*Secreciones vaginales, aspiración, neumonía, bacteremia;

*Secreciones vaginales, colonización digestiva, bacteremia

Inmunidad

•Hay disminución de los factores inmunitarios y de la función

en el neonato en relación al adulto

• Si no hay factores obstétricos o neonatales la frecuencia de

infecciones invasoras es baja.

• RN con peso < 1 500g tienen hipogammaglobulinemia significativa

• Los prematuros tienen niveles inferiores de complemento que los RN a término.

• El compartimiento de almacenamiento de neutrófilos es el 20 a 30 % del adulto. Neutropenia (mal pronóstico)

• Macrófagos del SRE están disminuidos, al igual que las

células NK, y la síntesis de interferon gamma

Bacteriología

El patrón de gérmenes es cambiante a lo largo del tiempo y lugares, de hospital a hospital y de

una comunidad a otra

Sepsis temprana : E.coli, Estreptococos A y B,

L. monocytogenes

Sepsis tardía: S.aureus, Estafilococos coagulasa negativos, Pseudomonas aeruginosa, E.coli,

Estreptococos A y B, L. monocytogenes

(Fuente: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. Remington / Klein; 2001)

Etiología de las infecciones neonatales

1983-1987: Salmonella, Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Shigella, S. pyogenes

1988-1992: S.epidermidis, Klebsiella, S.pyogenes, E.coli, Pseudomonas, Streptococcus spp,

1993-1997: Klebsiella, S.epidermidis, E.coli, Candida, Pseudomonas, S. aureus

1998-2002: S.epidermidis, Klebsiella, S. aureus, Candida, E.coli, Pseudomonas

Fuente: An Fac med 2004; 65(1): 19-24

Hemocultivos positivos 2003-2005Servicio de Neonatología IESN

Staphylococcus epidermidis 37

Pseudomonas 5

Streptococcus spp 5

Acinetobacter 4

Klebsiella 3

Candida spp 3

Corynebacterium, Streptococcus saprophyticus, Alcaligenes, enterococo, E.coli, S. aureus , Streptococcus fecalis 1

Organismos comensales, pueden invadir el torrente sanguineo. Incluyen a los

Estafilococos coagulasa-negativos.

Infecciones bacterianas mixtas , no son frecuentes. Presentes en abcesos (cerebro,

hìgado, pulmón, neumonia aspirativa, empiema). Si hay varios gèrmenes, algunos

pueden considerarse contaminantes.

Sepsis nosocomial

LA PROCEDENCIA MAS FRECUENTE DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS SON LA CONTAMINACION DE LAS

MANOS DEL PERSONAL HOSPITALARIO

Ruptura prolongada de membranas

La duración de la rotura de membranas se relaciona con la aparición de

corioamnionitis.

El punto de corte actual para alto riesgo de infección neonatal se sitúa pasadas las 18

horas

Epidemiología de las infecciones INFECCIONES NEONATALES SEGÚN EDAD DE COMIENZO

Características Comienzo precoz Comienzo tardío Comienzo muy tardio

Edad de comienzo 0 a 7 dias 7 a 30 dias más de 30 días

Complicaciones maternas frecuentes infrecuentes variables

Prematuridad frecuente variable habitual

Fuente del microbio genitales maternos genitales maternos medio ambiente

medio ambiente comunidad

Clinica multiorgánica multiorgánica multiorgánica

focal focal

Lugar Nursería Cuidados intensivos Cuidados intensivos

Cuidados intensivos Comunidad Comunidad

Comunidad

Epidemiología

Características importantes en la patogénesis de la sepsis y meningitis:

* Susceptibilidad del huésped

* Factores socio-económicos: pobreza

* Prácticas obstétricas y de enfermeria: ingreso de padres y familiares a las nurserias

* Riesgo de bacteremia está asociado con procedimientos invasivos como : hiperalimentación, ventilación mecánica, catéteres centrales, catéteres periféricos, catéteres umbilicales * Infecciones provenientes del personal o

padres: infecciones respiratorias y gastrointestinales. * Diseminación por gotitas de saliva, manos o heridas abiertas. * Uso de antibióticos, susceptibilidad antimicrobiana

Forma clinica de presentación

Taquicardia fetal (FC >180 x min)

Apgar bajo (<6,<7 a los 5 min)

Disminución de la succiónPobre respuesta

(“decaido”) “no luce bien, sano”

