Sepsis Puerperal

SEPSIS PUERPERAL

Dr. Omar Alberto Martínez CabreraGinecólogo y ObstetraHospital “Asunción”Juigalpa, Chontales

Ignacio Felipe Semmelweis (1816 – 1865)

INTRODUCCION

• Infecciones se presentan durante la gestación, el puerperio y afectan al aparato genital femenino.

• Es de las primeras causas de muerte en Nicaragua

• Frecuencia es del 8% de todos los partos

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INTRODUCCION

• Síntomas y signos cardinales:– Fiebre– Dolor– Sangrado o exudado con mal olor– Subinvolución uterina

• Pueden ser infecciones localizadas o generalizadas.

• Su transmisión puede ser linfática, hemática o por contigüidad a órganos vecinos.


SEPSIS PUERPERAL

DEFINICION:

• Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos

patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante

o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los

cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la

gestación.

• Se presenta después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días

del post aborto, post parto y post cesárea. Se reconocen como sinónimos de

esta condición, aunque ya están en desuso:

Septicemia puerperal

Fiebre puerperal


EtiologíaAerobios:• Cocos Gram Positivos

Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Streptococcus faecalis Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

• Gram negativos Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Gardnerella vaginalis Morganella morgagnii Clamydias

Anaerobios:• Gram Positivos

Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Clostridium sp.

• Gram Negativos Bacteroides bivius Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Fusobacterium necrophorum Fusobacterium nucleatum

Habitualmente polimicrobiana

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Factores de Riesgo Generales

• Anemia• Desnutrición • Obesidad• Enfermedades

crónicas debilitantes• Pobreza: condiciones

sanitarias e higiénicas deficientes

• Inmunodepresión


Factores de Riesgo EspecíficosDurante el embarazo:• Control prenatal deficiente• Aborto inducido en

condiciones de riesgo a la salud

• Infecciones de vías urinarias• Infecciones cervicovaginales• Procedimientos invasivos de la

cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos

• Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas

• Óbito fetal + RPM


Factores de Riesgo EspecíficosDurante el parto:• Trabajo de parto prolongado• Exploraciones vaginales múltiples

(más de 5 exploraciones)• Corioamnionitis• Parto instrumentado (utilización de

fórceps)• Desgarros cervicales y

vaginoperineales mal reparados• Revisión manual de la cavidad uterina• Pérdida hemática mayor de 500 ml• Retención de restos placentarios• Cuerpos extraños en vagina• Parto domiciliar


Clasificación

• Infección Pélvica Leve: generalmente son localizadas. Se presenta uno a dos días posaborto, posparto o poscesárea.Vulvitis (lesiones locales, síntomas leves)Dehiscencia de episiorrafiaVaginitis (olvido de tapón)Cervicitis (desgarros del cuello)Endometritis (dolor abdominal leve, irritabilidad

abdominal, Subinvolución uterina, dolor al movilizar cuello y útero, loquios fétidos seropurulentos)

• De no ser tratadas o mal tratadas se vuelven severas


Clasificación• Infección Pélvica Severa1. Infección localizada: endomiometritis que afecta

endometrio y miometrio2. Infección puerperal propagada por continuidad, vía

hemática o linfática


•Parametritis•Salpingitis•Ooforitis•Salpingooforitis (anexitis)•Absceso Pélvico•Pelviperitonitis

•Peritonitis generalizada•Abscesos intrabdominales con septicemia asociada•Septicemia•tromboflebitis pélvica séptica•Shock Séptico.

Infección Pélvica Severa• Ocurre 3 o más días posaborto, posparto o

poscesárea.• Fiebre ≥ 38.5° en picos, persistente, escalofríos• Malestar general, anorexia, vómitos, dolor

abdominal severo, irritabilidad, distensión abdominal, rebote

• Subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o fondo de saco, flujo fétido vaginal

• Signos de shock o SRIS, alteración del estado mental.


