Sepsis Peritoneal

SEPSIS PERITONEAL.

Dr. Darwin Tejera

Asistente Cátedra Medicina Intensiva

Dr. Julio Pontet

Ex Prof. Adj. Cátedra Medicina Intensiva

23 de mayo, 2016.

Semestre postgrado

medicina intensiva.

Infección severa-sepsis

Infecciones Intraabdominales y sepsis

peritoneal

� 2ª causa de muerte infecciosa en UCI

� Descenso progresivo de la mortalidad

� Definiciones y clasificación

� Frecuentemente persistencia del foco luego de la 1ª cirugía

� Controversias (soporte nutricional, control del foco, estudios de imagen,

pared abdominal, estrategias relaparotomías, SCA##) no hay concenso

� Tratamiento antibiótico

empírico

monoterapia o combinada

cobertura de MO resistentes

dosis, forma de administración, duración Surg Clin N Am 86 (2006) 1323 – 1349

Peritoneo – Líquido peritoneal

• Cantidad - 50 cc

• Amarillo claro.

• Densidad 1016.

• Proteinas < de 3 g /dl.

• Capacidad antimicrobiana mínima.

• Permite deslizamiento con facilidad vísceras móviles.

• Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2

• Barrera pasiva y semipermeable a la difusión de agua y solutos de bajo peso

molecular

• En el se encuentran 4 componentes importantes: mesotelio, intersticio,

capilares y linfáticos.

Infecciones Intraabdominales

• Peritonitis primaria (médicas)

peritonitis bacteriana espontánea

infección relacionada a la diálisis peritoneal

infección tuberculosa

• Peritonitis secundaria (localizada o difusa)

por perforación

postoperatoria

posttraumática

• Peritonitis terciaria

inflamación peritoneal con signos clínicos abdominales que persiste o recurre ≥ 48 horas luego del

“tratamiento aparentemente adecuado” de una peritonitis primaria o secundaria.

Calandra T et al. Crit Care Med. 2005;33:1538–48.

• Sospecha de infección persistente

• Tratamiento antibiótico

• Cuando hacer un estudio de imagen

• Sostén SDOM

• Monitoreo, prevención y tratamiento del SCA

• Cuando y como iniciar el soporte nutricional

• Restaurar la anatomía y fisiología gastrointestinal

Visión del Intensivista�..preguntas?

Epidemiología

• 66 centros, 912 pacientes

83,3% IIA comunitaria

16,7% IIA RCS

• Clínica:

37% peritonitis difusa

63% peritonitis localizada o absceso

• Ingreso UCI: 13,5%

Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:15

Epidemiología


Mortalidad 6,4%

Reintervenciones 9,2%

-a demanda: 72,4%

-programada: 19,5%

Abdomen abierto: 8%

Media de días relaparotomía 3,7

Diagnóstico

• Cuadro agudo de abdomen

• Estudios de imagen

• Biomarcadores

• Valoración de disfunciones orgánicas

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica y sospecha de CAA se

debe realizar laparotomía exploradora sin estudios de imagen.

• Los estudios de imagen tienen indicación en pacientes estables con

sospecha diagnóstica.

Problema diagnóstico:

Diagnóstico de peritonitis terciaria:

• diferenciar PS

• pacientes en riesgo de PT

• microbiología

confirmada

probable

posible

Clínico

Imagenológico

Biomarcadores

Cirugía

Mortalidad

• Factores de riesgo para peritonitis terciaria:

�Desnutrición

�Apache II elevado al ingreso

�Presencia de microorganismos resistentes

�Falla de varios órganos


• Factores de riesgo para peritonitis terciaria:

�Carga bacteriana

�Virulencia de los agentes causales y etiología polimicrobiana

�Presencia de elementos extraños en el peritoneo: contenido intestinal

franco, cuerpos extraños, bario.

�Respuesta inadecuada del huésped: trastorno inmunitario.

Especialmente – durante la sepsis - en la fase de predominio de

productos antiinflamatorios puede producirse la claudicación de las

defensas del huésped y la recidiva o extensión de la peritonitis


Las infecciones nosocomiales postoperatorias son de

diagnóstico más tardío, de mayor gravedad y con

mayor incidencia de fracaso terapéutico.

