Sesion Clinica Urgencias Lumbalgia y Manejo
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MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN URGENCIASLUMBALGIA Y OTROS TIPOS DE DOLOR
NEUROPÁTICO
Sebastian Perales RecioBloque Quirurgico
Hospital La Inmaculada
Prevalencia del Dolor Lumbar
La incidencia de dolor lumbar a lo largo de la vida oscila entre el
54% y 80%
El 50% mejora en dos semanas, el 90% lo hará en tres meses, se cronifica el
10% , llegando a precisar cirugía en un momento de su evolución
en un 2-3%
El 25% de los pacientes con dolor lumbar tiene dolor intenso que les produce
gran discapacidad
López-Silva MC , Sánchez de Enciso M, Rodríguez-Fernández M, E. Vázquez-Seijas E. Cavidol: Calidad de vida y dolor en atención primaria. Rev Soc Esp Dolor. 2007; (14) 1: 9-19
25.90%
20.90%
15.40%
37.80%
Patologías consultadas más frecuentes
Gonartrosis/coxartrosis
Osteoartrosis de columna
Lumbalgia/lumbociática
Otros
Patologías más frecuentes consultadas AP
Alta prevalencia 2ª causa de baja laboral consulta mas frecuenteen atención primaria.
PACIENTE DEMANDANTE Importante: Evaluación detallada y correcta exploración para
la detección precoz de causas de lumbalgia potencialmente letales
CONCEPTODolor en zona lumbar,vertebral o paravertebral.
Se puede acompañar de:- Impotencia funcional- Irradiación a miembros inferiores- Contractura muscular
SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO:
- Trastorno relacionado con: vértebras lumbares y estructuras de tejidos blandos: músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales
1.-Causas mecánicas (90%) Síntomas:
Dolor que aumenta con los movimientos
Dolor que disminuye con el reposo
No hay síntomas sistémicos
Suele haber un desencadenante previo
1.- Causas mecánicas
Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por:
Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales
Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo…
Alteraciones de la mecánica de los pies.
2.- Lumbalgia no mecánicaSíntomas (10 %):
Dolor diurno y/o nocturno No cede o empeora con el reposo Altera el sueño Acompañado de fiebre y/o síntomas
generales.
Causas de lumbalgia no mecánica
Inflamatorias Espondilitis infecciosa Espondilitis brucelosica anquilosante,
espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales Visceral: patología gastrointestinal, cálculos
renales, infección urinaria… Otros: Paget, fractura por osteoporosis,
osteomalacia… Aneurisma de aorta.
CLASIFICACION según el tiempo de evolución del dolor
Agudo: menos de 6 semanasEl 50 % remite a los 7 días.
Subagudo: de 6-12 semanas
Crónico: mas de 12 semanas
Recurrente: se repite, con periodos libres de 3 meses.
CLASIFICACION
Según el TIPO de dolor:
Lumbalgia aguda inespecifica o dolor común
Dolor radicular
Dolor sospechoso de patologia espinal grave
• Lumbalgia aguda inespecífica o dolor común(mas frecuente)
Buen estado general
Paciente entre 20-55 años
Dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos.
Características mecánicas
• Dolor radicular El dolor en una pierna es mas intenso que el dolor en la espalda Se irradia generalmente por el pie o dedos Insensibilidad o parestesia con la misma
distribución que el dolor Signos de irritación radicular Cambios motores, sensoriales o en los
reflejos
• Dolor sospechoso de patología espinal grave
Incluye enfermedades como tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias como espondilitis y las fracturas.
SEÑALES DE ALARMA
Edad mayor a 50 o menor a 20 años Perdida de peso inexplicable Fiebre mayor a 38º mas de 48 horas:
infección Presencia de factor de riesgo para infección
(sonda urinaria, infección cutánea…) Mas de 4 semanas de evolución: pensar en
neoplasia o espondilodiscitis Traumatismo Dolor no influido por movimientos, posturas
o esfuerzos
Señales de alarma Factores de riesgo cardiovascular Dolor que no mejora con el reposo Anestesia en silla de montar Aneurisma de aorta Antecedentes de cáncer Síndrome de cauda equina o lesión
medular es una EMERGENCIA: la presencia de retención urinaria y anestesia en silla de montar. Tratamiento Qx inmediato
Pruebas complementarias: Analítica: solo cuando sospechemos
enfermedad sistémica Rx: si la duración del dolores mayor a un mesTAC: valoracion solo osea
Pruebas complementarias: RNM: prueba de elección: permite valorar
el hueso, el disco y estructuras neurales Gammagrafia: detección precoz de
tumores
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
INFORMACIÓN:
• Benigna, valor limitado Rx• Adoptar medidas higiénico-posturales, escuelas
de espalda, folletos• Reposo en cama y/o ejercicio
TRATAMIENTO
Analgésicos y AINEs Opiáceos Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h,
Ciclobenzaprina
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Objetivo: Alivio del Dolor
TRATAMIENTO
Antidepresivos tricíclicos Corticoides Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN
ESPASMO Y CALAMBRES)
Protectores gástricos:
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Adaptado de: Wieczorek S, et al. Resulados de la encuesta CHANGE PAIN©. EFIC. 2011.
93.2% Terapia combinada(176 combinaciones diferentes
mencionadas)
Opioides potentes (oral)
Opioides potentes (transderm.)
