Signos Vitales

DocenteLiz Campoverde M.

SATURACIÓN DE OXÍGENO

PROCESO DE

ENFERMERIA

VALORACION DIAGNOSTICOS PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

NOCRESP. ESPERADA

NICACTIVIDADES EJECUTOR

VALORACION

ENTREVISTA

EX. FISICO

OBSERVACION

EX. DE LABORATORIOS

OTRAS FUENTES

Signos vitales

Signos Vitales.- Definición

• Son indicadores a través de los cuales es posible evaluar al individuo y reflejan el estado fisiológico de las funciones vitales y sus órganos efectores (cerebro, corazón, pulmones, metabolismo).

• Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.

• Los signos varían de individuo a individuo y en diferentes horas del día en un mismo individuo, pero hay ciertos límites que generalmente se consideran normales.

La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio psico-físico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente.

La profesión de enfermería exige una preparación teórico-práctica continua a fin de permitir al enfermero actuar en forma segura y ordenada en el control de los signos vitales, al reconocimiento de sus alteraciones y la adopción de una conducta apropiada.

• La enfermera/o que atiende al cliente es la responsable de la medición de los signos vitales (S.V.).

• La medición de determinados S.V. puede delegarse al personal auxiliar.

• Sin embargo la enfermera debe analizar los S.V. para interpretar su significado, debe conocer otros síntomas o signos físicos y tomar decisiones sobre las intervenciones.

• El equipo de medición debe ser funcional y adecuado para el tamaño y la edad del cliente.

• La enfermera conoce los valores basales de los S.V. del cliente para detectar cambios.

Pauta de los signos vitales en la practica enfermera

• La enfermera conoce la historia médica, los tratamientos y las medicaciones prescritas al cliente.

• Controla o minimiza los factores ambientales que pueden afectar los S.V.

• Utiliza los procedimientos organizados, sistemáticos, actitud tranquila, demuestra habilidad para asegurar la exactitud.

• En función del estado del cliente la enfermera colabora con el médico para decidir la frecuencia de la valoración de los S.V.

• • Utiliza la medición de los S.V. para determinar indicaciones para

la administración de ciertos fármacos cardiacos. • Verifica y comunica los cambios significativos en los S.V.

al médico • Los S.V. deben quedar documentados.• Educa al cliente o cuidador la valoración de los S.V.

Cuando monitorear los Signos Vitales

• Al ingreso y egreso de todo paciente a un centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.

• Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.

• Según la prescripción de enfermería o médica (en el paciente estable se requiere control dos o tres veces en cada turno).

• En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente.

• Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.

• Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular.

SIGNOS VITALES

TEMPERATURA PULSO PRESIONARTERIAL

FRECUENCIARESPIRATORIA SATUROMETRIA

Signos vitales• Frecuencia cardiaca (que se mide por el pulso,

en latidos/minuto).• Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto).

• Presión (tensión) arterial (en mmHg).• Temperatura (en °C/°F).• Saturación de Oxígeno (La medición de O2 de

la sangre arterial, mediante la oximetría de pulso)

La Temperatura normal del organismo es el resultante de un equilibrio entre la producción de calor y su eliminación. Eje. Al realizar ejercicios físicos eliminamos calor a través del sudor.

Temperatura• Es el equilibrio entre producción y pérdida de calor por el

cuerpo debido al metabolismo (combustión química de nutrientes).

• El centro termorregulador está en el hipotálamo.

• Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación (aumento del calibre), hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor.

• Si por el contrario la temperatura cae por debajo del nivel normal, se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas (escalofríos).

