Sesión inaugural del curso académico 1961-1962

EVOLUCióN DE LA TUBERCULOSIS EN LOS úLTIMOS CUARENTA ANOS

T. SEIX MIRALTA

Desde los primeros años de estudiante en la Facultad de Medicina ya fui socio de esta Academia en su sección escolar y he seguido siempre sin interrupción en sus .filas; al adquirir el título de Médico e ingresar como socio numerario, sabía que contraia ht obligación de que cuando me llegara el turno tenía que leer el discurso inaugural del cLU·so académico correspondiente, pero jamás pensé que ello podía suceder y al paso de los años y llegar a ser de los primeros en la lista de socios, es el motivo por el que debo cumplir esta obligación. Al comunicármelo el doctor González Ribas, secretario de la Academia me sorprendió y en principio mi deseo era rehusar tanto honor, pero el deber suscrito y la disciplina impuesta me llevaron a aceptar el encargo, encargo que acepté únicamente por deber no p orque ni mis posibilidades, ni mis costumbres, ni mis deseos y principalmente mi falta de capacidad intelectual puedan hacerme salir airoso de un trabajo de este tipo académico. Al escoger el tema he pre­ferido hacer un recuento de lo que he visto suceder con la enfermedad tuberculosa durante más de cuarenta años de ejercicio profesional en mi dispensario del Patronato Nacional Antituberculoso, iniciado por el Profesor Sayé representando los primeros pasos que sobre la lucha antituberculosa se practicaron en nuestro país de una manera científica y con las normas internacionales y he seguido luchando conh·a la enfermedad siguiendo de cerca sus modificaciones, los errores cometidos personalmente y las comprobaciones de ideas que se van adquirendo y que en el curso de los años nos ha ido confirmando y muy especialmente tratándose de una en­fermedad que ha cambiado de signo en muy poco tiempo, que ha pasado de ser una endemia muy grave la llamada la "peste blanca", a una infec­ción con una gravedad t·elativa parecida a otra infección cualquiera, pero que ello ha conducido al público en general a que le haya perdido el miedo ya que no siente el temor de antes que en ciertas clases sociales era con­siderada casi como una vergüenza sufrir la enfermedad escondiendo incluso el nombre y había casos de solicitar al médico de cabecera que en el mo­mento de la defunción se disimulara el diagnóstico y de este terror se ha pasado sin más a un excesivo optimismo y no acordarse de las palabras

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serenas de las instituciones de higiene con los correspondientes consejos ele seguir las prácticas profilácticas y los de tratamiento debidos, continuan­do con grave perjuicio, posiblemente evitable para ellos individualmente y para la colectividad. Al seguir el curso de las modificaciones que ha sufrido esta enferme­dad, no es cuestión de hacer una relación exhaustiva ele todas y cada una de las innovaciones que en estos años hayan podido aparecer, porque sería una serie larguísima de ideas y teorías sin interés alguno de actualidad, es mejor dejarlas archivadas en las bibliotecas especializadas para uso de los estudiosos de hechos pasados y únicamente hacer resaltar la gran dife­rencia que ha sucedido en todos sus aspectos en estos pocos años, tanto de patología como de pronóstico, de profilaxis o de epidemiología que nos ha Locada seguir de cerca.

PATOLOGÍA.- La tisiologia ha seguido el mismo ritmo que Iot de­más capítulos de la medicina, de progresión constante y a graneles pasos. Durante las primeras décadas de la presente centuria, la patología de la tuberculosis estaba reducida al conocimiento clínico de su sintomatología y los patólogos se encontraban fuertemente atareados en la clasificación de las formas anatomopatológicas siguiendo las ideas de TURBAN-GERHARD con su célebre clasificación tomográuca en la que apoyaba el diagnóstico y especialmente el pronóstico, criterio que duró muchos años siendo la base de estudio de la patología de la tuberculosis; a conünuación son muchos los autores que intentan nuevas y variadas modificaciones a esta olasifícación, algunas de ellas complicadísimas y muchas veces con resul­tados mediocres. El interés que despertaba a los médicos la impOttanica de la enfer­medad, es debido a la gravedad de la dolencia, a la dificultad de encon­trar un tratamiento eficaz y a la gran cantidad ele personas• atacadas, con predilección en las clases sociales más necesitadas, con las dificultades consecuentes en todos los órdenes, tanto médicas como higiénicas, urbanas, etc., constituyendo una endemia de gran volumen, y para ello se la cali­ficó de endemia social, y esta fue la causa que le dedicaran w1a gran aten­ción especialmente orientada a su estudio y además al hecho de aparecer al comienzo de siglo de técnicas especiales y delicadas, neumotórax, plastia y on·os métodos quirúrgicos, prácticas de manejo complicado motivó que se llegara a considerar erróneamente como una verdadera especialidad médica primero y quirúrgica después, concepto probablemente algo exagerado. En el año 1917 aparece RANKE con su teoría de sistematización de In enfermedad, apoyándose en que en ciertos casos pueden tener un curso parecido a la sífilis e intentar aplicar a la tuberculosis los tres estadios ca· nacidos en esta infección, el primero con su chancro, manifestación de la puerta de entrada, el segundo con la generalización de la infección y el tercero como resultado de los fenómenos de inmunidad y alergia formados

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en los dos primeros estadios llegando a un acantonamiento de la enfer­medad y constituyéndola tal cual la vemos la mayoría de las veces. Esta teoría que se acreditó profundamente, también fue objeto de múltiples críticas, pero buena o mala quedó como hipótesis de trabajo que ha cons­tituido la base de todas las investigaciones postedores aunque especial­mente el segundo estadio de la diseminación hematógena ha sido muy combatido y no aceptado por la mayoría de escuelas. Y finalmente aparece SCHWARTZ, profesor de anatomía patológica en Alemania, que b·abaj6 intensamente en Estambul practicando más de mil autopsias en tubercu­losos en el Instituto de Patología y después en Norteamérica continúa sus estudios fundados en su teoría de la patogenia ganglionar como cau­sante de la formación de brotes agudos en la tuberculosis. Al profesor ScHWARTZ tuvimos la suerte de verle en el Congreso de "La Unión Inter­nacional conb·a la Tuberculosis" en Madrid en el año 1954, que se insta-

- laba junto a la puerta de entrada del salón de conferencias, con un tenderete parecido a un puesto de venta de chucherias en una feria de pueblo, con unos graneles cacharros llenos de piezas procedentes de autopsias de pul­món, de los trabajos realizados en Ttu·quia, mostrando a todos los entrantes y salientes de las sesiones del Congreso los resultados de sus investigaciones y seguidamente repitió en el mismo año el mismo fenómeno en Barcelona en la reunión de "American College of Chest Phisicians" y era tanto el calor que ponía en sus demostraciones que obligaba a tener constantemente un COITO de médicos que le seguían con sus críticas adversas o afirmativas, pero indudablemente muy interesantes.

