SESIÓN CLÍNICA SADEMI

CRISTINA MALDONAO ÚBEDA. F.E.A. MEDICINA INTERNA

HOSPITAL LA INMACULADA (HUERCAL-OVERA, ALMERÍA)

6 DE ABRIL DE 2016

ANTECEDENTES PERSONALES

• Varón de 74 años

• Fractura de clavícula. No otros traumatismos.

• Glaucoma bilateral.

• Riñon izquierdo poliquístico.

• Cáncer de próstata Gleason 7 en tto con Leuproralina diagnosticado hace 3 meses y pendiente de iniciar

RT (adenocarcinoma acinar Gleason 7(3+4) en el 50% del lateral lóbulo izquierdo, en el 25% de la base

lóbulo izquierdo y Gleason 6(3+3) en el 5% de ápex lóbulo derecho).

• IQ: glaucoma OI, extirpación de lesión maligna cutánea hace años.

• Tratamiento: pravastatina 10 mg/24h, omeprazol 20 mg/24h, naproxeno 550 mg/24h,

bimatoprost/timolol colirio.

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 74 años derivado de consulta de Urología, recientemente diagnosticado de

adenocarcinoma de próstata, al que se le realiza TAC abdomino-pélvico como estudio de

extensión, objetivando lesión sugerente de METÁSTASIS ÓSEA.

TAC ABDOMINO-

PÉLVICO

•Hígado esteatósico con dos lesiones hipodensas en segmento IV-V de 4 y 3 mm

aproximadamente difícil de caracterizar por su pequeño tamaño. Sugiero complementar estudio con

RMN. Existe además otras formacion quística simple de 8 mm en segmento IV.

Pancreas, bazo, riñones y suprarrenales sin alteraciones. Vesícula biliar alitiásica de paredes finas.

Quistes corticales simples en riñón izquierdo. No se visualiza líquido libre. Vejiga de paredes finas

sin lesiones endoluminales. Próstata bilobar e inhomogénea de 50 mm en axial.

Imágenes de aspecto LÍTICO en pala ilíaca y a nivel de ramas ilio e

isquiopubiana izquierdas sugestivas de secundarismo, sin poder descartar otra

etiología.

RMN abdominal: quistes simples en riñón izquiedo y

microquistes hepáticos. No hay lesiones hepáticas

secundarias.

METÁSTASIS ÓSEAS ¿? vs

Imágenes de aspecto LÍTICO y BLÁSTICO

en pala ilíaca y a nivel de ramas ilio e

isquiopubiana izquierdas

TAC ABDOMINO-PÉLVICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Consciente , orientado, colaborador, sin focalidad neurológica.

• No lesiones cutáneas recientes ni adenopatías periféricas accesibles.

• Normotenso, normocoloreado, discreta inyección conjuntival, bien hidratado y perfundido.

• Eupneico en reposo con satO2 98%.

• ACR: rítmico sin soplos, MVC sin ruidos patológicos añadidos.

• Abdomen blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias, sin peritonismo.

• Extremidades sin edemas ni semiología de TVP.

ASINTOMÁTICO

ANALÍTICA BÁSICA NORMAL

RX TÓRAX NORMAL

DX DIFERENCIAL DE LESIONES ÓSEAS SEGÚN PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA

BLÁSTICAS

Neo de próstata

Tumor carcinoide

Oat cell pulmón

Meduloblastoma

Linfoma Hodking

Síndrome POEMS

LÍTICAS

Cáncer de células renales

Melanoma

Mieloma Múltiple

Cáncer pulmón NO oat cell

Histiocitosis de Langerhans

Cáncer de tiroides

Linfoma no Hodking

MIXTAS

Enf. Paget

Sarcoidosis

Cáncer de mama

Cáncer GI

Tumores epidermoides

Metástasis (Ca próstata, mama)

Cáncer de células renales

Melanoma

Cáncer pulmón NO oat cell

Cáncer GI

Envenenamiento (flúor, plomo)

Callo de fractura

Hiperparatiroidismo

Mieloma Múltiple

Histiocitosis X

Cáncer de tiroides

Linfoma no Hodgkin / leucemia

Enf. Paget

Sarcoidosis

Cáncer de mama

Mieloesclerosis

Mastocitosis

Osteoporosis

Osteomalacia

Osteomielitis

HISTIOCITOSIS X

Proliferación de células de Langerhans (presentadoras Ag)

