Servicio Medicina Interna CAULE - · PDF fileProtocolos y guías clínicas de...

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  • SarayRodrguezGarcaR2MedicinaInterna

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  • INTRODUCCINMECANISMOSDEPRODUCCINDELDERRAMEPLEURALDIAGNSTICODELDERRAMEPLEURALDIAGNSTICOETIOLGICODELDPMANEJO

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  • Encondicionesnormales:515mldeLPencadahemitrax,entrepleuraparietalyvisceralFunciones:LubricarFacilitareldeslizamientodelasdoshojaspleurales

    Derramepleural:acmulodelquidoenelespaciopleural

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  • CirculacinsistmicaCirculacinsistmica

    PleuraparietalPleuraparietal

    PleuravisceralPleuravisceral

    VenacavaVenacava

    VenaspulmonaresVenaspulmonares

    Lquidopleural0.5ml/h

    Lquidopleural0.5ml/h

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  • ElLPseacumulacuandosuformacinsobrepasa suabsorcin.VariosmecanismosAumentoPhidrostticadeloscapilarespulmonares(ej.ICC).TrasudadosDescensoPonctica enloscapilarespulmonares(ej.hipoproteinemia).TrasudadosAumentoPnegativadelespaciopleural(ej.atelectasia masiva).Derramespequeos

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  • Aumentopermeabilidadcapilarpleuralporpatologapropia(infeccin,neoplasia,inmunolgica).Exudado.Alteracindeldrenajesubpleurales omediastnicos (ej.Neoplasias)oroturadelconductotorcico(linfomas,traumatismos).Trasudados,exudadosoquilotrax.Pasodelquidodesdelacavidadperitoneal,atravsdeloslinfticosdiafragmticosodepequeosdefectosdeldiafragma(ej.ascitis).CaractersticasdelLPigualqueelLA.

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  • Historiaclnica:OcupacinlaboralTabaquismoyposibleexposicinaasbestoFrmacos.Enfermedadespreviasoactuales,sobretodocardiopatas,hepatopatasynefropatascrnicas,neoplasiasycolagenosis.

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  • SntomasDisnea (+frec): SiDPmayorde1/3dehemitorax,omenorsiseacompaadepatologapulmonarocardiaca.

    InfluyenlaasociacindedolorylarapidezdeproduccindelDP.

    Puedeaumentarconeldecbitocontralateralalderrame

    Tosseca,porirritacinpleural

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  • Dolorpleurtico. Porafectacindelapleuraparietal. Dolorreflejadoenparedtorcica,exceptosilalesinafectaalapartecentraldeldiafragma,quesetransmitealhombroycuello.

    Sobretodocuandoenpatologaprimariadelapleura.NosueleaparecercuandoelDPessecundarioapatologaextrapleural.

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  • ExploracinfsicaSemiologaevidentesiDPdeciertacuantaElhemitrax afectadopuedeestarabombado,pocomvilsielDPessevero.DisminucindelatransmisindelasvibracionesvocalesMatidezalapercusinAbolicindelaventilacinenlazonaafectaSoploenellmitesuperiordelderrame.

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  • PruebasdeimagenRx trax(PAylat) Derramevisibleapartirdelos100ml Rx endecbitolateralhomolateral siderramepequeoosequieresabersiest encapsulado

    Nivelhidroareo sitoracocentesis previa,fstulabroncopleural oinfeccinporanaerobios

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  • Derramepleurallibre,conconcavidadhaciaarriba

    Derramepleuralmasivo,condesplazamientodelmediastino

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  • Derrameencisurasinterlobares

    Derramesubpulmonar

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  • TAC MssensiblequelaRx Importanteencasodederrameencapsulado,paradelimitarpatologapulmonarasociadayparadetectarneoplasias

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  • Ecografatorcica Ayudaaprecisarlalocalizacindelderramepleuralencapsulado

    Cuantificacindevolumenenpacientesquenopuedanponerseenbipedestacin

    Distingueentrederrameyengrosamientopleural

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  • TORACOCENTESIS:primeraexploracinarealizarparaestablecerlaetiologadelDP,salvoqueeldiagnsticoetiolgicoseaevidente.Contraindicaciones:AlteracinseveradelacoagulacinTrombopenia (

  • Toracocentesis:tcnica

    Colocacindelpaciente

    Lugardepuncin

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  • Diferenciaentretrasudadoyexudado:losderramesexudativoscumplenalmenosunodelossiguientescriterios:

    ProtenasLP/protenassuero>0.5 LDHLP/LDHsuero>0.6 LDHLP>2/3dellmitesuperiornormalparael

    suero

    ProtenasLP/protenassuero>0.5 LDHLP/LDHsuero>0.6 LDHLP>2/3dellmitesuperiornormalparael

    suero

    Albminasuero AlbminaLP>31g/L trasudadoAlbminasuero AlbminaLP>31g/L trasudado

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  • DERRAMEPLEURALDERRAMEPLEURAL

    TORACOCENTESISDIAGNSTICAMedirprotenasyLDHdelLP

    TORACOCENTESISDIAGNSTICAMedirprotenasyLDHdelLP

    CUMPLEALGUNODELOSCRITERIOSDEEXUDADO?