Dice en su obra aparecida en 1948, después de estudiar varios autores que ya habían señalado la existencia de lesiones tuberculosas por perfora­ción del sistema traqueobronquial, pero que las consideraban como un pro­ceso raro que se producía solamente en la infancia y siempre con resultados mortales y demuestra con muchas piezas convincentes que la causa de los brotes agudos en la tuberculosis está en el sistema linfático que al reblan­decerse perfora el bronquio subyacente y por vía caualicular producen un foco pulmonar más o menos distante del lugar de la perforación. La apa­rición de la práctica de la broncoscopia ha sido la confirmación de este con­cepto de las perforaciones ganglionares en el árbol tráqueobronqui:Ll, sien­do a partir de este momento que se suceden las publicaciones de la broncoscopia en este sentido, solamente desde hace unos quince años dice que la interpretación de los fenómenos de la tuberculosis infantil se admite que todos los tipos de lesiones como infilh·ados pulmonares circunscritos considerados como grandes focos primarios, focos de diseminación hemató­gena, focos de Simon, no son más, en la mayoría de las veces, que in.filtra­dos por aspiración linfadenobroncógena.

También dice este autor que lo mismo sucede en adultos y viejos y que la perforación ganglionar a bronquio, es siempre la causa de los brotes su­cesivos tanto si se trata de la tuberculosis apical antigua o reciente, inñl-

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trado precoz subclavicular, caverna o condensación parenquimatosa. Este hecho de la petforación ganglionar a bronquio ya la había observado GHON en un número importa11te de niños con complejo prima1io y SciiWARTZ lo ha confirmado plenamente no sólo en la infancia sino también en adultos en formas recientes o en formas antiguas de cicatrices que pueden actuar como fuentes de reinfección masiva endógenas y transmitidas por vía bronquial constituyendo el origen de las infilh·aciones más o menos extensas de reblan­decimiento de cavernas e incluso de deformaciones cicatriciales. Son por lo tanto, el elemento decisivo de la evolución de la ti~is pulmonar. Hace hincapié en que es frecuente que esta perforación pase totalmente desaper­cibida por los enfermos y puedan curar sin ningún signo clínico. La teoría del profesor Scmv ARTZ tiene el interés por lo menos de ex­plicar de una manera clara la evolución ele la enfermedad y muy especial­mente el mecanismo de los brotes sucesivos y periódicos y ponemos en evidencia el motivo del fracaso de los tratamientos que responden tan irre­gularmente a los mismos medicamentos y practicados en las mismas con­diciones, y disponemos por tanto de una aclaración en el mecanismo de la aparición de nuevos infiltrados en distintas partes del Inismo pulmón o en el opuesto, sin que hasta aquí le hubiésemos podido dar una explicación plausible, es decir, encontrar un motivo claro de la evolución en brotes, signo propio de la enfermedad, o sea que conseguimos curar muchas veces una lesión local del parénquima pulmonar y sin un motivo suficientemente convincente, al tiempo más o menos remoto aparece un nuevo brote, y esta es la teoría que mejor nos lo puede demostrar.

LA BACTERIOLOGÍA.- También el bacilo ha sido modificado del con­cepto que teníamos durante nuestros primitivos estudios ele bacteriología. En p1imer lugar ha sufrido variaciones biológicas que parece que se hayan producido espontáneamente y clúucamente es evidente que su virulencia ha disminuido, o por lo menos su hecho de observación lo hace pensar; en pri­mer lugar es un hecho comprobado por los clínicos que ven menos enfer­mos en formas graves de evolución rápida y también en el laboratorio, los cabías inoculados con esputos procedentes de enfermos baciilleros no mueren en el término de tiempo que acostumbrábamos a ver, sobreviven mucho más tiempo. Claro es que estas condiciones pueden darse o porque disminuye la virulencia del bacilo o aumenta la resistencia del huésped cosa esta última que también debe tenerse en cuenta en la clínica humano, ya que las me­didas higiénicas y sociales realizadas en todas partes, han sido francamente mejoradas. Pero además, por investigadores nuestros (Dr. XALABARDER) se ha de­mostrado la reversibilidad de la bacteria, que en algunas de sus varias fases no es tóxica y que necesita el concurso de otros virus para llegar a ser patógena

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Esta idea de la evolución del bacilo ya había sido expuesta en parte por otros investigadores en Barcelona (Dr. FERRÁ.:'I), que también describe fases del bacilo no tóxicas; parece ser que estas. ideas empiezan a ser tomadas en consideración por otras escuelas de tradición bnctetíológica.

