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SERVIOFFSET / 6419__CILA RUSSI_GUIA PARA DIAGNOSTICO-CARATULA

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Guas para el Diagnstico y Tratamientode la Hipertensin Arterial Pulmonar

Documento de Consenso

Coordinadores GuaClaudio Villaquirn Torres

Rubn Dueas Villamil

NeumologaJaime Andrs Alvarado

Diego M. CelisMauricio CespedesRubn ContrerasCarmelo DueasLiliana Fernndez

Julio ForeroMauricio GonzlezGustavo Hincapi

Rafael LobeloAlejandro Londoo

Dario LondooHctor OrtegaJorge Ortega

Jacqueline PaviaDiego Severiche

Ana Catalina Vanegas

CardiologaRicardo Bohrquez

Efran GmezJuan Esteban Gmez

ReumatologaFausto lvarez

Paola CoralRossana Meja

Gerardo Quintana

RadiologaAna Cristina Manzano

InfectologaCarlos lvarez

Medicina NuclearSinay Arevalo

Claudia Gutirrez

Terapia RespiratoriaXimena Correa

RelatorWilliam Martnez

Colaboracion especialJulio SandovalRicard Cervera

Guas de la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga del Trax - HIPERTENSIN PULMONARFebrero de 2010

Descripcin general de la gua .................................................................................................................................. 1Dario Londoo

Historia de la hipertensin pulmonar .........................................................................................................................4Rubn Dueas

Patognesis de la hipertensin arterial pulmonar .....................................................................................................6Claudio Villaquirn Torres

Aproximacin al diagnstico clnico de hipertensin pulmonar ............................................................................... 11Signos y sntomasAlejandro Londoo

Pruebas de funcin pulmonar en la hipertensin pulmonar ..................................................................................... 14Mauricio Gonzlez

Ecocardiograma en hipertensin pulmonar ............................................................................................................. 16Ricardo Bohrquez R.

Estudio hemodinmico pulmonar y prueba vasodilatadora aguda ........................................................................... 23Claudio Villaquirn Torres, Dario Londoo

Prueba de caminata de 6 minutos .......................................................................................................................... 30Ximena Correa

Prueba de ejercicio cardiopulmonar en pacientes con hipertensin pulmonar ........................................................ 34Mauricio Gonzlez Garca

Radiologa ............................................................................................................................................................... 37Ana Cristina Manzano Daz

Gammagrafa pulmonar ventilacin/perfusin .......................................................................................................... 41Claudia Gutierrez, Sinay Arvalo

Generalidades sobre el diagnstico ........................................................................................................................ 42Liliana Fernndez, Juan Esteban Gmez, Rubn Dueas

Generalidades del tratamiento de la hipertensin pulmonar ................................................................................... 45Jacqueline Pavia, Rafael Lobelo, Jaime Alvarado

Tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio ........................................................................................ 50Hctor Ortega J.

Tratamiento con prostanoides ................................................................................................................................ 53Liliana Fernndez, Juan Esteban Gmez

Antagonistas de los receptores de la endotelina -1 (ET-1) ...................................................................................... 55Mauricio Cespedes

Guas para el Diagnstico y Tratamiento de laHipertensin Arterial PulmonarDocumento de Consenso

Contenido

Febrero de 2010Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Pulmonar

Inhibidores de la fosfodiesterasa ............................................................................................................................. 60Julio Csar Forero

Septostoma auricular en el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar ......................................................... 65Julio Sandoval, Jorge Gaspar

Trasplante pulmonar ............................................................................................................................................... 72Jorge E. Ortega Jaramillo

Aproximacin al tratamiento ................................................................................................................................... 76Claudio Villaquirn Torres

Falla ventricular derecha ......................................................................................................................................... 79Carmelo Dueas Castell

Hipertensin pulmonar asociada a cortocircuitos sistmico-pulmonares y sndrome de Eisenmenger .................. 89Efran A. Gmez Lpez

Hipertensin pulmonar asociada a cardiopata izquierda ........................................................................................ 97Juan Esteban Gmez

Hipertensin pulmonar asociada a enfermedad del colgeno ............................................................................... 100Paola Coral, Gerardo Quintana, Fausto lvarez

Hipertensin pulmonar asociada al sndrome antifosfolipdico .............................................................................. 106Rossana Meja, Ricard Cervera

Hipertensin pulmonar en pacientes infectados con el virus VIH-1 ..................................................................... 108Carlos Arturo lvarez, Juan Fernando Vesga

Hipertensin portopulmonar .................................................................................................................................. 116Jakelin Pavia

Pronstico ............................................................................................................................................................ 120Dario Londoo

Centros de referencia para diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar ................................... 125Rubn Duenas, Hctor Ortega J.

Glosario ................................................................................................................................................................ 127

Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Pulmonar - Documento de Consenso

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Febrero de 2010

Descripcin general de la guaDario Londoo

OBJETIVO

General

La gua de Hipertensin Pulmonar busco realizaruna revisin sistemtica de la evidencia cientfica, conel fin de obtener pautas de tamizaje, diagnstico, tra-tamiento, seguimiento y/o prevencin de la entidad. Alfinal de lo cual se pueda lograr una mejora de la aten-cin, de la calidad en salud y desenlaces en salud,con un uso adecuado de los recursos disponibles parapacientes con hipertensin pulmonar, al mismo tiemposer usada para fomentar la educacin mdica.

Objetivos especficos

1. Establecer esquemas secuenciales para el usoapropiado de mtodos diagnsticos en hipertensinpulmonar, dependiendo del grado de complejidad o ni-vel de atencin.

2. Establecer parmetros para un tratamientoseguro y eficiente desde el punto de vista costo/efecti-vidad.

3. Establecer polticas para la prevencin de lahipertensin pulmonar.

4. Contribuir con los programas de formacinmdica de pre, post-grado y educacin mdica conti-nuada.

5. Colaborar con el gobierno en el desarrollo delos programas de salud.

6. Colaborar con las entidades prestadoras y ase-guradoras de salud para lograr una atencin apropiadacon adecuado nivel costo/beneficio.

USUARIOS DE LA GUIAS

La gua debe ser usada para todos los mdicos quetrabajan en el rea de la hipertensin pulmonar, asicomo a los pacientes que padecen la entidad para po-der conocer cual es la mejor alternativa para diagnsti-co y manejo.

Por el otro lado, es de utilidad para las institucio-nes de salud, as como para las empresas promotorasde salud para la evaluacin de la atencin de los pa-cientes con esta entidad.

PACIENTES INCLUIDOS EN LA GUA

Durante el desarrollo de la gua se decidi no incluirlos pacientes en la evaluacin se realizara un segundopaso en el cual los pacientes evaluaran la gua.

METODOLOGA

Se nombr a los doctores Claudio Villaquirn yRubn Dueas, como coordinadores de la gua y seorganiz un grupo de trabajo

Se definieron los tpicos a incluir en la misma y sedistribuir entre los diferentes participantes de la gua.

Los coordinadores realizaron una bsqueda inicialde la informacin y se les envi a todos los participan-tes para su revisin; los principales aspectos que seincluyeron en esta revisin fueron:

1. Pautas de otros pases

2. Revisiones recientes sobre el tema

3. Meta-anlisis

4. Trabajos nacionales sobre el tema

5. Otros artculos que se consideren relevantes.

A cada uno de los participantes se le solicito querealizara una bsqueda de la literatura del tpico espe-cfico que selecciono y lo enviara al coordinador parasu revisin e inclusin de otros estudios pertinentes,dentro de la bsqueda realizada se solicito que se in-cluyera los siguientes aspectos:

1. Escribir la estrategia de bsqueda, los trmi-nos usados, las fuentes consultadas (MEDLINE,EMBASE, CINAHL, DARE, Cochrane Library, revistasde manera manual, comunicaciones en congresos,otras guas), y el rango de fechas.

2. Los mtodos para seleccionar la evidencia,como los criterios utilizados para incluir o excluir lasevidencias identificadas por la bsqueda.

A cada persona se le encomend realizar un escri-to inicial para la revisin por parte del coordinador y delgrupo que l design previamente a la realizacin de lareunin de consenso.

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Febrero de 2010Guas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Pulmonar - Documento de Consenso

Tabla 1. Sistema de clasificacin de la evidencia y de las recomendaciones.

Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones

Grados de Nivel deFuenterecomendacin evidencia

A 1a Revisin sistemtica de estudio clnico aleatorizado (ECA), con homogeneidad,es decir, que incluyan estudios con resultados comparables y a misma direccin

A 1b ECA individual ( con intervalos de confianza estrechos) A 1c Eficacia demostrada por la practica clnica y no por la experimentacin B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, es decir,

que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin B 2b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad

(< 80% de seguimiento) B 2c Investigacin de resultados en salud

B 3a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad,es decir, que incluya estudios con resultados comparables y en la mismadireccin.

B 3b Estudios de casos y controles individuales C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad.

Si tenemos un nico estudio con intervalo de confianza (IC) amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidadestadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomen-dacin que se deriva es una D.

Estudios de historia natural y pronstico


A 1a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, es decir, queincluya estudios con resultados comprobables y en la misma direccin yGPC validadas.

A 1b Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento. A 1c Resultados a partir de la efectividad y no de su eficacia demostrada a travs de un

estudio de cohortes. B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de sus grupos

controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudioscon resultados comparables y en la misma direccin.

B 2b Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en unECA, o GPC no validadas.

B 2c Investigacin de resultados en salud C 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad.

Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamentesignificativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se derivaes una D.

La reunin de consenso se realiz en Girardot serevisaron la mayora de los tpicos de la gua que tie-nen controversia, por el sistema de votacin se obtuvoconsenso en aquellos aspectos en que existi des-acuerdo y se defiieron las recomendaciones.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA EVI-DENCIA Y DE LAS RECOMENDACIONES

Se uso la clasificacin de la evidencia y las reco-mendaciones mediante los sistemas relacionados enla tabla 1.

Contina pgina 3.


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Febrero de 2010

Estudios diagnsticos


A 1a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), conhomogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en lamisma direccin y GPC validadas

A 1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especifica, con unosbuenos estndares de referencia (independientes de la prueba) o a partir dealgoritmos de estimulacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico

A 1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descartael diagnstico.

B 2a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y enla misma direccin.

B 2b Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin logstica, determinanque factores son significativos, y que sean validados con unos buenos estndaresde referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos deestimulacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o de validacinde muestras separadas.

B 3b Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes quepodra normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero elestndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio.

C 4 * Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o independientes. C 4 *Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estndares de

referencia diferentes C 4 * El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con

pacientes diagnosticados de otra condicin D 5 Opcin de expertos sin valoracin crtica explicita, ni basada en fisiologa, ni en

investigacin juiciosa ni en los principios fundamentales.

Continuacin de Tabla 1.

4


Historia de la hipertensin pulmonarRubn Dueas

Las primeras descripciones clnicas yanatomopatlogicas de la enfermedad vascularpulmonar se remontan al siglo XIX, por los doctoresKlob (1) y Romberg (2), quienes encontraron gran canti-dad de colgeno dentro de la pared del vaso.

En el siglo XX se destacan las publicaciones de losdoctores Dresdale, en 1951 (3), en la que describe porprimera vez las caractersticas clnicas yhemodinmicas de la hipertensin pulmonar y acuel termino de hipertensin pulmonar primaria. El doctorWagenvoort, en 1970, hace una descripcinanatomopatolgica de la hipertensin arterial pulmonary/o tromboemblica, y propone por primera vez unaclasificacin basada en los hallazgosanatomopatolgicos apoyado en las publicaciones deldoctor Wood que plantea como etiologa lavasoconstriccin secundaria a la hipoxia (4).

En 1973 la Organizacin Mundial de la Salud re-uni en Ginebra a un grupo de expertos, quienes ela-boraron la primera clasificacin de la enfermedadvascular pulmonar, diferenciando la arteriopatiapulmonar, de la enfermedad venosa pulmonar y la en-fermedad tromboemblica (5).

A mediados de los 70s y 80s surgen causas nue-vas de hipertensin arterial pulmonar, como el consu-mo de medicamentos para bajar de peso (Aminorex) (6)

y/o la ingesta de aceite de colza contaminado (7).

En 1980 el Instituto Nacional de Salud de los Esta-dos Unidos present un registro prospectivo de lahipertensin arterial pulmonar primaria, esfuerzo conel cual se logr conocer las caractersticas demogrfi-cas, anatomopatolgicas, clnicas, hemodinmicas, elmal pronstico de los pacientes y la necesidad detratamientos efectivos (8).

En la ltima dcada del siglo XX, se reforz la nece-sidad de anticoagular estos pacientes; aparecieron nue-vas terapias a los ya conocidas bloqueadores de loscanales de calcio como agentes vasodilatadores (9), latromboendarterectoma como tratamiento para la en-fermedad tromboemblica crnica (10); la septostomaauricular (11) y el trasplante de pulmn y corazn pul-mn (12).

Los doctores von Euler, Bergstron, Samuellson,ganan el premio Nobel de medicina describiendo laprostaciclina (13), sustancia que se convertira en el pri-

mer medicamento que mejorara la sobrevida de lospacientes que padecan de hipertensin pulmonar pri-maria, como lo describieron los doctores Barts y Rubinen el ao de 1996, con el epoprostenol (Flolan) (14), pos-teriormente han aparecido otras prostaciclinas para elmanejo de la hipertensin arterial pulmonar como son:Trepostrinil, Iloprost, Beraprost.

Con los anteriores progresos la Organizacin Mun-dial de la Salud organiz el Segundo Congreso Interna-cional de Hipertensin Arterial Pulmonar en Evian(Francia en el ao de 1998, en donde se realiz unanueva clasificacin de la hipertensin pulmonar, basa-da en caractersticas fisiopatolgicas y clnicas, seabandonaron los trminos de hipertensin pulmonar pri-maria y secundaria y el trmino de hipertensinpulmonar (HP), se estableci como termino generalpara referirse a diversos trastornos que causan incre-mento de presin a nivel pulmonar, conceptos que seenfatizaron en el Tercer Congreso Mundial deHipertensin Pulmonar, realizado en el ao 2003 enVenecia (15).

A principios del siglo XXI aparece la endotelina comouna de las sustancias que participan en la generacinde hipertensin arterial pulmonar y en el ao 2001 seaprueba el primer bloqueador no selectivo de los re-ceptores de endoltelina (Bosentan) (16); simultneamentese evidencia que los inhibidores de la fosfodiesterasacomo el sildenafilo, son tiles para el tratamiento delos pacientes con hipertensin arterial pulmonar (17).

El estudio y descubrimiento de nuevas vas (18) porbiologa molecular y celular de la hipertensin arterialpulmonar, como la alteracin de los canales de potasio,alteracin en el metabolismo de la serotonina, la parti-cipacin de las metaloproteinasas, citocinas; refuerzael concepto de la importancia de la remodelacinvascular en la fisiopatologa de la hipertensin arterialy la necesidad de buscar nuevos medicamentos quetengan una mayor accin sobre la apoptosis y prolife-racin desorganizada de las clulas endoteliales y mus-culares de los vasos pulmonares (18).

En el ao 2008 se realiz el Cuarto Congreso Mun-dial de Hipertensin Pulmonar en Dana Point, modifi-cando la definicin y manteniendo 5 grupos de HP quecomparten caracterstis fsiopatolgicas comunes, ade-ms, se modific el algoritmo tratamiento con incorpo-racin de nuevos agentes.


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Febrero de 2010

REFERENCIAS

1. Klob J.Endarteritis pulmonalis Deformans.Short pathological anatomical statement from the pathology Department ofRudolph-Spitale Wochenblatt,Journal of KK association ofDoctors in Vienna Year XXI;8.1165:357-361.

2. Ronberg E. Ueber sklerose der lungen arterie Dsch Arch KlinMed 1981; 48:197-206.

3. Dresdale DT,Schultz,Mithtom RJ. Primary pulmonaryhypertension:I Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951;11: 686-705.

4. Agenvoort CA,Wagenvoort H. Primary pulmonaryhypertension: a pathological study of the lung vessels in 156classically diagnosed cases.Circulation 1970; 42: 1163-84.

5. Hatano S, Strasser T(eds).Primaru pulmonary hypertension.Geneva,Switzeland:World health,organization,1975.

6. Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al. Appetite-suppressantdrugs and the risk of primary pulmonary hypertension. N EnglJ Med 1996; 335: 609-16.

7. Gomez-Sanchez MA, Mestre de Juan MJ, Gomez Pajuelo C, etal. pulmonary hypertension due to toxic oil syndrome:aclinicopathologic study.Chest 1989; 95: 325-31.

8. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, et al Primary pulmonaryhypertension: A national prospective study. Ann Intern Med1987; 107: 216-23.

9. Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses ofcalcium-chanel blokers on survival in primary pulmonaryhypertension. N Engl J Med 1992; 327: 76-81.

10. Moser KM, Spragg RG, Utley J, daily PO.Chronic thromboticobstruction of mayor pulmonary arteries. Results ofthromboendarterectomy in 15 patients. Ann Inter Med 1983:99: 299-304.

11. Nihill Mr, OLaughlin Mp, Mullin CE. Effects of atrial septostomyin patienys with terminal cor pulmonary due to pulmonaryvascular disease.Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 24: 166-72.

12. Trulock EP. Lung transplantation for primary pulmonaryhypertension.Clin Chest Med 2001; 22: 583-93.

13. Vane JR. Adventures and Excursions in Bioassay:The SteppingStones to prostacyclin.Nobel Lectures,physiology or medici-ne 1981/1990, Editor in Change: Tore Frangsmy, WorldScientific Publishing, Singapore, 1993.

14. Barts RJ, Rubi LJ, Long WA. A comparison of continuosintravenous epoprostenol(prostacyclin) with conventionaltherapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med1996; 334: 296-301.

15 Pumonary arterial Hypertension: Epidemiology,Pathobiology,Assesment and therapy. In: Supplement to the journal ofAmerican College of Cardiology, N galie an LJ Rubin, editor,2004; 43: 1-90s.

16. Rubin L J, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy forpulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002; 346:896-903.

17. Furchgott RF. Endothelium-derived relaxing factor: discoveryearly studies and identification as nitric oxide. Nobel Lecture,Physiology or medicine, Elsevier Publishing, Amsterdam, 2000.

18. Humber M,Marrel N W, Archer SL, et al. Cellular and molecularpathoboilogy of Pulmonary Arterial Hypertension. J Am CollCardiol 2004; 43: 13S-24S.

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Patognesis de la hipertensin arterial pulmonarClaudio Villaquirn Torres

La hipertensin pulmonar (HP) tradicionalmente hasido dividida en primaria (actualmente denominadaidioptica) y secundaria (debida a otras patologas) (1).Sin embargo, es claro que muchas de las denomina-das como secundarias comparten caractersticashistopatolgicas (como son la proliferacin endotelial,vasoconstriccin y trombosis in situ), curso clnico yrespuesta al tratamiento similar a la hipertensinpulmonar idioptica. La OMS decide agrupar todasestas entidades en el grupo 1 de la Clasificacin de laHipertensin Pulmonar bajo la denominacin deHipertensin Arterial Pulmonar (HAP) (Tabla 2) (2).

Desde el punto de vista hemodinmico, lahipertensin arterial pulmonar se define como la eleva-cin de la presin arterial media (PAPm) 25 mmHg,medido durante cateterismo cardiaco derecho.

Tradicionalmente y hasta hace poco, esta eleva-cin en las presiones se atribuy a un fenmenovasoconstrictor, generador a largo plazo de dilata-cin y disfuncin ventricular derecha, manifiestoclnicamente como disnea y limitacin progresiva alesfuerzo. Dicha consideracin implement que los agen-tes inicialmente utilizados en el tratamiento de la en-fermedad fueran vasodilatadores. Con el desarrollo demodelos experimentales y tcnicas de biologamolecular, sabemos que la vasoconstriccin realmen-te ocurre en una minora de pacientes (29) y se han en-contrado mltiples alteraciones genticas y demediadores, que asociadas a unos factores ambienta-les, permiten la aparicin de la enfermedad (Teora delgolpe mltiple).

ALTERACIONES GENTICAS

1. Va del factor de crecimiento transformante (FGT- )

El FGT- constituye una super-familia de recepto-res involucrados en el adecuado crecimiento, diferen-ciacin y reconocimiento celular, as como la apoptosis.A nivel vascular ejerce sus efectos mediante el recep-tor de la protena morfognica del hueso (BMPR). Exis-ten 2 receptores de la BMPR el tipo 1 y 2 (BMPR-1 yBMPR-2). El BMPR-2 genera la activacin del BMPR-1 mediante su fosforilacin. El BMPR-1, mediante lainteraccin con segundos mensajeros (protenasSMADS) realiza la transduccin de seales a nivelnuclear para el control del remodelado y apoptosis

endotelial. Con la mutacin del gen que codifica elBMPR-2 (localizada en el cromosoma 2q33), la inhibi-cin del remodelado se vuelve potenciador del mismoy el efecto pro-apopttico se atena (4-5). Esta muta-cin se presenta en 10%-20% de los casos dehipertensin arterial pulmonar idioptica (HAPI), msde 70% de las formas hereditarias y >9% de los casosasociados a uso de fenfluramina (3). El que dichas alte-raciones estn presentes slo en 10%-20% de aque-llos con HAPI indica que para el desarrollo de laenfermedad se requiere, adems, de la carga gentica,una confluencia de factores asociados adicionales.

Los pacientes con telangiectasia heredo-familiarhemorrgica (Sndrome de Osler-Weber-Rend) cursancon hipertensin arterial pulmonar, y presentan unamutacin de otro receptor miembro de la familia delFGT-, denominado ALK1 (activin-like-kinasa). Al igualque con la mutacin del BMPR-2, existe una altera-cin en la inhibicin de la proliferacin endotelial y laapoptosis mediada por las SMADS (6).

2. Va serotoninrgica

La serotonina acta como estimulo para la prolife-racin del musculo liso vascular endotelial en modelosexperimentales (7). La mutacin del gen del transporta-dor de la serotonina (5-HTT) genera incremento de esteefecto a nivel de las clulas musculares lisasvasculares, con una prevalencia mayor en pacientescon hipertensin pulmonar idioptica comparado concontroles (8).

Por su parte, la hipoxia es inductora de incrementodel receptor de serotonina 5-HT2B, con un aumento dela sensibilidad a la misma y estmulo de proliferacinde clulas musculares lisas y remodelado vascular.

Los anorexgenos, entre estos el metabolto activode la dexfenfluramina denominado nor-dexfenfluramina,son agonistas de este receptor y provocan HAP me-diada por esta va.

IMBALANCE ENTRE AGENTESMODULADORES VASCULARES

El tono vascular pulmonar se encuentra regulado porel equilibrio de diferentes mediadores. En el pacientecon HAP existe un disbalance a favor de aquellos agen-tes vasoconstrictores e inductores del remodeladovascular pulmonar. La administracin de algunos de es-tos agentes vasodilatadores demostr mejora hemodi-


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Febrero de 2010

nmica y modificacin del curso de la enfermedad. Elbloqueo de algunos de los vasoconstrictores evidenciigual efecto y juntos fueron las primeras aproximacio-nes teraputicas para el manejo de la patologa. Aunquemuchos de estas pueden estar presentes, es importan-te recordar que dichas alteraciones slo repercutirn enel desarrollo de la enfermedad en un husped suscepti-

ble, con una carga gentica y la exposicin a ciertoselementos ambientales.

Prostaciclina

Como producto del cido araquidnico, mediante lava de la ciclo-oxigenasa, la prostaciclina tiene efecto

Tabla 2. Clasificacin de la OMS Hipertensin Pulmonar, Dana Point, 2008

Grupo 1. Hipertensin arterial pulmonar

Idioptica

Hereditaria

- BMPR2

- ALK-1

- Endoglina con o sin 5HHT

- Desconocida

Inducida por drogas y toxinas

Asociada:

Enfermedad colgeno-vascular

VIH

Hipertensin portal

Corto-circuitos pulmonares-sistmicos

Esquistosomiasis

Anemia hemoltica crnica

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

Grupo1 Enfermedad pulmonar veno-oclusiva y/o Hemangiomatosis Capilar Pulmonar

Grupo 2. Hipertensin pulmonar por enfermedad cardiaca izquierda

Disfuncin sistlica

Disfuncin diastlica

Valvulopatas

Grupo 3. Hipertensin pulmonar por enfermedad pulmonar o hipoxia

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Enfermedad pulmonar intersticial

Desordenes respiratorios durante el sueo

Exposicin crnica a la altura

Anormalidades del desarollo

Grupo 4. Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica

Grupo 5. Hipertensin pulmonar de causa desconocida o multifactorial

Desordenes hematolgicos, sndrome mieloproliferativo, esplenectoma

Vasculitis sistmica: sarcoidosis, enfermedad de langerhans, neurofibromatosis

Trastornos metablicos: depsito de glucgeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos

Otras enfermedades cardiacas congnitas diferentes de corto circuitos pulmonar-sistmicos

Otros: obstructin tumoral, mediatinitis fibrosante, IRC hemodialisis

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vasodilatador, estimulando el AMPc; es tambinantiagregante plaquetario, anti-inflamatorio y proapopttico (9). Se ha encontrado que existe una dismi-nucin en las concentraciones de sta en pacientescon HAP, en parte por disminucin en su produccin(inhibicin de la prostaciclina- sintetasa), e incrementoen su eliminacin, como se evidencia por altas con-centraciones urinarias de sus metabolitos como el 6-keto.prostaciclin F2, inclinando la balanza a favor deltromboxano (10).

