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““Significado pronóstico de la Significado pronóstico de la hipertensión portal en la hipertensión portal en la

cirrosis”cirrosis”

Dr. Martin BarrabinoGASTROENTEROLOGIA – HOSPITAL CORDOBA

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La inclusión de la determinación de

aminotransferasas y fosfatasa alcalina (FA)

como parte de la analítica rutinaria de los

pacientes en atención primaria y en la

atención hospitalaria, ha provocado un

incremento en la detección de alteraciones

hepáticas en fase asintomática.

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Causas de alteración de las transaminasas que sugieren daño hepático agudo y/o crónico

Causas de daño hepático agudo Causas de daño hepático crónico

Hepatitis aguda viral Abuso de alcoholIsquemia/ hipoxia hepática Hepatitis crónica viral B y CHepatitis tóxica Hepatopatía grasa no alcohólicaObstrucción biliar FármacosHepatitis autoinmune Hepatitis autoinmuneEnfermedad de Wilson HemocromatosisOtras causas infecciosas: CMV, VEB, Enfermedad de WilsonVHS, VVZ, VHE, VHD, toxoplasmosis,sífilis, etc.

Déficit de a1-antitripsinaPorfirias hepáticasEnfermedad celiacaEnfermedad tiroideaMiopatías congénitas y adquiridas

CMV = citomegalovirus; VEB = virus Epstein-Barr; VHS = virus herpes simple; VVZ = virus varicela-zoster; VHE = virus de la hepatitis E; VHD = virus de la hepatitis delta.

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•Conocer la Historia Natural de la enfermedad

•Reconocer los puntos de inflexión que determinan los estadios de la

enfermedad

•Definir los factores predictivos de morbimortalidad

FORMULACIÓN DE PRONÓSTICOFORMULACIÓN DE PRONÓSTICO

BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS)

INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE

BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS)

INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE

HOY LA CIRROSIS ES EL CLARO EJEMPLO DE ESTE DIAGRAMA

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DEFINICIÓN CLASICA DE CIRROSIS

END POINT DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS

EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL TRASPLANTE HEPATICO

EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL TRASPLANTE HEPATICO

El término paradigma se origina en la palabra griega παράδειγμα (paradeigma), que significa "modelo" o "ejemplo".

Dentro de la ciencia normal, un paradigma es el conjunto de experimentos modélicos capaces de ser copiados o emulados.

La palabra paradigma es también utilizada para indicar un patrón o modelo,

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HIPERTENSIÓN PORTAL

• ES LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA

CIRROSIS

• SUS MANIFESTACIONES CLINICAS MARCAN LA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

DEFINIENDO LOS ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA

CIRROSIS

• PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD

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HIPERTENSIÓN PORTAL

REPERCUSIONES SOBRE LA CIRCULACIÓN SISTEMICA

CIRCULACION O ESTADO HIPERDINAMICO CON COMPROMISO DE

TERRITORIOS:

ESPLANICOS, HEPATICOS, PULMONAR, RENAL Y CEREBRAL

SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON ESTADIO FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON ESTADIO FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA

ESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSISESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSIS

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FASE 1= CIRROSIS COMPENSADA = PRESION PORTAL NORMALFASE 1= CIRROSIS COMPENSADA = PRESION PORTAL NORMAL

(La presión portal está establecida entre dos parámetros: el flujo venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hígado. El flujo venoso portal está determinado y regulado por la sangre proveniente del área esplácnica y toda resistencia a ese flujo

en un sector o en la totalidad del árbol portal )

La presión portal normal está entre 10 y 15 cm de H2O (1 mmHg = 1,3 cm de H2O) (7,5 -11 mmHg)

NO HAY VARICES NI ASCITIS.

EVOLUCIÓN DE CIRROSIS CON AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL (HIPERTENSOIN PORTAL Y/O DISFUNCION HEPÁTICA)

FASE II = CIRROSIS DESCOMPENSADAFASE II = CIRROSIS DESCOMPENSADA

ASCITIS ASCITIS

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTP HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTP

ICTERICIA ICTERICIA

ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA

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CIRROSIS DESCOMPENSADACIRROSIS DESCOMPENSADA

• INDICE DE DESOMPENSACION ES DE 5 AL 7 % X AÑO (EVENTO MAS FRECUENTE ASCITIS).