TRATA.'-llENTO.- Durante el curso de estos años en el tratamiento de la tuberculosis hemos puesto el máximo interés, siguiendo las directrices de cada momento, según el prestigio del centro de donde procedía la nueva modificación o idea terapéutica, algw1as ele ellas de vida corta. Este ca­pítulo l1a dado un salto de 1111 rendimjento enorme, pasando desde una medicación puramente sintomática a una medicación específica con las mayores perspectivas y de la mayor eficacia. En los comienzos de nuestra época se practicaba casi sólo una medicación a base de fórmulas magis­tt·ales en complicadísimas combinaciones de muy pocos o nulos resultados y sólo podíamos disponer de la cura sanatorial como el medio más eficaz, pero con posibilidades reducidas a muy pocas personas con capacidad económica suficiente, iniciada por BREHMEN y D ETTWEILER en Suiza, con­siguiendo verdaderos éxitos aprovechando las condíciones climáticas, de reposo v dietéticas (estas últimas a veces contraproducentes), pero deján­dose impresionar fácilmente por un excesivo aumento de peso pero condu­jeron muchas veces a curaciones comprobadas; más tarde se afiade la cun1 ele Sol por Rou .. ma como el medio más eficaz en el tratamiento de las tuber­culosis especiulmente en las formas quirúrgicas, estos medios sanatoriales consiguieron un prestigio tan grande que fue preciso a los gobiernos de hacer extensivo a todas las clases sociales el beneficio de este tipo de cura­ción :' actualmente a pesar de que su eficacia ha sido sustituida por otros medios, todavía persisten algunos sanatorios, aunque ya generalmente con ob·as ideas de recuperación, sanatorio taller .Y generalmente destinados a obras sociales.

Con el prestigio de Koc11 : · de su descubrimiento"del bacilo y con el ini­cio de la idea sobre la ímnuuidad no es raro que se intentara el uso de la tuberculina como un gran medio para combatir la enfermedad, comen­zando con gnm éxito, pero fue seguido al poco tiempo, del mayor fracaso.

Con estos elementos de cura se pasan algunos años hasta que aparece FORLANINY con su nuevo método del neumotórax artificial, apoyándose en estudios de otros autores anteriores que n·abajaban con neumo abierto .' con la expeliencia del newno espontáneo instituye la técnica del neumo cerrado con la idea de dejar al pulmón enfermo en reposo temporal hasta conseguir la curación de las lesiones de destrucción mediante la inyección en la cavidad pleural de un gas inerte a presiones suficientemente positivas con el propósito de inmovilizar el pulmón. La indicación clásica e1·a "pro­ceso grave unilateral, cuyo tratamiento haya fracasado utilizando los medios usuales de sanatmio v tuberculina".

No tardaron en· aparecer modificaciones clc la téo11ica para mejorar

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los resultados, muchas veces insuficientes; BRAUER fue el iniciador del concepto del colapso del pulmón. No se aceptó fácilmente el método de FoRLANINI, tuvo que luchar con múltiples adversidades y hasta el Congreso Internacional de Roma en 1912, no quedó perfectamente incluido como práctica diaria en los Centros de Tisiología, a propósito de las ponencias presentadas por BRAUER y DuMEREST. Pronto se multiplicaron las comu­nicaciones referentes a la bondad del m6todo por la cantidad de cura­ciones que se obtenían a veces incluso de una manera espectacular, pero también empezaron a aparecer las múltiples complicaciones que se suce­dían a este tratamiento (pleuritis, empiemas, perforaciones pleurales, bi­lateralizaciones, etc.) y a estudiar los motivos causantes de tales inconve­nientes (adherencias pleurales, lesiones contralateralcs mÍlúmas, procesos demasiado agudos) e introducir modificaciones técnicas (sección de adhe­rencias, Jacobaeus, neumos bilaterales, oleotórax, neumo peritoneo, etc.) y todo ello condujo a hacer la indicación con mucho más cuidado y res­tringido a casos verdaderamente útiles, cada día más reducidos, pero no disponiendo de otros medios de mayor eficacia y encontrándose muchas veces que la indicación aunque era discutible, era fácil entregarse a la práctica del neumo aun con una indicación dudosa y éste fue el motivo de extender las indicaciones demasiado fácilmente, con nombres de neumo social u otras indicaciones a veces desorbitadas fiándose en el éxito de muchos casos, que se practicaba aunque no tuvieran una indicación clara, porque no podia seguirse ob·o medio que tuviera más garantías, y así se prodigó excesivamente la práctica del método que no le llevó más que a tm descrédito innecesario, y hoy hemos llegado a un método casi olvidado en algunas escuelas como en Holanda, Norteamérica, y reducido en muy pocos casos en los demás países.

Después de unos años de práctica de neumo y contando con algunos centenares de enfermos tratados, quise saber el resultado del método con el estudio estadístico de mis casos, y al hacer el1·ecuento, a los cinco años de dados de alta por aparente curación, me enconlró que casi un 50 por ciento habían recaído en la misma lesión o en lesiones contralaterales lle­vándome a una desilusión marcadísima; no tardaron mis compañeros de Academia a comprobar resultados semejantes y al hacer un estudio exhaus­tivo de lo publicado referente a esta cuestión, con mi compañero Dr. MARCir nos encontramos un gran número de estadísticas publicadas en diversos países con resultados parecidos y siempre con la misma decepción. Y por último aparecen las medicaciones antibióticas que tienen una indicación claramente igual a la esencial delneumo (infiltrados iniciales), y en el caso de que puedan haber sufrido ya más de un brote y muestren una tendencia manifiesta a la ulceración se entra ya, a la indicación quirúrgica de la exéresis, ésta ha sido la causa de que la indicación del neumotórax haya disminuido de una manera tan manifiesta. Pero el neumotórax no resolvía todos los casos, para ·ello era condición necesaria c1ue el colapso fuera

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total y que el tejido enfermo quedara totalmente comprimido; a veces podia conseguirse liberándole de las adherencias existentes, pero esto no siempre era factible, y por tanto si se encontraba un lóbulo excavado y fuertemente adherido, no cabía la posibilidad ni de intentar el neumo­tórax, y así Q uiMKE, SPENCLER, proponen lJOr primera vez la práctica de la toracoplastia, fundándose en la persistencia de la caverna y en la ten­dencia de la retracción del parénquima en los casos que se observaba un curso espontáneo a la fibrosis. Bien pronto aparecieron modificaciones en la técnica de resección costal, del número de costillas a resecar, de la longi­tud ósea, de si se deben hacer para-vertebrales, etc. TURBAN, LENDERER, Mnruucz y otros, introducen grandes innovaciones; BRAUER dio un paso importante en la práctica ele la toracoplastia, aconsejando que la pared torácica debía moldearse a la lesión puhnonar para que el colapso fuera lo más completo posible fundándose en ideas más fisiológicas que pura­mente anatómicas. SAUERBRUCH introduce la idea de la resección de la primera costilla con la idea de hacer bajar el vértice pulmonar y evitar que el peso del pulmón pueda gravitar sobre la lesión del lóbulo superior, y la cuestión que se debatió profundamente fue de si se debía operar en uno o dos tiempos, siguiendo la mayoría de autores por la segunda forma. Constantemente aparecen modificaciones de la técnica, siempre con la idea de llegar a un colapso lo más perfecto posible, y SEMB aconseja su modificación que consiste en una apicólisis con una toracoplastia comple­mentaria para conseguir un colapso que actúe sólo sobre la cavema en el sentido de las tres dimensiones, evitando el colapso al resto del tejido sano. Posteriormente en 1935 aparece MoNALDI con sus nuevas teorías de las líneas dominantes con el fin de excluir las direcciones de tracción res­piratorias principales y conseguÍ!" la posición de reposo máximo del pulmón.

