SERAM2012_S-1177

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Ecografía ocular: claves de diagnóstico diferencial.

Poster no.: S-1177

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica

Autores: M. González Fernández, M. J. González Caballero, L. E. RojoCarmona, C. Rodríguez Pavón, J. Ruiz Escalante, M. AtenciaBallesteros; Málaga/ES

Palabras clave: Ojos, Ultrasonidos, Análisis de resultados, Patología

DOI: 10.1594/seram2012/S-1177

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Objetivos

La ecografía ocular, debido a su accesibilidad, bajo coste, corto tiempo de exploración yalta rentabilidad diagnóstica, se convierte en una herramienta eficaz en caso de opacidadde elementos anteriores del ojo, traumatismo ocular o sospecha clínica de masa ocular.

Material y método

• Realizamos un estudio retrospectivo de las ecografías oculares patológicasen el período 2008-2011.

• Primero hacemos una revisión anatómica del globo ocular, aportandoimágenes ecográficas del mismo.

• Posteriormente presentamos las alteraciones claves de diagnóstico enlas patologías más frecuentes en nuestro medio, exponiendo imágenesecográficas representativas de las mismas.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

• Ecógrafo de alta resolución.• Sonda 7,5-13 mhz.• Doppler color.• Adecuada formación técnica.• Conocimiento de la anatomía.

El globo ocular está formado por tres capas:

- externa o fibrosa, formada por la córnea y la esclerótica

- media, vascular o úvea, compuesta por iris, cuerpo ciliar y coroides

- interna o sensorial, formada por la retina.

El contenido del globo ocular está formado por el cristalino, el cual lo divide en segmentoanterior y posterior; humor acuoso y humor vítreo (Figura 1).

Así mismo, hay que tener en cuenta a la hora de la exploración los músculos, el aparatolacrimal y los párpados.

Resultados

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• Se enumeran las distintas patologías oculares según los hallazgosdiagnósticos encontrados durante el estudio ecográfico.

• Se exponen los puntos clave de diagnóstico diferencial aportandoiconografía comparada.

FORMA, TAMAÑO DEL GLOBO OCULAR Y ALTERACIONES DE LOS MISMOS

• La forma del globo ocular es esférica, ligeramente aplanado de arriba abajo,midiendo aproximadamente en su eje antero-posterior 22-25mm (Figura 2).

Existen alteraciones de este eje, entre las que destacan:

1. MIOPÍA: situación en la que el punto focal se forma delante de la retinacuando el ojo se encuentra en reposo, en lugar de en la misma retina(Figura 3).

Puede ser debida a un aumento en el diámetro antero-posterior del globo ocular (causamás frecuente), a un aumento de la capacidad de refracción de la córnea, el cristalino oel humor acuoso; o por un aumento en la curvatura de la córnea o del cristalino.

1. HIPERMETROPÍA: defecto ocular que consiste en que los rayos de luz queinciden en el ojo se enfocan en un punto situado detrás de la retina, en lugarde en la misma retina (Figura 4).

Puede ser causada por el hecho de que el globo ocular es demasiado pequeño o queel poder de enfoque es demasiado débil.

PÉRDIDA DE LA ECOESTRUCTURA NORMAL DEL CRISTALINO Y DEL VÍTREO

• CRISTALINO

• Catarata madura (Figura 5)

La catarata está asociada al proceso de envejecimiento, infección o traumatismo previo.

Provoca una disminución de la agudeza visual debido a la opacificación del cristalino,presentándose habitualmente de manera bilateral.

En ecografía se aprecia un aumento de grosor y ecogenicidad del cristalino.

• Luxación del cristalino (Figura 6)

Posición anómala del cristalino. Aparece como consecuencia de un traumatismo o delSíndrome de Marfan.

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• VÍTREO

• Hemovítreo (Figura 7)

Pérdida de visión de forma más o menos aguda por ocupación de la cámara vítrea porsangre.

