Servicio Medicina Interna CAULE - … · TA 110/60. Tª 37,8ºC. ... antiendomisio y antigliadina...

FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ

R1 MED. INTERNA

Servicio Medicina Interna

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Mujer de 62 años que ingresa por tos y

febrícula

ANTECEDENTES PERSONALES:

Ama de casa. No AMC. No hábitos tóxicos.

No HTA, no DM ni cardiopatías conocidas.

Hernia de hiato.

Diagnosticada hace 7 años de anemia ferropénica e

iniciándose tratamiento intermitente con suplementos

de hierro vía oral (no se realizaron otros estudios).

No sigue ningún tratamiento de forma habitual.


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ENFERMEDAD ACTUAL

Desde hace un año astenia y pérdida de 2 kgs de peso.

Mantiene apetito. En los últimos 3 meses disnea

intermitente acompañada de palpitaciones.

24 horas antes del ingreso actual presenta tos seca,

palpitaciones, fiebre de 38ºC y disnea.

Ingresa en planta con el diagnóstico de infección

respiratoria.


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EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 110/60. Tª 37,8ºC.

Consciente y orientada, buen estado general.

Eupneica en reposo con 02 en gafas a 2 lx’. Palidez

cutáneo-mucosa.

No adenopatías periféricas palpables.

AC: rítmica a 100 lx’, no soplos.

AP: Disminución de ruidos respiratorios en base de

hemitórax izquierdo.

Abdomen sin alteraciones.

MMII sin edemas, pulsos pedios presentes, no signos

de flebitis.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Hb 8.4 g/dl, Hto 27%, VCM 68, HCM 20,

Leucocitos 10.000/mm³, plaquetas 306.000mm³.

Coagulación normal.

Bioquímica: Colesterol 120mg/dl. Proteinograma normal.

Serie Férrica: Hierro 13µg/dl, transferrina 305mg/dl, ferritina 17ng/ml,

PCR 34.5mg/l. Factor reumatoide <10. Ácido fólico 11.2ng/ml,

vit B12: 425pg/dl.

Pruebas hepáticas normales. Pruebas renales normales.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Gasometría arterial basal al ingreso:

pO2: 45, pCO2: 30, pH: 7.45.

ECG: onda S hasta V6. Alteraciones de la

repolarización en V2-V3.

Rx de tórax PA:


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RESUMEN

Mujer 62 años

AP: Anemia ferropénica de larga evolución a tto con hierro oral

EA: Disnea, tos seca, palpitaciones y fiebre

PC: Hb 8.4, Hto 27, VCM 68, HCM 20 Anemia microcítica

hipocrómica. Fe 13, transferrina 305, ferritina 17 Anemia

Ferropénica

PCR: 34.5

Gasometría arterial basal al ingreso: pO2: 45, pCO2: 30, pH:

7.45. Insuf. Respiratoria hipoxémica e hipocapnica

Rx tórax: Gran herniacion diafragmatica


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Estudio del paciente con disnea aguda.Servicio Medicina Interna

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pO2: 45, pCO2: 30, pH: 7.45


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IR hipocapnica Las causas que producen IR hipocapnica casi siempre son de tipo

agudo y siempre son de origen pulmonar

Es un fallo aislado de la oxigenación, no de la ventilación, que

suele deberse a disminución de la difusión y/o a aumento del shunt

intrapulmonar. La ventilación puede estar normal o incluso

aumentada, pero nunca disminuida. La consecuencia es que la

eliminación de CO2 es correcta, pero no la oxigenación


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IR hipocapnica

En la gasometría suele haber normo o hipocapnia (PaC02normal o baja) y siempre hay hipoxemia (Pa02 baja más o menos intensa según la gravedad). El pH está normal o elevado (alcalosis respiratoria) y el HC03está normal o bajo.

La radiografía de tórax siempre es patológica. Puede darse un patrón alveolar localizado ó difuso, un patrón intersticial o un patrón mixto alveolo-intersticial, según la causa de la enfermedad causal.

A nivel clínico, la sintomatología generalmente data de pocos días de evolución y no suele haber historia de neumopatía previa. Hay disnea y taquipnea manifiestas y es frecuente el uso de la musculatura auxiliar, lo que se traduce en la percepción del tiraje intercostal, supra e infraclavicular y de respiración abdominal.

