Sesión Urgencia Pediatría12/11/2012

Mikel Olabarri Garcia

Lactante de 4 meses que consulta por problema

neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es

estable.

TEP estable.

Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg.

Hace una hora caída desde los brazos de la madre,

golpeándose en región parietal derecha contra suelo

de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni

otros síntomas. Desde entonces actitud normal.

Caso clínico

Exploración física

Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región

parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo.

ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales.

Auscultación cardiopulmonar: normal

Abdomen: normal

SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono

adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro

extremidades

Pruebas complementarias Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros

hallazgos patológicos

Evolución Permanece tres horas en Urgencias con buen estado

general en todo momento. Realiza una toma sin problemas. Al alta TEP sin alteraciones

Tratamiento al alta Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo

siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Definición: cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.

Supone algo menos del 2% de las consultas en nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas.

Primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año

La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses

EPIDEMIOLOGÍA Edad: 2 picos

Menores de 2 años Pubertad: actividades de riesgo

Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años)

ETIOLOGÍA CAÍDAS Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero

primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento Maltrato:

Más frecuente en menores de 2 años 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en

lactantes

MANEJO INICIAL

TEP

COMPORTAMIENTO RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

MANEJO INICIAL

ABCDE A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical.

Intubación en: GCS<9 B:

Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar. Administrar oxígeno. Ctes: FR, SatO2, EtCO2

C: Latido, pulsos, coloración, relleno capilar Canalizar una vía. Expansión con SSF Ctes: FC, TA

D: Pupilas, nivel de consciencia. Ctes: glucemia

E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones.

Evitar ketamina y succinilcolina

MANEJO INICIAL

Anamnesis Lugar Mecanismo Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración,

vómitos, cefalea, convulsiones Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Localización del golpe Evolución desde el traumatismo Enfermedades previas

Historia incongruente ¿Maltrato?

MANEJO INICIAL

Exploración neurológica inicial

Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)

GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS

13)

GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)

GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)

Simetría y reactividad de pupilas:

Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en

instaurarse

Fuerza muscular

Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

Escala Glasgow GCS PGCS (< 2 años)

Apertura de ojos:EspontáneaAl hablaAl dolorNo apertura

Apertura de ojos:EspontáneaAl hablaAl dolorNo apertura

4321

Respuesta motora:Sigue ordenesLocaliza el dolorSe retira del dolorFlexión ante el dolorExtensión al dolorNo respuesta

Respuesta motora:Movimientos espontáneosRetirada al tocarSe retira al dolorFlexión ante el dolorExtensión al dolorNo respuesta

654321

Respuesta verbal:Orientado

ConfusoPalabras inapropiadasSonidos incompresiblesAusencia de sonidos

Respuesta verbal:Sonriente, sigue sonidos y objetos, balbuceosIrritable, consolableLlora con el dolorSe queja ante el dolorNo respuesta

5

4321

Exploración neurológica inicial

Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)

GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13)

GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)

GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)

Simetría y reactividad de pupilas

Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse

Fuerza muscular

Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

MANEJO INICIAL

Exploración general

Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de

cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes

Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en

mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea.

Exploración por aparatos.

Exploración neurológica completa: buscando la existencia de

asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto

masa

Otras lesiones

MANEJO INICIAL

Puntos clave Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario,

evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias.

Clasificación en función del riesgo de LIC

Valorar riesgo/beneficio

Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para

decidir necesidad de prueba de imagen.