• ES ACELERADA LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD POR:

– SANGRADO O RESANGRADO DE VARICES – INSUFICIENCIA RENAL-SINDROME HEPATORENAL– ASCITIS REFRACTARIA– SEPSIS O PBE– SINDROME HEPATOPULMONAR

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Criterios para el diagnostico de Síndrome HepatorenalCriterios para el diagnostico de Síndrome Hepatorenal

•Creatinina serica >1.5 mg/dl o Clearence de cretinina < 40 ml/ min.•Sodio urinario < 10 mmol/ lt.•Ausencia de shock, sepsis, perdida de fluidos, o tratamiento actual con drogas nefrotoxicas.•Ausencia de proteinuria (<500 mg/día) o hematuria (< 50 gr por campo de gran aumento).•Ausencia de uropatía obstructiva o enfermedad en el parénquima renal confirmado por ecografía.

Tipos de Síndrome hepatorenalTipos de Síndrome hepatorenal

•Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas).

•Tipo II: Deterioro lento de la función renal.

El SÍNDROME HEPATOPULMONARSÍNDROME HEPATOPULMONAR puede definirse por la tríada clínica:

1) enfermedad hepática, 2) incremento del gradiente alveolo/arterial de oxígeno 3) vasodilatación pulmonar.

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EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO

EN CUALQUIER ESTADIOEN CUALQUIER ESTADIO

EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO

EN CUALQUIER ESTADIOEN CUALQUIER ESTADIO

LA ESTADIFICACION DE LA CIRROSIS EN COMPENSADA Y DESCOMPENSADA:

•ESTA BASADA SOLO EN PARAMETROS CLINICOS

•ES REPRODUCIBLE

•IDENTIFICA PACIENTES CON SIMILARES INDICES DE PROGRESION Y ESPECTATIVA DE SOBREVIDA:

C. COMPENSADA SOBREVIDA DE 12 AÑOS

C. DESCOMPENSADA SOBREVIDA DE 02 AÑOS

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METAANALISIS DE 93 TRABAJOS DE ESTUDIOS PRONOSTICOS MUESTRA

LA APARICION DE MANIFESTACIONES CLINICAS MODIFICA LA SOBREVIDA EMPEORANDOLA A UNA MEDIA DE 1 AÑO EN EL

•98% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA

•71% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA

HAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENEN HAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENEN PRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCA PRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCA

LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP)LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP)

(CONSENSO DE BAVENO IV)(CONSENSO DE BAVENO IV)

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ESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITISESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITIS

•Mortalidad 1% al año

•11,4% pacientes al año progresan a II o III (7% x varices – 4,4% Ascitis con o sin varices)

ESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIAESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIA

•Mortalidad 3,4% al año

•10,6 % pacientes al año progresan a III o IV (6,6% por ascitis – 4 % x sangrado)

LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN ALOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A

CIRROSIS COMPENSADACIRROSIS COMPENSADA

LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN ALOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A

CIRROSIS COMPENSADACIRROSIS COMPENSADA

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ESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCA ESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCA SANGRARON SANGRARON

•Mortalidad 20% al año

•7,6 % de los pacientes al año progresan a estadio IV.

ESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITISESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITIS

•Mortalidad 57% al año (de estos el 50% dentro de las 6 semanas del episodio inicial)

LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A

CIRROSIS DESCOMPENSADA

EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3% AL AÑO Y TIENE EMPACTO NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3% AL AÑO Y TIENE EMPACTO NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

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LA APARICION DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE LA HTP EN ESTADIOS AVANZADOS COMO

•ASCITIS REFRACTARIA•HIPONATREMIA DILUCIONAL SEVERO DETERIORO HEMODINAMICOSEVERO DETERIORO HEMODINAMICO•SINDROME HEPATORENAL

• ASCITIS REFRACTARIA:ASCITIS REFRACTARIA:•5 AL 10% AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS•ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II•SOBREVIDA 30% A 2 AÑOS.

• ASCITIS REFRACTARIA:ASCITIS REFRACTARIA:•5 AL 10% AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS•ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II•SOBREVIDA 30% A 2 AÑOS.

• HIPONATREMIA DILUCIONAL:HIPONATREMIA DILUCIONAL:

•14% DE LOS CIRROTICOS AL AÑO.

•PREVALENCIA DE 50% EN ASCITICOS REFRACTARIOS.

•MARCADOR DE MAL PRONOSTICO.

•INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD PREDICTIVA DE MORTALIDAD

• HIPONATREMIA DILUCIONAL:HIPONATREMIA DILUCIONAL:

•14% DE LOS CIRROTICOS AL AÑO.

•PREVALENCIA DE 50% EN ASCITICOS REFRACTARIOS.

•MARCADOR DE MAL PRONOSTICO.

•INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD PREDICTIVA DE MORTALIDAD

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SINDROME HEPATORENAL TIPO I:SINDROME HEPATORENAL TIPO I:

•Máxima expresión de la disfunción circulatoria

•Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con Infección Bacteriana

•Las infecciones tienen impacto negativo.