Puede haber cianosis, aunque no siempre, solo cuando la hipoxemia es severa.


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Aproximación diagnostica a la I.R. por Rx

de tórax Alteración Rx difusa:

-SDRA. EAP Cardiogenico

-Hemorragia alveolar.

-Aspiración Gástrica/ Líquidos

-Neumonitis por fármacos/ radiación/ inhalación tóxicos.

-Contusión pulmonar difusa.

-Infección pulmonar

- Alveolitis de cualquier etiología.

Alteración Rx localizada:

-Neumonía

-Infarto

-Atelectasia


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Aproximación diagnostica a la I.R. por

Rx de tórax

Sin alteración radiológica

-Asma bronquial grave

-EPOC

-TEP

Alteraciones extrapulmonares

-Derrame masivo

-Neumotorax

-Fracturas costales con inestabilidad de pared tóracica


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ANEMIA FERROPÉNICA: ETIOLOGIA Aumento de la utilización: gestación, lactancia,

crecimiento corporal rápido en la infancia y adolescencia.

Pérdidas fisiológicas: menstruación

Pérdidas patológicas:

Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias gástricas por medicamentos (, AINES, corticoides asociados a AINES…), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal.

Genito-urinarias

Aparato respiratorio

Hemólisis intravascular


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ANEMIA FERROPÉNICA: ETIOLOGIA

Alteraciones en la absorción:

Dietas insuficientes: En gestantes, niños, mujeres en edad

fértil, la dieta puede ser un factor predisponente o causal de

deficiencia de hierro. En mujeres postmenopausicas y en el

varón la dieta sería causa excepcional de ferropenia.

Absorción defectuosa: gastrectomías parciales o totales,

enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca (causa

relativamente frecuente de anemia ferropénica); en algunos

casos podría estar indicada la detección de anticuerpos

antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad

celíaca no diagnosticada.


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ANEMIA FERROPENICA: DIAGNOSTICO

Analítica: Hemograma y Serie ferrica

Colonoscopia

Gastroscopia

Examen de sangre oculta en heces


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HERNIAS DIAFRAGMATICAS Por deslizamiento hiatal.

Paraesofágica.

Hernia de Morgagni.

Hernia de Bochdalek.

Traumática.

Intrapericardíaca


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Anatomía normal. Esquema del diafragma con las 3 porciones:

esternal, costal y lumbar. Normalmente, presenta sus 3 orificios: hiato

esofágico (E), hiato aórtico (Ao) y hiato de la vena cava inferior

(VCI).


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Vista caudal del diafragma (Esquema). (1) Foramen de

Morgagni. (2) Foramen de Larrey. (3) Porción esternal. (4)

Porción costal. (5) Hiato vena Cava. (6) Hiato esofágico. (7)

Hiato aórtico. (8) Foramen de Bochdalek. (9) Centro

tendíneo. (10) Porción lumbar.


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HERNIA HIATAL

Hernia diafragmática por deslizamiento hiatal, que es la más frecuente en un 90% de los casos

Son probablemente uno de los problemas más comunes en las alteraciones del tránsito esofagogástrico; abarca desde las grandes hernias esofagogástricas en las que la mayor parte del estómago tiene una localización intratorácica y existe una predisposición al vólvulo, hasta las de pequeño tamaño, que se visualizan por encima del diafragma solo en determinadas ocasiones (en relación con cambios en presión intratorácica o intraabdominal) y se deslizan fácilmente en el abdomen a través del hiato.

a) Sintomatología:

- Pirosis.

- Regurgitación.

- Dolor y disfagia producida por el contacto del contenido gástrico o duodenal con la mucosa esofágica que es muy sensible.

La aparición de sintomatología con hernia de hiato es la existencia de reflujo gastroesofágico y no de hernia en sí, muchas de las hernias hiatales de pequeño tamaño no se asocian a reflujo ni presentan manifestaciones clínicas.


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Las complicaciones más frecuentes de las hernias de

hiato y de reflujo gastroesofágico son:

Esofagitis.

