Sífilis y embarazo. Conducta Obstétrica.

Atención de la Matrona.

R1 Matrona HUVR: Antonio J. Reina Caro

Tutora: Mª Luisa Polonio Olivares

Objetivos:- Generales: - Conocer la magnitud del problema de la existencia de sífilis

durante la gestación. - Dar pautas de control de un problema sanitario mundial

infravalorado.

- Específicos: - Enseñar a identificar signos clínicos de la sífilis gestacional. - Conocer las repercusiones fetales y neonatales en casos de sífilis

gestacional, probabilidad de sífilis congénita (S.C.). - Difundir la evidencia científica de las medidas adoptadas

actualmente. - Establecer pautas de actuación consensuadas ante gestante con

sífilis.

Epidemiología I.

- O.M.S.: Sífilis materna (/año nivel mundial)

- Consecuencias transmisión

- Sífilis facilita transmisión VIH por vía sexual ( 2-5 veces).

- Zonas desarrolladas: poco frecuente (Europa 0.02% y EE.UU. 13.4 casos/100.000 nacidos vivos).

- Zonas subdesarrolladas: gran magnitud (África 3-18%/año).

- 460.000 abortos/muertes perinatales.

- 270.000 casos S. Congénita.

- 270.000 R.N. bajo peso/prematuro.

- 20-25% muertes perinatales.

- 20-40% aborto tardío/ espontáneo.

- 15-55% R.N. prematuros.

- 40-70% S.C. en R.N. a término.

Epidemiología II.

- S.C.(Nivel Mundial): 4.410/año en 1991 a 353 (8.8/100.000 n.v.) en 2004.

- 38% sífilis 1ª y 2ª mujeres > 10 años, acompañado de S.C. 0.8 al 1.1/100.000 n.v. desde 2004-2007.

- EE.UU. Sífilis en mujeres aumentó: 0.9/100.000 en 2005 a 1.0/100.000 hab. en 2006.

- 2008 R.N. con S.C. - 50% madres raza negra.

- 31% madres hispanas.

Fisiopatología de la Sífilis.

- Agente etiológico: Treponema Pallidum (bacteria).

- Mecanismo de transmisión: Contacto sexual, transfusiones sanguíneas (excepcionalmente).

- Población de riesgo: Embarazadas jóvenes con bajo estatus socio-económico, drogadicción, promiscuidad sexual.

Fisiopatología de la Sífilis II-Etapas y síntomas:

Infección: Diseminación a ganglios en unas horas.

Incubación: 3 semanas. (3 a 90 días tras contacto).Pápula.

Primaria: Chancro. 2-8 s. + Adenopatía.( Pruebas Treponémicas Positivas)

Secundaria: Exantema cutáneo, condiloma (contagio alto) + Malestar + Febrícula + Artralgias + Anorexia.

Si no tto FASE DE LATENCIA (4-8s; serología +).

Terciaria: (Sin tto: 1/3 casos a los 5-50 años). Alt CV y Neuro (Goma).

Lesiones Sifilíticas

Pápula Sifilítica (Incubación) Chancro (Sífilis Primaria)

Exantema y condiloma (Sífilis Secundaria)

Goma (Sífilis Terciaria)

Diagnóstico.- Signos/síntomas clínicos: - Anamnesis. - Pápula. - Chancro. - Exantema cutáneo.

- Valores analíticos: - Test Treponémicos (Baratos, fáciles y sensibles) - Test NO Treponémicos: (Caros, mejor material y falsos positivos)

Importante papel de la Matrona

-VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

- RPR (Rapid Plasma Reagin).

- FTA-ABS (absor. Ac. Trepon. Fluorescente)

- TPPA (aglutinación T. pallidum)

- MHA-TP (microaglutinación)

- TPHA (hemoaglutinación)

Tratamiento durante embarazo I.

- PENICILINA: gran efectividad.- Pauta?:

- Sífilis 1ª, 2ª o 1º año fase latente: 2.4 mill. de Penicilina G Benzatina i.m. única dosis ( recomendable 2ª dosis una tras una semana en embarazo en 3º trimest. o sífilis 2ª latente).