Manifestaciones clínicas de sepsis

Inestabilidad térmica, fiebre, “el niño no va bien”, rechazo al alimento, edema; distensión abdominal, vómitos, diarrea, hepatomegalia,; apnea, disnea, aleteo nasal, quejido, cianosis;

oliguria; palidez, piel moteada, fría; taquicardia, hipotensión, bradicardia; irritabilidad, letargia, hiporrreflexia,, hipotonía, llanto agudo, Moro

anormal, fontanela llena; ictericia, esplenomegalia, petequias, hemorragias

MANIFESTACIONES CLINICAS DE MENINGOENCEFALITIS

Hipertermia (61%), letargia (50%), anorexia o vómitos (49

%),

dificultad respiratoria (47 %), convulsiones (40%),

irritabilidad (32 %), ictericia (28 %),

fontanela abombada (28 %), diarrea (17 %), rigidez de nuca

(15 %), apnea (7%)

Diagnóstico diferencial

Enterocolitis necrosante, , hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxico isquémica, ,

convulsiones neonatales, , sindrome de dificultad respiratoria, fístula traqueoesofágica,

taquipnea transitoria del recién nacido, hipertensión pulmonar persistente, sindrome de

hipoplasia de corazón izquierdo, anemia intensa, hipoglicemia, enfermedades

metabólicas

Diagnóstico

Cultivos sangre, orina, LCR

Hemograma

Proteina C Reactiva

Velocidad de sedimentación globular

Radiografía de tórax

LCR citoquímico

Datos de los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal 1983-2002

Género masculino 59 %

Género femenino 41 %

Prematuros 9 %

Bajo peso al nacer 18 %

Fuente: Archivos del Servicio de Neonatología IESN, Lima

Datos de los pacientes diagnosticados con sepsis

Aproximadamente la mitad de los neonatos hospitalizados en el Instituto ingresan al

Servicio

En los últimos 5 años ingresaron 1 341 neonatos de los cuales 223 (16,6 %) tuvieron

alguna infección confirmada con cultivo.

Sepsis o infección temprana representó el 37,7 % y sepsis o infección tardía el 62,3 %

Fuente : Servicio de Neonatología IESN, 1999-2003

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONESInstituto Especializado de Salud del Niño,

1983-2002

Quinquenio Gram + Gram –

1983-1987 81 % 19 %

1988-1992 44 % 56 %

1993-1997 64 % 36 %

1998-2002 42 % 58 %

Fuente : Servicio de Neonatología IESN, Lima

ETIOLOGIA DE LA INFECCION URINARIA EN NEONATOS, IESN, 1999-2003

Klebsiella 35 %

E.coli 28 %

Candida spp. 14 %

Enterobacter 9 %

S.epidermidis 7 %

Pseudomonas sp. 3 %

Fuente: Servicio de Neonatogía IESN

Urocultivos positivos 2003-2005Servicio de Neonatología IESN

Escherichia coli 11

Klebsiella 7

S.epidermidis 2

S.aureus 1

Enterobacter 1

Candida spp 1

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DEL GENERO MASCULINO

• Gene ubicado en el cromosoma X está involucrado con la función del timo o síntesis de inmunoglobulinas

• El género femenino tiene el doble de genes afectando dichos factores, con la consiguiente mayor resistencia a infecciones

PATOGENESIS

Líquido amniótico es bacteriostático.

Luego del nacimiento las bacterias colonizan la piel, faringe, conjuntivas, genitales externos.

La colonización y bacteremia ocurren :1. Procedimientos dañando la integridad del

amnios. amniocentesis, muestra de sangre

umbilical percutánea, cerclaje cervical2. Contaminación a través del pasaje por

canal del parto. 3. Bacterias pueden ser introducidas por

heridas de piel y mucosas: lugar de la circuncisión, corte de cordón umbilical, lesiones abiertas, abrasiones

4. Meningitis y abcesos resultan de bacteremia

Factores del huésped

1. Factores predisponentes : Bajo peso al nacer, prematuridad, RPM, parto séptico, traumático, hipoxia fetal, género masculino, infección materna periparto

2. Factores microbianos: tamaño del inóculo, virulencia del germen

3. Factores metabólicos: Hipoxia, acidosis: impiden desarrollar mecanismos de defensa, o facilitan colonización en tejido necrótico

4. Hipotermia5. Primer gemelo6. Cordón umbilical7. Corticoides a la madre (?)

PATOLOGIAEn sepsis rápidamente mortal, no hay indicación histológica de infección

Hallazgos de bacteremia (mínimos): abcesos múltiples, vasculitis purulenta, identificación intravascular de bacterias

Meningoencefalitis: pus en surcos y espacios subaracnoideos, ventriculitis (inflamación de plexos coroideos), vasculitis, edema cerebral, infartos, necrosis cortical, leucomalacia periventricular. Lesiones crónicas: hidrocefalia, encefalomalacia multiquística, porencefalia, atrofia cortical y de sustancia blanca.