Diferencias en TCE niños <2 años:

Evaluación clínica más difícil

Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor

frecuencia asintomáticos

Fracturas craneales como resultado de traumas menores

Mayor frecuencia de maltrato

GCS=15 sin otros signos de alteración de consciencia

No focalidad neurológica No signos físicos de fractura ósea

Pruebas complementarias

Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores de dos años

TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año En ocasiones requiere sedación

RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño axonal difuso

Ecografia cerebral: Técnica inocua. Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado

Punción lumbar: contraindicado

Radiografía de cráneoFractura craneal factor de riesgo independiente de LIC en niños < 2 años [3]

La mayoria de los niños con fractura de cráneo presentan cefalohematoma [2]

La mayoria de los niños con cefalohematoma no fractura de cráneo [2]

Niños < 2 años con cefalohematoma temporal o parietal mayor riesgo de fractura [2]

Radiografia de craneo [2,3,6]

Únicamente si disponibilidad de un radiólogo con experiencia pediátrica [2]

TAC en menores de dos añosALTO RIESGO DE LIC

GCS < 15 en el momento de la exploraciónFocalidad neurológicaIrritabilidad persistenteFractura de cráneo menor de 24 h de evoluciónConvulsiónPerdida de conocimiento superior al minutoVómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas

TAC

RIESGO INTERMEDIO DE LIC

Cefalohematoma (no frontal)Mecanismo de riesgoPerdida de conocimiento menor a un minutoLetargia e irritabilidad ya resueltasAlteración prolongada del comportamientoFractura craneal de más de 24 horas de evoluciónVómitos en número menor a 3

TAC/Observación(si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC)

RIESGO BAJO DE LIC

Mecanismo de baja energíaAsintomáticoExploración física normal

Alta

No TCE mininoAlteración del nivel de consciencia

Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 5% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC

Factor de riesgo independiente en <2 añosPrincipalmene las que ocurren tras 1 hora• Al menos 1 episodio de vómito en 14% de

los niños,• La mayoría sin LIC.• Una historia de vómitos aumenta el riesgo

de LICSi grande, valorar TACAltura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado

.

TAC en mayores de dos añosALTO RIESGO DE LIC

GCS<15 en cualquier momentoFocalidad neurológicaSignos de fractura craneal, especialmente basilar o deprimidaConvulsiónPerdida de conocimiento superior al minuto

TAC

RIESGO INTERMEDIO DE LIC

Perdida de conocimiento inferior al minutoVómitosCefalea intensaMecanismo de riesgoAmnesia postraumática

TAC/Observación(si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC)

BAJO RIESGO DE LIC

Mecanismo de baja energiaAsintomáticoExploración física normal

Alta

En algunas publicaciones GCS<13 (TCE leve)Riesgo de LIC:•GCS 14: 4%•GCS 13: 20%

No TCE mínimo

Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con la bicicleta, accidente de moto

Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 13% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC

Síntoma muy frecuente (45%)

Principalmene las que ocurren tras 1 hora

Algoritmos

< 2 años

>2 años

PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)

http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/

A: < 2 años

B: > 2 años

TAC en menores de dos años

TAC en mayores de dos años

Observación en Urgencias

Indicaciones (además de las previas): GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal No se puede garantizar observación domiciliaria Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal.

Revaloraciones periodicas: GCS Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC

Tiempo: El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que

es el tiempo mínimo recomendado Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas

prolongada Son necesarios más estudios para determinar el tiempo

necesario óptimo

Ingreso en planta Sospecha de malos tratos GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24

hora

UCI

GCS<13 o focalidad neurológica Presencia de LIC

Instrucciones al alta

Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el nivel de conciencia periódicamente: Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada

4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la

noche

Reconsultar si: Dolor de cabeza intenso o irritabilidad Vómitos repetidos Salida de líquido o sangre por oídos o nariz Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla Movimiento extraños Perdida de fuerza

Conclusiones

El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del

paciente

TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en

función del riesgo, siendo la disminución del nivel de

consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los

principales determinantes.

Otros signos/síntomas se valorarán en función de su

empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias

pudiendo evitar el TAC

La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy

concretas.

Referencias1. Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª

Edición. 2011

2. Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated Ago 16, 2012)

3. Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf.

4. Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in Pediatrics 2012;24(3):307-313.

5. Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. Septiembre 2009;doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0.

6. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001 May; 107(5):983-93

7. Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012 33:398-411; doi:10.1542/pir.33-9-39.

8. Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894.

9. Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last update mar 28 2012)

Muchas gracias