Tromboxano A2Al igual que la prostaciclina, es metabolito del acido

araquidnico y a favor del cual se inclina la balanza enlos pacientes con HAP. Posee efecto vasoconstrictor,promotor del remodelado y la proliferacin endotelial einhibicin de la apoptosis. Su sntesis se encuentraincrementada, encontrando niveles altos de tromboxanoB2, su metabolto activo

(10).

Endotelina (ET)

La endotelina es un potente agente vasoconstrictor,inductor del remodelado vascular mediante la prolifera-cin de clulas endoteliales y musculares lisas, ascomo la activacin de fibroblastos y deposito de matrizcolgena (11). Esta protena de 21 aminocidos, se sin-tetiza de forma inactiva, (pre-proET), fundamentalmen-te por las clulas endoteliales y en menor grado en lasclulas musculares lisas vasculares y fibroblastos. Tie-ne 3 isoformas (ET-1, ET-2 y ET-3), de las cuales la ET-1 es la ms importante y fisiopatolgicamenteinvolucrada ya que existe incremento de sus nivelessricos en pacientes con HAP (12). Ejerce sus efectosmediante sus receptores, denominados A y B (ETA, ETB)(13). La distribucin de los ETA es principalmente a niveldel msculo liso vascular, mientras que los ETB estndistribuidos tanto a nivel del msculo liso vascular comoa nivel endotelial. El estmulo de los ETA media los efec-tos previamente descritos, mientras que se consideraque el estmulo del ETB genera vasodilatacin (aparen-temente por liberacin de xido ntrico y prostaciclina).El bloqueo selectivo del receptor A permite bloquearlos efectos indeseables, manteniendo los del receptorB; sin embargo, se ha demostrado que en condicionespatolgicas el ETB contribuye al efecto vasoconstrictor,por lo cual un bloqueo dual podra ser ms efectivo queun bloqueo selectivo.

xido ntrico (ON)

El ON constituye un potente agente vasodilatadorendotelial, inhibidor de la agregacin plaquetaria y dela proliferacin del msculo liso vascular. El ON es pro-ducido en base a la L-arginina por la xido ntricosintetasa. Existen 3 isoformas de la xido ntricosintetasa (ONS): neuronal (ONS1), inducible (ONS2) y

endotelial (ONS3). A nivel vascular, genera sus efectosmediante una serie de segundos mensajeros, convir-tiendo el GTP en GMP cclico (GMPc), en presenciade la guanilato ciclasa soluble. El GMPc fosforila unaproteina-cinasa dependiente y causa una disminucinen la concentracin citoslica de calcio, produciendovasodilatacin. El GMPc es hidrolizado por lasfosfodiesterasas. En pacientes con hipertensinpulmonar se encuentra una disminucin en la sntesisdel NO, por disminucin de la NOS, e incremento de ladegradacin de los segundos mensajeros (GMPc) porparte de las fosfodiesterasas (14).

Serotonina

La serotonina tiene efecto vasoconstrictor y promo-tor de la hipertrofia e hiperplasia de las clulasvasculares lisas (15). En pacientes con HAPI se hanencontrado niveles elevados de serotonina en plasma(16). En pacientes con alteracin plaquetaria para el al-macenamiento de serotonina, tambin se ha descritoel desarrollo de HAP (17). Los pacientes con ingesta desupresores del apetito, como la dexfenfluramina, de-sarrollan HAP debido a que sta induce un incrementode la liberacin plaquetaria de serotonina y disminu-cin de su recaptacin, con los efectos hemodinmicosdescritos. Pacientes con mutaciones en el gen trans-portador de la serotonina (5HTT) y del receptor (5HT2B)desarrollan hipertensin pulmonar. Sin embargo, no esclaro por qu, medicamentos como los antidepresivosinhibidores de la re-captacin de serotonina no indu-cen el desarrollo de HAP.

Adrenomedulina

Posee efecto vasodilatador en la circulacinpulmonar, mediante la produccin de AMPc. Es sinte-tizada de forma extramedular por varias poblacionescelulares, a nivel pulmonar, donde ocupa un papel cla-ve en la homeostasis, pues aparte de la vasodilatacininhibe la proliferacin y migracin de las clulas mus-culares lisas (18). En pacientes con hipertensinpulmonar, los niveles de adrenomedulina se encuen-tran elevados, como marcador por alteracin de lahomeostasis, ms que como factor causal.

Peptido intestinal vasoactivo

A nivel vascular pulmonar es un potente vasodilatadorpor la va del GMPc, inhibidor de la agregacinplaquetaria, y del remodelado vascular, con propieda-des anti-inflamatorias y pro-apoptoticas (19). Sus nive-les se encuentran disminuidos en pacientes conhipertensin pulmonar.


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Factor de crecimiento endotelial vascular

Expresado en altos niveles a nivel pulmonar, es elprincipal inductor de crecimiento de las clulasendoteliales. Es fundamental para el desarrollo pulmonary el mantenimiento funcional del pulmn adulto y parala sobrevida de las clulas endoteliales (20). Ejerce susefectos mediante el receptor, generando incremento dela ONS endotelial y aumento en la produccin deprostaciclina (20). Su concentracin se encuentra au-mentada en las lesiones plexiformes, tanto en HAPIcomo en las formas asociadas de PAH, y parece serinducida por la hipoxia.

Factor de crecimiento derivado de plaquetas

Acta como mitgeno y quimiotctico de las clu-las muculares lisas vasculares, induciendo remodeladovascular e HAP (21), efecto revertido en modelos experi-mentales de HAP por un antagonista de su receptor,como el imatinib.

FACTORES AMBIENTALES

Hipoxia

A nivel perifrico la hipoxia resulta en vasodilatacin,mientras que a nivel de la circulacin pulmonar inducevasoconstriccin. En la respuesta aguda a la hipoxia,se genera un bloqueo de los canales de potasio e in-cremento de las concentraciones de calciocitoplasmtico, causando despolarizacin de las clu-las musculares y vasoconstriccin (22). Mediadorescomo la endotelina y la serotonina tambin estninvolucrados. Cuando la hipoxia es crnica, se desa-rrollan cambios a nivel de las clulas musculares lisasendoteliales, con proliferacin de estas, migracin yaumento del tono vascular pulmonar, tambin depsitode matriz colgena y, a largo plazo, hipertensinpulmonar.

Anorexgenos

El uso de agentes supresores del apetito, comoaminorex fumarato, fue identificado como causante deuna epidemia de HAP en los aos sesenta (23). Medi-camentos posteriores, en los aos ochenta, confenfluramina y dexfenfluramina, tambin fueron asocia-dos con el desarrollo de HAP (24). El desarrollo de laenfermedad parece ser dependiente de la duracin dela utilizacin del medicamento, aunque los efectoshemodinmicos de elevacin de la presin pulmonarocurren tempranamente.

Psicoestimulantes

La utilizacin de estimulantes del sistema nerviosocentral, como meta-anfetaminas y cocana, ha sidorelacionado con el desarrollo de HAP. En necropsiasde consumidores de cocana se encontr incrementode capa muscular de la media (25). La causa y el meca-nismo involucrado son desconocidos.

Existen otras aproximaciones al origen de la enfer-medad, siendo comparada, por su comportamiento, conla enfermedad neoplsica, la enfermedad degenerativay la enfermedad inflamatoria.

El modelo de enfermedad neoplsica se basa en lapresencia de una proliferacin monoclonal de clulasendoteliales, las cuales evitan los procesos de controlde crecimiento y diferenciacin as como de muertecelular programada, y que daran lugar a la lesinplexiforme. Este crecimiento celular es favorecido porla produccin autnoma de mediadores, que perpetanel proceso, y con la expresin de ciertos marcadorespresentes en otras neoplasias (26).

El modelo de enfermedad degenerativa propone eldao y alteracin en la reparacin de las clulasendoteliales y prdida de la microvasculatura, que da-ra lugar a la proliferacin celular inapropiada como in-tento de compensacin (27). La utilizacin de celulasprogenitoras medulares evidencia mejora hemodin-mica y de la tolerancia al esfuerzo (28), reforzando estateora.