Lugares para aplicar el

termometro

•Axilar: Recomendable en adultos y niños mayores de 6 años; se deja el termómetro durante cinco minutos.•Boca:•Recto:•Pliegue Inguinal

•EN axila se suma mas 0,5º•En recto se resta 0,5º

Pliegue exilar 36,4 – 37ºC Temperatura superficial PIEL Pliegue inguinal

Bucal 37,5ºCMUCOSA T. profunda (central)

Rectal 37,4- 37,5ºC

Se deberá tomar la T 2 veces por día, por la mañana entre las 7 y las 9 (antes del desayuno) para determinar la mínima y por la tarde, entre las 17 y 19 horas (antes de la merienda) para determinar la máxima. En casos especiales se controlara 3 o mas veces por dia.

Zonas de medición de la temperatura corporal :

Variaciones fisiológicasEn condiciones de salud diversas actividades y procesos fisiológicos normales afectan la temperatura corporal.

• Durante el ejercicio la temperatura corporal aumenta por la producción de calor por los músculos esqueléticos.

• Las emociones intensas como el enojo también elevan la temperatura corporal

• La ingesta de alimentos aumenta el índice metabólico y por tanto la temperatura.

• Por otra parte el reposo y el sueño disminuyen el metabolismo y en consecuencia la temperatura corporal.

• El índice metabólico basal. • La edad de tal forma que en las personas mayores la temperatura

corporal suele ser más baja que en adultos jóvenes.

Factores que alteran la Temperatura

Mecanismos de regulación de la T° Corporal :Para que la Tº se mantenga constante y dentro de límites normales debe mantenerse la relación entre la producción de calor y la pérdida de calor.

I.- Mecanismos fisiológicos I-1 Mecanismos de producción de calor: I-2 Mecanismo de pérdida de calor : I.3 La Piel

II.- Mecanismo conductualesAquellos que el ser humano emplea para mantener la Temperatura corporal normal.

I.- Mecanismos fisiológicos

Sistema Nervioso /Vascular

I-2 Mecanismo de pérdida de calor

Diaforesis: Transpiración visible de la frente y parte superior del tórax.Diaforesis: Transpiración visible de la frente y parte superior del tórax.

II.- Mecanismo conductualesLa capacidad voluntaria del ser humano para actuar frente a la exposición de Tº extremas para mantener la Tº corporal confortable depende de :

- El grado de Tº extrema - La capacidad para percibir sensaciones. - Los procesos mentales - Capacidad para quitarse o ponerse ropa.

Fiebre La fiebre es un mecanismo de defense producido ante la reacción de un antígeno. Las elevaciones leves de la T° por encima de los 39°C aumentan el sistema inmune del organismo.

Causas de la fiebre:En la mayoría de los casos, la fiebre es la expresión de una infección. También puede presentarse en caso las lesiones nerviosas, enfermedades de la sangre, insolación, intervenciones quirúrgicas.

Alteraciones de la temperatura•Se considera febrícula 37,5 ºC a 37.9ºC•Se considera fiebre 37,9 ºC a 39 ºC•Se considera hipertermia o Hiperpirexia más de 39 ºC

•El pulso aumenta 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de aumento de temperatura.•La respiración también aumenta.

Manifestaciones de la fiebre Escalofríos (sensación de frio y calor) Aumento de la frecuencia cardiaca ( por cada grado que

asciende la T, aumenta de 7 a 10 latidos x minuto) Deshidratación (sudación para aumentar la perdida de calor

por evaporación) Sed (por la perdida de liquido) Anorexia ( perdida de apetito) Perdida de peso (aumento del metabolismo, al mayor

consumo proteico, a la anorexia y a la deshidratación) Oliguria (disminuye la cantidad de orina debido a que hay

mayor eliminación de líquidos por los pulmones y piel) Dolores (cefaleas, dolores articulares, lumbares) Trastornos nerviosos(insomnio, embotamiento, convulsiones,

hiperexitabilidad, mareos, perturbaciones sensoriales, delirio y alucinaciones especialmente en alcohólicos y seniles.

