Sesión 3: Alergias e intolerancias:

Dietoterapia & Diversidad de la Microbiota

“Dietas de exclusión de alimentos:

Esofagitis eosinofílica ”

Isabel Higuera.

Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.

Hospital General de Villalba. Servicio de Endocrinología y Nutrición

Isabel Higuera @ihigueraDN

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¿Qué es la esofagitis eosinofílica?

La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inmunoalérgica crónica emergente que surge como respuesta disfuncional frente a los antígenos de los alimentos.

Se identifica anatomo-patológicamente por una infiltración de eosinófilos, con al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento, en la biopsia de la mucosa esofágica, en ausencia de reflujo gastroesofágico patológico, idealmente determinado mediante una pHmetría esofágica de 24 horas normal.

Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la aparición de síntomas recurrentes de disfunción esofágica (disfagia, impactación de los alimentos, odinofagia, pirosis, epigastralgia, etc). Los síntomas y la inflamación no responden a la inhibición farmacológica de la secreción de acidez gástrica con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas (IBPs).

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Liacouras CA,  Furuta GT,  Hirano I, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20.e6

Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol. 2013;108:679-92

¿Es frecuente en nuestro medio?

Actualmente presenta una incidencia aproximada de 1 caso por cada 10.000 habitantes/año y una prevalencia de 0,5-1 casos cada 1.000 habitantes en Estados Unidos y Europa.

Dellon ES,  Liacouras CA. Advances in clinical management of  eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2014; 147:1238-54.

En nuestro medio encontramos una incidencia media anual estimada en adultos de 6,37 por 100.000 habitantes y una prevalencia de 44,6 casos por cada 100.000 adultos. Hay un predominio masculino, con una razón de hombre-mujer variable de 3:1 a 19:1

Arias A, Lucendo AJ. Prevalence of eosinophilic oesophagitis in adult patients in a central region of Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013; 25:208e212.

Los primeros estudios mostraron una mayor prevalencia en la etapa infantil, actualmente de han descrito picos de actividad de la enfermedad a los 35 a 39 años de edad.

Dellon ES,  Jensen ET,  Martin CF,  Shaheen NJ,  Kappelman MD. Prevalence  of  eosinophilic esophagitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12: 589-96.e1.

¿Cómo se manifiesta?

En los niños suelen ser vómitos, regurgitación, náuseas, dolor epigástrico y/o abdominal, pirosis y disminución del apetito; mientras que los bebés y los niños más pequeños son más propensos a presentar dificultad para la alimentación, que se manifiesta como náuseas, vómitos, asfixia y negativa a la ingesta de comida

En los adultos es la disfagia a alimentos sólidos, junto con otros síntomas como la acidez, reflujo gastroesofágico, dolor en el pecho no cardíaco así como los descritos en la infancia.

Straumann A, Aceves SS, Blanchard C, et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences. Allergy. 2012;67:477-90.

¿Objetivos del tratamiento?

- Revertir el infiltrado inflamatorio. - Prevenir la aparición de fibrosis subepitelial y las complicaciones de la

enfermedad, así como las relacionadas con el tratamiento y que puedan influir en la calidad de vida.

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Wechs ler JB,  Schwartz S ,  Amsden K,  Kagalwal la AF. E l iminat ion  diets  in the management of eosinophilic esophagitis. J Asthma Allergy. 2014; 7: 85-94.

¿Qué modalidades de tratamiento existen?

Las tres principales modalidades de tratamiento se basan en los fármacos y la dieta, que se dirigen a modificar la inflamación asociada a la patogénesis de la EEo:

- El tratamiento farmacológico con corticoides por vía tópica ha demostrado ser eficaz y mejorar los síntomas.

- Las dietas de eliminación como terapia inicial en niños y adultos. - La dilatación esofágica, que trata las complicaciones fibróticas asociadas.

¿Tratamiento dietético-nutricional? Los enfoques dietéticos-nutricionales disponibles para el tratamiento de la EEo incluyen:

- La dieta exclusiva elemental con una formulación líquida.

- Las dietas de eliminación basadas en los resultados positivos del estudio alergológico

- La dieta de eliminación empírica de alimentos que causan EEo con mayor frecuencia.

¿Qué efectividad tienen estas terapias en adultos?

- La dieta elemental fue efectiva en el 91% de los pacientes,

- Las dietas personalizadas basadas en los resultados del estudio alergológico en el 46

- Las dietas de eliminación empírica de alimentos potencialmente alergénicos en el 72% de los pacientes.

Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B, Ritz S, Ditto AM, Hirano I. Elimination diet effectively treats eosinophilic esophagitis in adults; food reintroduction identifies causative factors. Gastroenterology. 2012; 142:1451–1459. e1.

Aunque estudios recientes sugieren que los cambios en la composición de la dieta pueden alterar el microbioma intestinal distal, poco se sabe actualmente sobre el impacto de una dieta restringida en las comunidades microbianas de los microambientes orales y del esófago en el contexto de la EEo.

Se conoce que una proporción significativa de pacientescon alergias alimentarias mediadas por IgE, pueden tener un perfil de comensales del intestino diferente a aquellas personas con menor prevalencia de este tipo de patología, posiblemente por modificaciones en la función de barrera intraepitelial y la expansión de FoxP3 + células T reguladora (Tregs).

Cao AT, Yao S, Stefka AT, Liu Z, Qin H, Liu H, et al. TLR4 regulates IFN-gamma and IL-17 production by both thymic and induced Foxp3+ Tregs during intestinal inflammation. J Leukoc Biol. 2014;96:895–905

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Además la colonización con ciertas especies bacterianas pueden influir en la maduración de la inmunoglobulina A secretora (IgA), que se asocia con una mayor protección contra el desarrollo de alergias a los alimentos.

Urwin HJ, Miles EA, Noakes PS, Kremmyda LS, Vlachava M, Diaper ND, et al. Effect of salmon consumption during pregnancy on maternal and infant faecal microbiota, secretory IgA and calprotectin. Br J Nutr. 2014;111(5):773–84.

Hasta hace poco se consideraba que el esófago tenía pocas especies bacterianas cultivables y los estudios realizados se han centrado en descripciones iniciales del microbioma esofágico en comparación con el microbioma oral.

Norder Grusell E, Dahlen G, Ruth M, Ny L, Quiding-Jarbrink M, Bergquist H, et al. Bacterial flora of the human oral cavity, and the upper and lower esophagus. Dis Esophagus. 2013;26(1):84–90.

Los primeros estudios en relación al microbioma del esófago en pacientes con EEo o el impacto del tratamiento en estos organismos han podido observar que la carga bacteriana se incrementó tanto en la EEo como en pacientes con ERGE en relación con los sujetos normales, independientemente de la edad de los sujetos y el grado de eosinofilia de la mucosa, en concreto se observó una mayor presencia de Haemophilus y menor de Streptococcus en aquellos pacientes que presentaban ERGE. Por lo que parece que las enfermedades asociadas con la eosinofilia de la mucosa se caracterizan por un microbioma diferente de la que se encuentra en la mucosa normal, lo que podría contribuir al estado inflamatorio del esófago.

Harris JK, Fang R, Wagner BD et al. Esophageal microbiome in eosinophilic esophagitis. PLoS One. 2015;10:e0128346.

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