Clinical and Therapeutic Features of Nonpostoperative

Nosocomial Intra-abdominal Infections. Ann Surg 2004;239: 409–416


Control del foco

• Definición y objetivos:

• Eliminar el foco infeccioso.

• Reducir el inóculo bacteriano.

• Corregir y controlar las alteraciones anatómicas y restaurar las

funciones fisiológicas.

• Drenaje de absceso o colecciones de fluido infectado.

• Debridamiento de la necrosis y/o tejidos infectados.

• Control definitivo del foco de contaminación.

Control del foco

La estrategia depende:

• Sitio anatómico responsable del proceso infeccioso.

• Grado de inflamación peritoneal.

• SDOM.

• Terreno del paciente.

Cirugía de control del

daño y la contaminación

Control del foco• Cirugía inicial:

Objetivos iniciales:

• Determinar la causa de peritonitis (diagnostico definitivo).

• Drenaje de colecciones.

• Controlar el origen de la infección intra-abdominal.

Definir estrategia a futuro:

• Cierre Primario.

Paciente con Sepsis Severa y Shock Séptico :

• Tratamiento quirúrgico inmediato y agresivo.

• Estrategias de re laparotomia.

• Objetivo de «frenar» la propagación

• Abdomen abierto.

Estrategias de re laparotomía:

• Re laparotomia a demanda.

• Re laparotmoia programada. - Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133.

- Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3-64.

Control del foco

• Estrategias de relaparotomia:

• Mejoras en las técnicas:

• Uso apropiado de la presión negativa.

• Materiales sintéticos o biológicos para reparar la pared.

• Objetivos:

• Reducir la contaminación y mediadores inflamatorios.

• Debridamiento de tejidos necróticos y/o contaminados.

• Restaurar anatomía funcional

Control del foco:

• ¿Cuanto debe ser la extensión de la resección intestinal?

• ¿Se debe realizar una anastomosis u ostomia?

• ¿Qué tejido debridar?

• ¿Qué tipo de drenaje utilizar?

• ¿Qué manejo de la HQ realizar?

No hay concenso ni evidencia adecuada

- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.

Control del foco

• Progresión a Sepsis Severa y Shock Séptico.

• Presentan un aumento significativo de la

morbimortalidad.

• Tratamiento quirúrgico agresivo.

• Intervención precoz.

• Estrategias de relaparotomias.

• Subjetivo y manejo empírico.

• Progresión o persistencia del SDOM es el mejor

indicador.

• Biomarcadores?

- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133.

- Sartelli et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3-64.

• Evaluación de reintervención:

• Clínico: dolor abdominal, retención SNG, distensión

abdominal, silencio abdominal, gasto por drenajes, PIA,

Phi

• SIRS / SDOM

• Biomarcadores

Control del foco

Control del foco.

• Factores predictores de falla de control del foco en

infecciones intra-abdominales.

- Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.

(Mannheim)

Control del Foco

• Estrategia de relaparotomia:

Relaparotomias a demanda vs programada

• Racionaliza el uso de recursos.

• Reduce los costos totales.

• Menor número de relaparotomias.

• Menor estadía en UCI y hospitalaria.

• Similar outcome.

• Decisión de cierre:

• Subjetiva.

• Individualizada.

• No existen indicadores clínicos y paraclínicos adecuados.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Progresión en el manejo de «Control del Daño» en situaciones de

riesgo vital.

• Mayor relevancia del control y manejo de la HIA/SCA.

• Avances en el manejo de la sepsis de origen intra-abdominal.

• Mayor compresión en sus efectos fisiopatológicos.

• Mejoras tecnológicas para el cierre temopral.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Indicaciones:

• Alteraciones fisiopatológicas mayores que impedirían completar el

procedimiento planeado.

• HIA/SCA.

• Imposibilidad de cierre adecuado con la fascia.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto.

• Ventajas:

• Facilita exploraciones subsecuentes.

• Reduce el riesgo de HIA y SCA.

• Preserva la fascia para cerrar la pared.

• Técnicamente más simple.