El modelo de enfermedad inflamatoria plantea quela hipertensin arterial pulmonar se encuentra asocia-da con patologas sistmicas, ya sea de origenautoinmune o viral (escleroderma e infeccin por VIH),el cual compromete la circulacin pulmonar y dondese encuentra infiltracin celular, partculas virales, y au-mento de mediadores inflamatorios (27).

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Aproximacin al diagnstico clnico de hipertensinpulmonarSignos y sntomasAlejandro Londoo

INTRODUCCIN

El diagnstico de HP, temprano y oportuno, con elconocimiento fisiopatolgico de lo que est ocurriendoen un paciente dado, es muy importante porque ayu-dar a elegir la mejor opcin teraputica para cadapaciente. Un paciente con HP secundaria o asociadaa una enfermedad pulmonar previa como la Enferme-dad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), o la Enfer-medad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID), requiere unmanejo diferente al paciente con HAPI y, por estas ra-zones, la clasificacin adecuada de la HP y el conoci-miento del mecanismo de la misma es primordial,porque los tratamientos pueden variar de manera muyconsiderable.

Al ser la HP un reto diagnstico, encaminado adescartar que sea secundaria o idioptica, la clnicasola (historia clnica y examen fsico), no es capaz dehacer la diferencia y se requiere de otros mtodos diag-nsticos, que progresan en complejidad de acuerdo aldiagnstico final (1,2).

SNTOMAS: HISTORIA CLNICA

Aunque la HP puede ser encontrada y diagnostica-da incidentalmente en un chequeo por causa ajena ala misma, la alta sospecha clnica del mdico se cons-tituye en un elemento crtico para la aproximacin aldiagnstico, porque los sntomas no son especficos.Esta sospecha clnica, se aumenta con los datos ob-tenidos de la historia del paciente o de los signos ha-llados en el examen fsico.

La disnea de esfuerzo es el sntoma ms comn dela HP (3), sin embargo no es especfico. Otros sntomasno especficos de la HP son: fatiga, debilidad descritacomo falta de energa) y sncope. Algunos pacientesno hacen sncope, si no sntomas previos al sncope,condicin esta que se conoce como evento cercano alsncope y en algunas partes pre-sncope. Es importan-te resaltar que la disnea a veces no es percibida poralgunos pacientes y esto hace que el diagnstico searetardado.

Hay estudios (3) que mostraron que entre el comienzode los sntomas y el diagnstico, transcurrieron aproxi-

madamente dos aos. Esto puede ser una mezcla debaja percepcin de la disnea por parte del paciente yde baja percepcin por parte del mdico para sospe-char la enfermedad o para atribuir la queja a otra condi-cin ms comn.

Otro problema serio es que los sntomas no semanifiestan hasta que la resistencia vascular pulmonar,est significativamente elevada, lo que ocurre en oca-siones, varios aos despus de elevarse la presin enla arteria pulmonar (4).

Con respecto a la disnea (y/o fatiga), en la presen-cia de otros sntomas o signos de enfermedad del teji-do conectivo, como en el caso de la variante CRESTde la Escleroderma (calcinosis cutnea, fenmeno deRaynaud, trastorno de la motilidad esofgica,esclerodactilia y telangiectasias) o del lupus eritema-toso sistmico o la enfermedad mixta del tejidoconectivo, sugiere HP asociada a enfermedad del teji-do conectivo. Algunos pacientes con HPAI pueden ex-perimentar sntomas de fenmeno de Raynaud, sinotros sntomas de enfermedad del tejido conectivo (5).

En nuestro medio no conocemos la frecuencia deluso de anorexgenos y su relacin con el desarrollo deHP. En Estados Unidos de Norteamrica, la exposi-cin a derivados de la fenfluramina en presencia designos y sntomas de HP sugera que la misma fueseinducida por el medicamento. El riesgo para desarro-llar HP se aumenta 23 veces (8). A su vez, lo mismosucede cuando un paciente sintomtico, tiene laserologa para el VIH reactiva, se asume que la HP seapor el SIDA (6,7) si no existe otra causa aparente.

La historia familiar de HP ayuda a identificar posi-bles miembros enfermos en la misma familia hasta enun 25% de los casos (9).

La tabla 3 muestra los factores de riesgo asociados.

SIGNOS: EXAMEN FSICO

Los hallazgos al examen fsico de los pacientescon HP son inespecficos y varan de paciente a pa-ciente. El hallazgo fsico ms temprano y ms comnes la acentuacin a la auscultacin del componente

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pulmonar del 2 ruido cardiaco, conocido como S2. ElS2 reforzado en los pacientes con HP, resulta del cie-rre violento de la vlvula pulmonar, como respuesta auna presin diastlica elevada en la arteria pulmonar.

En los pacientes con HP, el S2 est aumentado enintensidad, cuando se le compara con el sonido decierre de la vlvula artica (3). Ocasionalmente, estesegundo ruido pulmonar es palpable, debido a la so-brecarga de presin

La mayora de los pacientes desarrollan algn gra-do de regurgitacin tricuspidea por la sobrecarga depresin del ventrculo derecho. Pero hay pacientes queno se les logra escuchar ningn soplo de insuficienciatricuspidea, e inclusive, puede que ni la ecocardiografatranstorcica la pueda detectar.

El soplo de insuficiencia pulmonar (Soplo de GrahamSteell) puede estar presente, aunque su presencia nosignifica necesariamente que el estado clnico sea peoro mejor. La presin venosa en la vena yugular puedeestar elevada en presencia de sobrecarga de volumeny/o de falla del ventrculo derecho y se pueden hacermanifiestas las ondas V grandes, en presencia de in-suficiencia tricuspidea.

El paciente con HP puede tener hepatomegalia,ocasionalmente con pulsaciones que se sienten en el

reborde heptico, relacionadas a la presencia de insu-ficiencia tricuspidea.

La ascitis es otro de los signos presentes en lospacientes que se presentan con falla ventricular dere-cha, an en ausencia de otras manifestaciones de re-tencin de lquido en la periferia.

El examen pulmonar en la mayora de los pacien-tes con HP es normal y su valor es limitado para tratarde confirmar la HP. Sin embargo, puede ser til al ex-cluir o aclarar otras causas de HP como enfermedadpulmonar obstructiva crnica o asma y por supuesto laICC con o sin edema pulmonar.

El edema de miembros inferiores con signo de fveapositivo y los cambios que sugieren estasis venosapueden estar presentes en los pacientes con HP. Enlos pacientes con enfermedades del tejido conectivo(ETC), tipo escleroderma, puede encontrarse engrosa-miento de la piel, esclerodactilia, telangiectasias, ylceras en los dedos relacionadas al fenmeno deRaynaud.

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Tabla 3. Factores de riesgo y condiciones que se asocian a HP, de acuerdo al peso de las probabilidades (11).

A. Drogas y toxinas

1. Definitivo

- Aminorex

- Fenfluramina

- Dexfenfluramina

- Aceite txico (semilla colza)

2. Muy probable

- Anfetaminas

- L-triptofano

3. Posible

- Meta-anfetaminas

- Cocaina

- Agentes quimioteraputicos

4. Improbable

- Antidepresivos

- Contraceptivos orales

- Estrgenos

- Tabaquismo

B. Demografa y condiciones mdicas

1. Definitivo

- Sexo

2. Posible

- Embarazo

- Hipertensin sistmica

3. Improbable

- Obesidad

C. Enfermedades

1. Definitivo

- Infeccin por VIH

2. Muy probable

- Hipertensin portal / enfermedad heptica- Enfermedad tejido conectivo- Cortocircuito sistmico-pulmonar congnito

3. Posible

- Enfermedades de la tiroides


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Pruebas de funcin pulmonar en la hipertensinpulmonarMauricio Gonzlez

Las pruebas de funcin pulmonar (PFP) hacen par-te de la valoracin inicial de todos los pacientes conhipertensin pulmonar (HP). Su utilidad es la de ex-cluir o determinar la presencia de enfermedad pulmonarparenquimatosa, de la va area o alteraciones en laventilacin alveolar como causantes de la hipertensinpulmonar.

