1ª Jornada de Nefrologia de l’Àrea Integral de Salut (AIS) Nord

Significació Clínica i abordatge terapèutic de l’albuminúria i la proteïnúria en Geriatria

Cas clínic

Sami Loutfi. Metge Geriatra

Dir.Assistencial àmbit Atenció Intermitja

Centre Integral de Salut, Cotxeres

Cas clínic

Dona de 83 anys.

Antecedents patològics, a destacar :

Hàbits tòxics: Ex-fumadora de 20 paq/any desde fa 15 anys.

DM-2, de 15 anys d’evolució en tractament amb ADO’s i insulina Detemir.

HTA, de 10 anys d’evolució, en tractament amb IECA’s.

Dislipèmia, en tractament amb estatines.

Infeccions urinàries de repetició. Litiasi renal.

IAM Killip III al 2012. Portadora d’un stent.

Cas clínic

Cas clínic

Situació basal:

Funcional:

I.Barthel:60/100. Depenent moderada per ABVD’s.

Lawton 3/8. Moderadament depenent per instrumentals.

Cognitiva:

MMSE:24/35. Sospita de Deteriorament cognitiu (lleu-moderat).

Emocional:

Eutímica. Antecedent de Sd. Depressiva major fa 10 anys.

Social:

Vidua desde fa 3 anys. Viu sola en un 3r pis sense ascensor. Té un fill que viu

fora de la ciutat. Disposa de cuidadora formal 2h/dia.

Escassa relació amb els veïns d’escala.

Cas clínic

Cas clínic

Medicació habitual.

Insulina Levemir: 24 UI/Dia.

Gliclazida 30mg/dia.

Meformina 850mg 1 comp./12h.

Simvastatina 20mg/dia

Enalapril, 20mg/dia

Bisoprolol 5mg/dia

AAS 100mg/dia

NTG pegat, 10mg/dia (retirant a la nit)

Citalopram 20mg/dia

Lorazepam 1mg/nit

Significació Clínica i abordatge terapèutic de l’albuminúria i la proteïnúria en Geriatria

Cas clínic

Malaltia actual:

Pacient que ingressa al nostre centre procedent del seu domicili, remesa pel seu MAP, per control del dolor i:

Debilitat i malestar gral. de manera progressiva en els darrers 2-3 mesos.

Pèrdua de 3 Kg. En els darrers 6 mesos.

Deteriorament funcional amb un I. Barthel a l’ingrés de 25/100.

A l’ingrés, en l’anamnesi dirigida: destaca a més, hiporèxia, cert gust metàl-lic amb el menjar, dificultat per concentrar-se i dolor a les cames de predomini nocturn.

No dolor toràcic ni sensació dispneica tot i que refereix major cansament a moderats esforços que abans.

No molèsties GI

Cas clínic

Exploració Física:

Cts: TA 155/75, glicèmia 245 mg/dl, T.axil-lar: 36.8ºC, sat02 94%

General: Conscient i orientada en espai i parcialment en temps, eupneica en repòs, normohidratada, pal-lidesa i fragilitat cutànea.

Cardiovascular : RCR, sense fregament pericàrdic ni bufs aparents, subedemes d’EEII, sense signes d’insuficiencia venosa o TVP.

Respiratori: MVC, crepitants bibasals humids.

Abdomen: Tou i depressible, no dolorós a la palpació , moderat augment del peristaltisme.

Neurològic: sense alteracions. PPCC, no dèficits motors ni sensitius aparents, no tremolor ni rigidesa.

Cas clínic

Exploracions complementàries a destacar:

Analítica: glucosa 233 mg/dl, Hb 9.8 g/dl, Htc 29%,VCM 83 fL , HCM 28 pg, plaq

130.000, Fòrmula blanca normal, TSH 0,45 mcU/mL, T4 lliure 1.2 ng/dl, K+ 4.8 mol/l, Na+ 137 mmol/l, Creatinina 0,98 mg/dl, Urea 74 mg/dl (FG >60 ml/min/1,7 segons fórmula MDRD modificada), calcèmia normal, Ferritina 1211 ng/ml, vitB12 472 pg/ML, folats 2.4 ng/ml, Albúmina: 2.8 g/dl, colesterol total 130 mg/dl, Hb glicosilada: 8.2%, triglicèrids 166 mg/dl, perfil hepàtic normal. Quocient albúmina/creatinina: 45 mg/g. (un any abans, constava un quocient de 25 mg/g).

Tira reactiva orina: positiva per proteïnes.

Ecografia reno-vesical: ronyons disminuïts de tamany bilateralment (9cm) sense apreciar-se imatges poliquístiques. No dilatació vies urinàries.

Rx tòrax: Cardiomegàlia, pinçament costofrènic bilateral.

