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Sesi6n del 27 de junio de 1960 (*)

COMENTARIOS SOBRE LOS CASOS DEENFERMEDAD HEMOLITICA ABO

observados en la Casa Provincial de Maternidad

Dres. E. BALANZÓ-CABOT y J. VIÑETA-TEIXIDÓ

Casa Provincial de .MaternidadInstituto de Puericultura

(Director Médico: Dr. M. Carbonell-Juanico)

Barcelona

Basamos este trabajo en la revisión de las historias clínicas de losrecién nacidos en la Casa Provincial de Maternidad, desde el 1.° deabril de 1959 hasta el 31 de mayo del año en curso en el Instituto Pro-vincial de Maternología (Director-médico Dr. S. DExEus). .

Este estudio estadístico ha dado los resultados que se detallan enlas tablas 1 y 2.

Expuesto este cuadro, debemos, en honor a la verdad, rectificarel enunciado de nuestro trabajo, que debería titularse : «Comentariossobre los casos de enfermedad hemolitica, por probable conflicto ABO»

Y decimos «probable» porque nuestro trabajo creemos está en suprólogo o en su primer capítulo. Nuestro estudio se basa en cierta dosisde empirismos y deseamos continuarlo, desde ahora, con una base depositivismo científico.

Los datos que ofrece la literatura médica sobre los casos de en-fermedad hemolitica del recién nacido por conflicto ABO son muy dis-tintos y dispares. ROSENFIELD admite un conflicto por cada 42 nacimien-tos (de Rh. sólo un caso por cada 300). FANCONI cree es menos frecuen-te el conflicto ABO que el Ru. Bos y SCHARF encunetran el doble decasos ABO que de Rh. en su estudio sobre hiperbilirrubinemias en elrecién nacido. Nuestra estadística coincide en este sentido con la suya.

(*) Sesión de homenaje póstumo al D. SALVADOR GODAY, Ex Presidente de laSOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA.

1

Total de casos 12Hembras 6Varones 6

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TABLA I

PABELLÓN ROSA

1959. Abril-Dicbre. Nacidos vivos 455 Ictericias 191960. Enero-Mayo: Nacidos vivos 246 Ictericias 20

( Rh, O ---- 0'—%701 39 ), ABO 6 = 0'85 %

Fis. 33 = 4'70%

5'57 %

PABELLÓN AZUL

1959. Abril-Dicbre Nacidos vivos 2.1871960. Enero-Mayo. Nacidos vivos 947

3.134 Ictericias 71

Total ABO . . . 12Exanguinotransfusän 2 = 16%

Rh. 6 = 0'20 %ABO 6 = 0'20%Fis. 59 = 2'—%

2'40 %

TABLA II

Conflicto ABO.

Promedios

Promedios

Día de aparición de la ictericia 1.°-2.° (36 horas)Intensidad + +Peso 3.209 g.Hematíes 5.160.000Valor globular 1'02Hemoglobina 109

Bilínubina . día 15'16 — 0'9 — 14'21 mg. %Bilirrubina . 2.° día 13'90 — 1'4 — 12'50 mg. %Bilirrubina . 3.° día 13'31 — 1'4 — 11'80 mg. %

Máxima 1.° día: 176 — 2.° día: 18'6 3.° día: 22'8

ReAric'uldonos al porcentaje, nuestra estadística nos da un prome-dio de 0,53% (0,85% Pabellón Rosa y 0,2% Pabellón Aiul), que coinci-diría con el que da HALBREN (0,57 %), el de y GELLIS (0,7 %) y elde TURMAN VAUHGAN y SHELLY (0,86%).

ENFERMEDAD IIEMOLÍTICA ABO

303

VALENTINE, de 1.000 casos, selecciona los niños que presentan icte-ricias durante las primeras 24 horas de vida y de éstos encuentra 21 conictericia, de los cuales 7 lo eran por conflicto Rh. y los restantes losconsidera por ABO. Según este autor hay un ABO por cada 71 naci-mientos y sería tres veces más frecuente que Rh. Otros autores creenque este conflicto ABO sólo sería origen de enfermedad hemolítica enun 20 por ciento de casos de ictericia. Otros dan un 50 por ciento.

