Sesión residentes 2011

Dra. Pérez Vázquez.

Dr. García Gómez.

SESIÓN RESIDENTES

2011

URGENCIAS DIGESTIVAS

SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA :

DOLOR ABDOMINAL

NAUSEAS /VÓMITOS/DIARREAS

PATOLOGÍAS:

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS (HDA,HDB)

PATOLOGIA BILIAR AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

ASCITIS

ICTERICIA

INSUFICIENCIA HEPATICA/ENCEFALOPATIA HEPATICA

OBSTRUCCION INTESTINAL

HERNIAS ABDOMINALES

ISQUEMIA MESENTERICA

PERFORACION DE VISCERA HUECA

CUERPO EXTRAÑO EN APARATO DIGESTIVO

DOLOR ABDOMINAL

CRITERIOS A TENER EN CUENTA EN URGENCIA:

CLINICA DEL PACIENTE: Hº clínica detallada, edad, AP,Alergias, TTº, cronología del cuadro, instauración súbitagradual, localización , tipo de dolor cólico-continuo,intensidad, duración, síntomas acompañantes ( digestivos,extrabdominales).

SITUACION HEMODINÁMICA : Toma de ctes( Tª, TA, FC, FR y SO2 , BM test.)

EXPLORACIÓN FISICA: (INSPECCIÓN, auscultación,palpación superficial y profunda, percusión, puntosherniarios).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : ECG,Analítica (HMG, BQ, GAS, Coag, Sto), Radiología ( RX-EcoTAC)

VALORAR NECESIDAD SOLUCIÓN QUIRURGICAURGENTE.

DOLOR ABDOMINAL

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

HIPOCÓNDRIO DERECHO: Patología Vesícula – Vías Biliares

Pancreatitis

Perforación Ulcus Péptico

Apendicitis Retrocecal

Neumonía

Patología Riñón D

Patología Colon D

EPIGÁSTRIO: Ulcus Gastruduodenal

Pancreatitis

Esofagitis

IAM Inferior

Apendicitis

LOCALIZACION DEL DOLOR

MESOGASTRIO: Pancreatitis

Ulcus Péptico

Obstrucción Intestinal

Aneurisma Aorta Abdominal

Trombosis Isquemia Intestinal

FID: Apendicitis

Adenitis Mesentérica

Divertículo de Meckel

Ileitis

Crohn

Patología Urinaria / Riñón D

Torsión Testículo

Perforación - Neo Ciego

LOCALIZACION DEL DOLOR

• HIPOGASTRIO: Apendicitis

Patología Ginecológica

Patología Renoureteral

EII

Patología Vesical

• FII: Diverticulitis aguda

Patología Ovárica

EII

Patología Riñón Izdo

Patología Colon Izdo

Colitis Isquémica

Epididimitis

Torsión Testículo

EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica, Coagulación,

Gasometría, Orina.

ECG.

RADIOLOGIA: Tórax (PA y L) , Abdomen (simple, DLI…)

ECOGRAFÍA ABDOMEN.

TAC ABDOMINAL.

ALGORITMO DOLOR

ABDOMINAL

NAUSEAS / VOMITOS

ETIOLOGIA:

Digestivas

GEA

Cerebrovasculares

Cardiológicas

Endocrinometabólicas

Renales

Psiquiátricas

Infecciosas

Otras: Embarazo, Quimioterapia, Radioterapia, Tramadol,..

NAUSEAS / VOMITOS

TRATAMIENTO:

Corregir alteraciones Hidroelectrolíticas

TTº de la Causa del Vómito

Aliviar los síntomas

ALTA DOMICILIARIA

No evidencia de Patología importante

Respuesta al TTº antiemético

Reposición de líquidos

Buena tolerancia oral

Seguimiento Ambulatorio MAP

NAUSEAS / VOMITOS

TRATAMIENTO:

Antidopaminergicos: Metoclopramida (Primperan),

Domperidona, Cleboprida, Cinitaprida. (VO, IM, IV)

Antagonistas 5H3: Ondansentrom, Granisertrom

Fenotiacinas: Clorpromazinas, Prometazina, Tietilperazina

Corticoides: Dexametasona, Metilprednisolona

Butifenonas: Haloperidol

DIARREA

AGUDA: < DE 14 DIAS

PERSISTENTE : 2-4 SEMANAS

CRÓNICA: > DE 4 SEMANAS

ETIOLOGIA:

INFECCIOSA (90%) – VIRICA (Contagio Fecal-Oral)

NO INFECCIOSA (10 %) 2º a Medicamentos

CLASIFICACION

DIARREA ACUOSA

DIARREA INFLAMATORIA

CASO 1: URGENCIA P3

Paciente de 20 años que consulta por deposiciones

diarreicas de 24 horas de evolución sin productos

patológicos. Estuvo en comunión el día previo.