ESPIROMETRA Y VOLMENESPULMONARES

Tanto la espirometra como los volmenespulmonares son normales en la mayora de pacientescon HP, pero se puede encontrar disminucin de lacapacidad vital forzada (CVF) y de la capacidadpulmonar total (CPT). En hipertensin pulmonar prima-ria se ha descrito hasta en un 20% de los casos, dis-minucin de la CPT y hasta en un 50%, disminucinde la CVF. La relacin VEF1/CVF en estos pacienteses usualmente normal, descartando obstruccin (1-4)

mostrando un patrn restrictivo.

CAPACIDAD DE DIFUSIN DE MONXIDODE CARBONO (DLCO)

Es el parmetro que usualmente se encuentra msafectado en los pacientes con HP. Usualmente se en-cuentra una disminucin leve a moderada (60% a 80%del valor predicho) (1-5).

No hay una adecuada correlacin entre la DLCO yel grado de hipertensin, pero s entre la difusin y elconsumo de oxgeno pico y la clase funcional. En elcaso particular de la esclerosis sistmica, la disminu-cin severa de la DLCO (


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Ecocardiograma en hipertensin pulmonarRicardo Bohrquez R.

La deteccin y graduacin de la hipertensinpulmonar (HP) por medio de ecocardiografa con suposterior confirmacin por mtodos como elcateterismo derecho sigue siendo una herramienta degran utilidad clnica no solo como estrategia diagnsticasino como alternativa para validar respuesta teraputi-ca y establecer pronstico (1,2).

Tradicionalmente, desde el punto de vistahemodinmico se define HP con la presencia de pre-sin pulmonar arterial media (PAPm) 25 mmHg enreposo (3).

Segn recomendaciones de diferentes guas deprctica clnica basadas en evidencia, se debe realizarecocardiograma Doppler ante la sospecha de HP bus-cando establecer valores de presin arterial pulmonar(PAP) y determinar la presencia de anormalidades aso-ciadas a HP tales como crecimiento auricular dere-cho, crecimiento ventricular derecho, derramepericrdico, disfuncin ventricular izquierda sistlica y/o diastlica, dilatacin cavidades izquierdas y enfer-medades valvulares asociadas con lo cual podramospostular el diagnstico de HP secundaria con cambiossignificativos en el enfoque diagnstico y teraputico.Modalidades complementarias de ecocardiografa como

eco de contraste podran permitir optimizar la detec-cin de cortocircuitos y eco de ejercicio que permitirapredecir y detectar el riesgo de desarrollo futuro de HPen pacientes en riesgo o susceptibles de desarrollarlay una vez detectada valorar evolucin y postular pro-nstico (4-11).

Como se describe en la tabla 4, el anlisisecocardiogrfico permite determinaciones cualitativasy mediciones hemodinmicas cuantitativas aplicablesen el proceso diagnstico de la HP (12-14).

Como indican McLaughlin y colaboradores en el re-cientemente publicado Task Force de HP (15). Ante lasospecha de HP basada en la historia clnica (HC),determinacin de factores de riesgo y examen fsico,el examen apropiado a seguir debe ser el ecocardio-grama. El ecocardiograma Doppler ofrece simultnea-mente la estimacin de la presin sistlica del ventrculoderecho (PSVD), determina secuelas funcionales yestructurales de la HP e identifica posibles causas po-tenciales de HP como las que se describen en la Tabla 5(16,17).

Desde la valoracin inicial con el ecocardiogramamodo M se pueden encontrar hallazgos sugestivos deHP siendo los ms caractersticos la ausencia de onda

Tabla 4. Medidas ecocardiogrficas utilizadas en HP.

Determinaciones cualitativas

- Dilatacin auricular y ventricular derecha- Hipertrofia ventricular derecha- Ventrculo izquierdo en forma de D con aplanamiento septum interventricular en sstole- ndice de excentricidad- Disminucin o ausencia de onda atrial, a en vlvula pulmonar- Cierre temprano o muesca mesosistlica en vlvula pulmonar- Evaluacin vena cava inferior (VCI)- Derrame pericrdico

Determinaciones hemodinmicas

- Velocidad de regurgitacin tricuspdea- Velocidad de regurgitacin pulmonar- Tiempo de aceleracin del flujo en tracto de salida ventrculo derecho- Tiempo de eyeccin ventricular derecho- ndice de desempeo ventricular derecho (Tei)- Funcin ventricular derecha en eje largo (TAPSE)- Tiempo de desaceleracin mesosistlica en eyeccin del ventrculo derecho


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a, aplanamiento de fase diastlica e imagen en Wsistlica a nivel de plano valvular pulmonar (18). La valo-racin ecocardiogrfica se contina con el anlisisbidimensional (2D) teniendo como objetivo la deteccinde signos indirectos de sobrecarga de presin clara-mente identificables como dilatacin de cavidades de-rechas e hipertrofia ventricular derecha, disfuncinsistlica del VD. Estos hallazgos frecuentemente y enrelacin directa con la severidad y cronicidad se aso-cian a aplanamiento sistlico del septum interventricularel cual cambia su relacin de espesor con respecto ala pared posterior del ventrculo izquierdo (VI) siendoesta (> 1). En casos de sobrecarga significativa, el VIsufre variacin en su forma y se aprecia fcilmente elaspecto de VI en forma de D con impacto desfavora-ble en volumen diastlico y sistlico preservando fun-cin sistlica global. Ocasionalmente se ha descritoderrame pericrdico y prolapso mitral en pacientescon HP.

El ecocardiograma Doppler sirve para el clculo dediferentes variables hemodinmicas, presin sistlica,diastlica y media de la arteria pulmonar (19). Se handescrito tres patrones de flujo Doppler en la arteriapulmonar: Tipo I Normal, Tipo II Con muesca en

protosstole y Tipo III con muesca en mesosstole. Deacuerdo con las diferentes guas de prctica clnica,cuando se sospecha HP se debe practicar ecocardio-grama y dirigir este mtodo a la determinacin y de-teccin de las mediciones que conllevan a la estimacinde la PAP. El paso fundamental para cuantificar la PAPpor ecocardiografa Doppler consiste en buscar y de-terminar la velocidad de regurgitacin tricuspdea (VRT)y, partiendo de esta medida, estimar la presin sistlicade arteria pulmonar (PAPs). Cuando el ecocardiogramaes tcnicamente adecuado y en ausencia de esteno-sis pulmonar la ecocardiografa Doppler permite unamedicin precisa de la regurgitacin tricuspdea (RT) yde la velocidad a nivel del tracto de salida del VD, me-diciones que han demostrado adecuada correlacin condeterminaciones directas de PAPs y presin arterialpulmonar media (20).

Las mediciones bsicas del ecocardiograma se to-man en proyecciones paraesternal, apical y subcostaly siempre se deben integrar con velocidades de flujo ycon el trazado electrocardiogrfico simultneo. En latabla 6 se describen las frmulas y mediciones funda-mentales que estn implcitas en la estimacin de lapresin pulmonar (21-23).

Tabla 5. Causas de HP identificadas por ecocardiografa.

Condiciones predisponentes a HP

- Enfermedades valvulares congnitas o adquiridas- Disfuncin sistlica ventricular izquierda- Deterioro de funcin diastlica ventricular izquierda- Otras lesiones obstructivas (coartacin, estenosis artica supravalvular, membrana subartica)- Enfermedades congnitas con cortocircuito asociado- Embolismo pulmonar- Trombosis o estenosis de venas pulmonares

Hallazgos que sugieren entidades especficas

- Lesiones valvulares asociadas a (LES o anorexgenos)- Cortocircuitos intrapulmonares- Velocidad de regurgitacin pulmonar- Derrame pericrdico

Tabla 6. Determinacin no invasiva de presin pulmonar con ecocardiografa doppler.

PAPsPAPs = 4 X velocidad pico RT2 + presin aurcula derecha (AD)

PAPmPAPm = 79 0,45 (Tiempo aceleracin Tracto salida VD)PAPm = 4 X velocidad pico regurgitacin pulmonar2

PAPm = 0.65 PSAP + 0.55 mmHgPPFD

PPFD = 4 X (velocidad fin distole pulmonar)2 + presin AD

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VELOCIDAD DE REGURGITACINTRICUSPDEA (VRT)

Para determinar la RT generalmente se utiliza elecocardiograma bidimensional en proyecciones apical,paraesternal y subcostal seleccionando la proyeccinque ofrezca el mejor espectro. El procedimiento se ini-cia localizando e identificando la presencia de insufi-ciencia tricuspdea con el Doppler pulsado (DP) yDoppler color. El volumen muestra del DP se localizaen la aurcula derecha y se desplaza hacia y desde lavlvula tricspide. Una vez se documenta la insuficien-cia tricuspdea se cambia el registro a sistema deDoppler de onda continua (DC) para detectar y cuanti-ficar la velocidad mxima en el jet de regurgitacin.Para evitar subestimar la velocidad mxima, el ngulode incidencia entre haz de ultrasonido y el jet deregurgitacin debe ser lo ms cercano a cero posible.En pacientes con inadecuada seal de regurgitacintricuspdea o de difcil medicin por las caractersticasfsicas del chorro de regurgitacin se puede comple-mentar la tcnica con diferentes agentes de contrastecomo solucin salina agitada o empleando medioscomerciales de contraste que utilicen soluciones dealbmina sonicada. Estos mtodos facilitan una inten-sificacin significativa de la seal, permitiendo un re-gistro adecuado de la velocidad de la VRT (24-28).

