Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología ... · altamente sugestivos de neumonia ......
38
1 Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Transcript of Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología ... · altamente sugestivos de neumonia ......
1
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
- Niña de 3 años.
- Fiebre de 11 días de evolución.
- Al 2º día de fiebre: Dx de Neumonía en LSD Amoxicilina a 80 mg/kg/día.
- Persiste fiebre durante 9 días más, de predominio nocturno (máx 39ºC).
- Acude a nuestro S. Urgencias por reaparición de fiebre (tras 24 horas afebril).
2
Anamnesis
- Tos húmeda leve, asocia cefalea y dolor abdominal periumbilical inespecífico.
- Niega: Dificultad respiratoria, cuadro catarral, vómitos, diarrea, decaimiento, artralgias.
3
Anamnesis
- Animales: dos gatos. No viajes recientes. No contacto con tosedores crónicos. No atragantamientos.
- Madre cuadro catarral.
4
+2 +11
Neumonía Inicio Amoxicilina
+9
Fin Amoxicilina (7 días)
Persiste febril
F i e b r e
5
- Embarazo controlado. Parto a término. No incidencias en periodo neonatal.
- Ingreso en 2013 en HNJ con los dx de “laringitis aguda moderada y estridor congénito”. Seguimiento en Consultas de Neumología por estridor inspiratorio congénito a estudio, con laringoscopia y TAC de laringe y cuello sin alteraciones. Desaparición del estridor a los 2 años.
- No clínica respiratoria ni digestiva. No otros ingresos ni cirugías.
- Curva ponderoestatural ascendente. Desarrollo psicomotor normal. Cronología alimentaria sin incidencias. No alergias conocidas. Vacunación correcta.
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
- Sin interés.
6
Tª 35,7ºC, FR 24 rpm, FC 120 lpm, Sat 0₂ 98%
Excelente estado general. Bien hidratada, perfundida y normocoloreada. Exantema micropapuloso en cara anterior y posterior del tronco.
AP: Leve hipoventilación en hemitórax derecho, sin ruidos sobreañadidos. No signos externos de dificultad respiratoria. ORL: Faringe hiperémica sin exudados.
Resto exploración física normal.
Exploración física
7
- Hemograma: 13.600 leucocitos (69,7%N, 22,4%L, 4,1%M), Hb 9,4 g/dl, plaquetas 689.000.
- Bioquímica: Gluc 81, Creat 0,27 mg/dl, Na 140, K 4,2, Cl 104 mmol/l.
- PCR 92,2 mg/l.
- ELISA faríngeo: negativo
- Rx tórax:
Pruebas complementarias (Urgencias):
8
- Hemograma: 13.600 leucocitos (69,7%N, 22,4%L, 4,1%M), Hb 9,4 g/dl, plaquetas 689.000.
- Bioquímica: Gluc 81, Creat 0,27 mg/dl, Na 140, K 4,2, Cl 104 mmol/l.
- PCR 92,2 mg/l.
- ELISA faríngeo: negativo
- Rx tórax:
“Aumento de densidad de morfología redondeada en LSD con imagen radiolúcida en su interior en relación con neumonía redonda con cavitación en su interior”
Pruebas complementarias (Urgencias):
9
10
Ingreso en Planta de Hospitalización
- Sospecha de neumonía adquirida en la comunidad complicada.
- Falta de respuesta al tratamiento empírico oral, correctamente utilizado, tras 48 horas de inicio.
Moreno-Pérez D, Andrés Martín A et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales.
(consenso SENP-SEIP) An Pediatr (Barc). 2015; 217 e1- 217 e11.
Criterios de Ingreso:
11
12
13
14
- Antibioterapia: Cubrir S. pneumoniae, S. aureus, S.pyogenes, Klebsiella. Vía intravenosa.
- Duración: Mínimo 10 días. No estudios. Algunos expertos, 7-10 días tras la resolución de la fiebre o 4 semanas en total.
Tratamiento
Cefotaxima + Clindamicina i.v.