Úlcera esofágica.

Estenosis de esófago secundario a fibrosis reparativa del proceso inflamatorio.

Puede aparecer una ulceración en el saco herniario.

Otras complicaciones menos comunes son la hemorragia digestiva alta y la perforación libre de una úlcera esofágica.

Las hernias hiatales grandes, especialmente en los ancianos y pacientes obesos, pueden comprometer los movimientos respiratorias y en ocasiones secundariamente un distrés.

La retención de alimento o contenido gástrico refluido predispone a la broncoaspiración.

La compresión de las cavidades cardiacas por una hernia de este tipo de gran tamaño, puede reducir el aporte sanguíneo coronario hasta el punto de producir sincopes, taquicardia, disnea y cianosis.


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Hallazgos Radiológicos:

Para hacer el diagnóstico de hernia de hiato hay que localizar

el punto exacto de apertura diafragmática y la zona de unión

entre el esófago y el estómago.

La radiografía simple de tórax pueden ser suficientes para

diagnosticar grandes hernias hiatales, que aparecen como

masas de partes blandas en el mediastino medio a menudo

con un nivel hidroaéreo prominente


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Se observa aumento de densidad retrocardiaca en la proyección PA y

lateral con un nivel hidroaéreo en su interior, por lo cual valoramos

hernia de hiato como primera posibilidad diagnóstica.


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HERNIA PARAESOFÁGICA Es una herniación progresiva del estómago anterior al esófago a

través de un hiato esofágico amplio y en ocasiones, a través de un foramen diafragmático distinto.

A diferencia de las hernias hiatales, el estómago distal en los pacientes con hernias paraesofágicas permanecen en su localización normal y la unión esofagogástrica está situada por debajo del diafragma.

Este tipo de hernia paraesofágica es poco frecuente. A medida que la hernia progresa, la curvatura mayor asciende dentro del saco, hasta que el estómago se invierte y la curvatura mayor queda en lo más alto. En algunas ocasiones, el bazo, el epiplón, el colon transverso o el intestino delgado acompañan al estómago herniado dentro del tórax.


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Sintomatología

- Sensación de plenitud.

- Nauseas.

-Vómitos ocasionales.

- Si la hernia es de gran tamaño, disnea después de las

comidas.

Las hernias paraesofágicas se asocian con un funcionamiento

de la unión esofagogástrica normal, de manera que no aparece

esofagitis por reflujo.


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Complicaciones Suelen tener una clínica benigna, aunque en ocasiones surgen

complicaciones graves. La existencia de una anemia asintomática puede ser secundaria a la pérdida de sangre por gastritis hemorrágica del fundus herniado.

Los pacientes con estas hernias desarrollan con frecuencia úlceras gástricas en la zona que el estómago.

La complicación más grave de la hernia paraesofágica de gran tamaño es el vólvulo gástrico. Si no se diagnostica con prontitud y se trata con la colocación de una sonda nasogástrica o quirúrgicamente, puede progresar hacia la incarceración y estrangulación del estómago


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Hallazgos Radiológicos

Este tipo de hernia se descubre con cierta frecuencia en una

radiografía simple de tórax, cuando se observa un nivel

hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca.


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HERNIA DE MORGAGNI Tiene una incidencia de 1:100.000 personas y representa

entre 1 a 2% de las hernias diafragmáticas congénitas.

Generalmente no se diagnostica hasta la edad adulta y que puede producir síntomas ocasionalmente en relación con situaciones de aumento de la presión intraabdominal, como sucede en el embarazo, traumatismos, obesidad y producción de herniación visceral que desencadena las manifestaciones clínicas.

Siendo el lado derecho el más frecuentemente afectado, pues el pericardio protege el costado izquierdo dificultando su desarrollo en esa zona.


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El contenido herniario suele ser, por orden de frecuencia:

epiplón, colon (transverso generalmente), estómago, hígado e intestino delgado.

La mayoría de las veces el diagnóstico suele ser incidental en el curso de exámenes radiológicos y con menor frecuencia clínicos de acuerdo con manifestaciones clínicas inespecíficas de tipo gastrointestinal, cardiovascular o respiratorio.