Síntomas respiratorios

Asintomático (raro) nódulos pulmonares

Dolor óseo (cráneo)

Lesiones eccematosas (cuero cabelludo 80%)

Anemia / pancitopenia

Diabetes insípida (déficit neurohipófisis)

LINFOMA NO HODGKIN

Adenopatías, astenia, fiebre, sudoración, prurito …

LEUCEMIA

Alt. 3 series hemograma / Alt. Coagulación

Adenopatías, astenia, fiebre, infecciones,

hepatoesplenomegalia, sudoración

DX: analítica, BX gánglo y médula ósea

CÁNCER DE MAMA

Infrecuente (<1%)

Masa indolora, firme, subareolar, con

participación del pezón

MIELOESCLEROSIS O

METAPLASIA MIELOIDE

Desorden mieloproliferativo

Fibrosis médula ósea

Pancitopenia

Hepato-esplenomegalia

Causas y factores de riesgo desconocidos.

MASTOCITOSIS

Lesión ósea más frecuente: osteoesclerosis! También

puede detectarse osteopenia u osteoporosis – cuando

hay manifestación sistémica.

Aumento de histamina y triptasa (más específica).

Prurito, urticaria, angiedema, signo Darier

Hipotensión, síncope, dolor abdominal, vómitos,

diarrea, fatiga, cefalea

Anemia, eosinofilia, organomegalias

Metástasis (Ca próstata)

Mieloma Múltiple

Cáncer de tiroides

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Osteomalacia

Osteomielitis

Hiperparatiroidismo

QUÉ SOLICITAMOS ???

ANALÍTICA

GAMMAGRAFÍA RX PELVIS

• Hemograma

• Bioquímica: perfil renal, calcio, fósforo,

proteínas totales, GOT, GPT, GGT, FA, PCR,

hormonas tiroideas, PTH …

• Marcadores tumorales: PSA, CEA, CA19.9,

CA125, Alfa-fetoproteína

• ECA, calcitonina ..

• Proteinograma

• Orina: hidroxiprolina, calcio, fósforo

• Hemograma: normal

• Bioquímica normal (perfil renal, calcio, fósforo, proteínas totales, GOT, GPT, GGT, FA, PCR,

hormonas tiroideas, PTH, calcitoninaácido fólico y vit-B12).

• IgA, IgG, IgM, IgE normales.

• Marcadores tumorales: PSA 9, resto normal (CEA, CA19.9, CA125, alfa-fetoproteína)

• ECA: normal

• Proteinograma: normal

• Orina normal (cadenas ligeras, hidroxiprolina, proteínas e iones).

ANALÍTICA

RX PELVIS

MIELOMA MÚLTIPLE

Aumento proteínas séricas

Pico monoclonal sangre (IgG)/orina

Anemia (macrocítica)

Hipercalcemia

Insuficiencia renal

Astenia/pérdida peso

Dolor óseo (columna)

RX: imagen en sacabocados

Metástasis (Ca próstata)

Mieloma Múltiple

Cáncer de tiroides

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Osteomalacia

Osteomielitis

Hiperparatiroidismo

CÁNCER DE TIROIDES

Tumoración cara anterior del cuello +/- adenopatía

Odinofagia, disfagia, disnea.parálisis cuerdas vocales …

Pueden aumentar hormonas tiroideas, aumento

tiroglobulina, calcitonina

Dx: PAAF guiada por ecografía / gammagrafría

Metástasis (Ca próstata)

Cáncer de tiroides

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Osteomalacia

Osteomielitis

Hiperparatiroidismo

OSTEOMALACIA

Asintomática – Rx osteopenia / seudofracturas

Dolor óseo insidioso, aumenta con actividad y palpación,

debilidad muscular.

Aumento PTH y FA (100%), Hipocalcemia, hipofosfatemia,

hipocalciuria

FR: malabsorción, bypass gástrico, enfermedad celiaca,

enfermedad hepática crónica, o enfermedad renal crónica

Metástasis (Ca próstata)

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Osteomalacia

Osteomielitis

Hiperparatiroidismo

Metástasis (Ca próstata)

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Osteomielitis

Hiperparatiroidismo

OSTEOMIELITIS

Fiebre, dolor óseo intenso, alteración de la marcha ….