DAVID recalca este sorprendente desacuerdo, especialmente en con-raste con la unanimidad que existe sobre la frecuencia de ictericias porensibilización Rh.

Esto lo explica por :1. 0 El cuadro clínico es rápido en aparición y confuso.2.° Por los criterios serológicos imprecisos.

3•0 Por las dificultades de diagnóstico que de esto se derivan.

CUADRO CLÍNICO Y CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

EL RECIEN NACIDO POR CONFLICTO ABO. — 1.. Ictericia, que es de grado•ariabIe, en general menos intensa que en el Rh. (FANcom).

2.° Aparición precoz. Aparece pronto, durante las primeras 24-48 horas, y cuanto más precoz y más intensa, naturalmente, más peli-grosa. A esta precocidad en su aparición se le ha dado la máxima im-portancia, y así VALENTINE dice que toda ictericia precoz en su apari-ción, de no ser Rh., es tributable a un conflicto ABO. En nuestros casosha aparecido la ictericia a las 47 horas (promedio). Casi al fercer día.Los dos casos graves en las primeras horas.

3.° No se acompaña de anemia grave. Nuestro estudio acusa unpromedio de : hematíes, 5.160.000. Valor globular, 7'02. Hemoglobi-na, 109.

4.° En general, no hay espleno ni hepatomegalia.5.° No ocasiona anasarcas feto placentarios.El pronóstico vital., en general, es bueno. Existe en potencia el

peligro nervioso. Este peligro es el que impone el diagnóstico y aúnmás el tratamiento. La cuidadosa vigilancia del recién nacido ictéricoy el repetido dosaje de su bilirrubina sérica, para ver si su cifra se elevaa un número peligroso para sus núcleos cerebrales. Tan importante enun probable conflicto por ABO como en cualquier otra ictericia conbilirrubinemia libre elevada.

DIAGNÓSTICO PRENATAL. - Se basa en la búsqueda de aglutininasanti-A o anti-B, durante el embarazo de una madre O. Esto es más difí-cil y ofrece mayores dificultades técnicas que la busca de las aglutini-nas anti-Rh. Además, aunque existan cuerpos inmunes no significan

304 E. BALANZÓ-CABOT Y J. VIÑETA-TEIXIDÓ

forzosamente lesión en el niño, que puede ser el del grupo O, o inclusosi lo es del A o de l B puede estar indemne.

Las isoaglutininas alfa y beta de la madre no pueden pasar la ba-rrera placentaria a causa de su grosor. Sólo cundo se produce un des-garro o lesión en la placenta podrían pasar a la circulación fetal. ZET-TERETRÖM señala la frecuencia de ABO en casos de diabetes materna,que favorecerían la sensibilidad AO en los eritrocitos del niño, por exis-tir lesión placentaria.

Más peligrosos e importantes son los anticuerpos incompletos, lla-mados inmunoanticuerpos, que parece podrían demostrarse por los mé-todos de WITESSKY, de Low's y de LANDSTEINER y HILL, pero todosellos son tests inseguros.

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DESPUS DEL NACIMIENTO. - Ante un re-cién nacido que se hace precozmente ictérico y en el que se puede eli-minar un conflicto Rh. y se sospecha ser un ABO, hay que buscar.

1. Incompatibilidad de grupo entre madre O y el niño del grupoA o B. Este es el único medio usado por nosotros. En nuestros casosen que niños ictéricos con balirrubina sérica alta podían ser considera-dos no Rh., se ha repetido el Coombs directo dos y más veces, se habuscado el genotipo de madre y niño y el grupo sanguíneo de ambos.

2. Inmunización materna, o sea buscar en el suero de la madrelos posibles anticuerpos y hemolisinas.

3." La fijación de estos anticuerpos en los hematíes del niño.4.° Aumento notable de los reticulocitos.5.° Fragilidad osmótica y mecánica de los eritrocitos del niño.

