Servicio de Enfermedades Autoinmunes Hospital Clínic …...CON LUPUS Dr. Ricard Cervera Servicio de...

PLANIFICACIÓN DEL EMBARAZO EN

MUJERES CON LUPUS

Dr. Ricard CerveraServicio de Enfermedades AutoinmunesHospital ClínicBarcelona

LES Y EMBARAZO

• Efecto del LES sobre el embarazo (feto/madre)

• Efecto del embarazo sobre el LES• Situaciones especiales

- Síndrome antifosfolipídico- Nefropatía lúpica

LES Y EMBARAZOExperiencia del Hospital Clínic de Barcelona

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA EL CONTROL DE LOS EMBARAZOS EN E.A.S.

(Internistas-Obstetras-Neonatólogos-Hemostasiólogos)

163 embarazos en 126 pacientesActualizado de:


CONTROL OBSTÉTRICO Y CLÍNICO

Consejo prenatalConsejo prenatalVisitas frecuentesVisitas frecuentesControl fetalControl fetal

EcografEcografíía / a / DopplerDopplerEcocardiografEcocardiografííaaNST / RMF / Perfil biofNST / RMF / Perfil biofíísicosico


CONSEJO PRENATAL

•• Cuestiones mCuestiones méédicas:dicas:¿¿EstEstáá la enfermedad en remisila enfermedad en remisióón? n? ¿¿Desde cuDesde cuáándo?ndo?¿¿La paciente tiene factores de La paciente tiene factores de ““alto riesgoalto riesgo””??¿¿QuQuéé medicacimedicacióón utiliza? n utiliza? ¿¿Se debe cambiar?Se debe cambiar?¿¿QuQuéé medicaciones se podrmedicaciones se podráán utilizar durante la gestacin utilizar durante la gestacióón?n?¿¿Que otros tratamientos serQue otros tratamientos seríían necesarios?an necesarios?¿¿Como se tratarComo se trataráán los brotes?n los brotes?Posibilidad de ingreso hospitalarioPosibilidad de ingreso hospitalario

•• Cuestiones sociales:Cuestiones sociales:¿¿La paciente podrLa paciente podráá cuidar a su recicuidar a su reciéén nacido?n nacido?


FACTORES DE “ALTO RIESGO”

-- Problemas obstProblemas obstéétricos previostricos previos-- Actividad Actividad llúúpicapica-- Tratamiento con dosis altas de Tratamiento con dosis altas de glucocorticoidesglucocorticoides y/o y/o

inmunodepresoresinmunodepresores-- AfectaciAfectacióón renaln renal-- AfectaciAfectacióón n cardcardííacaaca-- AfectaciAfectacióón pulmonar (HTP, n pulmonar (HTP, neumopatneumopatííaa intersticial)intersticial)-- Anticuerpos Anticuerpos antifosfolipantifosfolipíídicosdicos-- Anticuerpos Anticuerpos antianti--RoRo/La/La-- Embarazo mEmbarazo múúltipleltiple


CONTRAINDICACIONES DEL EMBARAZO

-- HipertensiHipertensióón pulmonar grave (PAP > 50 n pulmonar grave (PAP > 50 mmHgmmHg))-- Enfermedad pulmonar restrictiva Enfermedad pulmonar restrictiva -- Insuficiencia Insuficiencia cardcardííacaaca-- Insuficiencia renal crInsuficiencia renal cróónica (nica (CreatininaCreatinina >2,8 >2,8 mgmg//dldl))-- PrePre--eclampsia grave o seclampsia grave o sííndrome HELLP en tratamiento con ndrome HELLP en tratamiento con

aspirina y heparinaaspirina y heparina-- AVC durante los 6 meses previosAVC durante los 6 meses previos-- Brote Brote llúúpicopico grave durante los 6 meses previosgrave durante los 6 meses previos

LES Y EMBARAZOExperiencia del Hospital Clínic

de Barcelona

FÁRMACOS Y GESTACIÓN• SEGUROS: Paracetamol (B), aspirina infantil (C),

glucocorticoides (C), heparina (B), hidroxicloroquina(C), azatioprina (D), ciclosporina (C)

• CONTRAINDICADOS: AINE (>32 sem)(D), ciclofosfamida (D), metotrexato (X), micofenolato (D), anticoagulantes orales (6-14 sem) (D), anti-TNF (C)