Comb. fijas con opioides potentes
Opioides débiles
Comb. fijas con opioides débiles
Anticonvulsionantes
Antidepresivos
AINEs
Paracetamol
Analgésicos tópicos
Realidad Clínica en el Manejo del Dolor Lumbar Crónico Intenso Terapia Combinada
• Atención PrimariaN= 629 (22%)
• Unidades de dolorN= 1398 (48%)
• Otras especialidades(incl. Reumatología)
N= 892 (31%)
N= 2019
Revisión Cochrane: Terapia combinada en DN (NDP) “superioridad analgésica modesta pero tolerabilidad reducida”
Adaptado de: Chaparro LE, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; Gilron I, et al. NEJM. 2005; Hanna M, et al. EJP. 2008.
Gilron 2005b
Hanna 2008
0 10 20 30 40 50 60 70 80 901000 5 10 15 20
% Pacientes
Alivio moderado/bueno del dolor
Interrupciones (efectos adversos)
% Pacientes
0,3 0,5 1 2 5 0,3 0,5 1 2 5 100,1
Gilron 2005
Hanna 2008
Total
Anticonvulsionante sólo %
Anticonvulsionante + Opioide %
Anticonvulsionante: gabapentinaOpioide: morfina u oxicodona
Interacciones medicamentosas poco probables1
• Metabolismo predominantemente (97%) por glucuronización
• Sin metabolitos activos
• Sin potencial inhibitorio o inductor de enzimas CYP450
• No interacción relevante con paracetamol, ácido acetil salicílico, naproxeno, probenecid, omeprazol o metoclopramida
Interacciones farmacodinámicas
• Efecto aditivo sobre depresión del SNC con otras analgésicos centrales1
• Co-administración con ISRSs, IRNSs, ATCs o anticonvulsionantes
1 Ficha Técnica Palexia; 2 Bret, V et al. Post Hoc Analysis of Pooled Safety Data From Eleven Phase 3 Clinical Trials to Identify Potential Pharmacodynamic Drug Interactions Between Tapentadol and SSRIs/SNRIs. Poster presentado en la Reunión anual del College of Psychaiatric and Neurologic Pharmacist (CPNP). 29 abril-2 mayo. Tampa, Florida
Tapentadol: Bajo riesgo de interacciones
• Tapentadol en monoterapia es una opción terapéutica viable en el manejo del dolor lumbar intenso con componente neuropático
• Tapentadol ofrece ventajas en términos de tolerabilidad en el SNC frente a la combinación con pregabalina
• Tapentadol LP tiene un buen perfil de tolerabilidad incluso en dosis de 500 mg/día, en línea con otras evidencias previas.
• Tapentadol LP puede ser un fármaco de elección para combinar con pregabalina u otros co-analgésicos similares en pacientes que se pueden beneficiar de la terapia combinada.ClinicalTrials.gov; NCT01352741; Baron, R et al. Effectiveness and Safety of Tapentadol Prolonged Release (PR) Versus a Combination of Tapentadol PR and
Pregabalin for the Management of Severe, Chronic Low Back Pain With a Neuropathic Component: A Randomized, Double-blind, Phase 3b Study. Pain Pract. 2014 (Epaub ahead of print)
1. Wieczorek S, EFIC 2011 2. Chaparro LE, et al. (Cochrane ) 2012; 3. ClinicalTrials.gov; NCT01352741; Baron, R et al. Pain Pract. 2014
Terapia combinada (especialmente la combinación opioides + co-analgésicos) es frecuentemente utilizada en el manejo del dolor lumbar crónico intenso a pesar de su modesto
beneficio en eficacia y su reducida tolerabilidad respecto a la
monoterapia.
CASO CLINICO 1
Varón de 41 años, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de características inflamatorias, de dos semanas de evolución.
Exploración física: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploración sin hallazgos.
Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia.
Se ofrece IT que rechaza (autónomo)
El paciente acude a los 15 días, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueño y astenia importante, con afectación del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias del hospital.
En urgencias se practica exploración física con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnóstico de Sacroileitis izda. Se añade al tratamiento Dacortin 5 y relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatología.
Diez días después acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnóstico, añadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum
A los pocos días es remitido por reumatólogo de área al servicio de urgencias por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso…) con mala evolución y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una pérdida de peso de 10 kg en 2 meses.
En la exploración en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos
Se diagnostica Neoplasia de cola de páncreas con metástasis hepáticas esplénicas y renales. Cuadro de TEP metastásico. Varices esofágicas y gástricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides.
Dado de alta en tto analgésico, es derivado a MAP y consultas de Oncología
Sin acudir a MAP, 6 días más tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.
CASO CLINICO 2•Paciente mujer de 51 años con antecedentes de lumbalgia-lumbociatalgia izquierda y derecha de varios años de evolucion.•Diagnosticada de sacroileitis que fue infiltrada hace dos años. •Trastorno mixto ansioso-depresivo en tto con paroxetina•Diagnosticada de protrusion discal lumbar con estenosis foraminal izquierda L4•Lumbociatalgia izquierda, de agudización paulatina y que se precipita al mantener una caja de instrumental.
•Las caracteristicas son diferentes a la anterior. Mas irradiacion a MII.•Acude a urgencias donde le administran corticoides IM con escasa mejoria. •Se le prescribe una combinacion de paracetamol-tramadol (75mg) c/6h
•Consulta porque persiste el dolor y no se atreve a tomar tramadol.•ENV 8-9. Desaparece en reposo (mecánica)•Se realiza exploracion y se plantea infiltracion epidural que comprende y acepta•Se añade tapentadol, titulando desde 25 mg. Actualmente 75 mg /12 h (a la semana de inicio del cuadro)•ENV:4. No hay dolor en reposo.•Pendiente de EMG y nueva RNM