CRISTINA RUIZ BAYÓN

MEDICINA INTERNA2 MAYO 2011

Servicio Medicina Interna

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>80% infecciones de tuberculosis son por reactivación infección latente

Prueba de la tuberculina es sensible, pero poco específica para predecir reactivación de tbc => 5%

4-9 meses de tratamiento para prevenir progresión. Adherencia <50 %

Interferon-γ- release assays (IGRAS): QuantiFERON-TB Gold y T-SPOT.TB test

Nuevas pautas de tratamiento

de la infección latente

Nuevos test (IGRAS)

¿Mejoran la prevención de tuberculosis activa?

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1. IDENTIFICAR CANDIDATOS PARA EL SCREENINGRiesgo aumentado por:

− Mayor prevalencia de enfermedad latente (inmigrantes)

− Mayor reactivación de la enfermedad latente (VIH)

− Ambos (contacto)

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1. IDENTIFICAR CANDIDATOS PARA EL SCREENING

− Muchos de los tuberculina + nunca tendrán infección por tbc

− Screening y tratamiento son más beneficiosos para:

Los que han tenido contacto con tbc activa en los 2 años previos (o conversión)Infección VIHNacidos en continentes con riesgo altoPersonas sin hogarUsuarios de drogas intravenosasTratamiento inmunosupresor

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2. SELECCIONAR UN TEST− Es clínicamente indistinguible tuberculosis por

reactivación que por reciente exposición

− ¿Qué infecciones latentes tienen más riesgo de reactivarse?

− IGRAS:

Ventajas: no requieren evaluación clínica posterior, no requieren administración e interpretación, no efecto booster, no actividad cruzada con vacunaPersonas que han tenido contacto reciente con tbcInmigrantes vacunados

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2. SELECCIONAR UN TESTDESARROLLO TUBERCULOSIS DE

ENFERMEDAD ACTIVASENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

IGRAS 80-90% 56-83% 4-8% 99-100%

Tuberculina 90-100% 29-39% 2,7-3,1%

99-100%

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3. ELEGIR TRATAMIENTORiesgo de desarrollo de enfermedad activa (1-13% inmunocompetentes) <=> riesgo del tratamiento

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90 % protección

60-80 %

60%

si 3m

60% en VIH

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3. ELEGIR TRATAMIENTORiesgo de desarrollo de enfermedad activa (1-13% inmunocompetentes) <=> riesgo del tratamientoHepatotoxicidad: > si enfermedad hepática crónica, alcoholismo, otros hepatotóxicosInteracciones con isoniacida (ACO)Adherencia al tratamiento:

por efectos secundariospor duración:

45-60% si 9 meses de isoniacida diaria55-57% con 6 isoniacida diaria75 % con 4 isoniacida a rifampicina

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4. MONOTORIZAR TRATAMIENTOScreening inicial con enzimas hepáticas: enfermedad hepática, VIH; embarazadas, post-parto, alcohol, hepatotóxicosAnálisis mensuales de aminotransferasas solo si niveles iniciales estaban elevadosMonotorizar mensualmente signos y síntomas de hepatotoxicidadSuspender tratamiento si:

Síntomas + x3 aminotransferasassin síntomas + x5 aminotransferasas

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- Identificar bajo y alto riesgo de infección y de progresión de enfermedad latente a clínica

- Ajustar niveles de puntos de corte de IGRAS a diferentes grupos de riesgo. Definición de conversión para IGRAS

- Nuevas pautas antimicobacterianas: eficacia, toxicidad, adherencia

- Importancia de las bacterias no replicantes en la enfermedad latente

- Estrategia óptima de monotorización del tratamiento

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- Sólo screening para alta prevalencia de tuberculosis latentes o para los que tienen alto riesgo de progresión a enfermedad activa

- IGRAS para prevalencia alta de infección reciente: contactos cercanos, inmigrantes recientes, usuarios de drogas, presidiarios, personas sin hogar, vacunados.

- Test de la tuberculina: baja prevalencia o infección es remota: fumadores, DM, trabajadores sanitarios

- No screening si riesgo bajo de infección y progresión (FP=VP)

- Si test +: evaluación clínica y Rx tórax. + Pruebas de función hepática

- Tratamiento: 4 meses con rifampicina (+ adhrencia, menos efectos 2º)

- Si pruebas de función hepática normales: no repetir análisis, sí monotorizarmensualmente síntomas y signos de hepatotoxidad y adherencia

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• Búsqueda de casos de enfermedad tuberculosa:

– Realizar evaluación diagnóstica de TB a todas las personas que acuden a consulta espontáneamente por presentar tos y/o expectoración durante dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida.

– Incrementar la sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en grupos de población de especial riesgo.

– Realizar búsqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos):

• contacto estrecho o prolongado (>6h/día) • niños <5 años• personas con alteración del sistema inmunitario

PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑAServicio Medicina Interna

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PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA

• Prueba de la tuberculina: debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección o enfermedad tuberculosa (contactos estrechos de enfermos bacilíferos). No se recomienda en población de bajo riesgo (alta tasa de falsos positivos)

• La determinación de interferón gamma, realizada a partir de muestras de sangre periférica, ha demostrado ser igualmente sensible y más específica que la prueba de la tuberculina para el diagnóstico de la infección tuberculosa, pero todavía no se han sistematizado los criterios para su utilización.

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¡MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN!

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