Stresa, Italy, 20-22 September 2004


TRATAMIENTO

• Prednisona: Sólo para manifestaciones de actividad lúpica

• AAF: Aspirina (100 mg/día) o Aspirina + HBPM

• Brote: Prednisona (0,2-1 mg/kg/día)AzatioprinaHidroxicloroquina


CALENDARIO

WeekWeek 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 36 4036 40

PlateletsPlatelets ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ +Urine Alb.Urine Alb. ++ ++ ++ ++ ++ ++ WeeklyWeekly→→CreatinineCreatinine ++ ++ ++ As indicated As indicated →→

DNA/Comp+DNA/Comp+ ++ ++aPLaPL++ ++ ++ ++Ro/LaRo/La ++FetalFetal NSTNST ++ Weekly Weekly →→UltrasonographyUltrasonography ++ ++ ++ As indicated As indicated →→DopplerDoppler ++ As indicated As indicated →→FetalFetal echocardiographyechocardiography ++ As indicated As indicated →→

LES Y EMBARAZO




EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO

Experiencia del Hospital Clínic de Barcelona

CARACTERÍSTICAS

EdadEdad 2929±± 5 (205 (20--42)42)AAññosos desdedesde el el diagndiagnóósticostico

<1 <1 8 (4,8%)8 (4,8%)11--5 5 70 (43,7%)70 (43,7%)66--1010 39 (24,3%)39 (24,3%)>10>10 29 (18,4%)29 (18,4%)No No determinadosdeterminados 5 (2,9%)5 (2,9%)

EnfermedadEnfermedad activaactiva en la en la concepciconcepcióónn 11 (6,8%)11 (6,8%)



RESULTADOS (I)

• Abortos: 20 (11,7%)• Muertes fetales: 8 (4,9%)• Muerte perinatal: 8 (4,9%)

- Bloqueo cardíaco congénito: 4 casos- Prematuridad: 3 casos- Intrauterina: 1 caso



RESULTADOS (II)

• Prematuridad: 28 (16,5%)• Retraso del crecimiento intrauterino:13 (7,8%)• Pre-eclampsia: 11 (6,8%)



RESULTADOS (III)

• Parto vaginal: 111 (68%)• Cesárea: 52 (32%)

COMPLICACIONES EN PACIENTES ACTIVOS E INACTIVOS EN COMPLICACIONES EN PACIENTES ACTIVOS E INACTIVOS EN LA CONCEPCIONLA CONCEPCION

ActivosActivos InactivosInactivos pp(11)(11) (152)(152)

BroteBrote 9 (81,8)9 (81,8) 38 (25)38 (25) <0.05<0.05PPéérdida fetal rdida fetal 2 (18,1) 15 (9,8) NS2 (18,1) 15 (9,8) NSMortalidad Mortalidad PerinatalPerinatal 3 (27,2)3 (27,2) 7 (4,6)7 (4,6) <0.05<0.05PrePre--eclampsiaeclampsia 5 (45,4)5 (45,4) 8 (5,2)8 (5,2) <0.05<0.05RuptRupt. . PremPrem. de . de MembMemb.. 2 (18,1)2 (18,1) 9 (5,9)9 (5,9) NSNSRCIURCIU 3 (27,2)3 (27,2) 14 (9,2)14 (9,2) NSNSPretPretéérminormino 2 (18,1)2 (18,1) 13 (8,5)13 (8,5) NSNSBajo pesoBajo peso 5 (42,8)5 (42,8) 16 (20,5)16 (20,5) NSNS



RESULTADOS (IV)



RESULTADOS (V)

COMPLICACIONES EN PACIENTES CON Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON Y SIN BROTES SIN BROTES

YesYes NoNo pp(40)(40) (96)(96)

MortalidadMortalidad perinatalperinatal 3 (7,5) 5 (5,2) NS3 (7,5) 5 (5,2) NSPrePre--eclampsiaeclampsia 9 (22,5)9 (22,5) 2 (2)2 (2) <0.05<0.05RuptRupt. . PremPrem. de . de MembMemb.. 6 (15)6 (15) 4 (4,1)4 (4,1) NSNSRCIURCIU 9 (22,5)9 (22,5) 5 (5,2)5 (5,2) NSNSPretPretéérminormino 4 (10)4 (10) 10 (10,4)10 (10,4) NSNSBajoBajo pesopeso 7 (17,5)7 (17,5) 21 (21,8)21 (21,8) NSNS

