SESIÓN CLÍNICA MEDICINA INTERNA 1/8/2012 · Patología riñon izquierdo Patología colon...

SESIÓN CLÍNICA MEDICINA INTERNA

1/8/2012

Esperanza Castelar DelgadoResidente de Medicina Interna

Servicio Medicina Interna

CAULE

MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 45 años que ingresa por dolor

abdominal.


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ANTECEDENTES PERSONALES

- No hábitos tóxicos.

- Alérgica a Cefuroxima.

- Rinoconjuntivitis alérgica por sensibilidad a polen de gramíneas y ácaros del polvo.

- Hiperrespuesta bronquial leve en relación con cuadros de infección respiratoria y

exposición polínica sin claro diagnostico de asma bronquial.

- HTA.

- Hemorroides.

- Colelitiasis, pendiente de valoración por Cirugía.

- IQ: tres cesáreas y laparotomía por quiste simple en anexo derecho en 2004.

- Tratamiento habitual: Dafiro y Singulair.


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ENFERMEDAD ACTUAL

Unos diez días antes de su ingreso, mientras se encontraba en su

País natal, Ecuador, comienza con tos que trata con un jarabe y unos

comprimidos. Una semana más tarde llega a España, refiriendo

astenia y persistencia de la tos, por lo que toma por su cuenta

Amoxicilina. Desde entonces dolor epigástrico por lo que acude a

Urgencias, donde se le recomienda mantener tratamiento con

Amoxicilina por infección respiratoria. Al día siguiente empeora el

dolor abdominal y comienza con fiebre, por lo que de nuevo acude a

Urgencias desde donde es ingresada.


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EXPLORACIÓN FÍSICA

- TA 150/100.

- Tª en Urgencias 38.3ºC.

- C.O.C. Obesa. Eupneica en reposo. Tez morena.

- CyC: No I.Y.

- A.C: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

- AP: m.v. conservado.

- ABD: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho,

Murphy dudoso, no se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo

conservado.

- EE.II: sin edemas, ni signos de flebitis.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Hemograma al ingreso: Hb 13.6, Hcto 41, VCM 86, Leucocitos 6.900

(29.8% S, 55.5% L), Plaquetas 53.000. Frotis de sangre periférica:

Linfocitos estimulados en cantidad moderada, trombopenia.

- Estudio de Coagulación: Normal.

- Bioquímica al ingreso: GOT 350, GPT 284, ALP 360, GGT 550, Bil.

Total 0.4. Glucosa, Urea, Creatinina, Ácido Úrico e iones: dentro de la

normalidad.

- PCR al ingreso: 17


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- RX Tórax: Sin alteraciones significativas.

- E.C.G: Ritmo sinusal a 60 lpm.

- Ecografía Abdominal: Escasa ventana acústica. Hígado parcialmente

visualizado con ecogenicidad aumentada en relación con esteatosis.

Vía biliar intra y extra hepática no dilatadas. Vesícula biliar distendida

y ocupada por múltiples cálculos. En cuerpo vesicular vemos edema de

pared en un pequeño segmento. Murphy ecográfico positivo. Riñones,

bazo, área pancreática y vejiga sin alteraciones. No se visualiza líquido

libre.


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EN RESUMEN…

- Mujer ecuatoriana de 45 años.

- Cuadro de tos de 10 días de evolución coincidiendo

con estada en su país que trata con un jarabe y unos

comprimidos. Una semana más tarde en España inicia

tto con amoxilina que mantiene tras ser dx de

infección respiratoria. Desde entonces dolor

epigastrico. A las 24 horas fiebre.

- Ef: Tº 38.3ºC. Dolor a la palpación en hipocondrio

derecho con Murphy dudoso.