• Desventajas:

• Exposición de vísceras

• Riesgo de infecciones (colecciones, ISQ) y progresion a Sepsis.

• Fistulas entéricas.

• Hernias y evisceración

Surg Infect (Larchmt). 2007 Feb;8(1):63-72.

Open versus closed management of the abdomen in the surgical

treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial.Robledo FA1, Luque-de-León E, Suárez R, Sánchez P, de-la-Fuente M, Vargas A, Mier J.

BACKGROUND:

Despite recent advances in diagnosis, antimicrobial therapy, and intensive care support, operative treatment remains the

foundation of the management of patients with severe secondary peritonitis (SSP). This management is based on three

fundamental principles: (1) Elimination of the source of infection; (2) reduction of bacterial contamination of the peritoneal cavity;

and (3) prevention of persistent or recurrent intra-abdominal infection. Although recent studies have emphasized the role of open

management of the abdomen and planned re-laparotomies to fulfill these principles, controversy surrounds the optimal approach

because no randomized studies exist.

METHODS:

Patients with SSP, documented clinically, with calculated Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) and Acute Physiology

and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scores and appropriate ancillary studies, were allocated randomly to two groups for

the management of the abdomen after operation for SSP (group A: open; group B: closed). Both surgical strategies were

standardized, and patients were followed up until cure or death.

RESULTS:

During a 24-month period, 40 patients with SSP were admitted for treatment. Patients in group A (n = 20) and group B (n = 20) did

not differ in sex, age, site of origin (etiology), APACHE II score (24 vs. 22), SOFA score (15 vs. 15), or previous operative

treatment (< or =1: 20 vs. 20). Postoperatively, there were no differences in the likelihood of acute renal failure (25% vs. 40%),

duration of mechanical ventilatory support (10 vs. 12 days), need for total parenteral nutrition (80% vs. 75%), or rate of residual

infection or need for reoperation because of the latter (15% vs. 10%). Although the difference in the mortality rate (55% vs. 30%)

did not reach statistical significance (p < 0.05; chi-square and Fisher exact test), the relative risk and odds ratio for death were

1.83 and 2.85 times higher in group A. This clinical finding, as evidenced by the clear tendency toward a more favorable outcome

for patients in group B, led to termination of the study at the first interim analysis.

CONCLUSION:

This randomized study from a single institution demonstrates that closed management of the abdomen may be a more rational

approach after operative treatment of SSP and questions the recent enthusiasm for the open alternative, which has been based

on observational studies.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Retracción de la fascia.

• Retracción de la pared con respecto al contenido visceral.

• Su cierre precoz es un factor independiente asociado a menos

complicaciones.

• Se debe planificar el cierre parietal desde la primera cirugía.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Técnicas más comúnmente empleadas:

• Malla.

• Vaccum assiste closure (VAC) system:

• Sistemas artesanales.

• Sistemas comerciales.

• Bolsa Bogotá.

• Campos sintéticos suturados a la fascia.

• Cierre del plano cutáneo.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Cierre:

• Fascia:

• Se logra aproximar fascias sin tensión.

• Sin elementos de ISQ (cierre parietal parcial).

• Cierre parietal sin cierre de fascia.

• Colocación de malla de Ethicon (Vicryl).

• Favorece formación del tejido de granulación.

• Disminuye el riego de fístulas.

• Mallas biológicas.

Control del foco

• Estrategias:

Abdomen abierto:

• Complicaciones:

• Colecciones.

• Hernias:

• Esperadas debido a dificultades en el cierre.

• Inesperadas: debilidad de la fascia o ISQ.

• Fístulas entero cutáneas:

• Protección intestinal adecuada.

• Adecuada aplicación de la presión negativa.

Orientación de la estrategia:

• SDOM al momento de la reintervención se asocia

frecuentemente a exploraciones positivas

• El SDOM se puede predecir en sepsis de origen

peritoneal?

• El peritoneo tiene gran actividad inmune, serosa muy

amplia e irrigada con gran respuesta sistémica.

• BIOMARCADORES

• Laparotomías programada en sepsis peritoneal.

• Medina J, Pontet J, Curbelo A, et al.