    EXUDADOProcedimientosdiagnsticosadicionales

    EXUDADOProcedimientosdiagnsticosadicionales

    TRASUDADOTratarICC,

    cirrosis,nefrosis

    TRASUDADOTratarICC,

    cirrosis,nefrosis

    S NO

    *Principiosdemedicinainterna.Harrison.17 Ed.Servicio Medicina Interna

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  • EXUDADOProcedimientosdiagnsticosadicionales

    EXUDADOProcedimientosdiagnsticosadicionales

    MedirglucosaenLP,amilasaObtenercitologa

    ObtenerrecuentocelulardiferencialCultivoytincindeLPMarcadordeLPparaTB

    MedirglucosaenLP,amilasaObtenercitologa

    ObtenerrecuentocelulardiferencialCultivoytincindeLPMarcadordeLPparaTB

    AmilasaelevadaRotura

    esofgicaDPpancreticoNeoplasia

    AmilasaelevadaRotura

    esofgicaDPpancreticoNeoplasia

    Glucosa

  • SINDIAGNSTICO

    ConsiderarTEP(TC,gammagrafa)ConsiderarTEP

    (TC,gammagrafa) TratarTratar

    MarcadoresdeTBMarcadoresdeTB TratarTratar

    MejoranlossntomasMejoranlossntomas ObservarObservar

    Considerartoracoscopia obiopsiapleural

    abierta

    S

    S

    S

    NO

    NONO

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  • Condicionadoporlaetiologaylacuantadelderrame.TRASUDADOSTratamientoespecificodelaenfermedadSi DPimportanteoproducedisneasedeberealizartoracentesisevacuadora.CUIDADO!Laevacuacindelderramesedeberealizarconmuchalentitudparaevitareledemapulmonarexvacuo.Radiografadecontrol.

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  • EXUDADOSToracentesisevacuadoraSirecidiva,colocardrenaje,dependiendodelaevolucinclnicaydelabioqumicadelLP(DPmasivooparaneumnico complicado(pH

  • EMPIEMAImprescindibleeldrenajetorcicocontubogruesoyantibioterapia(cubriendogrmenesanaerobios)durante34semanas.Sidificultadparadrenarse,derrameencapsuladoopresentatabicaciones:fibrinolticos tpicos(msusado:uroquinasa) Contraindicado:cirugaotraumatismocraneoenceflicorecientes,coagulopatas,hemorragiaintrapleural enlos5dasprevios,sospechadefstulabroncopleural yenelembarazo.

    Sielpacientetienemalaevolucinclnicaestindicadalatoracoscopia otoracotoma.

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  • QUILOTRAXSisonpequeos:toracentesisevacuadora.Sisonmsseverosorecidivan: Drenajecontubogrueso, Medidas dietticas( nutricinparenteral) Tratamientoetiolgico.Linfomasocarcinomasmetastsicos refractariosatratamientoconradiooquimioterapia:pleurodesiscontalco.Origentraumtico:sidrenaje>1.500ml/dadurante5omsdaspuedesernecesarialaligaduradelconductotorcico(toracoscopia otoracotoma).

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  • HEMOTRAXImprescindiblesuevacuacincondrenajetorcicocontubogruesoytratamientoantibiticoprofilcticoDrenajecontraindicadosisesospecharoturadeaneurismaarticoCuandoelLPdrenadoinicialmente>1.500mlosuritmodedrenajees>200ml/hora,sedeberealizartoracotomaotoracoscopia.Siproblemasdedrenaje:fibrinolticos apartirdel5odadecesarlahemorragia,oevacuacindeloscogulosmediantetoracoscopia.

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  • Principiosdemedicinainterna.Harrison.17EdicinManejodelpacienteconderramepleural.ProtocolosyguasclnicasdeNeumoSur.Diagnsticoytratamientodelderramepleural.NormativaSEPARUpToDateGoogleimgenes

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