SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 17-10-2011 · SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 17-10-2011 Blanca Muñoz Calero...
Transcript of SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 17-10-2011 · SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 17-10-2011 Blanca Muñoz Calero...
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
17-10-2011
Blanca Muñoz Calero
MIR4 Cardiología
Ernesto Díaz Infante
Ablación epicárdica de
taquicardia ventricular asociada
a miocarditis focal
CASO CLINICO
• Varón 50 años
• Ciclismo picadura avispa
• Dolor torácico y palpitaciones
• Continua pedaleando
• Domicilio síncope avisan 061
OTROS CRITERIOS TV
• QRS > 140 msg (imagen BRD)
• QRS > 160 msg (imagen BRI)
• Concordancia positiva QRS
• Desviación extrema del eje (entre -90º y
180º)
• Morfología BRI con eje a la derecha
• Bloqueo rama preexistente, morfología
diferente del QRS durante taquicardia
OTROS CRITERIOS TV
• Vereckei (2008): Morfología QRS aVR
– Presencia de onda R incial
– Duración de onda R o Q inicial de > 40 ms
– QRS predominantemente negativo, la
presencia de muesca en la parte inicial de la
pendiente descendente QRS
– Ratio de velocidad de activación ventricular
Vereckei A. Eur. Heart. J. 2007; 28: 589-600.
LOCALIZACION TV
V1 + aVL
aVL - III
+ ANTEROLATERAL
IZQUIERDA
- POSTEROLATERAL
IZQUIERDA
+/- LATERAL
IZQUIERDA
aVL + III
+ ANTERIOR
IZQUIERDA
- POSTEROSEPTO
IZQUIERDA
LOCALIZACION TV
V1 - TRANSICION
PRECORDIALES
(antes V3)
SI III
+ ANTEROSEPTAL DERECHA
- POSTEROSEPTAL DERECHA
+/- MEDIOSEPTAL DERECHA
NO III
+ ANTEROLATERAL DERECHA
- POSTEROLATERAL DERECHA
+/- LATERAL DERECHA
ANTECEDENTES
PERSONALES • Hipertensión arterial en tratamiento con medidas
higiénico-dietéticas.
• Exfumador desde hace 15 años de 1 paquete/día.
• Bebedor de cerveza los fines de semana (6
cervezas/día).
• Niega antecedentes familiares de cardiopatía ni muerte
súbita. Hermanos sanos, madre con esclerosis múltiple,
padre fallecido de cáncer de próstata.
• No síncopes previos, no dolor torácico ni sensación de
palpitaciones. Episodio presincopal hace más de 30
años coincidiendo con giro brusco.
ANALITICAS
• Hemograma: normal.
• Bioquímica: función renal e iones
normales.
• GSV: normal.
• Marcadores daño miocárdico: Al ingreso
troponina T-hs 223,6 ng/L, CPK normal
(194 U/L); 8 horas CPK 507; MB 57; trop
T-hs 1004 ng/L; 17 horas CPK 657; tropT
777,30.
2º día: CORONARIOGRAFIA
• TCI sin lesiones.
• ADA con placa calcificada en tercio
proximal a nivel de bifurcación con 1ª
diagonal, que valorada mediante IVUS se
descarta significación.
• ACD y ACX sin lesiones.
VTD VTD
index
VTS VTS
index
VL FE
VI 165 ml 92 ml/m2 76 ml 43 ml/m2 89 ml 54 %
VD 123 ml 68 ml/m2 42 ml 23 ml/m2 23 ml 66 %
CARDIORNM
Leve disfunción ventricular izquierda con
dilatación.Hipoquinesia segmentos medioapicales
laterales y realce subepicárdico.
VV
Miocardiopatías
Primarias
Genéticas
MCH
DAVD
MNC
Mixtas
MCD
MRP
Adquiridas
Miocarditis
“Tako-Tsubo” Cardiop.
postpartum
Secundarias
Amiloidosis
Hemocromatosis
Fibrosis endomiocárdica
Löeffler endocarditis
Sarcoidosis
Alt.endocrinas
Enf.neuroms
Iatrogénicas/Tóx
Enf.AI
Circulation 2006;113;1807-1816
CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICAS
• Berruezo: Cuando la despolarización ventricular
comienza cerca epicardio la 1º porción frente
activación avanza lentamente, reflejando la
despolarización transmural de epicardio a
endocardio. Alcanzar endocardio, alcanza tejido
conducción y despolarización transcurre
rápidamente inicio lento QRS (onda
pseudodelta) BRD
– Onda pseudodelta > 34 ms
– Deflexión intrinsecoide en V2 > 85 ms
– Intervalo RS más corto en precordiales > 121 ms
Berruezo A. Circulation 2004; 109 (15):1842-847
• Bazan: Presencia de ondas Q durante la
taquicardia que reflejan una activación
ventricular local.