Suele estar causado por retinopatía diabética, desprendimiento de vítreo posterior,desprendimiento de retina, oclusión venosa de retina, degeneración macular y/otraumatismo.

MASA INTRA-EXTRAOCULAR

• Hemangioma Coroideo (Figura 8)

Los hemangiomas coroideos son hamartomas vasculares congénitos, diagnosticadostípicamente en individuos de mediana edad.

Han sido descritos dos tipos:

- Circunscrito o solitario: No está asociado a otra alteración. Está limitado a la coroides,con márgenes bien definidos y, característicamente, se extiende posterior al ecuador delglobo ocular.

- Angiomatosis difusa: a menudo asociado a nevus facial o variantes del Síndromede Sturge-Weber. Es un proceso difuso que implica a coroides, cuerpo ciliar, iris y,ocasionalmente, esclerótica y conjuntiva.

No presenta excavación coroidea, pudiendo asociar desprendimiento de retina.

• Melanoma del tracto uveal posterior

La localización más frecuente de los melanomas es la coroides (figura 9), siendo el tumorintraocular primario maligno más frecuente del adulto, y la de pronóstico más precariola del cuerpo ciliar (figura 10). La tasa de mortalidad a cinco años por metástasis demelanoma del cuerpo ciliar o coroideo es aproximadamente del 30%, en comparacióncon el 23% que presenta el melanoma de iris.

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Suelen ser asintomáticos pero deben tenerse en cuenta como parte del diagnósticodiferencial ante glaucomas pigmentarios unilaterales, uveítis crónicas, endoftalmitis,desprendimientos de retina no regmatógenos o hemovítreo extenso.

El melanoma de coroides inicialmente se presenta con una forma aplanada olenticular y posteriormente adquiere su forma de "champiñón" característica, asociandohabitualmente desprendimiento de retina.

Para valorar la extensión extraescleral resulta más específica la RNM que el TAC.Y, aunque el 98% no tienen extensión al diagnóstico, es recomendable realizar unaexploración general basal.

• Metástasis Uveales (Figura 11)

Las metástasis uveales se extienden principalmente en el plano coroideo, provocandoun pequeño aumento de su grosor.

Los émbolos metastásicos alcanzan el globo ocular mediante las arterias ciliares cortasposteriores, afectando la mayoría a la mitad posterior del globo ocular.

El principal origen de este tipo de metástasis es el carcinoma de mama o de pulmón.

Las metástasis pueden afectar a ambos ojos en un tercio de los casos, al contrario queel melanoma coroideo, el cual es raro encontrar de forma bilateral.

• Mucocele Palpebral

ENGROSAMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS E HIPEREMIA

La inflamación de la úvea (uveítis) puede estar limitada a la úvea anterior (iritis) (Figura12), cuerpo ciliar (ciclitis), úvea posterior o coroides (coroiditis o uveítis posterior)(Figura 13), pudiendo ser esta última focal, multifocal, coroiditis difusa, coriorretinitis oneurouveítis.

Rara vez está confinada a esta capa vascularizada del ojo, la esclerótica y la retina estánnormalmente afectadas.

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La causa es a menudo desconocida. La iridociclitis traumática es la causa más frecuentede uveítis anterior, siendo idiopática o la sarcoidosis la causa más frecuente depanuveítis.

La uveítis suele aparecer en pacientes con artritis reumatoide juvenil,espondiloartropatías seronegativas y en queratouveítis herpéticas. Puede estar causadapor un organismo específico como el toxoplasma. Otras causas que habría que incluirson la enfermedad de Whipple, uveítis viral (citomegalovirus, herpes simplex, Coxsackievirus), uveítis micótica y parasitaria.

DIFERENCIA ENTRE DESPRENDIMIENTO RETINIANO Y COROIDEO

• Desprendimiento de retina (Figura 14)

Acumulación de líquido entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario de la retina, en elespacio "subretiniano".

Se presenta como una membrana de alta ecogenicidad, con una forma de "V"característica debido a la unión de las dos capas en la papila y en la pars plana (oraserrata).