LES Y EMBARAZO




EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL LES

Frecuencia de brotes aumentada:Frecuencia de brotes aumentada:PetriPetri, 1991; , 1991; MintzMintz, 1986; Ruiz, 1986; Ruiz--IrastorzaIrastorza, 1996, 1996

Frecuencia de brotes no aumentada:Frecuencia de brotes no aumentada:LockshinLockshin,1989; ,1989; DerksenDerksen,1994; Carmona,1999,1994; Carmona,1999

Frecuencia de brotes: 13Frecuencia de brotes: 13--60%60%


Diferencias entre estudiosDiferencias entre estudiosDiferencias en criterios de inclusiDiferencias en criterios de inclusióónnDiferencias en el diseDiferencias en el diseñño de los estudioso de los estudiosDiferencias en el nDiferencias en el núúmero de pacientes mero de pacientes incluidasincluidasDiferencias en el uso de esteroidesDiferencias en el uso de esteroidesDiferencias en los criterios de diagnDiferencias en los criterios de diagnóósticosticoDificultades para diferenciar sDificultades para diferenciar sííntomas de ntomas de brote de los del embarazobrote de los del embarazoDificultades para diferenciar brote renal de Dificultades para diferenciar brote renal de preeclampsiapreeclampsia


Experiencia del Hospital Clínic de BarcelonaRESULTADOS (I)

NN %%BROTESBROTES 5050 3232

AfectaciAfectacióónnCutCutááneanea 1818 3636ArtritisArtritis 1414 28 28 TrombocitopeniaTrombocitopenia 99 1818RenalRenal 77 14 14 PericarditisPericarditis 22 44



RESULTADOS (II)

1er trim.2do trim.3er trim.Puerperio

40%40%

13,3%33,3%

33,3%



El empeoramiento del LES es poco El empeoramiento del LES es poco frecuente: No es necesario el uso frecuente: No es necesario el uso profilprofilááctico de ctico de prednisonaprednisona

LES Y EMBARAZO




SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y

EMBARAZO

• Pérdidas fetales• Prematuridad• Retraso del crecimiento intrauterino• Pre-eclampsia


EMBARAZO Experiencia del Hospital Clínic de Barcelona

92 embarazos en 75 pacientes

Actualizado de:


EMBARAZO TRATAMIENTO

• Sin tratamiento previo: Aspirina (100 mg/día) desde 1 mes antes

• Fracaso de aspirina en embarazo previo:Aspirina + HBPM

• Antecedentes de trombosis: Aspirina + HBPM

• Prednisona: Sólo para trombocitopenia grave o manifestaciones inflamatorias del LES


EMBARAZO RESULTADOS (I)SPECIFIC SITUATIONS: SPECIFIC SITUATIONS:

ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMEANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMETheThe HospitalHospital Clínic ofClínic of BarcelonaBarcelona ExperienceExperience

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

B efo retreatm en t

A ftertreatm en t

A B O R TIO N /F E TA LD E A THL IV E B O R N

n:137(78%)n:137(78%)

n=39 (22%)n=39 (22%)

n=63 (81%)n=63 (81%)

n=14 (19%)n=14 (19%)


EMBARAZO RESULTADOS (I)

SPECIFIC SITUATIONS: SPECIFIC SITUATIONS: ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMEANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMETheThe HospitalHospital Clínic ofClínic of BarcelonaBarcelona ExperienceExperience

RESULTS (IV)RESULTS (IV)

Normal Normal livebornlivebornAAS AAS onlyonly (n=64 (n=64 patientspatients)) 53 cases (82.8% )53 cases (82.8% )AAS plus LM W AAS plus LM W HeparinHeparin (n=13 (n=13 patientspatients)) 10 cases10 cases (76.9% )(76.9% )

p=0.69p=0.69


EMBARAZO RESULTADOS (I)SPECIFIC SITUATIONS: SPECIFIC SITUATIONS:

ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMEANTIPHOSPHOLIPID SYNDROMETheThe HospitalHospital Clínic ofClínic of BarcelonaBarcelona ExperienceExperience

RESULTS (V)RESULTS (V)