AP sin interés

EO: REG, COC, BHP. Eupneico con BMV. Abdomen

doloroso de forma difusa. RHA aumentados. Tª:

37.6ºC, TA 110/70.

Analítica: Hemograma: Leucocitosis de 12000 sin

neutrofilia. Creat: 1.1, Urea: 20, resto dentro de la

normalidad. PCR: 25. GSA: normal.

¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?

TTº DIARREAS

DIARREA LEVE:

TTº Domiciliario – MAP

Reposo intestinal

Rehidratación Oral

Dieta

No ATB

DIARREA MODERADA:

TTº Sintomático Observación Urgencias

/Tolerancia/Evolución/Cursar Coprocultivo

DIARREA SEVERA:

Ingreso Observación

Dieta Absoluta

Sueroterapia IV

Cursar Coprocultivo

TTº ANTIBIOTICOS DIARREAS

Resultado COPROCULTIVO/ANTIBIOGRAMA

QUINOLONAS: Diarrea del viajero

CIPROFLOXACINO 500/12 H VO

LEVOFLOXACINO 500 /24 H VO

NORFLOXACINO 400 /12 H VO (3-5d)

TMP-SMX 160 /800 /12 H VO

METRONIDAZOL 500-750 mgr /8 h vo de 7-14 d

Diarrea por C. Difficile /Giardiasis/AmebiasiS

CASO 2: URGENCIA P2

Paciente varón de 59 años que consulta por dolor

abdominal y distensión.

HA: Estreñimiento de 6 días de evolución con

nauseas en las últimas 12 horas y vómitos “oscuros”

en las últimas 4 horas, desde entonces distensión de

abdomen y dolor creciente.

AP: Colecistectomizado, Apedicectomizado. IQ de

eventración y diástasis de rectos. FA permanente

anticoagulada.

EO: TA: 100/60, Pulso:110, tª: 36ºC. Abdomen

distendido y doloroso de forma difusa con signos de

irritación peritoneal. RHA: abolidos.

Analítica: Hemograma: Normalidad de las tres series

Bioquímica: K: 2.2, Na: 128, CPK: 200, LDH: 550, GSA: pH: 7.26, EB:

-3, Ac láctico: 3.2


TAC ABDOMEN C/C

TRATAMIENTO

MÉDICO:

Dieta Absoluta

Vía Periférica

Rehidratación / Reposición Hidroelectrolíticas

SNG

Sondaje Vesical

ATB (Metronidazol + Cefotaxima/Gentamicina)

QUIRURGICO URGENTE

CASO 3: URGENCIA P3

Paciente de 52 años que consulta por sospecha de

hemorragia digestiva.

MC: Epigastralgia no irradiada asociada a deposiciones

melénicas en las últimas 48 h.

AP: HTA, DMtipo2, Poliartrosis. Consumidor de AINEs.

TA: 150/95; Pulso 67 spm. Abdomen doloroso en

epigástrio sin peritonismo. RHA presentes. TR: positivo

para melenas.

Hemograma: Hb: 10.1, Hcto: 34.5%. Urea: 90, Resto

normal.


CASO 4: URGENCIA PREFERENTE P1

Paciente de 45 años que es traido al hospital por

sospecha de hemorragia digestiva.

COC. Pulso: 120 spm, TA:70/45, Taquipneico 30 rpm.

Restos de sangre en comisura bucal así como en

camiseta y pantalón.

AP: HTA, Cirrosis hepática VHC, HDA previas por

varices esofágicas secundarias a HTTP.

Analítica: Hb:6.3, Hcto: 19.1%. TP: 15.3, INR: 3.2.

Plaquetas: 56000. Creat: 1.7, Urea: 120

¿TRATAMIENTO?


HDA (TRATAMIENTO)

Cateterizar 2 vias periféricas o via venosa central.

Dieta absoluta (hasta 24 h del cese de la hemorragia. Luego comenzar con dieta líquida).

Pruebas cruzadas e indicación de transfusión (o reserva).

Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h.

Omeprazol: 80 mg en bolo iv y continuar con 20 mg cada 8 h o perfusión a ritmo de 8 mg/h durante 72 h.

Somatostatina: En caso de HDA por varices. Bolo de 250 mgr iv y con tinuar con perfusión de 3gr/250 cc SF a pasar a 42 ml/h (retirada a las 72 h).

Si el TP > 3 veces el control, admon de plasma fresco y vit K.

Si plaquetas < 50000 se puede administrar concentrado de plaquetas

Otros: lactulosa, ciprofloxacino, tiamina, distraneurine.

Controles de constantes y de hemograma.

CASO 3: URGENCIA P4

Paciente de 62 años con episodios de dolor

abdominal difuso y sensación de distensión

abdominal postprandial. Sensación nauseosa.