Para calcular el gradiente sistlico transtricuspdeose utiliza la ecuacin de Bernoulli simplificada por Hatley Angelsen (19) 4V2 (donde V es la velocidad mxima deregurgitacin en m/s). Al sumar la presin auricular de-recha al valor obtenido de gradiente tricuspdeo se ob-tiene el valor de presin sistlica del VD, la cual enausencia de estenosis pulmonar debe ser igual a lapresin sistlica de la arteria pulmonar. El coeficientede correlacin entre el gradiente de aurcula derecha yventrculo derecho medido por Doppler y por cateterismocardiaco es de 0,976.

Tericamente es posible calcular la PAPm partien-do de la PAPs, utilizando la siguiente ecuacin (PAPm= 0.61 x PAPs + 2 mm Hg) (29,30). Teniendo en cuentaesta informacin se podra asumir que el uso del Dopplerpermitira aplicar la definicin de HP como PAPm 25mm Hg.

Desafortunadamente, a pesar de la fuerte correla-cin demostrada entre la velocidad de regurgitacintricuspdea y el gradiente de presin de la regurgitacintricuspdea, la estimacin de la presin pulmonar deri-vada de las mediciones Doppler puede se imprecisaen el paciente individualizado. En casos de insuficien-cia tricuspdea severa el uso de la frmula de Bernoullisimplificada puede llevar a subestimar la PAPs y deotro lado no es infrecuente encontrar sobreestimacin

mayor a 10 mm Hg. El eco Doppler sobreestima enms de 10 mm Hg en cerca del 50% de pacientes sinHP y en 30% de los pacientes con HP confirmada.

La determinacin de PAPs derivada del clculo dela VRT ha demostrado en estudios comparativos concateterismo derecho aceptables ndices de correlacin(0,57 a 0,93) con desviaciones entre 5 9 mm en suvalor mximo (31-33).

Teniendo en cuenta la aplicacin rutinaria y univer-sal de esta tcnica se han reportado pocos casos desobreestimacin de HP y ms frecuentemente casosde subestimacin explicados por tcnica inadecuada,por mal registro de gradiente tricuspdeo o por subvalo-rar casos leves a moderados. Por consiguiente, la HPno debera ser definida enfticamente por un punto decorte derivado del clculo de la presin arterial pulmonarsistlica determinada por Doppler. En consecuencia,la estimacin de la PAP basada en mediciones funda-mentadas en ecocardiograma Doppler no es apropiadaen casos de HP leve o asintomtica.

La interpretacin de la PAPs debe ser individualizaday requiere complementar la evaluacin con la correla-cin con edad, sexo e ndice de masa corporal (IMC)reconociendo que puede exceder de 35 - 40 mmHg encasos de vejez u obesidad (34,35,50).

Aunque la estimacin de la PAPs derivada de laVRT es el mtodo ms frecuentemente utilizado, peroconociendo sus limitaciones en valor pronstico y te-niendo en cuenta el valor predictivo aportado por el gastocardiaco se han demostrado ventajas en el uso delclculo de la resistencia vascular pulmonar que integrael gradiente pico de regurgitacin tricuspdea (GPRT)con la integral tiempo-velocidad (ITV), aplicando la si-guiente frmula: GPRT/ITV la cual ha sido previamentevalidada (36-40).

Diferentes autores han validado algunos criteriospara clasificar como adecuado un jet de regurgitacintricuspdea buscando optimizar el criterio diagnstico.

- La seal de regurgitacin tricuspdea se registranicamente con el cursor del Doppler dentro de loslmites del corazn derecho.

- El Doppler pulsado confirma regurgitacintricuspdea originada en la vlvula tricspide con direc-cin retrgrada a la AD.

- La amplitud de la seal se extiende al menos lamitad de la sstole y generalmente tiene perfil parablico.

- Seal de audio de alta tonalidad en el registrode audio.

Una alternativa para la aproximacin ecocardiogrficade la HP se basa en la comparacin con el valor de la


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velocidad de regurgitacin tricuspdea la cual se havalidado en poblacin sana y se recomiendacorrelacionar con la edad, sexo y superficie corporal.

En la nuevas Guas Europeas para el diagnstico ytratamiento de la HP, recientemente publicadas, sehace una propuesta de clasificacin basada en la VRT,la PAPs calculada por Doppler y variables adicionalessugestivas de HP (Tabla 7) (1).

VELOCIDAD DE REGURGITACINPULMONAR

Utilizando el transductor en modalidad de DP ocolor se detecta la presencia de insuficiencia pulmonar.Al detectar el jet regurgitante se pasa a DC y se esta-blece la mayor velocidad de regurgitacin diastlicaal inicio y fin de la distole para as nuevamente conla frmula simplificada de 4V2 se pueda estimar laPAPm y la PAPd respectivamente. Se ha reportadocorrelacin entre el Doppler y el cateterismo cardiacode 0,94 (18,36).

PRESIN MEDIA DE LA ARTERIAPULMONAR (PAPm)

Tiempo de aceleracin (TA)

Una de las formas para buscar aproximacin a laPAPm es estimar en primer lugar el TA pulmonar y

proyectarlo matemticamente para estimar la presinmedia relacionada. Se utiliza la proyeccin de eje cor-to paraesternal a nivel de grandes vasos, ubicando elvolumen muestra del Doppler pulsado en el tracto desalida del VD en un plano inmediatamente superior alplano valvular pulmonar. No se considera el TA comoun mtodo preciso, pero ayuda a discriminar a los pa-cientes con presin pulmonar normal de los pacientescon HP (PAPm 25 mm Hg). Una de las frmulas re-comendadas para este mtodo es:

PAPm = 90 - (0,62 x TA), donde TA es el tiempo deaceleracin pulmonar en msg. Esta medicin hace usode los intervalos sistlicos y se tiene en cuenta desdeel inicio del periodo expulsivo hasta el pico mximo delmismo. A medida que disminuye el tiempo de acelera-cin disminuye la sensibilidad, pero incrementa la es-pecificidad para la deteccin de HP (18,37):

TA < 120 msg. Sensibilidad = 91% Especificidad = 63%



En pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrnica el TA < de 100 msg. indica HP en reposo conuna sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%.Puede ser til correlacionar el TA con intervalossistlicos y es as que al cruzar con periodo preeyectivo(PPE) se puede inferir que PPE/TA = 1 indica HP enreposo y la sensibilidad es del 86% y la especificidad

Tabla 7. Criterios para estimar la presencia de HP.

Clase Nivel

Diagnstico ecocardiogrfico: HP improbable

- Velocidad regurgitacin tricuspdea 2,8 m/s I BPAPs 36 mm HgAusencia de variables ecogrficas adicionales sugestivas de HP

Diagnstico ecocardiogrfico: HP posible

- Velocidad regurgitacin tricuspdea 2,8 m/s IIa CPAP sistlica 36 mmHgPresencia de variables ecogrficas adicionales sugestivas de HP- Velocidad regurgitacin tricuspdea 2,9 - 3,4 m/s IIa CPAP sistlica 37 - 50 mmHgCon o sin variables ecogrficas adicionales sugestivas de HP

Diagnstico ecocardiogrfico: HP probable

- Velocidad regurgitacin tricuspdea > 3,4 m/s I BPAP sistlica > 50 mmHgCon o sin variables ecogrficas adicionales sugestivas de HPNo se recomienda ecocardiograma Doppler III CEjercicio para el tamizaje de HP

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del 95%. Otra forma de sospechar HP en estos pa-cientes es al encontrar una relacin PPE/PE = 0,3,aunque la sensibilidad y especificidad de este mtodoes menor (85% y 75%, respectivamente).