• 92 sepsis abdominal (16%)

• 55 (60%) requirieron una o mas reintervenciones

CLINICA LOCAL- relaparotomia positiva vs. en blanco

distensión B

2

10

0

20

60

50

40

30

1

distención

distención B

retención P

retención B

No. RELAPAROTOMIA

B

B

CLINICA LOCAL- POSITIVA vs. EN BLANCO

B

B

P

P

p= NS

silencio abd.P

silencio abd.B

distensiónP P

Intensiva 2007.

Med Intensiva 25(2): 53-61. 2001.

43

10

0

30

20

50

40

60

70

80

1a. RELAP.

fiebre P

fiebre B

SIRS P

SIRS B

DOM P

DOM B

P

B

B

P

P

B

* p = 0.03 OR = 8.7.

CLINICA- manifestaciones SISTEMICAS- relaparotomia positiva vs. en blanco

INCIDENCIA (%)

Med Intensiva 25(2): 53-61. 2001.

• Valores de procalcitonina en relaparotomías positivas y

en blanco.

variable POSITIV

A

BLANCO p

PCTdia1 31.7 25.8 .20

PCTdia3 15.6 5.0 .18

MODS 10.1 6.7 .10

PIA 15 20 .11

Pontet et al, 2010

• Procalcitonina – utilidad

� Sugiere infección persistente

� Decidir relaparotomía

� Seguimiento

�La procalcitonina permite el seguimiento de la evolución,

acorde con la gravedad y su respectivo retorno a niveles

basales una vez resuelto el proceso infeccioso.

• Perfil conocido y clearance de biomarcadores en sepsis peritoneal o

trauma grave.

• El clearance postoperatorio de PCR, PCT o IL-6 pueden ayudar a

descartar infección o complicaciones.

• El papel clínico de los biomarcadores para el diagnóstico de sepsis

abdominal aún debe ser establecida.

• Se requieren ensayos clínicos para determinar el papel de los

mediadores en sepsis grave y lesión intra-abdominal.

• Son solo orientadores y deben analizarse en el contexto clínico.

�Sin embargo, la dicisión del manejo quirúrgico se debe

realizar caso a caso dado que no hay evidencias fuertes y

significativas a favor de cada estrategia.

�Por lo general la evolución es la que marca que

estrategia seguir.

Predictores clínicos de falla en el control del foco

inicial y mala evolución:

• Edad avanzada

• Estado nutricional

• Albuminemia

• Neoplasia (CGP)

• Inmunosupresión

• Comorbilidades

• APACHE II

• >24 hs cirugía inicial

• Extensión y grado del compromiso peritoneal

• Estadía hospitalaria prolongada

• ATB previos Lopez et al World Journal of Emergency Surgery 2011,6:7.

Clinical Infectious Diseases 2010;50:133-64.

Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: 947955

C I R ESP. 2010;87(2) : 63–81

Inadecuado control del foco

Inadecuado y tardío

tratamiento ATB empírico

Fracaso terapéutico

Mortalidad

Hallazgos en relaparotomías en pacientes con

peritonitis terciaria

Hallazgos intraoperatorios %

Abscesos 58

Fuga anastomótica 18

Peritonitis difusa 15

Necrosis entérica 5

Otros hallazgos 4

Sin alteraciones 6

Datos CTI-Hospital de Clínicas 2007

Estudios microbiológicos en infecciones

intraabdominales graves

� Hemocultivos

� Bilicultivos

� Urocultivos

� Líquido peritoneal

� Drenaje de colecciones

� Otros

García Sánchez JE et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(4):230–239

= > Mortalidad

Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2007; 39: 947955

TRATAMIENTO INICIAL INADECUADO

Flora normal tracto digestivo

Tomado de Chow AW, et al. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010; 21:11-37.