Valoració per problemes

CLÍNICS

o Dolor difícil control

o Anèmia

o HTA, dislipèmia

o DM-2 mal controlada amb Microalbúminuria i polineuropartia diabètica

o Dispnea habitual a moderats esforços

o Polifarmàcia

FUNCIONALS

o Deteriorament funcional

o Dependència funcional moderada-severa

COGNTIU/EMOCIONALS

o Probable deteriorament cognitiu lleu-moderat

SOCIALS

o Fragilitat social (viu sola, escassa xarxa social, suport puntual familiar)

REFLEXIONS INICIALS

Estem davant d’una pacient amb microalbuminúria, gran, complexa i fràgil.

Comorbilitat

Dependència funcional

Deteriorament cognitiu

Polifarmàcia

Escassa xarxa i suport social

En el seu abordatge, prioritzarem òrgan o…..prioritzarem persona?

Atenen l’edat i l’estat basal de la pacient, ens hauriem de plantejar fer un Pla terapèutic individualitzat

REFLEXIONS INICIALS Pla terapèutic individualitzat: holístic , centrat en la persona , els seus problemes

i les seves necessitats

Clínic:

Sol-licitariem alguna prova complementària més..?

Quina adequació del tractament fariem?

Quins objectius glucèmics té?

Quin seguiment fariem? AP? (Visita sense pacient?) Nefrologia? Intervenció ambulatòria per equip expert en Geriatria..? És important la continuïtat assistencial en aquesta pacient..?

Funcional:

Intentariem millorar el deteriorament funcional de la pacient? Amb quin interès?

A nivell d’AIVD..podem assegurar que la pacient es pren correctament tota la medicació..?

REFLEXIONS INICIALS

Cognitiu/emocional:

Quines implicacions pot tenir això en el maneig global de la pacient?

Ampliariem l’estudi cognitiu? Iniciariem tractament..?

Social:

Fins a quin punt, aquest és un element important en el seu pla terapèutic?

El considerem important..? Hi pensem prou..?

REFLEXIONS FINALS

Hem de prioritzar persona sense oblidar l’òrgan

Probablement, no necessitem cap prova complementària més donat l’actual baix impacte que tindria en el maneig mèdic

La medicació que pren sembla l’adequada (dispositius)

No podem ser estrictes amb les glicèmies d’aquesta pacient (risc sd. Geriàtrics)

Seguiment per Atenció Primària amb suport de Geriatria i Nefrologia en cas de dificultats de maneig. Important la continuïtat assistencial

Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Conferencia de consenso. Gómez Huelgas et al. Med Clin (Barc). 2012.

REFLEXIONS FINALS

SÍ hauriem d’intentar millorar funcionalment la pacient, pel seu valor pronòstic i per l’èxit de les intervencions clíniques que es facin (millora qualitat de vida, detecció i intervenció en fragilitat, etc). 1,2

No podem obviar el deteriorament cognitiu de la pacient. Implicacions múltiples. Fora bo

ampliar l’estudi cognitiu per diagnòstic etiològic i pronòstic i així, ajustar el pla terapèutic.

La fragilitat social, és un element clau a millorar. Probablement amb un cuidador vàlid, podriem assegurar la medicació necessària, establir un pla de mobilització adequat a domicili i assegurar el continuum amb les recomanacions del seu equip d’atenció habitual.

1 King and Guralnik. Maximizing the Potential of an Aging Population. JAMA 2010;304:1944.

2 Abizanda P, Gomez-Pavón J, Martin Lesende I et al. Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores. Med Clin 2010;135:713-9

sloutfi@consorci.org

Significació clínica i abordatge terapèutic de l’albuminúria i la

proteïnúria

Alfons Segarra Servei de Nefrologia Hospital Vall d’Hebrón

Barrera de filtració glomerular

Endoteli fenestrat

Membrana basal glomerular

Podòcits (epiteli visceral)

SECRECIÓ UROMODULINA 50- 100 mg/día

FILTRACIÓ 5000 mg/dia

REABSORCIÓ 4950 mg/día

95%

EXCRECIÓ 50-150 mg/día

MEGALINA CUBULINA RR Fc NEONATAL

PROTEINURIA

Classificació

Proteinuries

• Fisiològica

• Glomerular

• Tubular

• Mixta

• Per sobrecàrrega

(Túbulo- glomerular)

Proteïnuria fisiològica

Filtració MBG

Reabsorció

<0,2 g/24 hs

Albúmina

Uromodulina de Tamm-Horsfall

Proteïnuria glomerular

Proteínes de mitjà PM

Filtració MBG

Reabsorció

Albúmina

α1, α2

β

Alta selectivitat

Proteïnuria glomerular

Mitjana selectivitat

Escasa selectivitat Similar al serum : IgG

Albúmina α2=α1

β1

Albúmina α2 > α1

β1 Traces de γ

Proteïnuria tubular

Filtració MBG

Reabsorció

Proteínes de baix PM

β2µ (post β)