Gráficas de la Temperatura

Para poder estudiar las características de la fiebre en los distintos padecimientos, la enfermera y el auxiliar de enfermería debe aprender a elaborar la curva térmica, o sea el trazado gráfico de las variaciones de la temperatura en el curso de la enfermedad. Al unir los puntos con líneas rectas, se obtiene una línea continua que marca las variaciones de la temperatura durante la enfermedad. El estudio de las gráficas de temperatura revela el modo como evolucionan diferentes enfermedades.

Oscilación diaria menor deun grado.

Oscilación diaria mayor de un grado

La temperatura desciende hasta valor normal, para luego ascender nuevamente

Episodios febriles alternados con períodos de temperatura normal por días o semanas.

Según la forma de la curva térmica

Tipos de Termómetro 1. MERCURIO 2. LAMINARES3. DIGITALES

El termómetro clínico corresponde a un tubo que contiene una columna de mercurio que se expande por acción del calor del cuerpo

Partes del termómetro

Bulbo: compartimiento que contiene mercurio

Escala Numérica: La escala del termómetro suele comenzar en 33ºC y terminar en 44ºC.

Capilar: tuvo delgado como un cabello, permite que el mercurio se desplace cuando entra en contacto con el calor.

Cuerpo: Íntegramente de vidrio

Técnica para el control de la Temperatura en el paciente

1.Lavarnos las manos con agua y jabón;2. Preparar el material y llevarlo al lado del paciente; 3. Informar al mismo y preservar su intimidad; 4. Bajar el mercurio del termómetro a 35º C y desinfectar desde el vidrio hacia la parte metálica 5. Secar la axila del paciente en caso necesario y dejarla libre de ropa6. Colocar el termómetro en el centro de la axila 7. Decirle al paciente que coloque el brazo sobre el pecho 8. Mantener el termómetro puesto entre 3 y 5 minutos 9. Retirar el termómetro y leer la temperatura 10. Limpiar el termómetro retirado con agua fría y un antiséptico. Secar después11. Volvernos a lavar las manos 12. Anotar en Hoja de Registro(S.Vitales): Hora, temperatura del paciente y lugar de la medición (axila, boca, recto)

Cuidados de Enfermería en la hipertermia

El paciente debe estar en reposo (disminuir el metabolismo), en ambiente fresco ( 20 a 22º C) y tranquilo.

Bañarlo tantas veces sea necesario, mantener cama limpia y seca. El agua deberá estar a una T de 2ºC menos a la del paciente.

Se puede utilizar bolsas de hielo o paños fríos en la cabeza, y especialmente en los lugares donde los grandes troncos venosos se encuentran próximos a la piel como son axila, ingle, cuello.

Evitar que la T descienda con rapidez a valores de 38,5 ºC podría aparecer escalofríos y una subida elevada de T.

Mantener un buen aporte de líquidos. La ingesta debe adecuarse a la patología del paciente.

Mantener buena higiene bucal para impedir proliferación de infección e hidratar labios.

(Si el paciente se deshidrata su piel se torna seca y escamosa Se agrietan los labios, la lengua o la mucosa bucal.

Comunicar todo lo que la enfermera observe durante su turno.

Cuidados de Enfermería en la hipotermia

La hipotermia es lo disminución de la T corporal por debajo de los valores normales.

Los cuidados al paciente hipotérmico estarán orientados a la recuperación de los valores normales de su temperatura corporal. Colocar bolsas de agua caliente y baños que inicien con el agua a 2º C por encima de la T del paciente, incrementando la T del agua gradualmente hasta aproximadamente 37ºC Si es posible y el estado del paciente lo permite que ingiera líquidos calientes.Si fuera un RN se elevara la T de la incubadora.

Frecuencia Cardiaca (F.C)Es la onda pulsátil de sangre, originada por contracción del ventrículo izquierdo y que produce expansión y contracción regular de las arterias.Por lo tanto la sangre sale del corazón con una determinada presión que se transmite a los vasos arteriales. A su vez esta presión origina en los vasos un cambio momentáneo de su volumen y tensión.