Microbiología en líquido peritoneal

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

International Journal of Infectious Diseases (2007) 11(S1) S1–S6


Crit Care Med 2003; 31:2228 –2237)

Lopez et al. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:7



(peritonitis comunitaria)

Anaerobios aislados en líquido peritoneal


Microbiología en líquido peritoneal en

infecciones asociadas a los cuidados de la salud

Importancia de cultivos peritoneales

� Ajuste de tratamiento ATB

� Ecología y perfil de resistencia local

� Guías institucionales

� Recomendaciones sobre tratamiento ATB empírico

PERFIL DE SENSIBILIDAD EN AISLAMIENTOS DE Escherichia coli

de PACIENTES CON PERITONITIS.

Tejera, Darwin1; Limongi, Gino1; Cancela, Mario 1

1 - Asociación Española.

Congreso Panamericano de Infectología, abril 2011

n = 81 aislamientos de Escherichia coli (2011)

% Sensibilidad

Antimicrobiano

Sensibilidad de 81 aislamientos de Escherichia coli de

muestras peritoneales de pacientes con más o menos de

48 horas de internación.

n = 44 comunitarias

n = 37 nosocomiales

Antibiótico

(antibiograma)

Sensibilidad en

aislamientos de

Escherichia coli

con menos de 48

horas de

internación (%)

Sensibilidad en

aislamientos de

Escherichia coli con

más de 48 horas de

internación (%)

Valor p

Ampicilina (81) 68,1 27,0 0,001

Gentamicina (81) 95,5 83,7 0,05

Amikacina (79) 100 100

Cotrimoxazol (80) 69,7 40,5 0,008

Ciprofloxacina (81) 88,6 62,1 0,005

Ampicilina-sulbactam (79) 86,1 44,4 0,002

Carbapenem (47) 100 100

Cefa 1ª generación (44) 69,5 15,7 0,002

Cefa 2ª generación (81) 100 80,5 0,009

Cefa 3ª generación (81) 100 89,1 0,04

Amoxicilina-clavulánico (37) 88,8 55,5 NS

Cefepime (19) 81,8 57,1 NS

Piperacilina-tazobactam (37) 100 94,1 NS

Ceftriaxona (37) 100 88,8 NS

Cefotaxime (37) 100 83,3 NS

Microorganismos en líquido peritoneal AESP 2015

Escherichia coli 22

PAE 11

Enteroco spp 8

Klebsiella spp 6

Otros 4

Estafilococo spp 3

Morganella morganni 3

Estreptococo spp 2

Enterobacter cloacae 1

SIN IDENTIFICAR 6

TOTAL 66

Tejera D, 2015. Datos no publicados

n = 22 aislamientos de Escherichia coli

% Sensibilidad

Antimicrobiano

Año 2015


Klebsiella pneumoniae %

S I R

Ceftazidime 83 0 17 100Ciprofloxacin

a 83 0 17 100

Ceftriaxona 83 0 17 100

Gentamicina 100 0 0 100

PTZ 67 0 33 100

Amikacina 83 17 0 100

Ampi-sul 67 0 33 100

Microorganismos LP 2015


Microorganismos LP 2015

Pseudomona aeruginosa

s I R

Amikacina 91% 9,10% 0,00%

Gentamicina 100% 0% 0%

Ciprofloxacina 90,90% 0% 9,10%

Ceftazidime 36,40% 0% 63,60%

Cetriaxona 0% 0% 100%

Pipracilina Tazobactam 45,50% 0% 54,50%

Imipenem 90,90% 9,10% 0,00%

Meropenem 100% 0% 0%


Microbiología en líquido peritoneal:

Rev Esp Quimioterap, Junio 2005; Vol.18 (Nº 2): 179-186

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 785–794

Microbiología en líquido peritoneal:

Anaerobe 17 (2011) 147-151

Anaerobios

Anaerobios

� Carbapenem y piperacilina/tazobactam mantienen bajos niveles de

resistencia.

� B. fragilis es sensible a beta-lactámicos con inhibidor de betalactamasa,

pero aumenta la resistencia en especies no fragilis.

� Resistencia elevada a clindamicina y moxifloxacina en todas las especies.

� Metronidazol y cloranfenicol son los agentes más activos contra B.

fragilis.

� El tratamiento inadecuado anaerobio también se asocia a mayor

mortalidad.

