Servicio de Hemodinámia Hospital Centenario

Rosario

Generalidades:

Anatomía Radiológica

OAI 60º se ve el corazón desde la punta.

OAD 30º se ve el corazón desde la cara lateral

Estas proyecciones representan el F y P del corazón

Anatomía Radiológica

OAD surco interventricular

OAI surco aurículoventricular

Lateral izq. TCI

Anatomía Radiológica

Cuando el surco auriculoventricular se encuentra en la cara inferobasal del corazón con el surco interventricular y su continuación, el surco interventricular posterior, éstos forman una especie de cruz, por lo que a esta zona se la denomina cruz del corazón.

Anatomía Radiológica

Nace en el seno coronariano derecho y corre por la mitad derecha del círculo que corresponde al surco AV derecho

O.A.D. O.A.I.

Anatomía Radiológica

Coronaria Derecha

El recorrido y las ramas de la coronaria derecha va a depender del tipo de distribución anatómica que presente (dominante o no)

El término dominante no significa que sea la arteria que más sangre lleve al corazón o que más participe en la irrigación del ventrículo izquierdo.

Dominancia se refiere solamente a quien irriga la cara inferior del ventrículo izquierdo.

Anatomía Radiológica

La mitad der. del circulo que corresponde al surco A-V der. es ocupada por el tronco de la CD.

Antes de llegar a la cruz del corazón se divide en sus ramas terminales: descendente posterior y atrioventricular

Ramas Terminales

Anatomía Radiológica

a b c e

Anatomía Radiológica

Ramas Colaterales:

Anatomía Radiológica

O.A.I O.A.D

F.C

Nace del seno de valsalva izquierdo (dirección transversal con ligera inclinación ventral o dorsal); rodea la Arteria Po y pasa por debajo de la orejuela de la AI para alcanzar el surco interventricular anterior y continuarse con la DA.

.Ramas terminales: DA, CX y Ramus intermedius.

.Longitud variable (desde unos pocos mm hasta 3-4 cm).

.No da ramas colaterales ( Art. Anastomótica Auricular Magna de Kugel).

Frontal y OAI 15º TCI

CORONARIA IZQUIERDA:

TCI:

Continuación del TCI.

OAD 15-30º trayecto inicial de la DA

OAI caudal su segmento distal

Descendente Anterior:

*Perforantes o Septales.

*Diagonales.

*Solo en casos patológicos dan origen a la Arteria Anastomótica de Vieussans.

* Perforantes o Septales: (penetran en el tabique IV)

Irrigan 2/3 superior del tabique en los segmentos anterobasal y anterolateral.

Y la totalidad del tabique en su segmento apical.

Cdo esta es de gran calibre y desarrollo se denomina Perforante mayor (e irriga Haz de Hiz y 50% el NS)

Colaterales:

*Diagonales:

Transcurre sobre el epicardio libre del ventrículo izquierdo.

Para diferenciar la CX de la DA deben verse sus movimientos en sístole.

Lateral izquierda DA c/ mov. caudal y dorsal mov. en

CX c/ mov. cefálico y ventral tijera

La separación óptima entre la DA y la DG es en OAI 40-60º

O.A.D

O.A.I

F.C

Nace en ángulo recto del TCI, ocupando la parte inicial del surco AV izquierdo hasta alcanzar la cara lateral del corazón (zona del margen obtuso), donde presenta algunos de los sgtes tipos de ramificación:

1- El tronco se continúa con la art. del margen obtuso y sólo da una pequeña rama que sigue el surco AV (rama Atrioventricular de la CX).

2- El tronco se divide en dos ramas, una ocupa el margen obtuso y la otra se desliza por arriba o por debajo del margen obtuso.

3- El troco sigue en el surco y se transforma en rama Posteroventricular.

Circunfleja:

* Lateral Alta: nace por arriba de la arteria del margen obtuso.

* Posteroventricular: nace por debajo de la arteria del margen obtuso (cto mas dominante mas art.).

* Nódulo Sinusal: (40%) naciendo en los primeros 3 cm de la CX e irrigando al NS.

*Circunfleja Auricula Izquierda: sigue por epicardio auricular en paralelo al tronco de la CX.

*Anastomótica Auricular Magna de Kugel (pequeña art.

que transcurre por el tabique interauricular y se anastomosa con la del

Nódulo aurículoventricular)

Ramas de la Circunfleja:

AOD (mira al corazón de costado) el tronco de la CX marca la posición del surco AV, entonces……..

Toda art. que se dirija hacia adelante serán Ventriculares.

Toda art. que se dirija hacia atrás serán Auriculares.

Cto más dominante es la CD más ramas PV origina.

Si la DA da una 1 rama DG muy precoz raramente la CX de una rama lateral alta, y viciversa.

OAI 30-40º la arteria OM sigue el borde de la silueta cardíca, mientras la rama atrioventricular penetra en la sombra cardíaca.

Algunos conceptos……

O.A.D O.A.I

D.C

Variantes en la distribución de las arterias Coronarias

Aspectos a considerar en la distribución coronaria:

1- Predominancia

2- Largo de la Descendente Anterior

3- Presencia o ausencia de la 1ra Diagonal o Lateral Alta

4- Origen de la arteria del nódulo Sinusal

1- Predominancia: ( se habla de dominancia a la arteria que irriga la cara inferior del VI)

La circulación coronaria puede ser . Derecha

. Izquierda

. Superdominante

. Balanceada

70% la dominancia corresponde a la CD

Da origen a la DP, AV y a por lo menos una PV que irriga la cara inferobasal del VI.