El pulsoEs una onda que se origina en el corazón y se propaga a través de todas las arterias en el cuerpo. Esto sucede cada vez que el corazón se contrae (o da un latido), y hace circular la sangre por todo el organismo. La onda se percibe como un pulso y se puede palpar o tomar en diferentes partes del cuerpo por donde pasan las diferentes arterias. Estos lugares pueden ser en el cuello donde se encuentra la carótida y cerca de la muñeca en la radial.

Aspectos importantes• La forma de la onda del pulso, con su fase

ascendente y descendente .• La amplitud de la onda del pulso, desde su

comienzo hasta el máximo.• La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea

entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm) (adulto). • La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de

los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia.

¿Dónde se palpa el pulso?• En la sien (temporal).

• En el cuello (carotídeo).• Parte interna del brazo Axilar (humeral).• En la ingle (femoral).• En la muñeca (radial).• Parte interna del pliegue del codo (cubital).• En el dorso del pie (pedio).• En la tetilla izquierda de bebés (pulso

apical).• Pulso Poplíteo (detrás de la rodilla)

PULSO TEMPORAL

PULSO CAROTIDEO

PULSO AXILAR

PULSO BRAQUIAL

PULSO RADIAL PULSO C

UBITAL

PULSO POPLITEO

PULSO FEMORAL

PULSO CUBITAL POSTERIOR PULSO PEDIAL

Pulso temporal. (sien)

Explora la arteria temporal (Rama de la arteria carótida).Se palpa sobre el área de la sien en la zona temporal delante del pabellón auricular. Sigue un trayecto, a veces visible, que va desde la ceja hacia el cuero cabelludo (zona de la patilla).

Pulso carotideaExplora la arteria carótida.Se palpa sobre la parte anterior del músculo esternocleidomastoideo a la altura de la tráquea (Triángulo carotideo, donde se ramifica en carótida externa e interna).

Pulso AxilarArteria humeral

Explora la arteria axilar (arteria principal de las extremidades superiores).Se palpa en línea medio axilar subyacente al húmero con el brazo en rotación externa. Debajo de las inserciones del pectoral mayor.

Pulso FemoralExplora la arteria femoral (arteria principal de las extremidades inferiores).Se explora en la ingles a la altura de la parte inferior de del ligamento inguinal en la zona del triángulo de Scarpa.

Pulso BraquialArteria braquial

Explora la arteria braquialSe palpa en el hueco anterior del codo (espacio antecubital), en la cara interna del bíceps, con antebrazo ligeramente flexionado.

Pulso RadialExplora la arteria radial (rama de la arteria braquial, como la arteria cubital).Se palpa en la cara interna de la muñeca. Es donde solemos tomar el pulso.

Gasometría arterial

Pulso cubitalExplora la arteria cubital (rama de la arteria braquial, como la arteria radial).Se palpa en la cara externa de la muñeca. Es donde solemos tomar el pulso.

Pulso Poplíteo

Explora la arteria poplítea.Se explora en la zona del hueco poplíteo en su parte medial y normalmente con la rodilla flexionada a 30 grados o en decúbito prono.

Pulso PedialExplora la arteria pedia.Se palpa a nivel de la cara dorsal del pie entre los tendones extensores de 1er y 2º dedo, también frecuentemente puede palparse entre el 2º y el 3º

Pulso Tibial Posterior

Explora la arteria tibial posterior.Se palpa en el tobillo a nivel de la zona posterior del maléolo externo (canal retromaleolar interno).

El pulso sigue siendo el patrón de referencia fiable para evaluar

la circulación Pulso Central: Corresponde a la determinación de latido cardiaco. Pulso Carotideo, femoral, braquial.Se determina mediante la auscultación del corazón o la palpación del latido cardiaco en la pared anterior del tórax. En condiciones habituales, tiene la misma frecuencia que el pulso periférico.

