SERVICIO DE ORL Y CCCSESION CLINICO-

RADIOLOGICA

DRA ADRIANA LOPEZ MBDR VALDEMAR VALDESPINO R2

DRA SOFIA TABOADA R1

HISTORIA CLINICAFICHA DE IDENTIFICACION.Paciente del sexo femenino de 68 años de edad, casada, dedicada al hogar, analfabeta, religión católica, lugar de nacimiento y residencia Estado de México. . ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESAbuelos maternos padecen DM tipo2. Resto interrogados y los niega.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSHabita en casa propia, tipo urbano, . Cuenta con servicios intra y extradomiciliarios. Sin hacinamiento y promiscuidad. Adecuados hábitos higiénico-dietéticos. Tabaquismo negado Alcoholismo: negado. Toxicomanias : negadas Combe (-). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS No padeció enfermedades exantemáticas en su infancia. No Refiere alérgicos.Niega crónico-degenerativos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos, exposicionales,ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSMenarca a los 12 años, FUR hace 20 años, G 3 P 3 . IVSA a los 23 años con una sola pareja heterosexual no de riesgo.

HISTORIA CLINICAPADECIMIENTO ACTUAL

Refiere iniciar padecimiento hace 2 años con resequedad de cavidad oral intermitente, que impedía ocasionalmente la deglución de alimentos sólidos, por lo que requería la ingestión de líquidos en mayor cantidad, la cual se torna constante hace 8 meses, asociada a falta de lagrimeo y sensación de cuerpo extraño ocular bilateral, motivo por el cual acude con facultativo el cual administra gotas oftálmicas no especificadas con mejoría parcial de la sintomatología. Hace 3 semanas a acude a este servicio por aumento de volumen a nivel de región parotídeaderecha, súbito , de 2 días de evolución, de 6cmx5cm aprox. Dolorosa, sin cambios en piel subyacente, motivo por el cual se le administra clindamicina VO, resolviendo el cuadro a las 14 días siguientes. Actualmente la paciente refiere la resequedad de cavidad oral y ocular constante, y ausencia de aumento de volumen de región parotídea derecha.

HISTORIA CLINICASINTOMAS GENERALES. Interrogados y negados. APARATOS Y SISTEMAS. Lo referido en el padecimiento actual. EF. TA 130/70mmHg FC82 FR 23 Temp. 36.5CRegular estado general, despierta, consciente, orientada, edad cronológica en relación a la aparente, Regular estado de hidratación de tegumentos .. No Facies característica. No movimientos anormales. Cráneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis, pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus . No afección de agudeza visualExplororación Nasal. Pirámide nasal central. Dorso regular , base y punta medianas. . RA: mucosa nasal deshidtatada, septum funcional, cornetes en ciclo. Válvulas suficientes. . Exploración otológica: Pabellones auriculares bien implantados, no deformidades aparentes. CAE´s permeables, sin secreciones, membranas timpánicas integras , gris perla, móviles a las maniobras de Toynbee y valsalva, se aprecia mango y proceso corto del martillo.Cono luminoso presente

HISTORIA CLINICACavidad oral con sin dificultad para apertura, mucosa deshidtratada, lengua con pliegues transversales acentuados en toda su cara dorsal, no dolorosa, úvula central, amigdalasgrado I, crítpticas, sin caseum, ni reacción periamigdalina. Paladar blando, duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared faringea posterior sin descarga. No se aprecia salida de secreciones a través del orificio de drenaje de conductos de Stensen y Wharton, no se palpan litos en su trayecto, únicamente engrosamiento generalizado de ambos conductos de Wharton. No existe incremento de volumen en ambas parótidas a la palpación bimanual. Cuello. Cilíndrico. Se palpan ambas glándulas submaxilares con incremento en su consistencia, Tráquea central y móvil . No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Resto de EF sin alteraciones.

Ruta Diagnóstica

a).- Diagnóstico Cronológico

b).- Diagnóstico Sindrómico

c).- Diagnóstico Topográfico

d).- Diagnóstico Diferencial

e).- Diagnóstico Etiológico

Qué pedir???a.- Laboratorios: Cuáles??b.- BAAFc.- USGd.- Biopsiae.- TC Cuellof.- RMNg.- Gamagrafíah.- Sialografíai.- Placas simplesj.- Sialo-RMNk.- PET – SPECT

Laboratorios

Bh: Leucocitos 6,700 mm3 . DD: sin alteracionesVSG 30mm/ hora. PCR negativaHb 13.5 . Plaquetas, PFH, sin alteraciones.

QUE MAS??

Laboratorios

Glucosa: 98mg/DLUrea : 35 mg/DLCreat: 1.1 mg/DLNa: 122MEq/ltK : 2.2 MEq/lt.CL: 119MEQ/ltEGO: PH 4.0 resto sin alteraciones

Laboratorios

Anticuerpos Anti SSAAnticuerpos Anti SSBAntinucleares : POSITIVO Patrón moteadoF.R: Positivo

Diagnósticos

1.- Síndrome de Sjögren Primario2.- Bronquiectasias Pulmonares 3.- Acidosis Tubular Distal o Tipo I

Tratamiento??