•La PBE tiene mortalidad de 20 – 30%, y su relación con el Sind. HR es del 30%

SINDROME HEPATORENAL TIPO I:SINDROME HEPATORENAL TIPO I:

•Máxima expresión de la disfunción circulatoria

•Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con Infección Bacteriana

•Las infecciones tienen impacto negativo.

•La PBE tiene mortalidad de 20 – 30%, y su relación con el Sind. HR es del 30%

Tipos de Síndrome hepatorenalTipos de Síndrome hepatorenal

Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas).

Tipo II: Deterioro lento de la función renal.

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El Score de Child Pugh resulto en estudios recientes el predictor mas robusto de mortalidad

HallazgosHallazgos Score 1Score 1 Score 2Score 2 Score 3Score 3

Bilirrubinemia (mg)Bilirrubinemia (mg)(pacientes con ENF COLESTATICAS)

1-2

1-4

2-3

4-10

>3

>10

Tiempo de Protrombina (%) ≥50 30-50 ≤30

Albuminemia (g/l) >3,5 2,8-3,4 <2,8

Ascitis No Leve Mod-Severa

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

PREDICTORES DE MORTALIDAD

Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años

A 5-6 100 85

B 7-9 80 60

C 10-15 45 35

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1. CIRROSIS COMPENSADA otros predictores significativos resultaron relacionados a Hipertensión Portal:

• Varices esofágicas.

• Esplenomegalia.

• Plaquetopenia.

• Hipergamaglobulinemia (expresión de shunting porto sistémico).

2. CIRROSIS DESCOMPENSADA, además del Child Pugh y HCC, otros fuertes predictores de mortalidad son:

• Sangrado variceal

• Disfunción Renal

OTROS PREDICTORES:OTROS PREDICTORES:

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El cálculo está basado en la siguiente fórmula:

MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43

Consideraciones:•El rango de valores va de 6 a 40. •El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. •Se usa para pacientes mayores de 12 años. •El valor se redondea al entero más cercano. •Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.

MELD (Model for End Stage Liver Disease)

Es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática

MELDMELD

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GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH)GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH)

GPVH = PRESION DE ENCLAVAMIENTO SUPRAHEPATICO – PRESION LIBRE VENOSA SUPRAHEPATICA

MEDIDA PRECISA DE PRESION PORTAL EN CIRROSIS

•GPVH>= 10 mmHg RIESGO DE VARICES O ASCITIS

•GPVH>= 12 mmHg UMBRAL PARA LA RUPTURA VARICEAL

ES EL INDICADOR MAS IMPORTANTE PRONOSTICO DE

LA CIRROSIS HEPATICA

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• GPVH> 10 mmHg PREDICTOR INDEPENDIENTE DE DESARROLLO DE VARICES EN ESTADIO I

• ES INDICADOR DE PRONOSTICO DE SANGRADO CON CIRROSIS COMPENSADA O DESCOMPENSADA CON O SIN HEMORRAGIA PREVIA.

REDUCIR POR DEBAJO DE 12 mmHg ANULA EL RIESGO DE SANGRADO O RESANGRADO

REDUCIR EL GPVH 20% DEL BASAL DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO

OBJETIVOS HEMODINAMICOS DEL TRATAMIENTO DE HTP

ESTOS PARAMETROS ESTAN ASOCIADOS CON LA DISMINUCION DE OTRAS COMPLICACIONES (ASCITIS, ENCEFALOPATIA, PBE)

MEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICO

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EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE MORTALIDAD INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA

EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE MORTALIDAD INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA

DISMINUIR > Ó = 20% DEL GPVH BAJA LA MORTALIDAD

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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

1- DESARROLLO DE LA HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA MARCA ELHITO EN LA EVOLUCION DE LA CIRROSIS COMO IMPACTO NEGATIVO.

CONOCIMIENTOCONOCIMIENTOCONOCIMIENTOCONOCIMIENTO

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

FACTORES PREDICTORES DE FACTORES PREDICTORES DE PEOR PRONOSTICOPEOR PRONOSTICO

FACTORES PREDICTORES DE FACTORES PREDICTORES DE PEOR PRONOSTICOPEOR PRONOSTICO

ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO

•SANGRADO O RESANGRADO

•SIND. HEPATORENAL

•PBE

2-

PERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX HEPATICOPERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX HEPATICO

3- QUEDA VERIFICAR QUE PUEDE APORTAR EL GPVH EN LOS SCORES PRONOSTICOS YA ESTABLECIDOS

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FINFINFINFIN

““Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis”Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis”

PRESENTADO POR :

Servicio de Hepatología Hospital Británico de Buenos Aires – Dra. Nora Fernández

EN EL MARCO DE:

Simposio Internacional Complicaciones de la CirrosisJunio de 2007 – A.A.E.E.H