Fecha: _________ rea/Instalacin: _____________________ Proyecto: ______________________________________

Titulo

Inspeccin de Maquinaria Pesada Tipo de Documento

Lista de Verificacin

Cdigo

SIAHO-015 / 008Fecha

15/06/2011REVISIN N

00HOJA N

2 de 3

FRENTE DE TRABAJOFECHACONDICION

PROPIO ( )ALQUILADO ( )

EMPRESATIPO DE EQUIPOMARCAMODELOPLACA

CABINA Y CONTRLESBUENOMALON/AOBSERVACION

Asiento

Cinturn de seguridad

Cristales

Limpiaparabrisas

Ventanas

Pedales

Palancas y controles

Volante

Sistema de proteccin antivuelco

Estado general de la cabina

ESPEJOS, LUCES Y ALARMASBUENOMALON/AOBSERVACION

Espejos

Lentes

Luces delanteras

Luces traseras

Luz de stop

Intermitentes

Corneta

Alarma de retroceso

NEUMATICOS, ORUGA O RODILLOSBUENOMALON/AOBSERVACION

Neumticos

Tuercas de la rueda

Conjunto de cadenas

SISTEMA HIDRAULICOBUENOMALON/AOBSERVACION

Cilindros

Mangueras y accesorios hidrulicos

Tanque de aceite hidrulico

Gatos niveladores hidrulicos

Pernos, pasadores, seguros

Dientes de la cadena

Rodillos de la oruga

Rodillos

Frenos

COMPONENTESBUENOMALON/AOBSERVACION

Pala

Balde, cucharon

Cuchilla

Desgarrador

Pernos, pasadores, seguros

Tanque de combustible

Tapas y dispositivos de seguridad

ESTRUCTURABUENOMALON/AOBSERVACION

Chasis

Estructura de carga

Brazos

Bastidor

Ejes

Mstil

Cadenas

Horquillas

Pernos, pasadores, seguros

Escalones y asideros

MOTORBUENOMALON/AOBSERVACION

Funcionamiento

Escape - Silenciador

Instrumentos

Tapa o compuerta

Batera y sujeciones

OTROSBUENOMALON/AOBSERVACION

Extintor

Placa de caractersticas

Seguimiento:

Supervisor de SIAHOCoord. de SIAHOSupervisor del reaOperador del Equipo

Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:

C.I.C.I.C.I.C.I.

Firma: Firma: Firma: Firma: