Sesión bibliográficaPresentación de artículo

Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-AguirrePresenta: Dr. Pedro A. Ponce Barberena

Curso de subespecialidad en Biología de la Reproducción Humana

Marzo 2011- Febrero 2013

Phenotypic profiling of parents with cryptic nonclassic congenital adrenal hyperplasia: findings in 145 unrelated families

IntroducciónCAH

• Deficiencia de 21-hidroxilasa – autosómico recesivo (95%)

• Mutación en el CYP21A2• Amplio rango de severidad (clínica)• Correlación geno-fenotípica• Mutaciones particulares = grados de

deficiencia enzimática

Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa)

Clásica• Deficiencia severa• 1: 16 000• Ambigüedad genital• Pérdida de sal• Crisis adrenal

No clásica• Deficiencia leve• 1: 1 000 *• No virilización• No clínica para deficiencia

de glucocorticoides• Reproducción y exceso de

andrógenos.

Hiperplasia adrenal congénita(Deficiencia de 21 – hidroxilasa)

• No clásica: Descubierta en estudios de familias con CAH clásica.

• Críptica: individuos que han sido diagnosticados con la no clásica en estudios genéticos más que por sintomatología.

Objetivo

• Perfil fenotípico e incidencia de la NCCAH críptica en padres de pacientes con deficiencia de 21 – hidroxilasa.

Método

• 2006 al 2008• 198 pacientes con CAH • Deficiencia de 21 – hidroxilasa• 153 clásica y 45 no clásica• Natural History Study at the National Institutes

of Health Clinical Center • Bethesda, MD, USA.

Método

• Un total de 249 padres de 145 familias no relacionadas se sometieron a estudios genéticos.

Método: Análisis molécularCYP21A2

• Extracción del DNA y análisis de las mutaciones del CYP21A2 de acuerdo a métodos estándar ( Esoterix, Inc., Calabasas, CA, USA).

• Las duplicaciones fueron excluidas utilizando Southern blot y PCR.

Método: Evaluación clínicaBioquímico

• 8 padres con 2 mutaciones para el CYP21A2

• Evaluación extensa , historia clínica, examen físico, evaluación hormonal e de imagen para glándulas suprarrenales y testículos.

Evaluación clínicaBioquímico

• Estimulación con cosyntropin ( 1hr.): medición de cortisol basal y estimulado, 17-OHP.

• ACTH basal, androstendiona, testosterona libre y total, DHEA, DHEA-s y actividad de la renina plasmática.

• Insuficiencia adrenal bioquímica: cortisol ≤ 500 nmol/l ( ≤ 18 μg/dl).

Evaluación clínicaBioquímico

• Deficiencia de 21 – hidroxilasa bioquímico: • 17-OHP > 36 nmol/l (1 200 ng/dl).

• 2 pacientes con NCCAH críptico no se realizó una evaluación extensa únicamente por entrevista telefónica.

Evaluación clínicaHistoria y exploración

• Datos antropométricos• Gestas Paras• Signos de hiperandrogenismo (acné e

hirsutismo). Ferriman-Gallwey score.• Talla familiar promedio: • Talla paterna: Talla madre + talla padre + 13/2• Talla materna: Talla madre + talla padre – 13/2.

Evaluación clínicaImagen

• CT: glándulas suprarrenales• Normal o hipertrofia• Presencia de nódulos • Medición por atenuación de los nódulos (< -

10 Hounsfield units)• Mielolipoma * grasa.• Testículo: presencia de tejido adrenal• Un solo radiólogo

Método: Pruebas hormonales

• Quimioluminiscencia:• Cortisol,Testosterona,ACTH,DHEA y DHEAs• Cromatografía líquida: • 17-OHP• RIA:• Actividad de la renina plasmática• HPLC: • Catecolaminas y metanefrinas

Método: Análisis estadístico

• Valores hormonales: media y rangos.• Frecuencias (datos en reproduccción y exceso de

andrógenos): números absolutos y porcentajes.• Desviación estándar: talla• Incidencia de NCCAH : porcentaje de la

población total de padres de pacientes a los que se le realizaron pruebas moleculares.

• Probabilidad de transmisión : Teorema de Bayes

RESULTADOS

De los 249 padres, diez (4%), fueron identificados con NCCAH por genotipo. De los 10 solamente a 8 se les realizó evaluación hormonal y radiológica.