- PC: linfocitosis con trombopenia y alteración de las

transaminasas con birirubina normal. PCR 17. En la

ecografia abdominal destaca Vesícula biliar

distendida y ocupada por múltiples cálculos. En

cuerpo vesicular edema de pared. Murphy ecográfico

positivo.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DOLOR ABDOMINAL


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DOLOR ABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR ABDOMINALCRÓNICO


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LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

Perforación úlcus pépticoPancreatitis

Patología esplénicaAneurisma aorta

Diverticulitis agudaPatología ginecológica

Enfermedad inflamatoria intestinalPatología riñon izquierdoPatología colon izquierdo

Colitis isquémicaEpididimitis-torsión testicular

PancreatitisObstrucción intestinal

Ulcus pépticoAneurisma aorta abdominal

Trombosis-isquemia mesentérica

Apendicitis agudaPatología ginecológicaPatología renoureteral

Enfermedad inflamatori a intestinal

Patología vesical

Ulcus gastroduodenalPancreatitisEsofagitis

ApendicitisIAM inferior

Patología vesícula y vías biliaresEnfermedades del páncreasAbsceso subdiafragmático

Enfermedades gastrointestinalesNeumonia y pleuritis

Patología riñon derechoPatología colon derecho

Apendicitis agudaAdenitis mesentéricaDivertículo Meckel

Ileítis. CrohnPatología urinariaTorsion testicular

Patología riñon derechoPerforación y/o neoplasia ciego

Causa ginecológicaServicio Medicina Interna

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL AGUDO LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO-EPIGASTRIO

- Patología vesícula y vías biliaresEnfermedades del páncreasAbsceso subdiafragmáticoEnfermedades gastrointestinales

Patología riñon derechoPatología colon derechoDolor referido (IAM, pericarditis aguda, neumonía, neumotórax, pleuritis, empiema)


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Absceso subdiafragmático

- Acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio

de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).

- Fiebre, taquicardia, tos sin expectoración, icterícia, edemas en MMII, ascitis…

Neumonía

- Fiebre, tos productiva, dolor pleurítico (puede dar dolor en HD), malestar general.

- Leucocitosis con desviación a la izquierda

- Suele Rx tórax compatible.

Pleuritis

- Inflamación de la pleura parietal y la pleura visceral por lo general como consecuencia de una neumonía.

- Tos, fiebre, dolor en costado afectado, anorexia, disnea.

- Dx: pleuroscopia o biopsia pleural


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Ulcus péptico perforado

- Dolor abdominal brusco en epigastrio con irradiación al resto del abdomen; existe el antecedente de enfermedad

ulcerosa.

- En el 10% de los casos se puede acompañar de HDA.

- Leucocitosis con desviación a la izquierda. Puede aumentarse amilasa.

Pielonefritis

- Malestar general, anorexia, fiebre, dolor en costado afecto, náuseas y/o vómitos, síndrome miccional.

Apendicitis retrocecal

- Dolor abdominal, febrícula y vómitos.

- Diagnóstico clínico.

IAM

- Dolor torácico intenso y prolongado (puede dolor epigastrico)

- Disnea, sudoración, palidez, mareos, náuses, vómitos…


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MUJER DE 45 AÑOS+

DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HD-EPIGASTRIO+

FIEBRE+

ALTERACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS+

ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPATIBLE

ENFERMEDAD HEPATOBILIAR


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ENFERMEDADES HEPATOBILIARES

COLECISTITIS AGUDA

- Inflamación de la pared de la vesícula biliar

- Fiebre y dolor abdominal en hipocondrio derecho con signo de Murphy.

- La ictericia es poco frecuente. Generalmente los niveles de bilirrubina son normales o están

elevados discretamente (salvo que haya asociada además una obstrucción de la vía biliar

principal).

- Leucocitosis con desviación a la izquierda.

- Es frecuente la sobreinfección por E. coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas…

En pacientes VIH puede deberse a infección oportunista (Cryptosporidium, Microsporidium…)


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COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

- Causa del 90% de colecistitis agudas.

- Historia de mala tolerancia a comidas grasas, ingesta abundante reciente…

- Ecografía: edema de la pared vesicular, litias is.

COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

- Causa del 10% de colecisitits agudas.

- Generalmente en pacientes críticos, grandes quemados, cirugía abdominal reciente, o por lesión

isquémica aguda en pacientes diabéticos o por vasculitis.


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COLANGITIS AGUDA

- Infección bacteriana. Generalmente como complicación de coledocolitiasis. También por tumores de

páncresas o vías biliares, procedimientos invasivos.

- Fiebre (elevada y generalmente acompañada de escalofríos por episodios de bacteriemia), icterícia y

dolor en hipocondrio derecho (Triada de Charcot).