DIAGNOSTICO

Historia materna

Madres que deben recibir quimioprofilaxis antibiótica intraparto

1. Trabajo de parto , menos de 37 semanas de gestación2. Ruptura prematura de membranas, en prematuros3. Fiebre materna intraparto, 38.1°C4. Nacimiento múltiple5. Ruptura de membranas mayor de 18 horas

TECNICAS MICROBIOLÓGICAS

Cultivos de sangre, LCR, orina, otros fluidos corporales (peritoneal, pleural,

articular)

“Buffy coat”(capa leucocitaria sanguinea): Gram (gram+) y azul de metileno (gram -)

Aspirados gástrico, oido externo: gram en busca de bacterias,células inflamatorias.

Amnionitis

METODO DE PUNCION LUMBAR

Riesgos : hipoxemia, desórdenes de coagulación, infeción local, aumento

de presión intracraneana

Punción ventricular (ventriculitis)

Punción traumática,fallida

CARACTERISTICAS del LCR

Prematuros0 – 7 dias: células: 9 (4-18) proteinas: 100 mg% (50-138)7-28 dias : células 9 (0-29) Proteinas: 115 mg % (65-150)

A término 0-13 dias : células: 6 (0-15) proteinas: 67 mg % (52-120)

PRUEBAS DE LABORATORIO

CULTIVOS

1. Neutropenia (< 5000/L)

2. Relación inmaduros/total de neutrófilos ( 0,2)

3. Proteina C reactiva (0-0,5 mg/dL)

4. Velocidad de sedimentación globular (>15 mm/h)

5. Niveles elevados de haptoglobulina (?)

Philip AGS. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics 1980,

65:1036

UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LAS PRUEBAS DE INFECCIÓN BACTERIANA

RECUENTO DE LEUCOCITOS

RECUENTO DE NEUTROFILOS

PROPORCION DE DE NEUTROFILOS INMADUROS A TOTAL DE NEUTROFILOS

+

Anamnesis, examen físico , impresión clínica

MANEJO

Cultivos de sangre, Urocultivo

Cultivo de LCRRadiografía de tórax

Antibióticos de amplio espectro

Tratamiento

Ampicilina y un aminoglicósido

(amikacina, gentamicina)

Cefalosporinas

7 a 10 dias

Meningoencefalitis

21 dias

Medidas de soporte

Dosis de antibioticos DOSIS mg/Kg e intervalos de administración

Peso < 1 200g Peso 1 200 - 2 000 g Peso > 2 000 g

Edad Edad Edad

Via 0-4 sem 0 a 7 d > 7d 0 a 7 d > 7d

Amikacina IV,IM 7,5 c/12 h 7,5 c/12h 7,5 c/8h 10 c/12 h 10 c/8 h

Ampicilina IV,IM

Meningitis 50 c/12h 50 c/12h 50 c/8h 50 c/8h 50 c/6h

Otras infecciones 25 c/12h 25 c/12h 25 c/8h 25 c/8h 25 c/6h

Gentamicina IV,IM 2,5 c/18-24h 2,5 c/12-18h 2,5 c/8h 2,5 c/12h 2,5 c/8h

Madres que recibieron antimicrobianos intraparto

1. RN con signos de sepsis: evaluación y terapia completas2. Rn a T, no sospecha ni signos de sepsis, con madres con dos o más dosis de antibióticos: sólo observación por 48 horas3. RN sin signos de sepsis, con gestación de menos de 35 sem, y madres recibiendo una dosis de antibióticos: hemocultivo, hemograma, y observación por 48 horas o más

TRATAMIENTO EN EL NEONATO CON CULTIVOS NEGATIVOS1. Si no hay signos de sepsis y no hay crecimiento bacteriano por 3 a 5 dias, suspender terapia .2. Si hay signos de sepsis o fuerte sospecha (factores de riesgo) completar terapia antibiótica TRATAMIENTO DE NEONATOS CON MENINGITIS CON CULTIVO NEGATIVO PERO CITOQUIMICO POSITIVO

(Meningitis aséptica) Debe descartarse terapia antimicrobiana previa, infecciones virales, intrauterinas crónicas, hongos

Complicaciones Endocarditis, émbolos sépticos, abcesos,

artritis sépticas u osteomielitis; candidemia: abcesos

Pronóstico10 –50 %; mortalidad más elevada en

infecciones por gram negativos y hongos.

En meningitis la mortalidad es del 20 al 25 %

PRONOSTICO

Mortalidad

Sulfonamidas, penicilina, cloranfenicol, estreptomicina: 60 %

1960s 40 a 50 %1970s 20 %1980s 10 %

En meningitis: 20 a 25 %

PREVENCION en el hospital

El lavado de manos es el medio más importante y eficaz para reducir

las infecciones hospitalarias

Antisepsis adecuada en uso de

métodos invasivos: catéteres, toma de muestras

PREVENCION PRIMARIA

Factores obstétricos : Control prenatal

Quimioprofilaxis: Credé Factores maternos: lactancia

maternaInmunoprofilaxis: toxoide tetánico en

madres gestantes