Después de tantas modificaciones se ba llegado a conseguir poner en una posición de reposo únicamente al lóbulo enfermo y conservando en lo posible el tejido sano pulmonar en apti tud funcional. Pero aun con el me­joramiento indiscutible de las técnicas introducidas no ha sido posible en ciertos casos de localización difícil, conseguir un colapso total a pesar del círculo de presiones en todos sentidos a que se han sometido las úlceras tuberculosas, como son por ejemplo, las lesiones de vértice de la pirámide de la base, o las situadas en los segmentos posteriores de la base que aun comprimiendo el pulmón contra el canal vertebral no consiguen comprimir la lesión. Han seguido además múltiples modificaciones combinadas con otros métodos: frenicectomía, oleotórax, neumoperitoneo, etc., todas ellas de un valor mt1y discutible y de unos resultados minimos.

El resultado de la colapsoterapia siempre ha sido discutido, nunca ha podido demostrar una brillantez suficientemente convincente a pesar de tener casos francamente espectaculares, debido a que la idea que· dirigía la práctica terapéutica de conseguir un colapso completo dejando ~n re-

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poso al pulmón hasta llegar a la curación lesiona}, 110 fue cosa fácil de obtener en la mayoría de los casos. Y con la aparición de nuevos métodos médicos y quirúrgicos disminuyendo grandemente la práctica de la co­lapsoterapia, ha quedado reducida a muy pocas indicaciones, como en el caso de que después de una cura con antibióticos, durante un tiempo pru­dencial no ha sido posible resolver una lesión ulcerada y que ocupe más de un lóbulo, es cuando puede intentarse un colapso médico o quirúrgico según las circunstancias.

Crisoterapia. - M6LLGAARD de Copenbague en 1924, en una comuni­cación a la Sociedad Danesa de Medicina, dio a conocer un nuevo trata­miento quimioterápico con un preparado a base de oro; la comunicación llevaba un perfecto bagaje científico experimental con una gran riqueza de medios y control adecuados; inmediatamente pusimos en sus ensayos todo el entusiasmo y fe, y seguidamente se comprobaron muchos casos de curación, pero no fue nunca admitido por la mayoría de los centros de estudio de una manera absoluta y su éxito fue corto; pocos años después se había demostrado su poca eficacia en la mayoría de los enfermos que seguían con fre·cuentes recaídas; a pesar de ello, todavía encontramos algu­nos enfermos con su cara azulada debido a la crisiasis producida por la gran cantidad de medicamentos adminisb·ada, y no obstante de haber pasado un número considerable de años de este ensayo, continúan muchos de estos enfermos con curaciones sólidas y con su vida y trabajo habituales, enfer­mos que tenían importantes lesiones fibro-caseosas destructivas y de pro­nóstico muy sombrío.

Y finalmente llegamos a las últimas medicaciones antituberculosas quimíoterápicas y antibióticas con una acción específica antibacilar y demostrada persistentemente por primera vez en la historia del trata­miento de la tuberculosis.

En 1937 D<A\1AGK ya nos habla de la tíosemicarbazona "T B l" como un producto que en el laboratorio tiene una acción bactericida contra el bacilo de la tuberculosis; en 1952, Fox, ScmnTZEv y GRUJ\'BERG, publi­can los primeros trabajos acerca de otro nuevo agente, los derivados hídra­zínicos del ácido isonicotínico, y W AKSMAN poco más tarde nos presenta la estreptomicina y finalmente L EliMAN complementa la medicación especí­fica con el ácido para-amínico salicílico "PAS".

A cada una de las drogas que apm·ccían daba la impresión de adqui­rir la solución definitiva del problema porque cada una de ella iba acom­pañada de una propaganda desmesurada en vistas al gran pí1blico con resudados muchas veces perjudiciales para la misma sustancia, y bien pronto se comprendía que no había para tanto optimismo, porque continua­ban muchos enfermos con su evolución hacía la malignidad. Ha sido preciso que pasara algún tiempo para llegar a comprender la neecsidad de utilizar dos o tres de estos agentes simultáneamente para conseguir un sinergismo indispensable para llegar a una bacteriostasis sin conseg1.1ir la bacteriólisis

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como se creía en un principio y además para que la medicación rinda en totalidad sus beneficios efectos, debe seguirse durante un tiempo suficiente, siempre muy largo para poder llegar a soluciones definitivas.

Son muchas las cosas que no llegan a una cmación total con una determinada medicación por buena que parezca y con la intención de disminuir en lo posible los fallos de los antibióticos en el sentido de su toxicidad o tolerancia se han descubierto diferentes nuevas formas de antibióticos como la Cicloserina, Kanamicina, Trecator, pero que no han llegado a sustituir a los tres ya clásicos ni por su eficacia ni por su tole­rancia.

En cambio se ha utilizado una sustancia no específica que en princi­pio parecía tenía una cierta contraindicación y no obstante la clínica ha demostrado ser de la mayor eficacia en los casos agudos exudativos. "Los corticoides" para resolver la toxemia con relativamente poco tiempo.