Moreno-Pérez D, Andrés Martín A et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales.
(consenso SENP-SEIP) An Pediatr (Barc). 2015; 217 e1- 217 e11.
- Neumonía complicada: Aquella neumonía que evoluciona asociando derrame y empiema pleural, neumonía necrotizante, neumatocele, neumotórax, absceso pulmonar, fístula broncopleural o sepsis.
Sospechar en niños con neumonía que persiste distrés respiratorio o fiebre o sepsis a pesar de tratamiento atb adecuado (48-72 h.)
15
- Buen estado general, estable con constantes normales. No precisa oxigenoterapia. AP normal.
- Febrícula durante 3 días. Reaparición de la fiebre hasta 38,7ºC.
Evolución en P. Hospitalización:
- Cefotaxima i.v. (200mg/kg) y Cloxacilina i.v. (100mg/kg).
16
+2 +11
Neumonía Amoxicilina
+9
Fin Amoxicilina (7 días)
Ingreso hospitalario
Neumonía necrotizante Cefotaxima +
Cloxacilina
+14
Reaparece fiebre
17
- Buen estado general, estable con constantes normales. No precisa oxigenoterapia. AP normal.
- Febrícula durante 3 días. Reaparición de la fiebre hasta 38,7ºC.
Evolución en P. Hospitalización:
- Cefotaxima i.v. (200mg/kg) y Cloxacilina i.v. (100mg/kg).
18
- Buen estado general, estable con constantes normales. No precisa oxigenoterapia. AP normal.
- Febrícula durante 3 días. Reaparición de la fiebre hasta 38,7ºC.
- Rx tórax:
“Lesión de características intrapulmonares, de bordes definidos, delimitada por la cisura menor, ubicada en LSD, con un eje máximo de 6cm, sin grandes cambios respecto a estudio previo salvo por menor contendido aéreo que presenta en la actualidad. Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonia cavitada”
Evolución en P. Hospitalización:
- Cefotaxima i.v. (200mg/kg) y Cloxacilina i.v. (100mg/kg).
19
- Buen estado general, estable con constantes normales. No precisa oxigenoterapia. AP normal.
- Febrícula durante 3 días. Reaparición de la fiebre hasta 38,7ºC.
- Rx tórax:
“Lesión de características intrapulmonares, de bordes definidos, delimitada por la cisura menor, ubicada en LSD, con un eje máximo de 6cm, sin grandes cambios respecto a estudio previo salvo por menor contendido aéreo que presenta en la actualidad. Estos hallazgos son altamente sugestivos de neumonia cavitada”
- Ecografía de tórax:
“Lesión quística de 6 cm de diámetro con ecos en su interior en relación como primera posibilidad con cavitación parenquimatosa secundaria a proceso infeccioso”
Evolución en P. Hospitalización:
- Cefotaxima i.v. (200mg/kg) y Cloxacilina i.v. (100mg/kg).
20
- Hemograma: 8.800 leucocitos (75,7%N, 17,1%L, 3,8%M), Hb 9,8 g/dl, Htco 30,2%, VCM 82,2, plaquetas 674.000.
- Bioquímica: Gluc 86, Cr 0,26, urea 12, prots totales 7,6, albumina 4,2, Ca 9,3, P 5,2, Ac úrico 2, GPT 30, FA 173, Bilirrubina 0,2, Na 139, K 4,9, Cl 104, Mg 2,1, TSH 1,65
- PCR 38,3 mg/l.
Evolución en P. Hospitalización:
- Esputo inducido
- Exudado nasal S. aureus
- Mantoux
- Test del sudor
- Cuantificación Igs
- Cultivos:
- Hemocultivo
- Exudado faríngeo
- Hidatidosis y VIH
- Parasitos (x3)
- Serología Mycoplasma pneumoniae
21
- Hemograma: 8.800 leucocitos (75,7%N, 17,1%L, 3,8%M), Hb 9,8 g/dl, Htco 30,2%, VCM 82,2, plaquetas 674.000.
- Bioquímica: Gluc 86, Cr 0,26, urea 12, prots totales 7,6, albumina 4,2, Ca 9,3, P 5,2, Ac úrico 2, GPT 30, FA 173, Bilirrubina 0,2, Na 139, K 4,9, Cl 104, Mg 2,1, TSH 1,65
- PCR 38,3 mg/l.
Evolución en P. Hospitalización:
- Esputo inducido
- Exudado nasal S. aureus
- Mantoux
- Test del sudor
- Cuantificación Igs
- Cultivos:
- Hemocultivo
- Exudado faríngeo
- Hidatidosis y VIH
- Parasitos (x3)
- Serología Mycoplasma pneumoniae
Se cambia Cloxacilina por Clindamicina
22
+2 +11
Neumonía Amoxicilina
+9
Fin Amoxicilina (7 días)
Ingreso hospitalario
Neumonía necrotizante Cefotaxima +
Cloxacilina (3 días)
+14
Reaparece fiebre
Cefotaxima + Clindamicina
+17
F i e b r e
23
- Persiste febril 72 horas más.
- TAC torácico: “Hallazgos radiológicos compatibles con absceso pulmonar en el LSD, con signos que sugieren comunicación con la vía aérea. Probables adenopatías en el hilio pulmonar derecho”
Evolución en P. Hospitalización:
24
- Persiste febril 72 horas más.
- TAC torácico: “Hallazgos radiológicos compatibles con absceso pulmonar en el LSD, con signos que sugieren comunicación con la vía aérea. Probables adenopatías en el hilio pulmonar derecho”
Evolución en P. Hospitalización:
25
Alvarez Caro F. et al. Absceso pulmonar metaneumónico en Pediatría. Acta Pediatr Esp 2009. 67 (3): 133-136.
Patradoon-Ho, Fitgerald D.A. Lung abscess in children. Paediatric Respiratory Reviews 2007, 8; 77-84.
Choi M.S, Chun JH et al. Clinical characteristics of lung abscess in children: 15-year experience at two university hospitals. Korean J Pediatr 2015; 58 (12): 478-483.
- Foco de supuración que desarrolla necrosis central y cavitación del parénquima, rodeado de pared de tejido inflamatorio +/- comunicación con la vía aérea.
- Infrecuente en niños.
- La mayoría secundarios a neumonía bacteriana (abscesos primarios). Si factores predisponentes: abscesos secundarios.
26
- Inespecífica, similar a neumonía de evolución clínica y radiológica desfavorable. - Infrecuente: Vómica, hemoptisis, drenaje espontáneo. - Localización: en lóbulo superior derecho o apical en lóbulos inferiores.
Alvarez Caro F. et al. Absceso pulmonar metaneumónico en Pediatría. Acta Pediatr Esp 2009. 67 (3): 133-136.
Patradoon-Ho, Fitgerald D.A. Lung abscess in children. Paediatric Respiratory Reviews 2007, 8; 77-84.
Choi M.S, Chun JH et al. Clinical characteristics of lung abscess in children: 15-year experience at two university hospitals. Korean J Pediatr 2015; 58 (12): 478-483.
Etiología
Clínica
- S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae y bacterias anaerobias.
- También P. aeruginosa, hongos y parásitos (IDos)
27
- Imagen: Rx, eco +/- TAC.
- Descartar causa subyacente.
Pandian T.K et al. Surgical management for complications of pediatric lung injury. Seminars in Pediatric Surgery. 2015, 24: 50-58. Moreno-Pérez D, Andrés Martín A et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales.
(consenso SENP-SEIP) An Pediatr (Barc). 2015; 217 e1- 217 e11.
Tratamiento
Evolución
P.Complementarias
- Amplio espectro. Cobertura antiestafilocócica y frente a anaerobios. Vía intravenosa (2-3 sem)+ vía oral (total 4 sem).