Lisozima (post γ)

RBP (α2)

α1µ (α1)

Cad lleugeres de Ig

Marcador de dany tubular

Proteïnuria per sobrecàrrega

Filtració MBG

Reabsorció

Major oferta al túbul, es satura la reabsorció

Proteínes de baix PM Cad lleugeres Ig

Lisozima

Mb

COLORIMETRICS TIRA REACTIVA DIPSTICK

PRECIPITACIO Y TURBIDOMETRIA O COLORIMTERIA ACID SULFOSALICILICO O TRICLOROACETIC

ELISA O RIA PER ALBUMINA

Sensibil.litat 10-20 mg/dL 5-10 mg/dL < 10 mg/l

Proteines detectades

Albumina Totes Albumina

Falsos positius Orina concentrada pH > 7 Clorhexidina Detergents Temps de contacte alt Contrast iodinat Contaminació

Orina concentrada Contrast iodinat Penicilines Silfamides Tolbutamida

Falsos negatius Proteinuria sense albumina Cadena lleugera Orina dil.luida

Orina dil.luida Orina alcalina

Propietats Barat, resultat immediat

Més sensible Permet quantificació exacta

Permet detectar albumina en rang de micrograms

Resum dels mètodes de detecció

NO RECOMANATS

• Tires reactives i tests diagnòstics semiquantitatius (Micral-Test i Clinitek):

– Freqüents falsos positius

– Sensibilitat i especificitat al voltant del 80-97% i del 33-80%, respectivament

– Mesuren la concentració d'albúmina en orina en un volum d'orina i no tenen en compte el volum de diüresi total ni l'estat d'hidratació

• Albuminúria en orina de 24 hores:

– Importants errors derivats de la recollida incompleta de l'orina, per això no s'ha d'utilitzar com a screening

RECOMANAT : Mesura excreció urinaria albumina

• Quocient albúmina / creatinina (d'elecció):

• Unitat de mesura: mg / g de creatinina (quocient)

• En utilitzar un quocient amb la creatinina s'eviten els errors derivats de l'estat d'hidratació o variacions del volum de diüresi

• Mostres vàlides:

– Primera orina del matí, mig matí i mitja tarda

• Mètode de laboratori específic (generalment nefelometria o colorimetria) (menys de 2 € / determinació)

• Són necessàries de dos a tres determinacions positives en un període de tres a sis mesos per considerar-la com patològica

Limitacions de l'ús del quocient albúmina/creatinina per a la determinació d'albuminúria

• Situacions que alteren el quocient alb/creat:

– Exercici físic intens, febre, infecció, insuficiència cardíaca, descompensació hiperglucèmica, consum de tabac, canvis de pes i massa muscular, excreció de sodi, canvis en pressió arterial diurna i/o nocturna, nivell de vitamina D, nivell de P, OSAS, uricemia…

• Falsos positius:

– Hematúria, piuria, orina molt concentrada

• Valors extrems de creatinina:

– Sobreestima en massa muscular disminuïda (denominador )

– S'infraestima en persones musculades (denominador )

eCER : 879.89 + 12.51 * PES (kg) - 6.19 * EDAT + (34.51 SI ETNIA AFRO-

AMERICANA ) - (379.42 SI D).

CALCUL DE la e UAER Estimated Albumin Excretion Rate Versus Urine Albumin-Creatinine Ratio for the Assessment of Albuminuria: A Diagnostic Test Study From the Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease (PREVEND) Study

Abdelmalek Am J Kidney Dis. 2014 March ; 63(3): 415–421

eAER (mg/d) = ACR * eCER = excreció albumina e/24 h

1.-Estimador molt més precís de l'excreció urinària d'albumina en 24 h 2.-Sobretot en situacions de pes extrems però en general menys influenciada per variables intercurrents. 3.-Més valor de predicció d'esdeveniments cardiovasculars i de MRC incident

La normalització del cocient alb/creat en funció de l’excreció de creatinina estimada per a cada persona, corregeix part dels problemes de variabil.litat

Correlació entre el quocient proteïna/creatinina a orina esporádica y les proteïnes a orina de 24 hores

Nefrologia 2012;32(4):494-501

n = 65.589. Estudi HUNT II

Normal

0 4 550 1500 4000

0

1

8

50

400

200 75 25 10

Microalbuminuria Macroalbuminuria

Ha

zard

Ra

tio a

justa

da

en la

enfe

rme

da

d r

ena

l e

n f

ase te

rmin

al

IAC (mg/g)

Risc de desenvolupar insuficiència renal crònica segons el nivell d'albuminúria / proteïnúria

