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SESIÓN CLÍNICA31/Agosto/2011

Esperanza Castelar DelgadoResidente de Medicina InternaComplejo Asistencial de León

Servicio Medicina Interna

CAULE

MI: Mujer de 65 años que ingresa para estudio de

lesiones óseas y edema en ESI.


CAULE

A.P: Medio rural. Trabaja como ama de casa. No

AMC. No hábitos tóxicos. No HTA ni DM.

Hipercolesterolemia en tratamiento médico. Artrosis

de rodilla derecha. Síndrome ansioso-depresivo.

Tratamiento habitual: Atorvastatina 10: 0-0-1


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ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de dos meses de evolución

con aumento progresivo de volumen en extremidad superior

izquierda sobretodo a nivel de antebrazo. Astenia sin anorexia

ni pérdida de peso. No artralgias. No clínica respiratoria ni

gastrointestinal ni ginecológica. Valorada por Cirugía Vascular,

no patología con exploración venosa normal. Estudio

mamográfico dos meses previos: normal.


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EXPLORACIÓN FÍSICA:

P.A. 110/65. Afebril.

Eupneica.

Obesa.

Normocoloración.

Bien hidratada y bien perfundida.

Exploración neurológica normal.

CyC: No adenopatías periféricas palpables.


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Exploración mamaria normal.

ACP: normal.

Abdomen: blando y depresible. No doloroso

a la palpación. No masas ni visceromegalias.

Peristaltismo conservado.

EEII: no edemas.

EESS: edema en ESI a nivel de antebrazo.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Hemograma: Normal.

Coagulación: Normal.

Bioquímica: rigurosamente normal, incluido Calcio y Fosfatasa

alcalina.

Crosslap, Osteocalcina y PTH normal.

Proteinograma: Alfa1 0.22, resto normal.

Hormonas tiroideas normales.

Marcadores Tumorales (CEA, CA 19.9, CA 15.3, Beta2

microglobulina, CA 72.4): normales.


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Rx Tórax: No cardiomegalia ni signos de condensación pulmonar.

ECG: RS a 80 lpm.

Tc Torácico: Lesiones blásticas a nivel de clavícula izquierda, esternón,

escápula derecha y varios cuerpos vertebrales y costillas.

Tc Abdominal: Lesiones blásticas nodulares en varias localizaciones (vértebras, costillas, pelvis). Hígado, bazo, páncreas, riñones, suprarrenal

izquierda: normales. Suprarrenal derecha se identifica un nódulo de 1,5 cm, inespecífico.


CAULE


CAULE

GAMMAGRAFÍA ÓSEA: Se observan áreas de moderada

hipercaptación periarticular en hombros, columna dorsal, rodilla

derecha y tarso, compatible con patología osteoarticular

benigna. No lesiones focales compatibles con metástasis.

SÉRIE ÓSEA HEMATOLÓGICA: No se identifican claras

lesiones blásticas en todo el esqueleto visualizado, en rama

isquiopubiana derecha se aprecian dos lesiones en trocánter

femoral izquierdo y acromio izquierdo de dudoso significado

patológico. Escoliosis dorso-lumbar. Espondiloartrosis. Ligero

acuñamiento anterior del cuerpo vertebral D8.


CAULE

.. EN RESUMEN…

• Mujer 65 años.

• Hipercolesterolemia en tratamiento con

atorvastatina.

• Síndrome ansioso-depresivo.

• Artrosis en rodilla derecha.

• Desde hace dos meses: Astenia + edema en

miembro superior izquierdo (predominantemente

en antebrazo) + lesiones blásticas, en todo el

esqueleto, en pruebas de imagen.

• Valorada por Cx vascular no patología con

exploración venosa normal.

• Estudio mamográfico 2 meses previos normal.