FR: Infección ósea por bacteriemia 2ª a infección de

catéter intravascular, traumatismo, UPP, cirugía

pélvica/urológica, ADVP …

Dx: cultivo local mediante biopsia, hemocultivo,

RMN, gammagrafía

HIPERPARATIROIDISMO

Asintomáticos

Anorexia, naúseas, vómitos, astenia,

Litiasis renal, osteopenia, osteítis fibrosa quística,

cifoescolosis, HTA, gota, condrocalcinosis (rodilla)

Primario: aumento PTH, Hipercalcemia,

hipofosfatemia, aumento vit-D3, aumento FA

Secundario: aumento PTH, hipocalcemia,

hiperfosfatemia, déficit vit-D3

Pseudohiperparatiroidismo: PTH baja o

indetectable, calcio muy elevado

Metástasis (Ca próstata)

Enf. Paget

Sarcoidosis

Ostoporosis

Hiperparatiroidismo

Se objetiva depósito de actividad incrementado

en pala iliaca izquierda, que se extiende a

isquion y pubis izquierdo. Mínimo refuerzo de

captación en rótulas y comportamiento medial

de rodilla izquierda. No depósitos a otros

niveles. JC: sugestivo de lesión metastásica

única vs enfermedad de Paget monostótica.

GAMMAGRAFÍA

ÓSEA Tc99

SARCOIDOSIS

• 10 - 40 años

• Multisistémica / granulomas no

caseificantes

• Aumento ECA

• Adenopatía hiliar bilateral/infiltrados

pulmonares/eritema nodoso

• +/- uveítis anterior

Afectación ósea (5%):

- Puede ser la 1ª manifestación. > frec

manos y pies.

- Af. pélvica similar a mx y enf. Paget.

- Dx: Gammagrafía, biopsia

- Tto: Hidroxiprolina, metotrexate,

antiTNF. Mala respuesta a corticoides.

ENFERMEDAD DE PAGET

• ASINTOMÁTICOS !!!

• Dolor leve-moderado

• Artritis, deformidad ósea, fracturas, radiculopatía, pérdida de audición, cefalea …

• Aumento Fosfatasa Alcalina en suero

• Aumento procolágeno tipo I propéptido N-terminal (PINP) y C-telopéptido (CTx) en suero.

• Aumento N-telopéptido (NTx), e hidroxiprolina urinarios.

CÁNCER DE PRÓSTATA MX ÓSEAS

BLÁSTICAS

ACTITUD

RISEDRONATO 30 g/día durante 3 meses

Gammagrafía control tras finalizar tratamiento

para valorar respuesta al tratamiento

GANMAGRAFÍA

ÓSEA Tc99

Tras 3 meses de tratamiento con risedronato …

Patología degenerativo-inflamatoria en columna cervical,

hombros, codos y rodillas. No se objetiva depósito

patológico de actividad en ninguna estructura esquelética

que sugiera afectación ósea metastásica en la actualidad. A

nivel de pala iliaca izquierda ha desaparecido

completamente el depósito objetivado en el estudio

previo (hace 6 meses), y a nivel isquiático izquierdo se ha

reducido notoriamente. El estudio así sugiere buena

respuesta al tratamiento de su enf. de Paget. Resumen:

Rastreo óseo isotópico negativo. Muy buena respuesta

gammagráfica al tratamiento de su enf. de Paget.

Varones > 55 años

Trastorno focal del metabolismo óseo caracterizado por un ritmo acelerado de la remodelación

ósea, ocasionando un crecimiento excesivo del hueso y un deterioro de su integridad.

• Macroscópicamente: lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas.

• Microscópicamente: aumento del número y tamaño de osteoclastos tejido desestructurado. Aumento IL-6 y las

células son más sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3.

Patogénesis: causas genéticas / ambientales.

Más común en Inglaterra, Escocia, Europa Central, y Grecia.

ASINTOMÁTICOS !!!

Síntomas 2º a crecimiento excesivo o deformidad del hueso DOLOR (40-45%)

Intensidad leve-moderada, persiste durante todo el día y en reposo. Puede empeorar con soporte

de peso.

Artritis (40-50%), deformidad ósea (12-36%), fracturas (4-16%), radiculopatía, pérdida de

audición, cefalea … Osteosarcoma (<1%).