Estudi PREVEND

n = 40.548. Mitjana de quatre anys de seguiment

Hillege HL, et al. Circulation 2002;106:1777-82

Concentració urinaria albúmina (mg/l)

Ris

c

MAB ES UNA VARIABLE DE RISC CONTINUA

Conducta EVIDENCIA DE MAB COMPROVADA EN TRES MOSTRES: 6 MESOS

AVALUACIÓ DEL CONTEXT

RISC CARDIOVASCULAR MALALTIA VASCULAR CLINICA/SUBCLINICA OSAS OBESITAT ICCV POLIGLOBULIA HTA - MAPA : PATRÓ DE PA DIURN /NOCTURN

DIABETIS I/II RETINOPATIA COMPLICACIONS SISTÈMIQUES

ANTECEDENTS NEFROPATIA GLOMERULAR INTERSTICIAL

EDAT

CONSUM CRÒNIC AINES NEFROTÒXICS ANTECEDENTS QUIMIOTERAPIA

ANTECEDENTS FAMILIARS

VALORACIÓ TAMANY I ESTRUCTURA RENAL: ECOGRAFIA

Conducta

GRUPS ETIOLÒGICS MAB

ASSOCIADA A DIABETIS

ASSOCIADA A MALALTIA VASCULAR

ASSOCIADA A FACTORS HEMODINÀMICS

ASSOCIADA A MALALTIA RENAL PRÈVIA

SENSE ASSOCIACIONS DE COMORBIDITAT

FAMILIAR

OBESITAT OSAS ICCV POLIGLOBULIA

ANTECEDENT CLÍNIC GLOMERULOPATIA PIELONEFRITIS REFLUX CICATRIUS PARÈNQUIMA NEFROTÒXICS

Actuacions

• Diabetis:

– Control HbA1C

– Bloqueig sistema renina-angiotensina–aldosterona.

– Gliflozines: efecte positiu descrit ( bastant convincent) pero no incorporat a ‘recomanacions oficials’

• Malatia cardiovascular

– Reducció de pes i del consum de Na

– Bloqueig sistema renina-angiotensina –aldosterona

– Control de pressió arterial òptim- MAPA: anàlisi i correcció del patrons non-dipper.

– Correcció SAS : CPAP

– Compensació ICCV

– Altres mides: no efectes indiscutibles.

• MAB per malaltia renal previa

– No dades que la relacionin amb risc cardiovascular ni amb risc de progressió: control

– Es sol indicar bloqueig sistema renina-angiotensina–aldosterona. Evidència baixa

• MAB sense comorbiditat o familiar

– No dades que la relacionin amb morbiditat cardiovascular ni MRC: controlar

Reflexions

Malalta que presenta MAB en context de :

– Diabetes tipus II de llarga evolució

– Cardiopatía isquèmica –portadora d’un stent coronàri

– HTA

– Antecedents de consum de tabac

– Dislipèmia

– Comorbiditat, deteriorament i hipoalbuminèmia

Relació de la MAB amb disfunció endotelial i acceptem que representa un indicador de lesió d’òrgan diana : lesió vascular vs diabètica o mixta

Prioritzem el conjunt de la persona i controlem adequadament els factors de risc amb un plà d’intervenció personalitzat .

Considerem que la malalta té criteris de fragil.litat i, per tant, els objectius terapèutics i les intervencions han de ser adaptades a aquest context: control de glicemia, control de pressió arterial.

Reflexions

• Hauriem de definir bé la comorbiditat clínica i subclínica

– Retinopatía

– HVI i funció sistòlica i diastòlica del VE: ecocardiograma

– Malaltia vascular perifèrica: ITB

– Tamany i estructura renal ( eco: antecedent d’infeccions descartar PLNC)

– La eUAER seria mes adequada que la UAER

– Estat cerebrovascular ( doppler TSA)

– Risc hemorràgic

• L’evidència disponible indica que la malalta pot tenir benefici d’un bloqueig AII y tractament de la dislipèmia, tractament beta-bloquejant i AAS. Tots ells es troben justificats.

• Podem millorar prudentment el control de glicèmies

• Podem constatar la qualitat del control de la PA mitjançant un HOLTER de 24 h on podem veure nivell de PA diurn i nocturn i identificar un posible patró non-dipper o raiser que podriem corregir si té un protagonisme alt.

Reflexions

• Amb el nivel de MAB actual, la malalta no requeriria valoració especifica per nefrologia i podria ser controlada a atenció primària.

• Serien raons de valoració per nefrología:

– Augment progressiu o ràpid de la proteinuria

– Deteriorament de funció renal sense factors intercurrents identificables i corregibles

– Aparició de micro o macrohematuria

– Patró de pressió arterial de difícil control o amb criteris de resistència