Señales de Peligro de Sepsis Severa y Shock Séptico

• Hipotensión• Estado de conciencia alterado• Fiebre• Distensión abdominal• Abdomen rígido o en tabla• Útero subinvolucionado doloroso• Dolor uterino intenso• Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados


Exámenes complementarios • Biometría Hemática Completa• Creatinina, Nitrógeno de Urea, Glucemia• Pruebas de coagulación, Tiempo de Protrombina, Tiempo

Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas• Pruebas Hepáticas• Examen General de Orina y Urocultivo• Grupo y Rh• Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco

séptico• Hemocultivo• Radiografía Simple de Abdomen y Tórax de pie• Ultrasonografía Abdominal y Pélvica


Diagnóstico Diferencial

• Ingurgitación Mamaria• Mastitis, Absceso

mamario• Malaria y Dengue• Cistitis• Pielonefritis aguda• Apendicitis aguda• Tifoidea, Hepatitis• Neumonía


Tratamiento


En Primer Nivel• Identificar y referir a la mujer con signos de

peligro, brindar atención inmediata• Canalizar con SSN 1000cc• Aplicar dosis inicial de antibiótico (P. cristalina

2 millones y Gentamicina 160 mg)• Dosis dT según esquema• Referir a Unidad de mayor resolución

TratamientoSegundo Nivel de Atención• NPO• Mantener Vía aérea

Permeable• Oxigeno (Oxigenación

tisular)• Soporte (Noradrenalina

0.5 – 30 mcg iv hasta que la PAS llegue a 90 mmHg, ya con este iniciar Dopamina 5-20 mcg Por minuto y suspender NA)

• Control SV c/30 min• Monitoreo de función

orgánica• Muestras para exámenes• Antibioticoterapia y

reposición líquida• Identificar y remover foco

séptico• dT según esquema


Infección Pélvica LeveEndometritis:• Ampicilina 4giv o P cristalina 4 millones y

luego 2 g o 2 millones c/4-6 horas• Gentamicina 80 iv c/12 horas o 160• Metronidazol 1g iv y luego 500 iv c/8h o

Clindamicina 900 c/8 o Cloranfenicol 1g iv c/6• Realizar AMEU preferentemente, LUI para

eliminar tejido endometrial séptico después de 6-8 horas de iniciada la terapia.


Para practicar AMEU o manejo Quirúrgico

• 6 A 8 horas de iniciado el tratamiento Ab• Estable hemodinámicamente• Si en 72 horas no mejoró, manejar como

endomiometritis• Profilaxis anticoagulante 2-3 horas antes de

cirugía: enoxiheparina 40 mg Sc o fraxiheparina 2850 u por 7 días


Tratamiento…

• Uso de sonda foley• Uso de cateter venoso central• Uso de oxigeno• Uso de sonda nasogástrica• Antibioticoterapia• Manejo quirúrgico


Complicaciones

• Embolia pulmonar séptica

• Shock séptico• Sepsis severa• Lesión de estructuras y

órganos vecinos• Peritonitis generalizada

• CID• Falla metabólica y

multisistémica• Absceso pélvico• TVP• Embolia pulmonar• Muerte


Secuelas

• Infertilidad• Las derivadas de la

cirugía de urgencia (infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc.)


Criterios de Hospitalización• Presencia de fiebre de 39 a 40 grados• Escalofríos• Expulsión de loquios achocolatados o fétidos• Taquicardia• Dolor abdominal o pélvico• Presencia de un tumor blando o doloroso en borde

uterino• Vómitos• Dolor torácico• Dolor en miembros inferiores• Disnea y postración


Criterios de Referencia

• Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos• Carencia de recursos humanos y materiales

necesarios para dar respuesta a las demandas de atención

• Agravamiento del caso


Control y Seguimiento

• Referencia a la unidad de salud correspondiente

• Referencia a subespecialidad si se requiere• Tratamiento dietético adecuado • Consejería higiénico sanitaria• Continuar medicación del hospital• Reposo moderado


Criterios de alta

• Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas• Estado general conservado• Sv en limites normales• Herida sana• No secresion fetida• BHC normal


Prevención:

Primer nivel de atención médica• Control prenatal de calidad para eliminar o disminuir

los factores de riesgo de la infección puerperal, como: anemia, desnutrición, infecciones urinarias y vulvovaginitis.

• Referencia adecuada y oportuna de la embarazada con ruptura prematura de membranas.

• Promover entre la población la importancia de hábitos y conductas saludables durante la gestación, que reduzcan factores de riesgo de la infección puerperal.

• Capacitación del personal de atención primaria


Prevención:Segundo y tercer nivel de atención médica• Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia durante

los procedimientos obstétricos.• Reducir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales en la

vigilancia del trabajo de parto, particularmente en los casos de ruptura prematura de membranas.

• Adecuada técnica quirúrgica en legrado uterino, parto o cesárea.• Evitar la deshidratación y la pérdida hemática excesiva en los

eventos obstétricos.• Administrar antibióticos en pacientes con riesgo de presentar

infección puerperal.• Disminuir la frecuencia de operaciones cesáreas de acuerdo al

lineamiento correspondiente.


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