De manera que después de una e>.:peliencia clínica ya suficientemente comprobada se ha demostrado que la indicación. buena de los antibióticos es parecida a la de todas las demás medicaciones usadas anteliormente o sea: que en las formas viejas demasiado crónicas o fibrosas tiene una acción relativa y en ciertos casos es muy pequeña o nula (no obstante no deben dejarse de tratar nunca con esta medicación) porque en principio no hay contraindicación y una mejoria casi siempre puede observru·se. A veces a consecuencia de tratamientos mal llevados o insuficientes es la causa de que fracase y teniendo en cuenta que tiene una acción muy débil sobre el sistema linfático, resen,orio de bacilos explica el porqué de los brotes post tratados, fenómeno observado muy frecuentemente, y finalmente hay pocos casos que desde un principio ya muestran una marcada resistencia a la medicación. O sea que la indicación ideal es el in.filb·ado reciente, si es posible no ulcerado. La realidad es que con estas medicaciones y con el complemento de las reglas higíéJúco-clietéticas, puede conseguirse la cu­ración en la mayoría de los enfermos con las condiciones de iniciar el tratamiento en el momento oportuno y seguirlo tanto tiempo como sea necesario.

EPIDEMIOLOGÍA. - La epidemiología es el exponente real del volumen de la enfermedad. Así es como se demuestra que desde que se hacen estudios estadísticos y coincidiendo con este momento se sabe que dismi­nuye el número global y relativo de tuberculosos, aun no siendo éste el concepto que se tenía antelionnente del camino que seguía la tubercu­losis, parece que se trata de una enfermedad "que se va" tal como dicen los hermanos ÜRtOL en su magníBco trabajo sobre la Historia de la Tuber­culosis al citar los trabajos de MELLAMBY, quien cree que en Inglaterra la tuberculosis a partir de 1850 desciende año por año en un número im­portante de casos y que si ello se cumple durante el tiempo suficiente, habrá casi desapru·ecido la tuberculosis de lllla manera práctica, sin que

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haya mediado ninguna acruación humana para conseguir un descenso tan regular y evidente. Claro que el propio Dr. ÜRIOL pone en duda la exageración del Dr. MELLA~mY, pero no deja de ser cierta la sugerencia de este médico aunque tenía fe únicamente a su perspicacia, ya que no podía asentarla en esrudios suficientemente rigurosos en aquel aumento, y que si no se ha confu·mado en totalidad, no deja de tener por lo menos un viso de realidad en lo sucedido en esta materia y demostrado poste­riormente.

MoRTALIDAD.- La m01talidad por ruberculosis es un hecho compro­bado que, a partir de los comienzos del siglo acrual disminuye regular, lentamente y con algunas diferencias o pequeñas pausas o retrocesos, debi­do a causas forhtitas: guerras, trastornos sociales, crisis económicas, pero con una vuelta rápida al curso descendente n01mal tan pronto ha tennina­do el trastorno causante y además con muy pocas variantes se repite el mismo fenómeno en la mayoría de los países civilizados con sólo diferen­cias cronológicas de pocos aüos para llegar a unos resultados muy pare­cidos.

En países donde se hacen esrudios estadísticos desde algunos años, se conoce perfectamente el curso de la epidemia, como en Suecia; Tadeo SHIMAO conoce datos a partir de 1870 y ya demuesb·a que en esta época empezaba a declinar la enfe1medad, aunque estas estadísticas no son comparables a las actuales, ni podemos sacar conclusiones concretas por­que hacen referencia solamente a algunos distritos urbanos, prescindiendo de la mortalidad en el campo por carecer de datos, pero es evidente que en la nación sueca disminuye parcialmente aunque no comprenda la totalidad del país a partir de mediados del siglo pasado. Igualmente en Dinamarca, Eu.'ER EsPERSON dice que la mortalidad y morbilidad llegó al máximo en la mitad de la pasada centuria. En Europa en general y en las principales capitales se llegaba por término medio a un 150 por cien mil habitantes hace 100 años, y en 1960, según el "Deutsches Zentral­komites zur Bekiimpfung der Tuberculosis", citado por BLANCO RODRÍGUEZ, en Holanda llegan a un índice de 4,7 por cien mil habitaptes, Dinamarca a 5,2, Suecia 9,6, Noruega 10,3, Inglatena 12,1, Francia 27,4 y España 33,3 y sigue todavía 11 países con índices más elevados.

GEORGE BowEnEN en un trabajo estadístico 1·ealizado en "Colorado Foundation for Reseach in Tuberculosis", cita un examen curioso al ana­lizar los diagnósticos por enfermedades torácicas en el período de tiempo de 15 años de distancia entre 1943 a 1957 y es como sigue:

Fallecidos por tuberculosis pulmonar (por 100.000 hab.) . Enfisema en· cambio, en otras enfermedades como Cáncer

