Servicio Medicina Interna CAULE - … · Protocolos y guías clínicas de NeumoSur.

Saray Rodríguez GarcíaR2 Medicina Interna

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INTRODUCCIÓNMECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL DERRAME PLEURALDIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURALDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL DPMANEJO


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En condiciones normales: 5‐15 ml de LP en cada hemitórax, entre pleura parietal y visceralFunciones:LubricarFacilitar el deslizamiento de las dos hojas pleurales

Derrame pleural: acúmulo de líquido en el espacio pleural


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Circulación sistémicaCirculación sistémica

Pleura parietalPleura parietal

Pleura visceralPleura visceral

Vena cavaVena cava

Venas pulmonaresVenas pulmonares

Líquido pleural0.5 ml/h

Líquido pleural0.5 ml/h


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El LP se acumula cuando su formación sobrepasa su absorción.Varios mecanismosAumento P hidrostática de los capilares pulmonares (ej. ICC). TrasudadosDescenso P oncótica en los capilares pulmonares (ej. hipoproteinemia). TrasudadosAumento P negativa del espacio pleural (ej. atelectasia masiva). Derrames pequeños


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Aumento permeabilidad capilar pleural por patología propia (infección, neoplasia, inmunológica). Exudado.Alteración del drenaje subpleurales o mediastínicos (ej. Neoplasias) o rotura del conducto torácico (linfomas, traumatismos). Trasudados, exudados o quilotórax.Paso de líquido desde la cavidad peritoneal, a través de los linfáticos diafragmáticos o de pequeños defectos del diafragma (ej. ascitis). Características del LP igual que el LA.


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Historia clínica: Ocupación laboral Tabaquismo y posible exposición a asbestoFármacos.Enfermedades previas o actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y nefropatías crónicas, neoplasias y colagenosis.


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SíntomasDisnea (+ frec):▪ Si DP mayor de 1/3 de hemitorax, o menor si se acompaña de patología pulmonar o cardiaca.

▪ Influyen la asociación de dolor y la rapidez de producción del DP.

▪ Puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame

Tos seca, por irritación pleural


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Dolor pleurítico. ▪ Por afectación de la pleura parietal.▪ Dolor reflejado en pared torácica, excepto si la lesión afecta a la parte central del diafragma, que se transmite al hombro y cuello.

▪ Sobre todo cuando en patología primaria de la pleura. No suele aparecer cuando el DP es secundario a patología extrapleural.


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Exploración físicaSemiología evidente si DP de cierta cuantíaEl hemitórax afectado puede estar abombado, poco móvil si el DP es severo. Disminución de la transmisión de las vibraciones vocalesMatidez a la percusiónAbolición de la ventilación en la zona afectaSoplo en el límite superior del derrame.


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Pruebas de imagenRx tórax (PA y lat)▪ Derrame visible a partir de los 100 ml▪ Rx en decúbito lateral homolateral si derrame pequeño o se quiere saber si está encapsulado

▪ Nivel hidroaéreo si toracocentesis previa, fístula broncopleural o infección por anaerobios


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Derrame pleural libre, con concavidad hacia arriba

Derrame pleural masivo, con desplazamiento del mediastino


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Derrame en cisuras interlobares

Derrame subpulmonar


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TAC▪ Más sensible que la Rx▪ Importante en caso de derrame encapsulado, para delimitar patología pulmonar asociada y para detectar neoplasias


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Ecografía torácica▪ Ayuda a precisar la localización del derrame pleural encapsulado

▪ Cuantificación de volumen en pacientes que no puedan ponerse en bipedestación

▪ Distingue entre derrame y engrosamiento pleural


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TORACOCENTESIS: primera exploración a realizar para establecer la etiología del DP, salvo que el diagnóstico etiológico sea evidente.Contraindicaciones: Alteración severa de la coagulación Trombopenia (< 50.000 plaquetas/mm3)

Complicaciones: Reacción vagalNeumotórax


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Toracocentesis: técnica

Colocación del paciente

Lugar de punción


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Diferencia entre trasudado y exudado: los derrames exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios:

• Proteínas LP/ proteínas suero > 0.5• LDH LP/ LDH suero > 0.6• LDH LP > 2/3 del límite superior normal para el

suero

• Proteínas LP/ proteínas suero > 0.5• LDH LP/ LDH suero > 0.6• LDH LP > 2/3 del límite superior normal para el

suero

Albúmina suero – Albúmina LP > 31 g/L trasudadoAlbúmina suero – Albúmina LP > 31 g/L trasudado


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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICAMedir proteínas y LDH del LP

TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICAMedir proteínas y LDH del LP

¿CUMPLE ALGUNO DE LOS CRITERIOS DE EXUDADO?