Radiológicamente suele manifestarse un cuadro que simula un derrame pleural con una imagen o masa radioopaca, generalmente paracardial y derecha. En la actualidad tanto el TAC como la RM y su extensa aplicación clínica han conducido a una mayor frecuencia diagnóstica del proceso y a una mejor delimitación y valoración del mismo.

Estudios complementarios como el gastroduodenal, enema opaco y tránsito intestinal resultan de valor en la identificación del tipo de contenido de la hernia y su repercusión en el tracto digestivo, sabiendo la frecuencia relativa en la que estas estructuras participan en el contenido herniario.

El tratamiento, en principio, es quirúrgico


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Radiología torácica simple. Imagen opaca en campo pulmonar basal derecho


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HERNIA DE BOCHDALEK

La hernia diafragmática congénita, afecta por igual a

ambos sexos con una prevalencia de 1 por cada 5000

nacidos.

De las cuatro formas diferentes de presentación de la

hernia diafragmática, la de Bochdalek, se produce por un

defecto de cierre del conducto pleuroperitoneal.

90% en niños y 10% en adultos.

El tratamiento es quirúrgico, si las molestias lo justifican


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En su mayoría (75-90%) se producen en el lado izquierdo

y se asocian a una elevada mortalidad.

En el adulto, sin embargo, esta anomalía es mucho más

frecuente, observándose pequeñas hernias de Bochdalek en

las TC del 5-10% de los pacientes.

Al contrario que en los niños, casi siempre son asintomáticas.

En la radiología simple de tórax, típicamente se presentan

como una lobulación focal del hemidiafragma o como una

masa adyacente a la porción posteromedial del mismo. En

ocasiones el diagnóstico deberá confirmarse con la TC.


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Imagen PA de tórax donde se aprecian estructuras que

corresponden a la cavidad digestiva.Servicio Medicina Interna

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

HERNIA DIAFRAGMATICA DE GRAN TAMAÑO,

PROBABLEMENTE HERNIA HIATAL.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN RELACION

CON ATELECTASIA POR HERNIA DIAFRAGMATICA E

INFECCION RESPIRATORIA SOBREAÑADIDA

(NEUMONITIS POSTOBSTRUCTIVA).

ANEMIA FERROPENICA CRONICA SECUNDARIA A

HERNIA HIATAL


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DIAGNOSTICO

Hemocultivos, Tinción de Gram y cultivo de esputo y Ag de

neumococo/legionella en orina

Sangre oculta en heces

RX LATERAL DE TORAX

TAC DE TÓRAX-ABDOMEN

Colonoscopia

Gastroscopia


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TRATAMIENTO Insuficiencia Respiratoria: Medidas Generales;

Canalización de Vía endovenosa periférica, Incorporar al paciente a 45º, Monitorización EKG, Pulsioximetría. Oxigenoterapia.

Broncodilatadores: Salbultamol nebulizado 8h

Amoxicilina-clavulamico 1g/8h 7-10 dias

ANEMIA: Hierro parenteral o oral.

HERNIA: Intervención quirúrgica. Funduplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por vía transabdominal(funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorácica(funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o por cirugía mínimamente invasiva


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BIBLIOGRAFIA Disnea. http://www.sepeap.org/archivos/libros/neumologia/problemas/tema1.pdf

Gasometria arterial. Roberto Rodriguez-Rosinhttp://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf

AGUSTÍ-VIDAL A. Neumología Clínica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982.

Hernias Diafragmáticas Susana González Soto - Pilar Collado Alcolea

T.E.R. Del H. U. Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares). Madrid Tecnología Radiológica Nº. 58- 2005

Álvarez-Pedrosa Sánchez C. Diagnostico porImagen, Tratado de Radiología Clínca. Ed. Interamericana McGraw-Hill, Madrid. 1ª Ed. Tomo 1. Pags.: 699-701. 1986

Ronald L. Eisenberg. Gastrointestinal Radiology, Diaphragmatic Hernias. Ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 2ª Ed. pags. 159-165. 1990.

Hernia de Morgagni: Reporte de un caso

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 464-468


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http://www.sepeap.org/archivos/libros/neumologia/problemas/tema1.pdf

http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_006.pdf

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