Normal Normal livebornlivebornAAS AAS beforebefore conceptionconception (n=59 (n=59 patientspatients)) 52 cases (88.1% )52 cases (88.1% )AAS AAS afterafter conceptionconception (n=18 (n=18 patientspatients)) 11 cases11 cases (61.1% )(61.1% )

p=0.01 OR (IC):4.7 (1.3p=0.01 OR (IC):4.7 (1.3--16.2)16.2)

LES Y EMBARAZO




SITUACIONES ESPECIALES:SITUACIONES ESPECIALES:NEFROPATNEFROPATÍÍA LA LÚÚPICAPICA

a. Evolucia. Evolucióón del embarazo n del embarazo (feto/madre)(feto/madre)

b. Efectos sobre la funcib. Efectos sobre la funcióón renaln renalc. Efectos de la gravedad y la actividad c. Efectos de la gravedad y la actividad llúúpicapica


Experiencia del Hospital ClExperiencia del Hospital Clíínic de Barcelonanic de Barcelona

42 embarazos en 35 pacientes con42 embarazos en 35 pacientes connefropatnefropatííaa llúúpicapica

Actualizado de:


Experiencia del Hospital Experiencia del Hospital ClClíínicnic de Barcelonade Barcelona

TIPOS DE NEFROPATIATIPOS DE NEFROPATIA

Tipo IITipo II 13%13%

Tipo IIITipo III 22%22%

Tipo IVTipo IV 65%65%


a.a. EvoluciEvolucióón del embarazo n del embarazo (feto/madre)(feto/madre)


Age (yr)Age (yr) 2828.6 .6 ±± 1.11.1 30.4 30.4 ±± 1.6 1.6 SLE SLE durationduration ((yryr))

<1<1 4%4% 6%6%11--55 53%53% 52%52%>5>5 43%43% 42%42%

Active Active atat conceptionconception 21.7%21.7% 9%9%aPLaPL (+)(+) 26%26% 37%37%RoRo/La (+)/La (+) 26%26% 24%24%FlareFlare raterate 26%26% 37%37%**No No significantsignificant differencesdifferences forfor anyany variablevariable

NephropathyNephropathy No No nephropathynephropathy**(n=42)(n=42) (n=54)(n=54)



NephropathyNephropathy No No nephropathynephropathy* * (n=42) (n=54)(n=42) (n=54)

TherapeuticalTherapeutical abortionabortion†† 8.6% 4.3% 8.6% 4.3% MiscarriageMiscarriage 8.6% 4.3%8.6% 4.3%Viable Viable pregnancypregnancy 82.6% 91.3%82.6% 91.3%

*No *No significantsignificant differencesdifferences forfor anyany variablevariable††According to patientAccording to patient´́s choices choice



NephropathyNephropathy No No NephropathyNephropathy pp(n=32)(n=32) (n=43)(n=43)

HypertensionHypertension 2626..33%% 7.17.1%% 0.090.09PrePre--eclampsia*eclampsia* 21%21% 4.8%4.8% 0.060.06Gestational ageGestational age (w)(w) 36.5 36.5 ±± 00.7.7 37.37.2 2 ±± 0.60.6 <0.05<0.05PrePre--term deliveryterm delivery 26.326.3%% 19.019.0%% NSNSCesareanCesarean raterate 47.3%47.3% 19%19% <0.05<0.05BBirthweightirthweight (g)(g) 22686 686 ±± 224224 2870 2870 ±± 135135 NSNSPerinatalPerinatal mortalitymortality†† 5.5.22%% 6.6.5%5% NSNS**pregnancypregnancy--inducedinduced hypertensionhypertension††from 28from 28thth w gestation to 1w gestation to 1stst w postpartumw postpartum



0,720,740,760,780,8

0,820,840,86

0500

10001500200025003000

CreatinineCreatinine UrinaryUrinary albuminalbumin

mgmg/dl/dl mgmg//dayday






Tipo de Tipo de nefropatnefropatííaaActividadActividadProteinuriaProteinuria

TypesTypes II, V II, V TypesTypes III, IV pIII, IV p(n=9)(n=9) (n=32)(n=32)

HypertensionHypertension 28.628.6% % 2525%% NSNSPrePre--eclampsia*eclampsia* 00 25%25% NSNSGestational ageGestational age (w)(w) 36.29 36.29 ±± 11..5577 336.7 6.7 ±± 0.680.68 NSNSPreterm deliveryPreterm delivery 28.628.6% % 2525%% NSNSCesareanCesarean raterate 42.9%42.9% 41.6%41.6% NSNSBBirthweightirthweight (g)(g) 22688 688 ±± 394394 2685 2685 ±± 281281 NSNSPerinatalPerinatal mortalitymortality†† 14.314.3%% 00 NSNSFlaresFlares 28.628.6%% 25%25% NSNS