- 80-90% buena respuesta con antibioterapia - El resto puede precisar drenaje quirúrgico (refractarios o complicaciones).
Cefotaxima + Clindamicina i.v.
28
- Persiste febril 72 horas más.
- TAC torácico: “Hallazgos radiológicos compatibles con absceso pulmonar en el LSD, con signos que sugieren comunicación con la vía aérea. Probables adenopatías en el hilio pulmonar derecho”
Evolución en P. Hospitalización:
29
- Persiste febril 72 horas más.
- TAC torácico: “Hallazgos radiológicos compatibles con absceso pulmonar en el LSD, con signos que sugieren comunicación con la vía aérea. Probables adenopatías en el hilio pulmonar derecho”
Evolución en P. Hospitalización:
Se cambia antibiótico: Linezolid, Levofloxacino y Metronidazol i.v.
30
- TAC torácico: “Hallazgos radiológicos compatibles con absceso pulmonar en el LSD, con signos que sugieren comunicación con la vía aérea. Probables adenoaptías en el hilio pulmonar derecho”
Evolución en P. Hospitalización:
Se cambia antibiótico: Linezolid, Levofloxacino y Metronidazol i.v.
- Afebril a las 24-48 horas del inicio de nueva antibioterapia.
- Se mantiene antibioterapia i.v. durante 10 días. Se pasa a vía oral completando 3 semanas de tratamiento.
- Cultivos:
- Hemocultivo: Negativo
- Exudado faríngeo: Negativo
- Hidatidosis y VIH: Negativos
- Parasitos (x3): Negativos
- Serología Mycoplasma pneumoniae: Pendiente al alta.
- Esputo inducido: Se aisla flora mixta
- Exudado nasal S. aureus: Negativo
- Mantoux: Negativo
- Test del sudor: Negativo
- Cuantificación Igs: Normal
31
+2 +11
Neumonía Amoxicilina
+9
Fin Amoxicilina (7 días)
Ingreso hospitalario
Neumonía necrotizante Cefotaxima +
Cloxacilina (3 días)
+14
Reaparece fiebre
Cefotaxima + Clindamicina (3 días)
+17
Absceso pulmonar
Metronidazol + Linezolid +
Levofloxacino
+19
Afebril
+28
Alta a domicilio (17 días)
+38
Fin tratamiento (21 días)
32
- Hemograma: Normal, Hb 11. Bq normal. PCR <1
- Serología Mycoplasma pneumoniae: IgG positivo, IgM positivo.
- Rx tórax (1 mes):
“Mejoría radiológica con respecto a Rx previas de abril de 2015. Imagen pseudonodular en LSD que ha disminuido de tamaño, presentando en el momento actual unos diámetros aproximados de 3,1x3,7x4,1 cm. Presenta unos contornos mal definidos, salvo por la zona inferior delimientada por la cisura. Sigue presentando imagen aérea en su interior, sin formación de nivel hidroaéreo que sugiere cavitación”
Seguimiento tras el alta:
Claritromicina durante una semana
33
- Rx tórax (3 meses y medio tras ingreso):
“Sútil aumento de densidad alargado en segmento posterior del LSD con discreta elevación de la cisura menor, sin visualizarse infiltrado parenquimatoso ni imagen de absceso pulmonar”
Seguimiento tras el alta:
34
Diagnóstico:
Absceso pulmonar en LSD, probablemente secundario a infección por Mycoplasma pneumoniae
35
- Infección por Mycoplasma: Complicaciones poco frecuentes, entre ellas se ha descrito el absceso pulmonar.
- Casos descritos de absceso con diagnóstico tardío de infección por mycoplasma. Remisión del absceso solo tras la administración de macrólidos.
- Otros autores teoría de que el absceso está precedido por una infección por Mycoplasma disfunción mucociliar sobreinfección o coinfección por otros microorganismos. (S. pneumoniae)
Siret D, Picherot G. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in a four-years-old child with transient abscess in the right lower lobe. Arch Pediatr 2000; 7: 391-6.
