Servei d'Otorinolaringologia de l’ Hospital Universitari de Bellvitge · 2019. 3. 9. · Arrieta...
27
Tractament de rescat dels tumors nasosinusals M. Mesalles, G.Huguet, I. Granada, F. Benjumea, A. Portillo, A. Penella, E. Bagudà, M. Capelleras, X. González, F. Cruellas, M. Hamdan, E. Cisa, M. Mañós Servei d'Otorinolaringologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge
Transcript of Servei d'Otorinolaringologia de l’ Hospital Universitari de Bellvitge · 2019. 3. 9. · Arrieta...
Tractament de rescat dels tumors nasosinusals
M. Mesalles, G.Huguet, I. Granada, F. Benjumea, A. Portillo, A. Penella, E. Bagudà, M. Capelleras, X. González, F. Cruellas, M. Hamdan, E. Cisa, M. Mañós
Servei d'Otorinolaringologia de l’Hospital Universitari de Bellvitge
Tumors nasosinusals} Baixa freqüència: 3%* dels tumors de cap i coll
} Factors de risc: ocupacionals, tabac…
} Gran varietat histològica} Localització complexa} Clínica silent i inespecífica: cefalea, epistaxis, taponament nasal…
Diagnòstic diferitMAL PRONÒSTIC
*Kaplan 2015
Moderador
Notas de la presentación
Kaplan 2015
Diagnòstic: Proves d’imatge1. TAC (primera elecció): Grau afectació òssia } Calcificacions
2. RMN: Partes toves: òrbita, duramare, cervell} Base de crani} Obliteració plans grassos} Engruiximent dural} Invasió perineural} Diferenciar secrecions
3. PET-TC: descartar N i M (IMPORTANT)4. Angiografia:} Test d’oclusió} Embolització
Moderador
Notas de la presentación
PET para valorar si debemos tratar el cuello y descartar Metastasis Angiografia no realizamos apenas
Diferencies TC vs. RMN:TC RMN (T2)
Moderador
Notas de la presentación
Observamos como en el Tc parece que la lesión ocupe el maxilar, la fosa nasal y las celdas etmoidales y tambiés destruya el septo ocupando la FNI. En cambio la RMN describe: Voluminosa masa de partes blandas que ocupa la fosa nasal derecha por completo, sin identificar los cornetes nasales, con extensión posterior que ocupa la coana y el tercio anterior del espacio aéreo de la rinofaringe e importante deformación ósea que condiciona: - ocupación de las celdas etmoidales homolaterales. - deformación de la lámina papirácea sin signos de infiltración intraorbitaria deformación del tabique nasal con ocupación de la fosa nasal izquierda deformación y probable destrucción de la pared lateral de la fosa nasal derecha con invasión del antro maxilar. No se observan signos de infiltración de la lámina cribosa ni del paladar duro. Fosa pterigomaxilar libre.
Presa de decisions
IntencióCurativa vs.
Paliativa
Biologia
Estadiatgetumoral
Tractamentsprevis
PACIENTComorbilitat
Funcionalvs. Estètica
Tractament integral
} Criteris oncològics
} INDIVIDUALITZAR
} SERIES PETITES
} CORBA D’APRENENTATGE
} Reconèixer limitacions
} Seleccionar la seqüència terapèutica
Moderador
Notas de la presentación
IMPORTANTE : Individualizar y POCA EXPERIENCIA EXPERIENCIA QUIRURGICA: resecar todo tumor, aunque no se en monobloque, y explorar y resecar margenes siempre
Planificació del tractament
} Estadiatge tumoral
} Histologia
} Localització tumoral
} Edat
} Agressivitat de la cirugia
} Intenció
} Quin ha estat el tractament del tumor inicial?
Tractament inicial és FONAMENTAL} Recurrència local a 5 anys de 44%a:
} Estadiatges avançats
} Invasió estructures vitals
} Grau histològic (tumors poc
diferenciats)
} Control local post-recurrència: 15% a 5
anys post-IQ de rescatb
bMirghani 2014
aKhademi 2017
Moderador
Notas de la presentación
El tratamiento inicial es FUNDAMENTAL dado que los resultados de la cirugia de rescate son pobres y no todos los pacientes seran tributarios a una cirugía de rescate. IMPLANTES en trayecto de IQ previa! La lesion cae y ocupa las fosas pero no invade, esta pediculado, no se encuentra en la fosa y la invade entera Khademi realiza una revisión bibliográfica de casi 50 series de casos con mas de 8000 pacientes. En los estudios que valoran la recurrencia se observa una prevalencia mayor de la recurrencia local repecto la enfermedad diseminada.