1943 J9a7

40 0,1

6

6 3

19

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lo que más llama la atención además del aumento ele mortalidad por cáncer, hecho conocido en todas partes, es el aumento de mortalidad por enfisema pulmonar y como posible consecuencia de trastornos bronquia­les, asma, etc., sugiriendo la idea de si puede tener alguna relación entre la tuberculosis cW"ada por medio de las técnicas modernas que pueden llegar a conducir a una fibrosis intensa constituyendo el enfisema irrecu­perable, dejando como secuela la bronquitis, asma, etc. Siguiendo el trabajo de BLAN·co RonBÍGUEz y con datos proporcionados por el Patronato Nacional Antituberculoso, mW"ieron en el año 1901 en España 39.000 tuberculosos y en 1951 se redujo el número a 26.000 en cifras absolutas y en 1959 quedan reducidos a 7.800. Haciendo el estudio comparativo en 100.000 habitantes, resulta que el índice de mortalidad bajó de 204 en 1901, a 93 en 1951, o sea una baja que representa el 50 por lOO, teniendo en cuenta el aumento de la población. El hecho más impresionante registrado últimamente se refiere a Dina­marca, que como citan GROTH PET.ERGEN, Ki'IUDEN y vVn.t.oK, en 1957 la mortalidad fue del 4 por 100.000, teniendo en cuenta que Dinamarca cuenta con unos 4 millones de habitantes, resulta que durante el año 1957, mW"ieron en todo el país solamente 160 personas de tuberculosis, caso único en el mundo, consecuencia de una buena administración y or­ganización sanitaria. No tengo datos del ai'ío 1960, pero hay que presumir que la disminución ha sido todavia mucho más impottante. M ortalídad en Barcelona. - La curva de mortalidad por tuberculosis en Barcelona sigue las mismas características que la de España y también de los demás países; l1emos obtenido los datos de mortalidad del Instituto Municipal de Estadística y del de Higiene a pattir del año 1900 con una tasa inicial de 320 por 100.000 llabitantes, y bajando regulal'mente con pequeñas remisiones hasta el año 1950 en que empieza el descenso de una manera vertical, llegando en 1955, con una tasa de 107,1, tasa perfecta­mente comparable a la de las ciudades europeas, pero siempre con el re­traso ele algunos años. La curva de mortalidad de la ciudad de Barcelona sufre los cambios según las mismas causas que se observan en otras ciuda­des como son las consecuencias de la guerra del1914 que subió la morta­lidad a tm índice de 355 en l 918 110 observado desde antes de 1900 y el momento más sensible fue mtPstra guerra de liberación que desde el 105 por 100.000 en 1936, subió a 159, en 1937, y a 233 en 1938, para seguir bajando inmediatamente después, paulatinamente hasta 1950 que llega a 107; con la introducción de antibióticos la caída se hace más espectacular: es la observada en 1952 con un índice de 56; al comenzar a tratar con hidracidas, se llega a un mínimo en 1957 de un índice de 22 por 100.000 habitantes. Observando ]a cifra absoluta de fallecidos por tuberculosis, nos encontramos con un enorme salto de 1.660 óbitos en el año 1902 a 318 en 1957, si ello consideramos el aumento grande del número de ha-

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bitantes, podemos deducll- la baja tan manifiesta de tuberculosis como se ve en las cifras citadas. Comparándolo también con la mortalidad general, resulta que en 1900 moría el 13,22 por cien de enfermos por tuberculosis y en 1957 se redujo al 2,34 por 100, y haciendo referencia a las otras más importantes enfermedades, el corazón representa el 16,57 por 100 y el cáncer ell4 por lOO en 1957.

MoRBILIDAD. -El índice de mortalidad no es un coeficiente suficiente­mente claro para que podamos saber con exactitud el estado sanitario de la endemia tuberculosa y precisa conocer la morbilidad, precisa cono­cer el número de enfermos en un momento dado, tratándose de tubercu­losis ha resultado un pxoblema insoluble, dadas las caracterlslicas de la enfermedad; en primer lugar conocer el número de infectados ya es tarea muy compleja, pero no obstante con una buena organización podríamos llegar a saber cuántos reactores positivos existen en una ciudad, pero Jo difícil es poder saber de éstos los que realmente puedan ser enfermos activos, tanto en el comienzo ele la enfermedad como en las variaciones de actividad o inactividad que e11 el transcurso del tiempo sufre esta clase de enfermos, así como las formas fibrosas crónicas que periódicamente pueden ser contagiosas o no, y por tanto difícilmente c1asificables como tal enfermedad. Se ba intentado por las autoridades sanitarias, organizar la denuncia obligatoda de las formas de comienzo, pero tal orden no se ha cumplido debidamente; únicamente los países muy bien organizados han podido hacer estadísticas a este respecto, y aun así los datos recogidos no pueden ser una imagen de la verdad, porque un enfermo fichado como tal, no puede ni debe considerarse como activo en el resto de su vida, y en cambio aun sigtúendo en buen estado ele salud o aparentemente curados, puede ser un contagiante en un momento cualquiera.

Teniendo en cuenta estas dificultades de comprobar la totalidad de los tuberculosos vivos en la ciudad de Barcelona, he buscado por medios indirectos el curso que haya podido seguir la enfermedad y he intentado estudiar lo sucedido en mi Dispensario que aunque parcialmente puede considerarse un reflejo de la evolución general de la endemia en la ciudad, dado que el volumen de personas que se controlan ya tiene UJ1a relativa importancia.

He procumdo saber en primer lugar la importancia de la infección tttberculosa, para ello a todas las personas que acuden a nuestra consulta y en todas las edades, tipo de enfermedad y motivo del reconocimiento, etc., hemos practicado la reacción tuberculínica, y junto con mi compañero Dr. MAR~H AYUELA- hemos confeccionado un estudio estadístico que com­prende el resultado de esta reacción tuberculinica a partir del año 1921 hasta 1950, prescindiendo de los tuberculosos activos porque nos defor­marían prácticamente los resultados y carecen de valor el resultado de la reacción, estudiando únicamente las personas supuestas sanas. El resulta-

SElX. EVOJ, UCIÓJ-; OE l.A TUBEHCUJ..OSrS 15

do ha sido que entre las personas de O a 4 años de edad, se examinaron 11.179 niños clínicamente sanos, de los que en 1921 el 66 por 100 fueron reactores positivos a la tuberculina, es decir, niños que habían sufrido la primo infección sin manifestaciones clínicas visibles o por lo menos que se pudieran valorar en el momento del examen, y 32 años después sólo reaccionaban a la tuberculina en esta misma edad el 38 por 100, lo que representa una disminución del 42,5 por 100 de la infección tuberculosa en la población infantil de nuestra ciudad. Siguiendo el estudio estadístico en la edad de 5 a 9 años comprendiendo un total de 8. 787 niños, encon­b·amos que en 1921 había un 77 por 100 de infectados y que 32 años después, habla bajado al 59 por 100 o sea una disminución de 23,3 por ciento. De los lO a los 14 años con 6.127 niños la disminución fue sólo 4,6 por 100 con 86,7 por lOO de positivos en el primer año y 82,7 por 100 en el último. Reuniendo la totalidad de los niños observados desde la edad de O a 14 años con un total de 26.093, vemos que los reactores positivos bajan de 74 por 100 a 59 por 100, o sea del orden de un 21,66 por 100. A las edades siguientes a partir de los 14 años, podemos decir que no tiene valor la modificación observada porque Jos porcentajes son parecidos y prácticamente pueden casi considerarse como reactores la mayoría de los habitantes de nuestra ciudad, o por lo menos en nuestro caso no tiene valor porque la disminución de reactores ya no es suficientemente elo­cuente. Otro aspecto de cómo evoluciona la enfermedad, lo tenemos en la edad que comienza a manifeshlrse, o sea el primer síntoma clínico que el enfermo se da cuenta de su proceso y al que atribuye el comienzo de su mal. Remos hecho un estudio del comienzo real de ]a enfermedad por edades, en enfetmos que comenzara la enfermedad antes de 10 años de edad, y después divididos en grupos de cinco en ci~~ años, hasta llegar a los 50 años, y en dos años distintos al año 1930 )r ··al 1960 o sea en 30 a1íos ele distancia sin haber podido completar los años intennedios por falta material de tiempo, con los resultados siguientes: En el año 1930 visitamos en nuesb·o Dispensario 965 personas con signos de tuberculosis activa y que sospechamos que comenzaron a tener síntomas de enferme­dad antes de los 10 años de edad, llegando a 18 por 100; a partir de los 10 años disminuye rápidamente la edad de comienzo de la enfermedad, y hasta los 50 años que queda reducida a 2 por lOO de personas que enferma a esta edad avanzada.