La mayor correlacin lineal para la PAPm se obtuvocon la relacin PPE/TA y el TA con una r = 0.73 paraambos mtodos, aun en presencia de disfuncin ven-tricular y bajo gasto cardiaco (18,37,51).

Determinacin de la presin en la aurculaderecha

El valor de la presin de la aurcula derecha (AD) sepuede estimar observando la presin venosa yugular(PVY) y su relacin con el nivel del esternn. PAD(mmHg) = (PVY + 5) /1,3. Algunos autores recomien-dan utilizar la relacin proporcional entre el calibre dela vena cava inferior (VCI) y su fluctuacin con los mo-vimientos respiratorios. El coeficiente de correlacinentre el gradiente de AD y VD medidos por Doppler ycateterismo derecho es de 0,976 (18). La VCI es mejorvisualizada desde la proyeccin subcostal. Normalmen-te la VCI tiene un dimetro entre 1,2 y 2,3 cm y debecolapsarse al menos en un 50% durante la inspiracin.La presencia de VCI dilatada o la ausencia de colapsoinspiratorio se asocian a valores altos de presin enAD (1015 mm Hg). En casos de ausencia de varia-cin con la inspiracin de una VCI dilatada, a la pre-sin en AD se le asignar un valor aproximado de 20mm Hg. Si bien sta no es una medida de alta preci-sin resulta de utilidad prctica para los clculos yestimacin de presiones en cavidades derechas (51).

VALORACIN DEL VENTRCULO DERECHO

El anlisis de la estructura biventricular es fundamen-tal para establecer el grado e impacto de la HP y ayudaa determinar su magnitud, su cronicidad y pronstico.La funcin ventricular derecha es un determinante pro-nstico importante, sin embargo, la determinacin noinvasiva de su funcin es a menudo limitada por la com-pleja geometra y la pobre definicin del endocardio.Estructuralmente el VD est constituido por una cma-ra compleja con dos distintas cavidades, una primeracorrespondiente a la regin de entrada y una segundaconstituyendo el infundbulo. La medicin del VD se hacetrazando los bordes endocrdicos desde el plano valvularal final de la distole y sstole (41,42).

Descrito inicialmente en la dcada de los 90, el n-dice Tei ha permitido valorar objetivamente el desem-peo ventricular derecho y se ha empleado en diferentesestudios como marcador no invasivo de funcin ventri-cular derecha. Esta medicin evala la funcin sistlicay diastlica del VD y se define como la suma de los

tiempos de contraccin y relajacin isovolumtrica di-vidida por el tiempo de eyeccin del VD. Su utilidadprctica est limitada dada su relativa complejidad.

Recientemente ha tomado fuerza una medicin sim-ple y reproducible para evaluar la funcin del VD al de-terminar la excursin sistlica del plano del anillotricuspdeo (TAPSE). El desempeo sistlico del VDpuede estimarse por el movimiento longitudinal del VD,especficamente por el desplazamiento del anillotricuspdeo hacia el pex del VD. Utilizando el ecocar-diograma bidimensional en la proyeccin apical de cua-tro cmaras, pasando el cursor modo M a travs de laregin lateral del anillo tricuspdeo se hace un prome-dio del mximo desplazamiento del anillo desde el finde distole al fin de sstole. Adicionalmente, el TAPSEes un slido predictor de pronstico de sobrevida endiferentes poblaciones de pacientes con HP estudia-dos (42-46).

En la tabla 8 se enumeran las mediciones reco-mendadas para valorar la estructura y funcin del VD.

DERRAME PERICRDICO

La presencia de derrame pericrdico asociado a HPde diferentes causas se ha relacionado con mal pro-nstico en estudios previos. Si bien se considera queel derrame pericrdico refleja mala funcin ventricularderecha en la mayora de los casos, no se debe olvidarque en casos particulares podra reflejar actividad de laenfermedad de base como en casos de serositis. Engeneral se recomienda no puncionar esta variedad dederrame pericrdico dado que son mayores los ries-gos de descompensacin hemodinmica secundaria.

VENTRCULO IZQUIERDO

Se debe usar el ecocardiograma para detectar laposibilidad de cardiopata congnita subyacente y paradescartar la presencia de enfermedad cardiaca izquier-

Tabla 8. Valoracin ecocardiogrfica del VD en HP.

- ndice de rea del VD al final de distole (cm2/m)

- ndice de rea de AD al final de sstole (cm2/m)

- % cambio en rea de VD

- ndice de excentricidad (mtodo Ryan)

- Fraccin de regurgitacin

- TAPSE y Tei

- Velocidad pico RT (m/s)


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da que pueda ocasionar o contribuir para el desarrollode HP. La enfermedad valvular, particularmente la en-fermedad mitral, puede incrementar las presiones enel lado izquierdo y contribuir a incrementar las presio-nes pulmonares.

La disfuncin diastlica del ventrculo izquierdopuede contribuir significativamente en el desarrollode HP (47).

ECOCARDIOGRAFA DE EJERCICIO

A pesar de ser un tema de gran inters, en el mo-mento no hay una indicacin definitiva para la realiza-cin de ecoejercicio dentro del protocolo de manejo dela HP. Sin embargo, esta tcnica puede resultar degran utilidad para aclarar diagnstico en casos de sn-tomas y sospecha de HP.

Se requieren investigaciones futuras para estable-cer el rol definitivo de las diferentes modalidades deeco estrs en la deteccin temprana de pacientes ariesgo para HP, lo cual permitira definir pronstico eintervencin temprana y posiblemente se convertira enherramienta til en la valoracin de grupos poblacionaleso familiares a riesgo (4,5,48,49).

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Estudio hemodinmico pulmonar y pruebavasodilatadora agudaClaudio Villaquirn Torres, Dario Londoo

INTRODUCCIN

El estudio hemodinmico pulmonar consiste en lamedicin, registro y anlisis de las presiones de la cir-culacin pulmonar, cavidades cardiacas derechas y venacava, as como gasto cardiaco. Para obtener los da-tos, es necesario introducir un catter venoso el cualse posiciona en la arteria pulmonar a travs de las ca-vidades cardiacas derechas. Este puede realizarse endistintas condiciones:

- Basal (reposo, respirando aire ambiente)

- Durante el esfuerzo

- Tras administracin de agentes vasodilatadoresde accin rpida (prueba de reactividad vascularpulmonar).

- Bajo tratamiento (oxgeno u otros).

INDICACIONES

El diagnstico de la hipertensin pulmonar se basaen una PAPm 25mmHg en reposo determinada, me-diante cateterismo cardiaco derecho (1). Es necesarioestablecer dicho diagnstico de manera precisa y fia-ble en la hipertensin arterial pulmonar (grupo 1 OMS)y la hipertensin arterial tromboemblica crnica (gru-po IV OMS)(2). En otras situaciones, estar indicadoen caso de duda diagnstica o si se considera al pa-ciente candidato de un tratamiento especfico. Ademsde realizar el diagnstico, proporciona informacin res-pecto a la severidad y pronstico(3). Siempre debe

acompaarse de la prueba de reactividad vascularpulmonar, que permitir establecer la pauta teraputi-ca a seguir(4).

LUGAR DE REALIZACIN

El estudio hemodinmico debe realizarse en cen-tros de tercer nivel, donde funcionen centros de remi-sin para el manejo del paciente con hipertensinpulmonar, los cuales cuenten con reas especficas yequipo de monitoreo, para una actuacin rpida en casode complicaciones. Los lugares indicados son sala dehemodinamia, electrofisiologa y la unidad de cuidadosintensivos (5). El contar con fluoroscopia facilita la colo-cacin del catter en la ubicacin adecuada.

PREPARACIN

Como para todo procedimiento, debe realizarse lainformacin detallada al paciente, los posibles riesgosy complicaciones, diligenciando por escrito el consen-timiento informado. Se debern suspender:

- Anticoagulantes: warfarina 5 das, heparina bajopeso molecular 12-24 horas segn tipo, heparinano fraccionada IV 4-6 horas.

- Antiagregantes plaquetarios: 24 horas.

Se supender, adems:

- Vasodilatadores (anticlcicos, IECAS, nitratos)segn vida media.

- Diurticos: 24 horas antes.- Ayuno 6 horas.

Establecer el diagnstico de hipertensinpulmonar:

- Imprescindible en hipertensin pulmonararterial e HP tromboemblica crnica.

- Opcional en HP asociada a cardiopataizquierda o enfermedad respiratoria crnica(desproporcionada).

Evaluacin de severidad y pronstico:

- Medicin de gasto cardiaco, resistenciavascular pul

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