- Gérmenes más frecuentes: E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp; en un 25% se detectan

anaerobios.

- Puede cursar como una colangitis supurativa aguda, cuadro más grave caracterizado por hipotensión

o shock, sepsis y el desarrollo de una coagulopatía de consumo, lo que aumenta su mortalidad.


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CÓLICO BILIAR

- Dolor secundario a la obstrucción del císitico o colédoco por un cálculo.

- Por encima de los 40 años, más en sexo femenino.

- Factores genéticos, obesidad, ayuno prolongado, nutrición parenteral, fármacos, alteraciones ileales (enfermedad de

Crohn), enfermedades hepáticas (cirrosis alcohólica, infeción biliar) y enfermedades metabólicas

(hiperparatiroidismo, diabetes, hipertrigliceridemia).

- Dolor en HD o epigastrio de intensidad creciente. Autolimitado, sin fiebre. Suele acompañarse de vómitos y náuseas.

- En pacientes con antecedentes de litiasis biliar.

- No se suele acompañar de inflamación de la pared de la vesícula.

ABSCESO PIÓGENO

- Por diseminación hematógena (75%), traumatismo o infarto.

- Predisponen endocarditis, adicción a drogas vía parenteral y anemia de células falciformes.


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ABSCESO HEPÁTICO

- Frecuentemente por infección de la vía biliar o de origen portal.

- Con frecuencia polimicrobiano: enterobacterias, Streptococcus viridans, enterococos y

anaerobios.

- Imagen compatible.

ROTURA DE TUMOR HEPÁTICO

- Ejemplo hemangioma hepático

- Imagen compatible.

.


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HEPATITIS AGUDA- Enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.

- Puede ser de causa infecciosa (viral, bacteriana…), inmunitaria o tóxica (alcohol, fármacos…).

- Hay virus específicos para la hepatitis (virus hepatotrópos): A, B, C, D, E, F, G y otros virus no

específicos como el EBV o CMV, virus herpes simple, fiebre amarilla, virus Ébola…

- Las manifestaciones clínicas de la hepatitis aguda:

1ª semana (período preictérico): astenia, cefalea, mialgias, fiebre, síntomas digestivos, dolor

abdominal en cuadrante superior, tos…

Post-1ª semana: icterícia, coluria, acolia

Hepatitis anictérica: En un 1% de los casos.


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• Hepatitis A

Se transmite por vía entérica o fecal-oral (aguas residuales, alimentos o elementos lavados con estas

aguas).

Produce una enfermedad benigna y autolimitada, con un periodo de incubación de 2 a 6 semanas.

Alta prevalencia en centroamérica y sudamérica.

• Hepatitis B

Por vía parenteral: por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas; por contacto sexual al estar

presente los virus en los distintos fluidos corporales (semen, saliva) o por relaciones sexuales

traumáticas con heridas.

• Hepatitis C

Por vía parenteral, contaminación con sangre infectada.


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• Hepatitis D

Virus defectuoso que necesita el virus de la hepatitis B para existir.

Se encuentra en la sangre de las personas infectadas por el virus.

• Hepatitis E

Se disemina a través de agua contaminada.

• Hepatitis F

De aparición reciente, similar al G.

• Hepatitis G

Se cree que se transmite a través de la sangre sobre todo en personas que usan drogas endovenosas.


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• Virus no específicos que causan hepatitis aguda (Ecuador)

Brucelos is: no contacto con animales, leche pasteurizada? Productos no pasteurizados? Carne poco

cocida? Veterinaria?

Hidatodos is: aumento transaminasas, aumento eosinófilos, icterícia, tos. Imagen compatible.

Dengue: Se transmite mediante la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. Dolor

abdominal, fiebre, aumento de transaminasas, náuseas, vómitos, diarrea, complicaciones renales,

sangrados de nariz y encías…

Fiebre amarilla: Causada por un virus que se transmite con la picadura de zancudos. Cefaleas,

mialgias, fiebre, dolor abdominal. Posteriormente trastornos renales, hepáticos, hematológicos,

cardiacos….


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Mal de Chagas : provocada por el parásito Tripanosoma Cruzi. Fiebre, malestar general, zona de la

picadura edematosa y enrojecida, dolor abdominal….