Pulso Periférico: Se determina en un arteria periférica Se debe buscar la onda de pulso palpando con el pulpejo de los dedos índice y medio de la mano la zona anatómica en donde se encuentra la arteria elegid. No debe ejercerse demasiada presión.

Rango Valores Normales

Alteraciones Pulso

• Edad.• Sexo.• Ejercicio físico.• Fiebre.• Medicamentos.• Hemorragias.• Estado emocional.

Signos de Alarma• La disminución de la frecuencia cardiaca por debajo del rango

normal para la edad, lo que se llama bradicardia• Un aumento en la frecuencia (taquicardia) por encima del rango

normal para la edad por minuto mantenida.• Los síntomas de bradicardia mareos, síncope, cansancio

extremo y falta de aire.• Los síntomas en la taquicardia Palpitaciones: Sensación de

golpeteo en el pecho o el cuello. Síncopes: Pérdida fugaz del conocimiento sin secuelas posteriores

Angina de pecho: Dolor en el pecho por la falta de oxígeno del corazón. Ansiedad, Debilidad, Fatiga, Presión baja de la sangre, Mareos

Técnica para tomar el pulso• Lavarnos las manos e informar al paciente del

procedimiento a realizar• Elegir la arteria de palpación: Radial, Carótida, Temporal

o Femoral (utilizar preferentemente la arteria Radial) .• Apoyar la yema de los dedos índices, medio y anular

sobre la arteria elegida, haciendo una ligera presión• Use un reloj de pared o un reloj de pulsera en la otra

mano y cuente los latidos que siente durante 10 segundos.

• Multiplique este número por 6 para obtener la cantidad de veces que su corazón está latiendo en un minuto. Esto también se denomina frecuencia del pulso.

• Anotar en Hoja de Registros: Nº de pulsaciones por minuto, Ritmo (regular o irregular) e Intensidad (fuerte o débil).

Responsabilidades de enfermería en la atención de

pactes con alteración del pulso• El conocimiento y la destreza en el control del pulso arterial

permitirá reconocer las alteraciones de sus características normales que suelen ser típicas de algunas patologías.

• Además de un control rutinario o especial de este parámetro, los enfermeros tienen la responsabilidad de tomar previsiones a fin de evitar situaciones no deseadas.

• Material y equipo necesario: – Electrocardiograma – Tensiómetro y estetoscopio – Catéteres para venopunción – Equipos para punción cardiaca

Presión arterial La sangre circula a través del sistema circulatorio debido a los cambios de presión.La P.A. es un buen indicador de la salud cardiovascular.La unidad estándar para medir la P.A. en mmHg.

Presión ArterialEs la fuerza que ejerce sobre las paredes de una arteria la sangre bombeada por el corazón:•Presión arterial sistólica Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las arterias. En ese momento, su presión es más alta. A esto se le llama presión sistólica (Contracción). Su valor normal es de 120 mmHg.

•Presión arterial diastólica: Cuando los ventrículos se relajan, la sangre que permanece en las arterias ejerce una presión mínima.

Su valor normal es de 80 mmHg.

•La diferencia entre la presión sistólica y diastólica se llaman presión diferencial O media.

• Su valor es de 40mmHg.

• Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión.

• La presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima.

• La presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima.

• PAS tiene dos componentes Presión Arterial Sistólica (PAS) y Presión Arterial Diástolica (PAD).

Presión Arterial Sistémica

Fisiopatología de la Presión Arterial

La P.A. refleja las interrelaciones del:•Gasto Cardiaco.(vol. Sg. x min.)•La resistencia vascular periférica.(Tono, diámetro v.sg.)•El volumen sanguíneo.( 5 lt.)•La viscosidad de la sangre.(% de G.R.)•La elasticidad de las arterias. (arteriosclerosis-> P.A.)