Actitud en la RECIDIVA
Sospita de recidiva tumoral
àProva d’imatge: TC i/o RMN
àBiòpsia (CEX o IQ)
Si es confirma, valorar CIRURGIA de rescat +/- RDT/QMT
Moderador
Notas de la presentación
SOSPECHA DE RECIDIVA REALIZAR PRUEBA DE IMAGEN, CONFIRMAR CON ENDOSCOPIA Y SI HAY SOSPECHA BIOPSIA (A. LOCAL O EN QUIROFANO) SI RECIDIVA CIRUGIA SI SE PUEDE Y REIRRADACION SI SE PUEDE O QMT COADYUVANTE
Factors de mal pronòstic} Subtipus histològic d’alt risc:
} Melanoma
} C. Indiferenciat
} Adenocarcinoma
} C. Neuroendocrí
} C. Escamós
} Sarcoma
} Alt grau
} Invasió orbitaria
} Invasió base de crani
Afecten negativament en la supervivència dels pacients
afectes de RECIDIVA LOCAL
*Kaplan 2015
Tractament de la recidiva: CIRURGIA
*Kaplan 2015
Moderador
Notas de la presentación
MAXILAR TBE BON PRONOSTIC
Criteris d’irresecabilitat
} NO criteris absoluts
} Infiltració:
} Si cavernós
} Quiasma òptic
} Cerebral massiva
} Tumor de alt grau histològic
Abordatge quirúrgic:} Endoscòpic (CENS)} Obert:} Resecció craniofacial i subcranial} Maxilectomia} Translocació facial} Abordatge lateral} Exanteració orbitaria
} Reconstrucció:} Local: nasoseptal, bola de Bichat} Regional: Penjall temporal} A distancia: Penjalls lliures
Abordatge endoscòpic} Estadis inicials} Limitats a:} Fossa nasal} Maxil·lar o paret medial maxil·lar} Etmoides} Esfenoides
Abordatge cranioendoscòpic} Lámina cribosa, meninges, fosa anterior…
*Higgins 2010
Abordatge extern- Pell i parts toves facials- Paladar dur- Porció lateral del si frontal- Infiltració cerebral extensa- Si cavernós- Òrbita- Ossos nasals- Paret anterior maxil·lar i superior lateral a V2- Via llagrimal
*López 2012
Resecció cranial:
} Abordatge craniofacial extern o cranioendoscòpic si:
} Làmina cribosa
} Si frontal
} Fossa anterior
Craniectomia
Craniectomia: penjall pericrani
Maxilectomia
Maneig de la òrbita:
*Suárez 2008
} Exanteració SEMPRE si afectació:} MOE} Àpex orbitari} Pell
} Valorar exanteració si: } Afectació medial/ inferior/ periòrbita
Tenir en compte:} Diplopia (exèresis de teixit de suport)} Pèrdua agudesa visual (secundaria a RDT II pc i queratitis)} Histologia i agressivitat tumoral (ser més agressius que el tumor!)
Moderador
Notas de la presentación
TENER EN CUENTA QUE SI POSTERIORMENTE HACE RDT PUEDE PERDER FUNCIONALIDAD, RETIRADA DE MUSCULOS Y SOSTEN DEL OJO PUEDE PRODUCIR DIPOLORPIA, GRADO HITOLOGICO Y AGRESIVIDAD DEL TUMORSE DEBE SER MAS AGRESIVO.
Exanteració orbitaria
Moderador
Notas de la presentación
Nosotro realizamos exeresis de parpado tambien para evitar la epifora.