- > 1 año fase latente o antigüedad desconocida: 7.2 mill. en 3 dosis (2.4 mill.) i.m. intervalos 1 semana.

- Alergias a Penicilina: desensibilización (oral/i.v).

Tratamiento durante embarazo II.

- Efectividad: próxima 100% ( fase 1ª, 2ª y latente precoz).- Seguimiento serológico: - 3 y 6 meses ( fase 1ª y 2ª). - 6, 12 meses y anualmente (fase latente o terciaria).- Reacción Jarisch-Herxheimer: - > 20 s.g. (sífilis 2ª). - 1-2 h. comienzo tto. (fiebre, cefalea, taquicardia, hTA e

hiperventilación). - Riesgo: A.P.P. y Pérdida bienestar fetal. - Tto. Preventivo: AAS y Prednisona.

Revisión Cocrhane: Penicilina efectiva para prevención sífilis congénita, queda por demostrar pauta óptima.

Pauta de Actuación.

1. Identificación de proceso sifilítico por serología.2. Derivación Servicios Infeccioso/Obstetricia.3. Control Ecográfico: repercusión fetal.4. Pauta de tratamiento con penicilina (etapa de la

enfermedad).5. Seguimiento Ecográfico ( 1 al mes).6. Seguimiento serológico materno.7. Planificación del modo de PARTO según síntomas.8. Control posparto materno y neonatal.

Sífilis Congénita I- Infección fetal producida por Treponema Pallidum adquirida a

partir de la madre con sífilis no tratada o inadecuadamente.

- Vias de contagio: Transplacentaria, vaginal (heridas), raro lactancia.

- Formas Clínicas: NO Malformaciones. - S.C. Precoz: etapa fetal-2 años de vida. - S.C. Tardía: después de 2 años. - Estigmas: secuelas cicatriciales.

- Presentación: - Aborto o muerte periparto. - Cuadro sistémico fulminante. - Péntigo sifilítico. - Manifestaciones mucocutáneas (2-10 sem. de vida). - Asintomático 60 % R.N.

Sífilis Congénita II.

- Riesgo de transmisión: >16 s.g. (raro 9 s.g.)

- Embarazadas con Sífilis 1° o 2° no tratadas: 60-100%. - Consecuencias: 50% Prematuridad/ Muerte fetal; 50% sífilis

congénita.

- Embarazadas con Sífilis latente temprana: 40%. - Consecuencias: valores levemente inferiores al anterior.

- Embarazadas con Sífilis latente tardía (duración mayor a 1 año): 8 %. - Consecuencias: 10% Muerte fetal; 10% Sífilis Congénita. (NO

aumenta de tasa de prematuros o muertes en periodo neonatal).

Sífilis Congénita III.- Manifestaciones Clinicas: - S.C. Precoz:

Hepatomegalia (100 %) y Esplenomegalia (56 %) Anomalias esqueleticas (91 %):Osteomielitis, periostitis, osteocondritis. Lesiones mucocutaneas (70 %) Bajo peso (51 %), Neumonia (51 %), Anemia Grave (50 %), Anomalias del LCR (21 %)

- SC Tardía: - Profilaxis: tto. al RN antes del 3° mes de vida. - El 40 % de supervivientes no tratados:

Alteraciones óseas, dentarias u oculares. Lesiones tipo Goma. Neurosifilis.

- 3 % desarrollarán sordera entre los 8-10 años de vida.

Sífilis Congénita IV.

Control de pacientes y de contactos:- Diagnóstico: Ecografía y PCR de Treponema en

L.A. por Amniocentesis (sensibilidad y especificidad 90 y 100%).

- Notificación de casos y encuesta epidemiológica.- Tto. Específico: penicilina 50.000 U.I. kg/día/i.m. (10

días).- Seguimiento: serología no treponémica.- Control contactos: titulaciones madre y pareja/s.