En 1960 entre 912 personas examinadas y con lesiones comprobadas, resulta que en el mismo grupo de antes de los 10 años de edad ha dis­minuido un poco; los niños con un 10 por 100. Las demás edades se man­~e~en con poca diferencia, pero llegando a ]os 50 años, se llega a un tndlCe ele 15 por 100. O sea que la enfermedad empieza a edades mucho más avanzadas, pasando de 2 por lOO en 1930, a 15 por 100 en 1960 a la edad de 50 años.

Trabajos realizados en otros centros y comparables a los nuestros coin-

16 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

ciclen con esta misma idea, así. en el Sanatorio Municipal para Tuberculo­sos en Chkago, J. RoBERT THOMPSON ha hecho una estadística de la edad, pero en lugar de elegir el momento de comienzo, lo ha hecho en el óbito y se encuentra que en 1950 murieron 2 hombres y O mujeres de más de 70 años de edad, óbitos que aumentan progresivamente año por año hasta llegar a 1959 que murieron 13 hombres y 16 mujeres de la misma edad de más de 70 años, es decir, que la población sanatorial tenía una edad mucho más avanzada por término medio ~n 1959 que en 1950.

De todo ello podemos deducir en primer lugar que la mortalidad dis­Ininuye siguiendo el ritmo propio y peculiar de la endemia en la llamada curva secular modificándose en más o en menos según coincidan circuns­tancias adversas o favorables a Ja gravedad de la infección. En cuanto a la morbilidad no podemos presentar datos tan seguros pero sí datos obteni­dos parcialmente y en forma indirecta como es el estudio de la infección en un sector de nuestra ciudad, mostrando claramente que el número de reactores también baja de una manera regular y que sigue un curso para­lelo a la curva de la mortalidad.

Y en tercer lugar, que la enfe1medad empieza a edades francamente más avanzadas e igualmente que los enfermos mueren a edades más supe­riores.

Y si la morbilidad se mantiene todavía en un nivel algo elevado es debido a que el término medio de duración de la enfermedad es mucho más largo, es decir, muchos de los enfermos no han llegado a cw·arse y continúan en forma crónica mucho más tiempo.

Habiéndose comprobado todos estos resultados en distintos sitios, creo debemos tener la convicción de que la enfermedad ha disminuido de una manera franca e importante. KATZ y KUNOFSK en el último número de la "The American Review of Respiratory Diseases", dicen que en los últimos 50 años, ha habido una notable alteración en el patrón de la mortalidad tuberculosa y en el mismo período de tiempo ha tenido un cambio seme­jante en la morbilidad. La mayor parte del adelanto se debe a factores del ambiente, pero los efectos del ambiente son modificados por factores específicos a principios de la vida y en mujeres jóvenes.

Se puede resumir que las causas del declive de los tuberculosos sou aparte de la evolución espontánea del bacilo las siguieutes: aislamiento y tratamiento de los enfermos evolutivos en Sanatorios y Hospitales como medida la más importante que se efectuaba a partir del comienzo de este siglo.

Formación de Dispensarios de Lucha Antituberculosa para descubrir la enfermedad en sus principios y tratarla convenientemente.

La aplicación de la vacunación B. C. G., a partir del año 1924 en gran cantidad de recién nacidos confiriéndoles una buena parte de inmn­uidad.

Y última y principalmente, las medicaciones antibióticas.

SEIX. EVO]:.UCIÓN DE LA TUllEllCULOSlS 17

A todos estos medios de ataques directos al bacilo, hay Cjue añadir los medios indirectos, como la mejora del índice de vida que se observa en la mayoría de los países con la nutrición más sana y abundante, leyes so­ciales para la higiene del trabajo, de la vivienda, condiciones ec:Jnómi­cas, etc.

PROFILA..XIS. - Desde mucho tiempo la profilaxis ha estado basada en la prevención de la enfermedad, únicamente evitando el contagio in­dividual; hasta la celebración del primer Cong~eso de la Tuberculosis en París no se empezó a organizar la profilaxis en el sentido de abarcar a toda la comunidad y a dictar las primeras reglas higiénicas or:entadas a esta finalidad, instituyendo en Francia el primer Dispensario para la profilaxis social antituberculosa y CALMETTE muesb"a la grave condición de las aglomeraciones sociales como generadoras de tuberculosis.

La profilaxis de la tuberculosis se fundamenta en dos grandes prin-cipios:

1.0 El aislamiento del enfermo contagioso; 2.0 La mejora de los medios de defensa del individuo sano. Hasta hace pocos años el primer punto no pudo realizarse en totalidad

en ninguna nación; no había ninguna que fuera suficiente fuerte econó­micamente para poder albergar y aislar debidamente a todos los enfermos contagiosos, solamente alguna como Dinamarca pudo disponer de tantas camas (teóricamente), es decir, disponía de tantas camas como óbitos se habían producido el año anterior que era el cálculo que se hizo como necesario para aislar a todos los tuberculosos abiertos de una comunidad, pero ello se produjo algunos años después de haberse iniciado el descenso de la mortalidad de una manera importante, por lo demás el aislamiento se hacía siempre de una manera precaria y según las posibilidades econó­micas y conocimientos de la higiene que tuvieran los familiares respectivos. Hoy ya son muchas las naciones que disponen de todas las camas nece­sarias para aislar a todos los enfermos contagiosos~ España mismo dispone suficientemente de las camas indispensables; puede decirse que no hay ningún tuberculoso q1.1e no Lcnga una cama disponible en algún Sanatorio, ello es debido a que han aumentado considerablemente las consh¡Jcciones de establecimientos sanatoriales para aislamiento y cura.