Factores que influyen en la P.A

• Edad• Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)• Sexo: Luego de la pubertad los hombres tienden a tener P.A.

superiores ; después de la menopausia las mujeres. • Raza: Es más alta en los afroamericanos. • Variación diaria:Es inferior a 1º horas de la mañana y llega a su

punto máximo al final de la tarde.• Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores beta adrenérgicos

(atenolol, propanolol), vasodilatadores (minoxidil), bloqueadores de los canales del Ca.(Nifedipino), Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (enalapril, captopril)

Media de la P.A. según edadR.N. ………………………… 40 (media)1 mes………………………. 85/54 mmhg1 año……………………….. 95/65 mmhg.6 años……………………… 105/65 mmhg.10-13 años………………… 110/65 mmhg.14-17 años………………… 120/75 mmhg.Adulto……………………… 120/80 mmhg.Anciano…………………… 140/90 mmhg.

Clasificación de la P.A. en adultosCATEGORIA SISTOLICA DIASTOLICA

Optima < 120 mmHg. < 80 mmHg.

Normal < 130 mmHg. < 85 mmHg.

Normal elevada 130 -139 mmHg. 85 - 89 mmHg.

HipertensiónEtapa 1 ( LEVE)

140 -159 mmHg. 90 – 99 mmHg.

HipertensiónEtapa 2 ( Moderada)

160 -179 mmHg. 100-109 mmHg.

HipertensiónEtapa 3 (Grave)

180 -209 mmHg. 110-119 mmHg.

HipertensiónEtapa 4 (Muy grave)

> o = a 210 mmHg >o=a120 mmHg.

HipotensiónCausas: - Dilatación de arterias - Pérdida de volumen sanguíneo - Insuficiencia músculo cardiaco.

Síntomas: Palidez, piel moteada, frialdad, diuresis. confusión, aumento pulso, disminución •Hipotensión ortostática : Por cambios posturales

GRADOS DE HIPOTENSION

SISTOLICA < 80mmHg

DIASTOLICA <60mmHg

Hipertensión ArterialLa alteración más habitual.Factor principal de A.C.V., I.M.El flujo de sangre a órganos vitales disminuye ( corazón, cerebro, riñón.)Con frecuencia asintomático. Elevación intermitente o continua de la presión sanguínea sistólica o diastólica. Origen : - Primaria o esencial ->causa no precisada. - Secundaria -> causa conocida Síntomas : cefalea occipital, enrojecimiento de cara, sangrado nasal, fatiga en ancianos

Variaciones fisiológicas • Antecedentes familiares• Sedentarismo• Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta • Edad: la T.A. aumenta con la edad;• Sexo: menor T.A. en la mujer que en el hombre de igual

edad • Raza• Obesidad• Consumo de tabaco• Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar

la tensión arterial• Uso excesivo de sal y grasas saturadas• Consumo elevado de alcohol.• Depresión: disminuyen la T.A.• Reposo y sueño: disminuyen la T.A.• Ayuno: disminuye la T.A.

Instrumentos de medición de la P.A.

Esfigmomanómetro.Fonendoscopio

Tipos:Manómetro de mercurioAneroideDigital

Principios:Tonometría : aneroide y mercurio(auscultación tonos de korotkoff.)Oscilometría: Electrónicos (sensor de presión incorporado en el manguito, responde a las ondas de presión )

Técnica para el control Presión Arterial• Lavarnos las manos e informar al paciente del procedimiento a realizar

• El paciente se encontrará acostado o sentado con el brazo apoyado a la altura del corazón.

• Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del brazo.

• Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero.

• Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso. • Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la

presión sistólica palpable. • Esperar 30 segundos antes de insuflar nuevamente el mango. • Colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el

manguito lo cubra. • Insuflar el mango 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria. • Soltar la válvula dejando escapar el aire, de forma que el mercurio baje lenta

y regularmente, identificando la presión sistólica y diastólica, retirar • Registrar en forma precisa y concisa los parámetros obtenidos.

FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF:

FASE I : 1º ruido que se hace audible, corresponde a la presión sistólica.FASE II : Ruido tipo murmullo o silbido. FASE III : Ruidos más nítidos y de mayor intensidad. FASE IV : Ensordecimiento claro y brusco del ruido corresponde a la presión diastólica en niños.FASE V : Ultimo ruido presión diastólica en adulto.

Responsabilidades de Enfermería en la atención al paciente con alteración de su Presión Arterial

• Control frecuente de la presión arterial hasta lograr su estabilidad.

• Favorecer el reposo, ambiente tranquilo sin situaciones estresantes

• Dieta adecuada (hipo sódica e hipo grasa) disminuir niveles de colesterol y el ingreso de sal, disminuir el tabaco y café.

• Administrar fármacos prescritos y explicar al paciente la importancia del cumplimiento del mismo

• Modificar hábitos para evitar factores de riesgo.

Cuidados de Enfermería en el paciente con Hipotensión Arterial• Acostar al paciente elevando sus piernas para favorecer el

retorno venoso (Hipotensión ortostática es una de las causas de los síncopes o desmayos) .

• Tranquilice al paciente• Si la causa de la hipotensión es la administración de un

fármaco suspéndalo inmediatamente• Si es posible administre líquidos calientes como te, café• Realice una correcta valoración de la presión arterial • Informe y registre los valores y todo lo que observe• Administre los fármacos prescritos

Contracción: Vaciado de los ventrículos, por las arterias

Relajación: llenado de las aurículas por las venas.

Fases Ventilación• Inspiración: Fase activa,

se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales.

• Espiración: Fase pasiva, depende de la elasticidad torácica y pulmonar.

La función respiratoria consta de tres fases:

1.La ventilación pulmonar,2. El intercambio de gases (alvéolos y capilar) Difusión3. La Respiración interna (capilares pulmonares) perfusión.

Control fisiológico: el centro regulador de la respiración se encuentra en el bulbo raquídeo. El valor del CO2 en la sangre arterial es el factor mas importante en el control de la ventilación. EL CO2 se eleva por aumento de frecuencia y profundidad de la respiración.

Frecuencia Respiratoria

Es el número de ciclos ventilatorios (inspiración/espiración) que se producen en un minuto, de manera inconsciente y sin esfuerzo.Características:Frecuencia (velocidad): # de respiraciones por minuto.Profundidad o Amplitud: es la distención de la caja torácica y de la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio.Ritmo: relación normal entre inspiración y espiración (la inspiración es menor que la espiración). La respiración normal se denomina eupnea.

Factores que afectan la respiración

Tipos de movimientos respiratorios.

a)Torácicos Costal: ocurre por acción de los músculos costales, mas común en la mujer.b)Abdominal diafragmático: se produce por acción de los músculos abdominales. Mas común en los varones.

Alteraciones del patrón respiratorioFRECUENCIA

•Bradipnea: Disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un aumento de la profundidad.•Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria.• Hiperpnea: Aumento de la frecuencia y de la profundidad respiratoria

AMPLITUD •Respiración superficial: Caracterizada por diminución de la amplitud, se observa en procesos dolorosos que alteran la dinámica respiratoria. Generalmente se acompaña de taquipnea.•Respiración profunda: Caracterizada por aumento de la amplitud respiratoria. Se acompaña generalmente de bradipnea.

•Ritmo•a) Respiración de CheyneStockes: Se producen períodos de apnea y a continuación comienzan los movimientos respiratorios. •b) Respiración de Biot: caracterizada por períodos de apnea de duración variable (5 a 30 segundos) seguidas de respiraciones profundas, se diferencia de la de CheyneStockes porque no son progresivas

Otras alteraciones

Valoración de la respiración• Es importante controlar la respiración sin que el paciente se

de cuenta y siempre en un minuto. • Conocer la frecuencia respiratoria habitual del cliente• La influencia de cualquier trastorno o enfermedad sobre la

función respiratoria• La relación entre la función respiratoria y la cardiovascular • La influencia de los tratamientos sobre la respiración. • Valorar frecuencia, profundidad, ritmo y simetría y gases

arteriales ( informan sobre la capacidad de difusión y perfusión).