Parto y Lactancia:

- Contraindicado parto vaginal si lesiones en canal.- Contraindicada L.M. si lesiones siflíticas en pecho o

pezón.

- Tomar muestra de herida: Treponema?.- Interrumpir L.M. y penicilina G?.- Tto. Completo y cura lesiones L.M.

Caso Clínico.

- Mujer colombiana de 24 años (residente en España desde hace 5 meses) con test gestacional +.

- F.U.R: 12/3/2012; 10 S.G; G1A0P0.

Anamnesis:

- No AP de interés, no refiere problemas ginecológicos anteriores, no RAM.

- Embarazo no deseado, pero aceptado, pareja actual desde hace 4 meses. Múltiples parejas sexuales anteriores en Colombia.

Caso Clínico

Pruebas complementarias:

- Analítica 1º Trim; Cribado alteraciones genéticas, Grupo y Rh. Exploración física:

- Ctes: TA:110/60 mmHg, Peso: 59Kg, Estatura: 160 cm

- Se pregunta por anteriores citologías, no refiere, se le oferta y acepta.

- Citología: Cx cerrado con epitelización normal. Se observa al realizarla, ulceración en vagina compatible con patología sifilítica. Se toma muestra de exudado. Se avisa a M.F.

Caso ClínicoResultados analíticos:-Hemograma, bioquímica y orina normales.-VIH -, Rubeola +, AgHBs -, Toxoplasma -, LÚES +

Seguimiento:- Se deriva a HUVR, servicio de infecciosos/obstetricia.- Se confirman pruebas treponémicas + con titulación de

Anticuerpos y estudio de la pareja.- Control ECO para valorar situación fetal: no alteraciones.- Comienzo del tto con única dosis de 2.4 m.Penicilina G

Benzatina IM.- Amniocentesis para detección de PCR de Treponema en L.A: +.- Seguimiento Eco 1/mes: Sin alteraciones fetales.- Planificación del parto: No presenta lesiones vaginales a las 38

s.g; se decide parto vaginal. Control serológico: VDRL -.

Caso Clínico

Control Seguimiento del Embarazo Consulta Matrona:

- 17 s.g: Peso:61Kg; Normotensa; Grupo O+; Cribado -; L.F.+; Se pide analítica 2º Trim. y O´Sullivan.

- 24 s.g: Peso:64Kg; Normotensa; O´Sullivan 70-97 mg/dl. L.F.+; Analítica normal; Toxoplasma -.

- 28 s.g: Peso:65,6 Kg; Normotensa; L.F.+; se pide analítica 3º Trim. Nuevo control serológico: VDRL -.

- 36 s.g: Peso: 68,8 Kg; Normotensa; Se realiza frotis vagino-rectal; L.F.+.

- 37 s.g: Peso: 69,2 Kg; Normotensa; E.G.B -; AgHBs -; Analítica normal; L.F.+.

Caso ClínicoParto: Fecha parto: Día 9/12/2012 (38+4 s.g.) a las 20:55 h. Parto eutócico, analgesia epidural, desgarro DII, suturado con

Vicryl 0, 2/0. RN varón; 3,125 Kg. APGAR: 9-10. Asintomático.

Puerperio: Control serológico postparto del RN por Pediatría: +; notificación

de caso e inicio de tto: penicilina 50.000 U.I. kg/día/i.m. (10 días).

Seguimiento serología RN. Control contactos; madre y pareja. Visita Puerperal: No lesiones en mamas: Se recomienda L.M.;

loquios normales, heridas cicatrizadas, no incontinencia vesical ni fecal, se recomiendan ejercicios de Kegel; EPS para métodos anticonceptivos.

Conclusiones.

- Sífilis gestacional es infrecuente en nuestro medio.- Movimientos migratorios (población americana):

aumento de casos.- Realizar screening en 1º trim. matrona: serologías.- Detección temprana infección matrona: comienzo tto. y

control ecográfico.- Seguimiento adecuado matrona: embarazo y posparto

a mujer y R.N.

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