Datos de UCI USA

Peritonitis fúngica

• Aislamientos en Peritonitis por hongos (31 casos)

Cándida sp: 97%

Otros 3%

�C albicans: 66%

�C no albicans 33%

� C parapsilosis: 16%

� C glabrata 6%

� C kruseii 3%

� C guilliermnondii 3%

Mycoses. 2004 Jun;47(5-6):200-2.

Consideraciones

Se encuentran marcadas diferencias en los patrones de sensiblidad y

resistencia entre comunidades, instituciones y servicios de un mismo centro

de salud.

El uso de guías disminuye las complicaciones, estadía en UCI, días de AVM,

duración tratamiento ATB, costos, mejora los resultados globales y disminuye

de forma significativa la incidencia de tratamiento inicial inadecuado.

El tratamiento empírico de las infecciones abdominales debe brindar cobertura

para Bacteroides fragilis y Escherichia coli, por lo qué es imprescindible

conocer el perfil de sensibilidad de cada centro para indicar un tratamiento

antibiótico empírico adecuado; se considera seguro si la sensibilidad se

aproxima al 90%.

No hay un régimen ATB mejor que otro

Tratamiento antibiótico

Empírico inicial

� comunitaria / nosocomial / ACS

� ecología local

� riesgo de gérmenes resistentes (ATB previos)

� etapa de la peritonitis

� precoz / dosis / duración

� perfil farmacodinámico / farmacocinético

� según gravedad / FR mala evolución

� monoterapia / 2 o más ATB

Farmacocinética en la enfermedad crítica

Dcarga = Cp x Vd

Fluído peritoneal

Pea F et al. Crit Care 2009, 13(3):214.

ATB hidrofílicos

ATB lipofílicos

Tratamiento antibiótico


Tratamiento inicial inadecuado

� Resolución clínica lenta

� Estadía prolongada

� Infección persistente o recidivante

� Mayor incidencia de reintervenciones

� Mayor uso de antibióticos

� Mayor mortalidad

� Mayores costos

Journal of Critical Care (2012) 27, 45–50

• No hay ninguna evidencia para apoyar qué un régimen es superior al otro y

al mismo tiempo tiene menos efectos secundarios.

• Sospecha de microorganismos resistentes:

� Enterobacterias BLEE

� Pseudomona aeruginosa

� Enterococcus spp (malignidad)

� SAMR

• Tratamiento antifúngico:

� Infección postoperatoria gastroduodenal

� Levaduras en la tinción de GRAM

� Puntuación Cándida (≥ 3)

� Azoles previos

� Fluconazol, candina, anfotericina B

Recomendaciones: tratamiento antibiótico

The Cochrane Library 2008, Issue 4

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64

Enterococcus spp:

•No cobertura empírica en infecciones comunitarias

•Tratamiento cuando se aisla en infección nosocomial

Cándida sp:

•Cobertura empírica en infección comunitaria no se recomienda

•Tratamiento anticipado (score)

•Equinocandinas de elección


• Depende de la severidad del cuadro clínico, control del foco y la

contaminación.

• Cursos cortos vs cursos prolongados

• Cursos cortos serían igual de efectivos que cursos más prolongados.

• En general, adoptar una estrategia de una terapia de duración fija en lugar de

basada en la resolución clínica (fiebre o leucocitosis), parecen tener similares

resultados, con menor uso de antibióticos.

• La duración debe adaptarse a la respuesta clínica y evolución de los

marcadores inflamatorios.

• A las 72 hs si la respuesta no es satisfactoria se debería reevaluar el

tratamiento ATB y/o quirúrgico


duración

Dietch et al. Curr Infect Dis Rep (2015) 17:40

Traci, et al. SURGICAL INFECTIONS Volume 7, Number 5, 2006

C I R ESP. 2010;87(2) : 63–81


duración

Sawyer et al. N Engl J Med 372;21 nejm.org May 21, 2015

Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy

for Intraabdominal Infection

n 518, infección complicada

4 días de tto duración fija

vs

tto convencional 7 o más


duración

Limitaciones

•Gravedad al ingreso

•1/3 tratamiento percutáneo

•Exclusión de pacientes con inadecuado

control del foco

•Escasos inmunodeprimidos

Sawyer et al. N Engl J Med 372;21 nejm.org May 21, 2015

Se incluyeron pacientes ingresados luego de realizada la cirugía inicial

con diagnóstico de sepsis grave a foco peritoneal

26 pacientes

Edad 63 ± 15

Apache II 28 ± 5

Promedio de relaparotomías 3 (1 – 8)

Mortalidad 66 %

Ecología y mortalidad de las infecciones abdominales

graves en la unidad de cuidados intensivosCantera, Martín1; Tejera, Darwin1; Manzanares, William1; Cancela, Mario1.