5% la CD es superdominante

Da origen a 3 o más ramas PV y una de ellas llega al margen obtuso, irrigando la cara inferobasal más la cara lateral del VI.

15% la Coronaria Izquierda es dominante

Alcanza la cruz del corazón y da nacimiento tanto a la Arteria del Nódulo Sinusal como a la DP.

10% circulación balanceada

La CD ocupa todo el surco AV der. y llega a la cruz del corazón dando la DP pero no penetra en el surco AV izq. Por lo tanto no da rama atrioventricular ni PV.

DD radiológico entre dominancia de la CD y CX.

OAI si la PV nace de la CD realiza una curva cuya concavidad se dirige hacia el ángulo inferior e izquierdo de la imagen.

En tanto que si nace de la CX la concavidad mira a la derecha de la imagen.

2- Longitud de la DA:

70% la longitud normal de la DA da la vuelta a la punta del corazón e irriga todo el segmento apical

15% cdo supera el seg. Apical e irriga el inferodiaframático se considera larga

(cto mas larga es la DA mas corta es la DP)

15% es corta no llegando al ápex cardíaco

Proyecciones insuficientes.

Inyección incorrecta del medio de contraste.

Administración superselectiva.

Espasmo coronario inducido por el catéter.

Anomalías congénitas de las arterias coronarias.

Puentes miocárdicos.

Oclusión total.

Anatomía Radiológica

Menor a 2 mm ESCASO CALIBRE

2 a 2,5 mm MODERADO CALIBRE

2,5 a 3 mm NORMAL CALIBRE

3 a 3,5 mm BUEN CALIBRE

3,5 A 4 mm IMPORTANTE CALIBRE

Mayor a 4 mm GRAN CALIBRE

OAD caudal TCI – DA y CX proximal

OAI craneal DA tercio medio y distal (sin superposición de la septales ni diagonales)

OAI craneal DA tercio medio

OAI caudal TCI y CX proximal

Coronaria Izquierda

Coronaria Derecha

OAI CD proximal OAD craneal DP y PV Lateral CD tercio medio

CIRCULACIÓN COLATERAL

Estudios anatomopatológicos demuestran que la circulación coronaria no es anatómicamente terminal y que existen múltiples anastomosis entre los territorios coronarios, con un diámetro que oscila entre los 40 y los 200 micrones.

Estas anastomosis tienen escaso significado funcional, excepto que aumenten su calibre en casos patológicos.

En condiciones normales no se visualizan en la angiografía porque se encuentran por debajo del límite de resolución.

CIRCULACIÓN COLATERAL

Las anastomosis predominan en el subendocardio con escaso desarrollo en el subepicardio. La pared revela estructura venular delgada, sin capa muscular.

Es difícil determinar el papel fisiológico y fisiopatológico de la circulación colateral coronaria en el hombre .

La mayor parte de los conocimientos deriva de los estudios experimentales en modelos poco comparables con la circulación humana.

CIRCULACIÓN COLATERAL

La circulación colateral no se efectúa a través de vasos de neoformación, sino por el desarrollo de estructuras preexistentes

CIRCULACIÓN COLATERAL

Se supone que al presentar un vaso una estenosis mayor del 80% u oclusión total se genera un importante gradiente de presión entre el lecho distal a la estenosis, cuya presión es de 30 mmHg. o menor, y una arteria coronaria sana que mantiene la presión de la aorta.

Si esta teoría mecánica es aceptada, entonces el estado del lecho distal de la arteria receptora tiene importancia fundamental en el desarrollo de la circulación colateral.

Mecanismo de producción

CIRCULACIÓN COLATERAL

La presencia de circulación colateral en una

coronariografía constituye un signo seguro de

patología coronaria, indicándonos que existe una

estenosis severa y funcionalmente significativa en la

arteria coronaria a la que se dirige dicha circulación

colateral.

CIRCULACIÓN COLATERAL

Homocoronaria Heterocoronaria

Es la que se realiza entre ramas de una

misma arteria coronaria

Es la que se realiza por anastomosis

que unen la CD con la CI o viceversa

No es la más conveniente por lo variable de la distribución anatómica

de las arterias coronarias

Clasificación

CIRCULACIÓN COLATERAL

Epicárdica Intramiocárdica

Es la más eficiente ya que no se ve

alterada por la compresión sistólica

Es menos eficiente por el efecto de

dicha compresión

Los caminos que pueden seguir son tan numerosos como ramas

coronarias existentes

Clasificación

CIRCULACIÓN COLATERAL

Se efectúa por unión de

arterias marginales con la

arteria DA

Se forma por anastomosis

término terminal entre la DA

y la DP

Se puede realizar entre

diagonales, DA, Cx y sus

ramas y la DP

Puede unir cualquiera de las

siguientes arterias: CD, Cx,

DP o arteria del NAV

Se da por numerosos vasos

finos o por ramas atriales,

ventriculares o septales de

una misma arteria

Se da por la unión entre la

rama AV de la CX y la rama

AV de la Coronaria derecha

Une la arteria del cono, rama

de la CD, con la DA

Anastomosa la arteria de

Kugel con la rama AV

A través de ramas septales

del SIV. Puede ser intraseptal

o transeptal

Une perforantes con ramas

marginales de la CD, a

través de estructuras

musculares del infundíbulo

del VD

Anastomosis intracardíacas Plexo anastomótico subendocárdico

Anastomosis extracardíacas

Flujo en vaivén Se produce cuando se encuentra un flujo anterógrado y otro retrógrado con resistencias de aproximadamente igual magnitud