EXUDADOProcedimientos diagnósticos adicionales


TRASUDADOTratar ICC,

cirrosis, nefrosis

TRASUDADOTratar ICC,

cirrosis, nefrosis

SÍ NO

* Principios de medicina interna. Harrison. 17ª Ed.Servicio Medicina Interna

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Medir glucosa en LP, amilasaObtener citología

Obtener recuento celular diferencialCultivo y tinción de LPMarcador de LP para TB

Medir glucosa en LP, amilasaObtener citología

Obtener recuento celular diferencialCultivo y tinción de LPMarcador de LP para TB

Amilasa elevadaRotura

esofágicaDP pancreáticoNeoplasia

Amilasa elevadaRotura

esofágicaDP pancreáticoNeoplasia

Glucosa < 60 mg/dlNeoplasiaInfecc bacterianaPleuritis

reumatoide

Glucosa < 60 mg/dlNeoplasiaInfecc bacterianaPleuritis

reumatoide

SIN DIAGNÓSTICO


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SIN DIAGNÓSTICO

Considerar TEP(TC, gammagrafía)Considerar TEP

(TC, gammagrafía) TratarTratar

Marcadores de TBMarcadores de TB TratarTratar

Mejoran los síntomasMejoran los síntomas ObservarObservar

Considerar toracoscopia o biopsia pleural

abierta

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NONO


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Condicionado por la etiología y la cuantía del derrame.TRASUDADOSTratamiento especifico de la enfermedadSi DP importante o produce disnea se debe realizar toracentesis evacuadora.¡CUIDADO! La evacuación del derrame se debe realizar con mucha lentitud para evitar el edema pulmonar ex vacuo.Radiografía de control.


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EXUDADOSToracentesis evacuadoraSi recidiva, colocar drenaje, dependiendo de la evolución clínica y de la bioquímica del LP(

DP masivo o paraneumónico complicado (pH < 7,2 o cultivo positivo) es necesario colocar drenaje torácico. Retirar cuando débito < 50‐100 ml/24hAntibioterapia empírica, dependiendo de germen que se sospecheDerrame TB: mismo tto que para la TB sin derrame


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EMPIEMA Imprescindible el drenaje torácico con tubo grueso y antibioterapia (cubriendo gérmenes anaerobios) durante 3‐4 semanas.Si dificultad para drenarse, derrame encapsulado o presenta tabicaciones: fibrinolíticos tópicos (más usado: uroquinasa)▪ Contraindicado: cirugía o traumatismo craneoencefálico recientes, coagulopatías, hemorragia intrapleural en los 5 días previos, sospecha de fístula broncopleural y en el embarazo.

Si el paciente tiene mala evolución clínica estáindicada la toracoscopia o toracotomía.


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QUILOTÓRAXSi son pequeños: toracentesis evacuadora.Si son más severos o recidivan: ▪ Drenaje con tubo grueso, ▪ Medidas dietéticas (± nutrición parenteral)▪ Tratamiento etiológico.Linfomas o carcinomas metastásicos refractarios a tratamiento con radio o quimioterapia: pleurodesiscon talco.Origen traumático: si drenaje> 1.500 ml/día durante 5 o más días puede ser necesaria la ligadura del con‐ducto torácico (toracoscopia o toracotomía).


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HEMOTÓRAXImprescindible su evacuación con drenaje torácico con tubo grueso y tratamiento antibiótico profilácticoDrenaje contraindicado si se sospecha rotura de aneurisma aórticoCuando el LP drenado inicialmente> 1.500 ml o su ritmo de drenaje es > 200 ml/hora, se debe realizar toracotomía o toracoscopia.Si problemas de drenaje: fibrinolíticos a partir del 5o día de cesar la hemorragia, o evacuación de los coágulos mediante toracoscopia.


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Principios de medicina interna. Harrison. 17ªEdiciónManejo del paciente con derrame pleural. Protocolos y guías clínicas de NeumoSur.Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Normativa SEPARUpToDateGoogle imágenes


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