1 - Hospital de Clínicas - Cátedra de Medicina Intensiva

Congreso Panamericano de Infectología, abril 2011

Algoritmo

Ajuste ATB

Cobertura empírica

Guías terapéuticas

• Malangoni M, Inui T. Peritonitis – the Western experience. World Journal of Emergency Surgery

2006, 1:25

• Dupont H. The empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections. International Journal of

Infectious Diseases (2007) 11(S1) S1–S6

• Solomkin J et al. Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines. Clinical Infectious Diseases

2010; 50:133–64

• Sartelli et al. WSES consensus conference: Guidelines for firstline management of intra-abdominal

infections. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:2

• Lopez et al. A Comprehensive review of abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery

2011, 6:7

• Sartelli et al. 2013 WSES guidelines for management of

• intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3

• Antibiotic Guidelines 2015-2016. Treatment Recommendations For Adult Inpatients. Also available

online at insidehopkinsmedicine.org/amp

Recomendaciones: tratamiento empírico

Tratamiento de elección Tratamiento alternativo

Peritonitis secundaria

comunitaria sin factores de

riesgo para microorganismos

resistentes

1) Ampicilina-sulbactam

2) Aminoglucósido + metronidazol

3) Ciprofloxacina + metronidazol

1) Piperacilina-tazobactam

2) Cefepime

3) Meropenem


comunitaria con factores de

riesgo para microorganismos

resistentes

1) Ampicilina-sulbactam +

aminoglucósido



1) Meropenem


nosocomial

1) Ampicilina-sulbactam +

aminoglucósido



4) Meropenem

Peritonitis terciaria 1) Vancomicina + meropenem +

fluconazol o equinocandina

1) Vancomicina + colistín +

meropenem + anfotericina B o

equinocandina

• Otras opciones mencionadas en las guías:

�Aztreonam

�Linezolid

�Doripenem

�Tigeciclina

�Equinocandinas

Posibilidades tratamiento empírico

Tanto el retraso en el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico o el inicio de antimicrobianos

se asocian a un aumento significativo de la mortalidad.

Enterobacterias de la comunidad han tenido un aumento de la resistencia a

betalactámicos.

Las infecciones nosocomiales postoperatorias son de diagnóstico más tardío, de mayor

gravedad y con mayor incidencia de fracaso terapéutico.

El uso de algoritmos de tratamiento antimicrobiano basado en el perfil de sensibilidad y

resistencia local reduce de forma significativa la incidencia de tratamiento inicial

inadecuado.

El fracaso se puede deber a resistencia de MO aerobios y/o anaerobios

World J Surg 2000; 24 (1): 32-37

Br J Surg 2002; 89 (12): 1516-24

World J Surg 2004; 28 (2): 137/41



Consideraciones finales:

Consideraciones finales:

Se deben realizar estudios microbiológicos de vigilancia para protocolizar y actualizar los

planes de tratamiento ATB empírico en cada institución.

El fracaso del tratamiento inicial, tanto en el control del foco infeccioso como en el

inadecuado tratamiento antimicrobiano se asocian en todos los estudios y guías a un

aumento considerable de la mortalidad.

Los planes ATB utilizados en nuestro medio deben ser revisados periodicamente.

Principalmente en infecciones nosocomiales es donde se puede producir una incidencia

mayor de fracaso terapéutico vinculado a la resistencia ATB y el tratamiento empírico

inicial.World J Surg 2000; 24 (1): 32-37

Br J Surg 2002; 89 (12): 1516-24

World J Surg 2004; 28 (2): 137/41



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