El test de Coombs directo ha ;ido en nuestros casos reiteradamente ne-gativo. Siguiendo la técnica más apurada de ROSENFIELD, llegaría a serpositiva en un 10 ó 15 por ciento de casos, según DAVID.

En la mayoría de estos casos no son demostrables ni los anticuer-pos específicos en el niño, ni la elevación ni el aumento de las agluti-n inas en la madre (FANcoNi). Esto explicaría las divergencias que exis-ten en cuanto a la frecuencia de este conflicto. CUNNINGHAM dice que elconflicto ABO y otros de incompatibilidad son mucho más difíciles dereconocer que el Rh. Los casos severos de ABO son diagnosticados máspor la clínica que por el laboratorio (la incompatibilidad ABO, a la in-versa de Rh., no es anticipada por tests antenatales. BOORMAN, DODDYy TRINIK dicen haberlo realizado).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Ante imn. niño recién nacido que sehace ictérico las primeras horas de su vida, debemos pensar :

1.° En un conflicto Rh. El Coombs y los tests necesarios nos acla-rarán si éste es el origen de la ictericia.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ABO 305

2." En una ictericia por inmaturez hepática (especialmente enun prematuro, en un hipermaturo, en el niño de una gestósica o en unniño anóxico).

En la inmaturez hepática hay falta o 'inhibición de las glucuronil-transferasas y de las enzimas necesarias a la formación de la urodinaditostato del ácido glucurónico. La conjugación de la bilirrubina libre,con la urodina difoslato del ácido glucurónico, por medio de la glucu-roniltransferasa, convierte a esta bilirrubina libre en bilirrubina glucor-ácida o sea conjugada. Esta inmaturez hepática puede dar lugar, a ve-ces, a una ictericia que, por su elevado contenido de bilirrubina libre,puede poner en peligro los núcleos nerviosos.

3." En una ictericia neonatal de MINKOWSKI-CHAUFFARD, ictericiaprecoz, con elevado número de esferocitos, aumento de la fragilidadde los hematíes y Coombs negativo, hay que buscar los antecedentesfamiliares y la evolución clínica posterior. LELONG la considera en elrecién nacido difícil de diferenciar de un ABO.

4.° Septicemias hemolizantes (a estreptococos o gérmenes intes-tinales) y podríamos añadir la toxoplasmosis de forma ictérico., la sífi-lis congénita, la hepatitis vírica, las ictericias por tóxicos : vitaminaK hidrosoluble, naftalina, etc.

5•' Ictericias por .crioaglutininas.6." Las ictericias por inclusiones citomegálicas que pueden des-

cartarse por : la esplen.omegalia, la trombopenia y el hallazgo de in-clusiones citomegálicas en el sedimento urinario y en el contenido gás-trico. Y, con algunas omisiones, llegamos al.

7.' Por un conflicto ABO. Tenemos una madre del grupo O y elniño del grupo A o B, pero, para afirmar que existe realmente esteconflicto, además de buscar el aumento del número de esferocitos, lafragilidad de los hematíes, debemos basarnos en dos pruebas : a) Des-cubrir en la madre cuerpos inmunes anti-A o anti-B. b) Probar que estosanticuerpos son capaces de Marse en los hematíes de l niño.

Reiteradamente hemos indicado las dificultades que hasta el pre-sente existen para hacer estas pruebas con xito. Ultimamente se hanpublicado métodos que parecen aclarar éstos problemas. Nosotros, enadelante, esperamos seguir el estudio de este conflicto ABO con la ayu-da de estas técnicas. En resumen son las siguientes :

Prueba antenatal. —Basándose en los trabajos de RENTOM, Fi-

SCHER, de HAMBURGO, y SCHELLONG, de Münster, han llegado a compro-bar; ante partum, la existencia de un conflicto hemolizante por ABO. Elprincipio de su método se basa en inactivar determinados anticuerpos.La prueba es en dos partes : En la primera añaden al suero de la madresaliva de équino o estómago de porcino, con lo cual incantivarr los anti-cuerpos completos y pueden demostrar la existencia de los anticuerpos