Micheau P, Llanas C. Lung abscess due to Mycoplasma pneumoniae in an adolescent. Arch Pediatr 2002; 9 (6): 606-609.
Leonardi S. Lung abscess in a child with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Pediatr 2010. 169: 1413-1415.
Ruffini E, De Petris L. Lung abscess in a child secondary to mycoplasma pneumoniae infection. Ped Med Chir (Med. Surg. Ped.) 2014, 36: 87-89.
Omae T, Matsubayashi T. Lung abscess caused by Mycoplasma pneumoniae. Pediatr Int 2015; 57 (4); 773-5.
36
- Infección por Mycoplasma: Complicaciones poco frecuentes, entre ellas se ha descrito el absceso pulmonar.
- Casos descritos de absceso con diagnóstico tardío de infección por mycoplasma. Remisión del absceso solo tras la administración de macrólidos.
- Otros autores teoría de que el absceso está precedido por una infección por Mycoplasma disfunción mucociliar sobreinfección o coinfección por otros microorganismos. (S. pneumoniae)
Siret D, Picherot G. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in a four-years-old child with transient abscess in the right lower lobe. Arch Pediatr 2000; 7: 391-6.
Micheau P, Llanas C. Lung abscess due to Mycoplasma pneumoniae in an adolescent. Arch Pediatr 2002; 9 (6): 606-609.
Leonardi S. Lung abscess in a child with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Pediatr 2010. 169: 1413-1415.
Ruffini E, De Petris L. Lung abscess in a child secondary to mycoplasma pneumoniae infection. Ped Med Chir (Med. Surg. Ped.) 2014, 36: 87-89.
Omae T, Matsubayashi T. Lung abscess caused by Mycoplasma pneumoniae. Pediatr Int 2015; 57 (4); 773-5.
37
• Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age; Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):617
• Harris M, Clark J, Coote N, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011.
• Andrés Martín A, Moreno-Pérez D et al. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. (consenso SENP-SEIP) An Pediatr (Barc). 2012; 76 3) 162 e1- 162 e18.
• Moreno-Pérez D, Andrés Martín A et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratmiento de los casos complicados y en situaciones especiales. (consenso SENP-SEIP) An Pediatr (Barc). 2015; 217 e1- 217 e11.
• Aracil Santos F.J, Neumonía complicada. Bol Pediatr 2008; 48: 183-188.
• Moreno Galdó A. Neumonia comunitaria grave. An Pediatr 2003: 58: 35-42
• Alvarez Caro F. et al. Absceso pulmonar metaneumónico en Pediatría. Acta Pediatr Esp 2009; 67 (3): 133-136.
• Patradoon-Ho P. Fitzgerald D.A. Lung abscess in children. Paediatric Respiratory Reviews, 2007; 8: 77-84.
• Chan PC1, Huang LM. Clinical management and outcome of childhood lung abscess: a 16-year experience. J Microbiol Immunol Infect 2005; 38(3):183-188.
• Chion CC, Liv YC. Mycoplasma pneumoniae infection complicated by lung abscess, pleural effusion, thrombocytopenia and diseminated intravascular coagulation. Pediatr Infect Dis J 1997; 16. 327-9.
• Siret D, Picherot G. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in a four-years-old child with transient abscess in the right lower lobe. Arch Pediatr 2000; 7: 391-6.
• Micheau P, Llanas C. Lung abscess due to Mycoplasma pneumoniae in an adolescent. Arch Pediatr 2002; 9 (6): 606-609.
• Leonardi S. Lung abscess in a child with Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Pediatr 2010; 169: 1413-1415.
• Ruffini E, De Petris L. Lung abscess in a child secondary to mycoplasma pneumoniae infection. Ped Med Chir (Med. Surg. Ped.) 2014; 36: 87-89.
• Omae T, Matsubayashi T. Lung abscess caused by Mycoplasma pneumoniae. Pediatr Int 2015; 57 (4); 773-5.
38