La mejo~a de los medios de defensa ha sido v es todavía el caballo de batalla con el que no sabemos cómo proteger ·de una mane~a segura y definitiva al niño. En este aspecto ya son precisas medidas gubemalivas para mejorar los medíos de vida (higiene del trabajo, de la vivienda, ali­mentación, mejoras urbanas, etc., cada día más avanzadas), como medida indiscutiblemente la mejor para llegar a un nivel de vida adecuado a ]as defensas indispensables.

Desde PASTEUn no se ha dejado nunca la manera de conseauir una inmunidad, mediante vacunas por todos los medios conocidos s~ lograr

18 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

nunca un resultado aceptable, hasta 1921 que aparece CAL.\!ETTE con su trabajo experimental acerca de la BCG, trabajos hechos con tanta escru­pulosidad y con una fuerza de convicción, que prontamente adquirieron un prestigio internacional y fueron objeto de controversias apasionadas, y el rigor del protocolo de sus trabajos condujeron al Dr. SAYÉ a profundizar en su estudio y aplicarla en gran escala en nuestra ciudad primero y en América después, siendo la primera vacuna que se ha demostrado haya suministrado una cierto inmunidad a la primo infección de una manera cierta.

Quimio-profilaxis. - Ü MODEI ZoiUNI del Instituto Forlanini de Roma, recomienda tratar la primo infección con lúdracidas y conseguir una posi­ble bacteriólisis y por tanto evitar la formación de brotes sucesivos a la misma infección y el subsiguiente período de la enfe1medad. La confirma­ción total de estas ideas no se ha podido conseguir, en primer lugar tratar a todos los niños reactores positivos representarla una gran cantidad de medicación a repartir, difícil de practicar especialmente en núcleos muy infectados; además dejar los niños nuevamente anérgicos o sea sin la inmunidad que pueda haberles proporcionado la primo infección, es una cuestión todavía en litigio, y además falta saber si realmente se llega a eliminar en totalidad la reacción tuberculínica, elemento de prin­cipio para seguir esta técnica profiláctica. Parece que por el momento se considera que la indicación de la quimioproffiaxis se limita a los niños con reacción positiva sin signos clínicos de enfermedad en evolución que con­viven en medio infectante.

PRONÓSTICO.- La evolución cHnica de muchas jnfecciones y de una manera muy característica la tuberculosis en el cmso de unos · años, ha variado considerablemente en primer lugar por su tendencia natural a disminuir su virulencia pero muy especialmente debido a la acción de las nuevas medicaciones y técnicas terapéuticas y profilácticas, habiendo pa­sado de una gravedad muy importante a una infección de un pronóstico mucho más benigno o por lo menos con muchos más medios de lucha y resultados terapéuticos mucho más satisfactorios. Hace unos años era fre­cuente encontrarnos con formas clínicas hipertóxicas que acababan con el enfermo en poco tiempo (formas caseosas, bronconeumónicas, formas de difusión hematógena, miliar o granúlicas) y complicaciones gravísimas en otros Mganos laringe intestinos riñones; estas fonnas han aparecido cada vez más espaciadas, cambiándose en formas fibro caseosas o formas fibrosas de larga evolución, o sea que se ha convertido en una enfermedad mucho más crónica que anteriormente en la generalidad de disminuyendo los casos de evolución maligna. A esta cronicidad ha influido grandemente la aplica­ción de los antibióticos teniendo como consecuencia la persistencia de en­fermos bacilíferos y contagiantes en muchos de los que han llegado a una resistencia medicamentosa. Todo ello en parte ha conducido al público

SEIX. EVOJ..UC!ÓN DE LA '!'UBEI\CULOSJS 19

a ser muy optimista respecto al pronóstico de una manera indebida y con consecuencias funestas teniendo gran pa1te de responsabilidad el tipo de propaganda mediante la prensa diada, dando a comprender soluciones aún muy lejos de haberse conseguido.

EL F UTURO DE LA TISIOLOGÍA.- Ya hemos dicho que el optimismo en el cmso de esta enfermedad se ha desorbitado en gran manera, haciendo olvidar a médicos y al púbüco en general, la verdadera importancia de la infección.

Si bien 1·ealmente ha disminuido francamente en cifras muy impor­tantes la mortalidad, aunque menos también la morbilidad, incluso la virulencia del bacilo y el marcado retraso de la edad en contraer la en­fermedad, todo esto no es suficiente para clamar que la infección ha sido vencida; no hay que olvidar que actualmente debido a la forma crónica casi compatible en muchos casos con la vida ordinaria, especialmente vie­jos, circulan con la más absoluta indiferencia entre la masa ele personas sanas siendo individuos baciliferos con Ja consecuencia grave de conta­gia!- especialmente a la infancia que como hemos visto, son la mayoria anérgicos y son francamente susceptibles de ser contagiados no dispo­niendo del factor inmunidad que anterio1mente adquirían con la primo infección; por Jo tanto debemos llegar a las siguientes conclusiones :

La La enfermedad tuberculosa no ha terminado. 2.a Contjnúa en vigencia y con posibi1iclad de atunentar nuevamente

el número de infectados, reactores positivos. 3.a Debe continuarse con todas las medidas de protección, aislamien­

to, exámenes de control en antiguos bacilíferos bronquíticos, etc. 4 .a Vacunación BCG en la primera infancia y a todos los anérgicos, y

vigilar con nuevos exámenes y persistencia de la vacunación a los que viven en medio contagiante.

5.a Seguir los tratamientos ele los enfermos todo el tiempo aunque sea muy largo, con la medicación adecuada y la técnica quirúrgica en uso.