Predilección por el cráneo, columna dorsolumbar, pelvis y

huesos largos de extremidades inferiores.

Deformidad craneal, pérdida audición, cefalea, mareo,

hidrocefalia con inestabilidad de la marcha

Aumento tamaño cráneo y mandíbula

Estrías angioides

Columna: Radiculopatía, fractura

Pelvis: asintomática (dolor, artritis y protrusión acetabular)

Deformidad (tibia, fémur), osteoartritis: alteración marcha

Riesgo de factura!

SÍNTOMAS …

Aumento Fosfatasa Alcalina

Normal o mínimamente elevada en enf. monostótica

Aumento procolágeno tipo I propéptido N-terminal (PINP) y C-telopéptido (CTx) séricos.

Aumento N-telopéptido (NTx), e hidroxiprolina urinario.

Calcio y fósforo séricos normales en la mayoría de los pacientes.

Hipercalcemia e hipercalciuria pueden ocurrir con inmovilización o fractura.

Puede existir hiperparatiroidismo

Enfermedad activa documentada por el aumento de la absorción

de radionucleidos en la gammagrafía ósea pueden tener valores

normales en las pruebas para estos marcadores.

PRUEBAS DE LABORATORIO …

RA

DIO

GR

AF

ÍA

* Lesiones osteolíticas. Con el tiempo, hueso espeso y agrandado.

* Lítica mixta / lesiones escleróticas distorsión y el crecimiento excesivo del hueso afectado

* Seudofracturas

* Aspecto de marfil de la columna vertebral

pérdida de la lordosis lumbar normal.

* "osteoporosis circunscrita", en el cráneo en

enfermedad temprana

GA

MM

AG

RA

GÍA

Más sensible que la radiografía simple, sbt en enfermedad temprana.

La absorción de radionucleidos puede disminuir o normalizarse en ausencia de actividad de enfermedad importante (por ejemplo enfermedad de larga duración o tratada con eficacia).

TAC, RMN: útil en lesiones óseas sospechosas de malignidad.

PET puede dar “falsos positivos” para malignidad.

PRUEBAS DE IMAGEN …

TRATAMIENTO

* suprimen la actividad osteoclástica,

* restauran la remodelación ósea,

* promueven la deposición de hueso laminar normal

* alivio sintomático del dolor,

* normalización FA sérica y otros marcadores de recambio óseo

* cicatrización radiográfica de las lesiones líticas

* disminución del aumento de captación de isótopos en gammagrafía

BIFOSFONATO

S con nitrógeno

Risedronato,

Acido zoledrónico,

Pamidronato,

Alendronato,

Ibandronato,

Neridronato

TRATAMIENTO: INDICACIONES

1) Pacientes sintomáticos

2) Asintomáticos con anomalías bioquímicas significativos o cambios de imagen que indican riesgo de

complicaciones de la enfermedad no tratada, cirugía programada en un sitio de la enfermedad de Paget

activa, o hipercalcemia.

3) Pacientes con FA normal, con enf. Paget diagnosticada por gammagrafía ósea iniciar tratamiento si

afectación en lugar susceptible de complicaciones. Si no: control analítico y gammagráfico anual.

¿ CUÁNDO SUSPENDER TRATAMIENTO?: si la terapia se ha traducido en el logro del objetivo de

tratamiento después de una duración de la terapia apropiada para el agente terapéutico específico.

OTRAS OPCIONES TERAPEÚTICAS: Analgésico, rehabilitación, cirugía … CALCITONINA: Intolerantes

a bifosfonatos, función renal deteriorada, alivio rápido del dolor como objetivo principal en lugar de remisión.

Jóven o enfermedad limitada: Risedronato.

Edad avanzada o enfermedad extensa: zoledrónico iv mejor que vo

BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

• Zoledrónico para tratamiento del dolor en cáncer de próstata resistente a tto hormonal con Mx

óseas alivio sintomático y prevención de osteoporosis, pero no del estado funcional. Resto de

bifosfonatos sin efecto.

• Bifosfonatos (ibandronato) se han postulado como alternativa a la RT para tratar el dolor óseo

secundario a Mx, pero aún no está aprobada su indicación.

Según estudios en ratas con cáncer de próstata

los bifosfonatos inhiben la osteolisis inducida por

el tumor pero no actúan sobre el proceso osteoblástico.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

OS ESPERAMOS …