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incompletos con el Coombs indirecto. En la segunda parte, añaden alsuero de Coombs gamma globulina pura, después de lo cual el suero deCoombs pierde la capacidad de reacción con los cuerpos inmunes incom-pletos. Llaman a esta prueba «test gamma AB». FISCHER estudió 2.243mujeres; de ellas fueron 0, 347 (15'5 por ciento), con niño A, 259 (11'6por ciento); con niño B, 88 (3'9 por ciento). De estas 347 mujeres, fueronpositivas a las pruebas, 24; de estas 24 en 16 casos tuvo que practicarse

,exanguinotransfusión. SCHELLONG no encontró ningún fallo en los 28 ca-sos por él estudiados.

Prueba en el niño.— LELONG cita la prueba de Munk-Andersen ylos estudios que sobre ella han realizado DAVID e INGRAND. Este test bus-ca poner en evidencia la fijación de los anticuerpos A o B sobre los he-matíes del niño.

La utilización de un medio coloidal, para favorecer la aglutinaciónde los hematíes por un anticuerpo incompleto, es conocida de tiempo yasí se han usado : albúmina concentrada, gelatina, goma de acacia y porúltimo el dextrén. MUNK-ANDERSEN emplea una solución de este últimopreparado y hace un medio prueba en que asocia el dextrán, cloruro só-dico y suero A-B. Coloca una gota del medio sobre una lámina, con unagota de hematíes problema (previamente lavados). Se agita a tempera-tura del ambiente, y a los diez minutos por lectura macroscópica sepuede apreciar aglutinación (de ± a + + +). DAVID e INGRAND han prac-ticado este test en 100 casos, en los glóbulos rojos de recién nacidos afec-tos de enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, y la pruebaha sido positiva en 96 de ellos.

TRATAMIENTO. - Está condicionado ante todo a la intensidad y pre-cocidad de la ictericia y particularmente al contenido sérico de la bili-rrubina libre. Si éste se eleva a una cifra peligrosa, de 18 mg. por cientoo más, será indicada una exanguinotransfusiem. Si el conflicto es 0/A,FISCHER recomienda la transfusión con sangre A,. Si es 0/B con sangreO. Puede hacerse en todos los casos con sangre 0, con título bajo de iso-aglutininas y hemolisinas. La indicación de la exanguinotransfusión pue-de estar aconsejada por las condiciones del niño prematuridad, gesto-sis, anoxias, apatía, vómitos, etc., pues la cifra de bilinubina no ha de sersiempre el criterio decisivo para el tratamiento. En general, si la tasa debilinubina sérica no alcanza a cifras altas, la evolución es benigna y

,cura bien. Pueden administrarse más líquidos. WILLy demsotr6 cómouna abundante administración de líquido actúa favorablemente sobrelas ictericias. KoELLNER y STOERMER aconsejan el Peristin N. Es útil laadministración de plasma, sólo o asociado a suero (1/4 fisiológico y 3/4glucosado).

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ABO 307

Es conveniente administrar un antibiótico, cipo Terramicina. En ca-sos de ictericia intensa usamos un corticosteroide A1Lesona o Soluda.-eortin, a dosis altas) de 10 a 20 mg. diarios) durante cuatro o seis díasque después reducimos rápidamente. Otros complementos del trata-miento, como : incubadora, oxígeno, humedad, dietética, dependen delas condiciones particulares de cada caso.

En resumen :1. 0 En nuestra estadística el número de casos y su porcentaje coin-

ciden con la mayoría de las últimas comunicaciones de enfermedad he-molítica del recién nacido por conflicto ABO.

2.' Mientras no se puedan probar de una manera fácil y seguralos anticuerpos y su fijación en los hematíes del niño, no tendremos unabase científica positiva para confirmar el diagnóstico.

3. 0 El tratamiento está condicionado al aumento de la bilirrubinalibre del suero, como en cualquier caso grave de ictericia neonatat

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