Experiencia del Hospital Experiencia del Hospital ClClíínicnic de Barcelonade BarcelonaPREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIES PREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIES

ACCORDING TO THE TYPE OF NEPHROPATHYACCORDING TO THE TYPE OF NEPHROPATHY

**pregnancypregnancy--inducedinduced hypertensionhypertension††from 28from 28thth w gestation to 1w gestation to 1stst w postw post--partumpartum

Inactive Active pInactive Active p(n=14)(n=14) (n=5)(n=5)

HypertensionHypertension 7.17.1%% 8080%% <0.05<0.05PrePre--eclampsia*eclampsia* 7.1%7.1% 40%40% NSNSGestational ageGestational age (w)(w) 36.6 36.6 ±± 11 36.2 36.2 ±± 0.80.8 NSNSPrePre--term deliveryterm delivery 21.321.3%% 2020%% NSNSCesareanCesarean raterate 35.5%35.5% 60%60% NSNSBBirthweightirthweight (g)(g) 2816 2816 ±± 265265 22374 374 ±± 427427 NSNSPerinatalPerinatal mortalitymortality†† 7.1%7.1% 66..22%% NSNSFlaresFlares 7.1%7.1% 80%80% <0.05<0.05


Experiencia del Hospital Experiencia del Hospital ClClíínicnic de Barcelonade BarcelonaPREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIES PREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIES

ACCORDING TO THE ACTIVITY AT CONCEPTIONACCORDING TO THE ACTIVITY AT CONCEPTION

**pregnancypregnancy--inducedinduced hypertensionhypertension††fromfrom 2828thth w w gestationgestation toto 11stst w postw post--partumpartum

LowLow HighHigh pp(<500mg/(<500mg/dayday)) ((≥≥500 500 mgmg//dayday))

(n=6)(n=6) (n=13)(n=13)

HypertensionHypertension 00 38.438.4%% 0.10.1PrePre--eclampsia*eclampsia* 00 23%23% NSNSGestational ageGestational age (w)(w) 35.5 35.5 ±± 00..88 30 30 ±± 5.85.8 <0.05<0.05Preterm deliveryPreterm delivery 00 30.730.7%% NSNSCesareanCesarean raterate 33.3%33.3% 46.1%46.1% NSNSBBirthweightirthweight (g)(g) 3168 3168 ±± 249249 2485 2485 ±± 285285 <0.05<0.05PerinatalPerinatal mortalitymortality†† 00 7.6%7.6% NSNSFlaresFlares 00 38.4%38.4% 0.10.1


Experiencia del Hospital Experiencia del Hospital ClClíínicnic de Barcelonade BarcelonaPREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIESPREGNANCY OUTCOME IN 19 VIABLE PREGNANCIES

ACCORDING TO URINARY ALBUMIN EXCRETIONACCORDING TO URINARY ALBUMIN EXCRETION

**pregnancypregnancy--inducedinduced hypertensionhypertension††fromfrom 2828thth w w gestationgestation toto 11stst w w postpartumpostpartum



ConclusionesConclusionesEn pacientes embarazadas con En pacientes embarazadas con nefropatnefropatííaa llúúpicapica, el , el control multidisciplinario puede conducir a control multidisciplinario puede conducir a evoluciones favorables en la mayorevoluciones favorables en la mayoríía de los casos.a de los casos.

La funciLa funcióón renal suele empeorar en la segunda n renal suele empeorar en la segunda mitad del embarazo, pero vuelve posteriormente a mitad del embarazo, pero vuelve posteriormente a los niveles previos a la concepcilos niveles previos a la concepcióón. n.

La enfermedad activa en la concepciLa enfermedad activa en la concepcióón y la n y la proteinuriaproteinuria intensa se asocian al peor pronintensa se asocian al peor pronóóstico. stico.

LUPUS Y EMBARAZOEl embarazo en las pacientes con lupus no se debe considerar como una situación con un riesgo inaceptablemente alto, si se efectúa una planificación adecuada del embarazo y las pacientes son tratadas siguiendo un protocolo multidisciplinario cuidadoso.

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