Perfil fenotípico1. Evaluación hormonal:• Cosyntropin test: 8/10 padres• Todos con criterios para CAH• 17-OHP estimulado: (> 36 nmol/l) • 159(56-364 nmol/l)• 5 189(1 860-12 000) ng/dl. Respuesta subóptima (cortisol): 3 (38%) 8 con 17-OHP basal: > 6nmol/l (200ng/dl) Ninguno con ACTH elevada Todos con actividad de renina plasmática, epinefrina y

metanefrinas NORMALES.

Perfil fenotípico2. Historia clínica: 7 mujeres y 3 hombres 2/7 : irregularidades menstruales 4/7 : con antecedente de infertilidad y 3 de ellas con embarazo

espontáneo 3/7 : inducción de la ovulación 1/7 : infertilidad sin tratamiento* 1/7 : alopecia androgénica 2/7 : tratamiento por hirsutimo 2/7 : acné durante la adolescencia y 1 con tx. 0/7: no acné ni hirsutismo en el momento. Menarca promedio: 12.9 años

Talla adulta

• Todas las tallas: - 2.0 a 1.2 SD• Talla promedio familiar: -1.9 a 1.1 SD• La mayoría 1 SD.

ImagenSuprarrenal y testículo

• 7 de 10 se sometieron a CT• Suprarrenal: 5 normales, 2 hipertrofia

bilateral* y 1 con mielolipoma derecho de 0.15 cm.

• * ACTH normal • 2 hombres : sin tejido adrenal testicular

Incidencia de NCCAH críptica• 4% con CAH• El riesgo de que un padre de un hijo con CAH tenga el

diagnóstico de CAH es del 25%.• 9/10 de las mutaciones que están presentes en los padres

pero no en los hijos están asociados con NCCAH.- 5 p.V2811 - 3 p.P453S- 1 p.P482S*• 1/10 : padre de un hijo con NCCAH con una deleción que

no se encontró en su hijo.

Incidencia de NCCAH críptica

• La mayoría de los padres identificados con NCCAH fueron de razas con alta incidencia de la enfermedad.(Judíos Ashkenazi, Italianos, Hispánicos, Europa del Este).

• No hubo reporte de co-sanguineidad• Todos los NCCAH fueron heterocigotos

compuestos para una mutación severa:- 6 con una mutación perdedora de sal- 4 con una mutación virilizante simple

Incidencia de NCCAH críptica

• Basado en el teorema de Bayes y la prevalencia estimada de la población de 1/1000: la probabilidad condicionada de un padre con CAH fue determinada a ser 3.2 %, sin diferencia a la prevalencia observada del 4 %.

Discusión

• El 4% de padres con hijos CAH clásica o no clásica : NCCAH críptica.

• Mayoría sin síntomas• Infertilidad femenina en la mitad de los padres• Es importante tomar en cuenta: raza, números

de hijos con CAH, historia previa de infertilidad o irregularidades menstruales para estimar un riesgo individual.

Discusión

• Individuos con NCCAH críptica se vuelven sintomáticos con el tiempo y requieren tratamiento.

• No en este estudio : talla y desarrollo puberal normal.

• Sugieren genotipo en mujeres con infertilidad e historia familiar de CAH o raza.

• La clínica determina el tratamiento

Discusión

• Respuesta baja de cortisol a la estimulación con cosyntropin en el 38%. Consistente con estudios previos.

• Dificultad para interpretar alteraciones bioquimicas sin clínica.

• La necesidad de dosis por stress es desconocida.

Discusión

• Baja incidencia de tumores en el estudio(2).• Si se diagnostica la enfermedad por estudio

genético familiar no requieren tratamiento siempre y cuando no tengan síntomas.

• Los niveles de 17-OHP fueron consistentes con los criterios bioquímicos para NCCAH.

Discusión

• Cada uno de los padres estudiados demostró la presencia de una mutación no encontrada en el hijo con CAH.

• Las concentraciones hormonales, el tamaño de la glándula suprarrenal y los síntomas NO están asociados con un genotipo en particular.

• Una mutación de mayor severidad NO está asociada a un fenotipo más severo.

Discusión

• La mayoría de las madres reportaron un historia de infertilidad, y el uso de glucocorticoides es un tratamiento efectivo para infertilidad y pérdida gestacional recurrente en pacientes con NCCAH.

• Madre de un hijo con CAH con posterior infertilidad: evaluación por NCCAH.

• Muestra muy pequeña de pacientes.

Discusión

• Se espera que más pacientes con familiares con CAH tengan acceso a estudio genético.

• Consejería genética para evitar el uso de glucocorticoides.

• NCCAH debe ser considerado en la madre de un un hijo con CAH e infertilidad.

• Las causas de la naturaleza relativamente asintomática de esta condición son motivo de estudio.