CAULE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LESIONES ÓSEAS BLÁSTICAS


CAULE

LESIONES ÓSEAS BLÁSTICAS

Lesión solitaria o múltiple

• Islote óseo

• Osteoma

• Osteoma osteoide

• Metástasis (próstata, mama, tiroides…)

• Osteocondroma (exostosis)

• Formación de callo

• Infarto óseo

• Necrosis ósea avascular

• Osteomielitis crónica

• Enfermedad de Paget

• Mastocitosis

• Mieloma múltiple. Mieloma osteosclerótico

• Sarcoma óseo primario

• Osteopoiquilosis

• Esclerosis tuberosa

• Osteítis condensante del iliaco

Osteosclerosis generalizada

• Neoplasias, metástasis osteoblásticas

• Mielofibrosis


• Mastocitosis

• Mieloma múltiple

• Fluorosis

• Hipervitaminosis D/hipercalcemia idiopática

• Hipoparatiroidismo y

pseudohipoparatiroidismo

• Hiperfosfatasia hereditaria

• Osteodistrofia renal

• Osteoporosis

• Anomalías metafisarias


CAULE

Lesión solitaria o múltiple

• Islote óseo

• Osteoma

• Osteoma osteoide

• Metástasis (próstata, mama,

tiroides…)

• Osteocondroma (exostosis)

• Formación de callo

• Infarto óseo

• Necrosis ósea avascular

• Osteomielitis crónica


• Mastocitosis

• Mieloma múltiple

• Sarcoma óseo primario

• Osteopoiquilosis

• Esclerosis tuberosa

• Osteítis condensante del iliaco

• Mieloma osteosclerótico


CAULE

- Tumor osteoblástico benigno con un núcleo central de tejido osteoide vascularizado y una zona periférica de hueso esclerótico.- Varones jóvenes.- En fémur, tibia y vértebras.- Dolor local que calma con salicilatos, empeora por la noche.

OSTEOMA OSTEOIDE

- Tumor benigno derivado del tejido óseo.- Lesión localizada en la superficie del hueso (cortical) y no en la esponjosa de contorno liso y aspecto homogéneo.- Su localización se limita al cráneo y huesos de la cara.- Aparecen en la cuarta o quinta década de la vida.- Asintomáticos.- Cuando aparece clínica dolor y deformidad ósea.- Cuando son múltiples puede acompañar al síndrome de Gardner (osteomas, poliposis colónica, tumores de tejidos blandos. De transmisión autosómica dominante).

OSTEOMA

- En todos los grupos de edad.- Lesión focal esclerosa localizada en esponjosa (no en cortical) del hueso, de bordes serrados.- Cualquier localización, especialmente en pelvis y parte superior de fémures. Pueden ser múltiples o único.- Asintomático y benigno.- Casi la mitad de los islotes óseas aumentan a lo largo de un período de dos años y luego se estabilizan.- Muchos muestran actividad en la gammagrafía.

ISLOTE ÓSEO

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAAServicio Medicina Interna

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- Aumento localizado de la densidad ósea alrededor de una fractura cicatrizada o en cicatrización.

FORMACIÓN DE CALLO

- Tumor benigno.- Crecimiento hacia fuera.- En la niñez o la adolescencia.- Puede ser solitario o múltiple.- Puede aparecer tras un traumatismo o de forma espontánea.- Localización en la metáfisis de huesos largos predominantemente.

OSTEOCONDROMA (EXÓSTOSIS)

- Próstata, mama o linfoma, tiroides, tracto gastrointestinal, pulmón, neoplasias ginecológicas y vejiga.- Varía desde un pequeño foco redondo aislado de densidad eslerótica hasta una esclerosis difusa que afecta a todo el hueso.METÁSTASIS


CAULE

- Infección crónica del hueso o médula ósea normalmente causada por una bacteria piógena (Staphylococcus aureus) micobacteria u hongo.- Los factores de riesgo son trauma reciente, diabetes, hemodiálisis y drogadicción. - Más frecuente en las metáfisis más fértiles, cerca de la rodilla o por debajo del codo.- Dolor súbito, fiebre de hasta 39º, deterioro del estado general, escalofríos, sudoración. Más adelante inflamación y aumento de volumen.