AP: DM tipo 2. Hernia hiatal. Colelitiasis.

TA: 120/80, Tª: 36.7ºC.

EO: BEG, Abdomen blando y depresible doloroso en

epigástrio. No signos de peritonismo. RHA presentes.

Analítica: Hemograma: Normal. Bioquímica normal

incluidas transaminasas y amilasa. PCR: 22.5. GSA:

normal. Orina: normal.


ECO ABDOMEN

CÓLICO BILIAR (TRATAMIENTO Y DESTINO)

Dieta absoluta o líquida

Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h

Analgesia y/o espasmolisis: Metamizol 2 gr/6-8 h iv

o Buscapina 20 mg/6-8 h iv

Antiemesis: Metoclopramida 10 mg/ 8 h iv

Ansiolisis: Diazepam 5 mg sl

Derivar a MAP y/o Digestivo de Zona con

tratamiento analgésico y antiemético

recomendando volver si persistencia de síntomas o

aparición de fiebre

Si reingreso o complicación ingreso para ECO

CASO 5: URGENCIA P2

Mujer de 60 años que consulta por dolor epigástrico

irradiado a la espalda junto con nauseas y vómitos de

12 h de evolución.

Orinas más oscuras.

EO: tª: 39ºC, TA: 120/90. Pulso 100 spm. Abdomen

doloroso en HCD con Murphy positivo. RHA

disminuidos.

Analítica: Leucocitosis de 13400 con neutrofilia. BT:

4.05; BD; 3.85, GOT: 259, GPT: 325, Amilasa: 215.

PCR: 300.


ECO ABDOMEN

COLECISTITIS AGUDA

Tratamiento:

Dieta absoluta

Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h de SGSL

Omeprazol 20 mg/12 h iv

Analgesia: Paracetamol, Metamizol

Antiinflamatorios: DexKetoprofeno 25-50 iv/8 horas

Antieméticos: Metoclopramida 10 mg/8 h iv

Antibióticos: Amoxi-clavulánico (1 gr/ 8 h iv), Pipera-Tazobactan 4

mg/6 h iv

Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h. Vigilar fiebre y extracción

hemocultivos

IC a Cia General: (criterios de cía urgente)

Deterioro clínico, sospecha de empiema vesicular, perforación

vesicular, absceso perivesicular, colecistitis enfisematosa.

CASO 6: URGENCIA P2

Varón 70 años que acude por dolor abdominal intenso,

nauseas y vómitos de comienzo tras almuerzo.

Oligoanuria de 24 horas de evolución.

AP: Colecistectomizado. DLP. Bebedor de 1 litro de

cerveza/día.

EO: Abdomen distendido con abolición de RHA.

Blumberg positivo. Afebril. TA: 100/69

Analítica: VCM: 106.2, Leucocitosis de 19.000 con

neutrofilia. Creat: 2.3, Urea: 118, Amilasa: 3540, GOT:

760, GPT: 430. Amilasuria: 11300.


TAC ABDOMEN

PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)

Reposo

Dieta absoluta (mantener hasta que desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa sean inferiores a 2 veces su valor normal)

SNG: en casos graves si distensión abdominal y vómitos incontrolables

Sueroterapia: 3000 cc/24 h de glucosalino

Analgesia: metamizol, tramadol, meperidina

Antieméticos: Metoclopramida

Anti H2: Ranitidina

Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h

Medir diuresis, controles de constantes. Si fiebre extraer hemocultivos

PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)

Si pancreatitis necrosante

Antibiótico: Imipenem 0.5 gr/6h iv

Cirugía: si sospecha de absceso. Mala evolución clínica

CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si etiología biliar o

presencia de colangitis concomitante

Si etiología biliar

Profilaxis AB de colangitis: Amoxi-clavulánico, Piperacilina-

tazobactam, Ampicilina-sulbactam, Metronidazol+

Gentamicina

CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si pancreatitis

severa o presencia de colangitis concomitante

Destino: Si criterios de gravedad UCIG

ASCITIS (CRITERIOS DE INGRESO)

Criterios de ingreso:

Ascitis de debút

Ascitis de gran cuantía

Con trastorno iónico severo o asociado a IR.

Ascitis que requiere paracentesis evacuadora por

primera vez.

Sospecha de PBE

ASCITIS (TRATAMIENTO)

• No necesidad de reposo absoluto

• Dieta hiposódica

• Espironolactona 100-200 mg/día (máx 400 mg/día)

• Furosemida 20-40 mg/día (máx 160 mg/día)

• Control de diuresis y peso

• Paracentesis terapeútica:

– Ascitis a tensión

– Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria

– Ascitis refractaria a tratamiento

• Reposición con albúmina al 20 % 1 frasco por cada 1.5-2 l de liquido ascítico extraido.

• Profilaxis antibiótica: Ciprofloxacino 200-400 mg iv/12 h

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