Puede ser total o parcial.

Se agrupa en tres categorías:

- Regmatógena: tipo más frecuente. Ocasionado por desgarros o roturas retinianas porlas que se introduce el humor vítreo licuado que separa las capas.

- Serosa o exudativa: resulta de la exudación de fluido de tumores como melanoma decoroides, hemangioma o metástasis no se produce desgarro retiniano.

- Traccional: más frecuente en pacientes con retinopatía diabética. Aparece por tracciónde la retina causada por adhesiones vitreorretinianas.

• Desprendimiento de coroides (Figura 15)

Acumulación de fluidos (seroso o hemorrágico) entre la esclerótica y la coroides, en elllamado "espacio supracoroideo".

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- Seroso: tras cirugía intraocular, traumatismo penetrante o inflamación de la coroides.La hipotonía ocular es la causa más frecuente de desprendimiento seroso.

- Asociado a procesos con hipotonía ocular, como la cirugía.

Presenta una forma biconvexa característica debido a la salida de las venas vorticosas.

CAMBIOS EN LA ECOESTRUCTURA DEL POLO POSTERIOR A NIVELSUBRETINIANO

(Figura 16)

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Fig. 1: Anatomía del Globo Ocular

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Fig. 2: Eco-estructura normal del globo ocular. 1. Cámara anterior 2. Cuerpo Ciliar 3.Cristalino 4. Vítreo 5. Nervio Óptico

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Fig. 3: Aumento del eje antero-posterior en la miopía.

Fig. 4

Fig. 5: Comparación de la eco-estructura normal del cristalino (derecha) con el aumentode grosor y ecogenicidad presente en la catarata madura (izquierda)

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Fig. 6: Luxación del cristalino

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Fig. 7: Comparación de la eco-estructura normal del vítreo (derecha) con la presenciade material ecogénico heterogéneo con bandas móviles en el interior del globo ocular,a nivel de cámara posterior, compatible con hemovítreo (izquierda).

Fig. 8: Lesión excrecente intraocular, en cámara posterior, hiperecogénica con áreasquísticas en su interior, sugestiva de hemangioma intraocular.

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Fig. 9: Lesión intraocular en fondo de ojo, de 10 x 9 mm, excrecente, de aspecto polipoidee hipervascularizada, sugestiva de melanoma de coroides.

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Fig. 10: Lesión intraocular, a nivel de cámara anterior, adyacente a iris y cuerpo ciliar,sugestiva de melanoma de cuerpo ciliar.

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Fig. 11: Lesión excrecente y polipoidea en fondo de ojo, hipervascularizada, que sugieremetástasis en paciente con antecedente de cáncer de mama.

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Fig. 12: Aumento de vascularización a nivel del polo anterior en una Uveítis Anterior.

Fig. 13: Moderado engrosamiento difuso de las membranas oculares, con aumento desu vascularización, indicativo de uveítis posterior.

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Fig. 14: Forma en "V" característica del desprendimiento retiniano. Asocia imagenecogénica ocupando el espacio posterior al desprendimiento en relación con hemorragiasubrretiniana.

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Fig. 15: Forma biconvexa característica del desprendimiento de coroides.

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Fig. 16: Desprendimiento de retina naso-temporal superior con hemorragia subretinianaorganizada. Pseudomasa ocupando el vítreo, rodeada de focos ecogénicos dehemorragia vítrea, avascular, en probable relación con hemorragia organizada.Engrosamiento irregular de las cubiertas oculares con pérdida de la morfología normaldel globo ocular, sugestivo de secuelas de panoftalmitis.

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Conclusiones

• El cumplimiento de un protocolo adecuado en el estudio ecográfico y laatención a unos puntos clave de diagnóstico diferencial de las principalespatologías son primordiales para un diagnóstico temprano y adecuado delas patologías oculares, sobre todo en ecografistas no acostumbrados alexamen ecográfico del globo ocular.

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