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

- Localización más frecuente en cabeza femoral.- Por esteroides, enfermedades metabólicas o isquemia de diversa naturaleza (drepanocitosis), traumatismos.- No se presentan síntomas en las fases iniciales de la enfermedad, a medida que el daño óseo empeora aparece dolor en la articulación.

NECROSIS ÓSEA AVASCULAR

- Cavidad medular del hueso. Huesos largos.- Lesión bien delimitada por una zona densa esclerótica.- En el contexto de enfermedad vascular oclusiva, anemia drepanocítica, enfermedad del colágeno, pancreatitis crónica...

INFARTO ÓSEO


CAULE

- El síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, lesiones cutáneas) - Presenta lesiones osteoscleróticas solitarias o múltiples.

MIELOMA OSTEOSCLERÓTICO

- Focos diseminados que simulan metástasis.- Prurito, lesiones cutáneas, enrojecimiento cutáneo, dolor abdominal, diarrea, taquicardia.MASTOCITOSIS

- Destrucción y regeneración anormal del hueso.- Se desconoce la causa (genético, infección viral temprano…).- Pelvis afecta en el 70%, afecta a otras como brazo, clavícula, pierna, columna…- Dolor, fracturas. La mayoría de pacientes son asintomáticos.

ENFERMEDAD DE PAGET

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA

- Se observa en mujeres en edad fértil.- Después del embarazo.- Proceso asintomático y autolimitado.- Rara vez después de los 50 años.- En una única región

OSTEÍTIS CONDENSANTE DEL ILÍACO


CAULE

- Esclerosis ósea generalizada, focal o uniforme- Manifestación muy rara.- Lesiones osteoblásticas diseminadas de crecimiento lento y datos de laboratorio normales.MIELOMA MÚLTIPLE

- Más frecuentemente en calota craneal y pedículos y porciones posteriores de los cuerpos vertebrales.- Trastorno hereditario (crisis convulsivas, deficiencia mental yadenomas sebáceos).- Asociado a hamartomas renales e intracraneales y calcificaciones intracerebrales.

ESCLEROSIS TUBEROSA

- Tanto en hombres como en mujeres.- Proceso hereditario asintomático.- Focos escleróticos múltiples que producen un típico aspecto moteado.- Se acompaña de lesiones cutáneas en el 25% de los casos.- Focos escleróticos múltiples en manos, pies, pelvis y epífisis y metáfisis de huesos largos.- La gammagrafía suele ser negativa.

OSTEOPOIQUILOSIS

- Osteosarcoma, condrosarcoma (entre los 50 y los 60 años) , sarcoma de Ewing (en el crecimiento).- Dolor, aunque también, inflamación, fracturas, pérdida de movilidad, fiebre, anemia…- Factores de riesgo: corta edad, RT, QT, padecer enfermedad de Paget, hereditario…

SARCOMA ÓSEO PRIMARIO

CARACTERCARACTERÍÍSTICASSTICASPATOLOGPATOLOGÍÍAA


CAULE

MUJER DE 65 AÑOS

+

LESIONES BLÁSTICAS

PATOLOGÍA TUMORAL


CAULE

1. Metástasis osteoblásticas 2º a tumor primario (ginecológico, mama, gastrointestinal, linfoma…)

2. Mieloma múltiple

3. Enfermedad de Paget

4. Islote óseo

CONCLUSIONServicio Medicina Interna

CAULE

- Orina 24 horas con proteína Bences Jones

- Proteína Bences Jones en sangre

- TAC craneal

- RNM esqueleto

- P.E.T

- Gastroscopia y colonoscopía

- Repetir mamografía

- Estudio ginecológico completo

- Biopsia de lesión ósea

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


CAULE

GRACIAS


CAULE

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