– No aplicable IAM previo
– TV epicárdicas de VD: onda Q en I y QS en
V2 origen epicárdico anterior de VD y Q II, III
y aVF para origen inferior de VD
CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICAS
Bazan V. Heart Rhythm. 2006; 3 (10): 1132-139.
CRITERIOS ECG TV EPICÁRDICA
• TV epicárdicas VI:
– Apical superior: Q I
– Basal superior: Q I. No Q II, III y aVF
– Ápex: Q en V2
– Apical inferior: Q en II, III y aVF
– Basal inferior: Q en II, III y aVF y aVR/aVL<1
Bazan V. Heart Rhythm, Vol 4, Nº 11, Nov 2007
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA • Origen 1978 Guiraudon: técnica qx para
tratamiento TV 2ª IAM
• 1996 Sosa y col. describen 1ª vez técnica
mapeo y ablación con catéter por abordaje
epicárdico (Enf. Chagas)
• Causa más aceptada fracaso previo ablación
endocárdica:
– Ritmo sinusal ausencia potenciales patológicos
– Taquicardia ausencia de potenciales diastólicos en
endocardio así como mapa de activación donde no
se identifique zona activación temprana
Guiraudon G. Ann Thorac.Surg. 1978; 26 (5): 438-4
Sosa E. JACC 2000; 35 (6):1442-449
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA
• Acceso transtorácico epicárdico:
– Sin tratamiento anticoagulante
• Sospecha alta punción epicárdica al inicio del
estudio y se introduce guía fina
– Antisepsia y anestesia local zona subxifoidea
– Aguja epidural de punta roma
– Punción entre borde izquierdo apófisis
xifoides y el reborde costal inferior,
angulación 30-45% se dirige la aguja hacia
escápula izquierda
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA
• Visualizando la silueta cardíaca con la
fluroscopia se avanza la aguja
• Se inyecta pequeña cantidad de contraste
yodado diluido al 50%
• Si la aguja se encuentra en el saco pericárdico
el contraste se distribuye por éste y se aprecia
una fina capa que rodea la silueta cardiaca
• A través de la aguja se avanza una guía fina
que dibuja los límites de la silueta
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA
• Mapeo epicárdico:
– Mapas voltaje bipolares:
• Voltaje normal: valores > 1 mV
• Cicatriz: valores < 0,5 mV
– Mapas de activación
– Mapas de sustrato
– Pace-mapping
– Encarrilamiento
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA
• Capa gruesa de grasa puede dificultar mapeo
epicárdico simulando necrosis (capas < 5 mm
no modifican)
• Parámetros ablación similares endocárdio ( 40
W, 45º)
• Irrigación menor (17 ml/min en lugar de 27
ml/min): cuantificar cantidad suero extraerlo
periodicamente
ABLACIÓN TV EPICÁRDICA
• Complicaciones:
– Hemorrágicas: hemopericardio frec. 10-20%
– Lesión nervio frénico
– Lesión coronarias
– Pericarditis
JUICIO CLINICO
• Taquicardia ventricular monomórfica
sostenida (no ligada a cicatriz post-IAM)
• Implantación de DAI monocameral
• Hipertensión arterial
• Glucemia alterada en ayunas
ETIOLOGIA TV EPICÁRDICAS
• Cardiopatía isquémica: 15 % circuitos
completamente epicárdicos. Más frec. IAM
inferiores
• Enf. Chagas: fuerte incidencia TV epicárdicas
• DAVD: mapas epicárdicos de voltaje son
marcadamente más patológicos que los mapas
endocárdicos
• TV idiopáticas TS: TV TSVI mayor frecuencia
origen epicárdico que las TSVD (33 %)
García FC. Circulation 2009; 120 (5): 366-75