Seguiment INDEFINITTC i/o RMN (BASAL) 1-2m després del tractament
} Exploració ORL completa amb endoscòpia: } 2 primers anys: cada 3-4 meses} Posteriorment cada 6 meses
} RMN y/o TC cada 6-8 meses
} PET/TC:} si sospita de Metàstasis} diferenciar canvis postquirúrgics de recurrència
La nostra experiencia: } Material i mètodes: Estudi observacional unicèntric restrospectiu} Resultats:} 5 pacients à 80% homes (n=4)
} Histologia:
} Tractament inicial: Cirurgia (excepte en el carcinoma indiferenciat) } Temps de recidiva: 3 m - 7 a} Tractament de la recidiva: Endoscòpic (un cas cranio-endoscòpic)} Tractament complementari (RDT): TOTS excepte carcinoma indiferenciat} Seguiment:} Èxitus: 40% (n=2)} Lliures de malaltia: 60% (n=3) amb mitja de seguiment de 2 anys (rang 8–36
mesos)
• 2 Adenocarcinomes indiferenciats intestinal• Melanoma maligne• Papil·loma invertit à Carcinoma escamós infiltrant• Carcinoma indiferenciat
CONCLUSIONS
1. Centres amb experiència
2. El primer tractament es FONAMENTAL
3. CIRURGIA es l’arma principal
4. Maneig de totes les tècniques quirúrgiques
5. Ser més agressiu que el tumor
6. Subtipus histològic d’alt risc, alt grau, invasió orbitaria o de
base de crani impliquen un pitjor pronòstic de la recidiva
local
Bibliografia:1. Abu-Ghanem S, Horowitz G, Abergel A, Yehuda M, Gutfeld O, Carmel N. Elective neck
irradiation versus observation in squamous cell carcinoma of the maxillary sinus with N0neck : A meta-analysis and review of the literature. Head Neck. 2015;1823–8.
2. Higgins T, Thorp B, Rawling B, Han J. malignancies : a systematic review and pooled-data analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2011;1(4):255–61.
3. Kaplan DJ, Kim JH, Wang E, Snyderman C. Prognostic Indicators for Salvage Surgery of Recurrent Sinonasal Malignancy. Otolaryngol Neck Surg. 2015;1–9.
4. Khademi B, Moradi A, Hoseini S. Malignant neoplasms of the sinonasal tract : report of 71 patients and literature review and analysis. Oral Maxillofac Surg. 2009;13:191–9.
5. López F, Grau J, Medina J, ALobid I. Consenso español para el tratamiento de los tumoresnasosinusales. Acta Otorrinolaringol (English Ed [Internet]. Elsevier España, S.L.U. andSociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; 2017;68(4):226–34.
6. López F, Suárez V, Costales M, Rodrigo JP, Suárez C. Abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de tumores de la base del cráneo. Acta Otorrinolaringol Española. 2012;63(5):339–47.
7. Lopez-Hernández A, Perez-Escuder J, Vivanco B, Carcia-Inclán C. Genomic profiling of intestinal-type sinonasal adenocarcinoma reveals subgroups of patients with distinct clinicaloutcomes. Head Neck. 2017;(July).
Bibliografia:8. López-Hernández A, Vivanco B, Franchi A, Bloemena E, Cabal VN, Potes S, et al. Genetic
profiling of poorly differentiated sinonasal tumours. Nat Sci Reports. 2018;4–11.
9. Mirghani H, Mortuaire G, Armas GL, Hartl D, Aup A, Bedoui S El, et al. Sinonasal cancer : Analysis of oncological failures in 156 consecutive cases. Head Neck. 2014;(May):667–74.
10. Riobello C, Vivanco B, Reda S. Programmed death ligand-1 expression as immunotherapeutictarget in sinonasal cancer. Head Neck. 2018;40(February 2017):818–27.
11. Soberón-Marmissolle-Daguerre G, Prado-Calleros H, Bravo-Escobar G, Plowes-Hernández O, Arrieta Gomez J, Lopez R. Preservación de la órbita en neoplasias de la nariz y los senosparanasales of sinonasal malignancies . An Otorrinolaringol Mex. 2016;61(2):157–62.
12. Stelow EB, Wenig BM. Update From The 4th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumours : Nasopharynx. Head Neck Pathol. Springer US; 2017;11(1):16–22.
13. Suárez C, LundVJ, Silver CE, Llorente L, Fagan JJ, Sa FCS, et al. MANAGEMENT OF THEORBIT IN MALIGNANT. Head Neck. 2008;(February):242–50.
14. Workman AD, Palmer JN, Adappa ND. Posttreatment surveillance for sinonasal malignancy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;25(1):86–92.
Moltes gràcies