Leptospirosis: Causada por la exposición a varios tipos de la bacteria Leptospira, la cual se puede

encontrar en los climas más cálidos, en aguas dulces que han sido contaminadas por la orina de

animales. Fiebre, mialgias, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal…

Leshmaniasis: Es una enfermedad transmitida por la picadura del f lebótomo o mosquito simúlido

hembra. Disnea, disfagia, úlceras en piel, fiebre, tos, náuseas y vómitos, dolor abdomnal…


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• Hepatitis inducida por drogas/fármacos

Paracetamol, isoniacida, alfa metil dopa, antibióticos como amoxilina, eritromicina… estrógenos, antifúngicos…

• Hepatitis por toxinas

Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, cloroformo…

• Hepatitis de causa autoinmune

Más frecuente en mujeres

Positividad de los ANA, anticuerpos antimitocondriales, anti-LKM1, antimúsculo liso, anti-SLA y/o anti-LP.

• Hepatitis por desordenes metabólicos

Algunas alteraciones metábolicas pueden provocar daño por acumulación de sustancias a nivel de los diversos tejidos

del organismo.

Ejemplos: hemocromatosis y enfermedad de Wilson.


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• Hepatitis obstructiva

Por obstrucción prolongada por cálculos, cáncer o parásitos (fasciola hepática).

• Hepatitis alcohólica

Producida por la ingesta de alcohol.

• Hepatitis isquémica

Por disminución del flujo sanguineo hacia los hepatocitos, usualmente debido a la disminución en la presión

sanguínea (shock).

• Hepatitis por déficit de alfa 1 antitripsina

Por acumulación de proteínas en el retículo endoplamático. Esto provoca daño inflamatorio a nivel de los hepatocitos.


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PANCREATITIS- Etiología diversa. El 70% de los casos son secundarios a litiasis biliar o a alcohol. El 10% són

idiopáticas. También etiología congenita (fibrosis quística, pancreatitis hereditaria)

- Sospechar etiologia biliar si GPT mayor de 80-120 UI/l, ictericia o colestasis analítica e

hipertrigliceridemia (mayor de 1000 mg/dl)

- Suele cursar con dolor abdominal que suele inic iarse en epigastrio-mesogastrio irradiandose en

cinturón a ambos hipocondriso, febricula, náuseas y vómitos, malestar general…

- Amilasa elevada por encima de tres veces el límite alto de la normalidad (el 5% puede cursar con

amilasa normal por etiologia hipertrigliceridémica y/o enólica). Pico a las 12-24 horas.

- La lipasa es más específica, permanece más tiempo elevada y debe superar también tres veces el

límite alto de la normalidad.


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DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO+

FIEBRE+

ALTERACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS Y BILIRUBINA NORMAL+

VESÍCULA DISTENDIDA Y OCUPADA POR MÚLTIPLES CÁLCULOS

CON MURPHY POSITIVO Y EDEMA DE PARED


CAULE

CONCLUSIÓN

Abundante ingesta de grasas, mala

tolerancia a ellas.

Causa tóxica/medicamentosa

(AMOXICILINA)

COLECISTITS AGUDA LITIÁSICA


CAULE

Pero…

Mujer 45+

Ecuatoriana (en los últimos días en su país)+

Fiebre y dolor abdominal en cuadrante superior+

Aumento transaminasas


CAULE

NO PODEMOS DESCARTAR…

HEPATITIS AGUDA

Hepatitis inducida por tóxicos (amoxilina) Hepatitis obstructiva

(ecografía compatible)

Hepatitis por virus

hepatotrópos, A, E o virus no

hepatotrópos (dengue, fiebre

amarilla, leptospirosis….).

(viaje reciente a ecuador)


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PEDIRIA…

- Analítica de sangre: amilasa, patrón férrico, cobre plasmátio, alfa 1 antitripsina…

- Analítica de orina

- Test de embarazo

- Gasometría arterial

- Serología virus hepatitis (A, B, C, D, E), CMV, EBV, brucella, equinocococis, leptospira, leshmaniasis..)

- Autoinmunidad: ANA, anticuerpos antimitocondriales, anti-LKM1, antimúsculo liso, anti-SLA, anti-LP

- Hemocultivos

- Tac abdominal

- RNM hepática

- CPRE

- Biopsia hepática


CAULE

GRACIAS


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