Rango Normal

Técnica para controlar la frecuencia respiratoria

1. Recibir con amabilidad al paciente. 2. Preparar el material necesario (reloj, esferos, hoja de registro). 3. El paciente se encontrará en reposo, puede estar sentado o

acostado en tanto que el operador puede sostenerle la muñeca simulando controlar el pulso.

4. Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiración por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se lo está observando.

5. Si el paciente es un niño el operador podrá colocar su mano sobre la parte inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia respiratoria.

6. Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo y la amplitud.

7. Se observará además la presencia de características anormales que indiquen alteraciones de la función respiratoria.

8. Registrar.

Cuidados de Enfermería en el paciente con alteración de la

respiración Dentro de las modalidades mas comunes incluyen oxigenoterapia, drenaje postural y ejercicios respiratorios:

Colocar al paciente en Fowler alta ó semi fowler.

•Oxigenoterapia: Administración de Oxigeno en una concentración mayor de la que está en el ambiente atmosférico. A través de mascarillas, cánulas nasales, tubos endotraqueales o traqueotomía.•Mantener vías permeables: Recurrir a la aspiración de secreciones bucales, faríngeas y traqueales. •Drenaje postural: eliminar secreciones desde las vías aéreas bronquiales mas pequeñas a los bronquios principales y tráquea. Colocando al paciente en diferentes posiciones para que actué la gravead y permita el drenaje de secreciones.•Ejercicios respiratorios: enseñar al paciente a respirar en forma profunda, rítmica y relajada.

Saturación de Oxígeno

Valoración de gases en la sangre.SaO2 = 95 - 100%.SvO2 = 70%

Están interpuestos entre venas y arteria. En los capilares se producen los intercambios entre sangre y órganos, estos se establecen ya sea sentido sangre-tejido (nutrición) o tejido-sangre eliminación.

Capilares

COMO RESULTADOEl resultado de estos intercambios es la transformación de la “sangre arterial”, rica en oxígeno, en “sangre venosa”, cargada de anhídrido carbónico.

La perfusión es el paso de la sangre por el capilar pulmonar. La difusión es el intercambio de gases entre el alveolo y el capilar

Saturación de OxígenoLos procesos de difusión y perfusión pueden evaluarse a través de la medición de la saturación de 02 de la sangre arterial.El O2 se fija a la Hg.El % de Hg. unida al O2 en las arterias es ( SaO2).SaO2 = 95 - 100%.SvO2 = 70%

Existen dos métodos Pulsioxímetria (no invasiva)Gasometría (invasiva)

La pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre pero no mide la presión de oxígeno (PaO2), la presión de dióxido de carbono (PaCO2) o el pH. •Por tanto, no sustituye a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios. •Sin embargo supera a la gasometría en rapidez y en la monitorización de estos enfermos. •Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras.

Pulsioximetría, Interpretación clínica

• Son instrumentos que miden la saturación de oxígeno de la sangre arterial.

• La Pulsioximetría de pulso permite detectar el descenso de los niveles de saturación de oxígeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo, En condiciones normales la saturación de oxígeno es mayor del 96%.

• El pulsioximetro comprende un transductor con dos piezas: Un emisor de luz y un fotodetector en forma de pinza para que se pueda acoplar al dedo

• La información que se recibe en pantalla hace referencia a la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y a la curva del pulso.

• El pulsioximetro comprende también sistemas de alarmas de saturación y frecuencia cardíaca

El pulsioximetro

• Ámbito de aplicación Por su sencillez, poco peso y facilidad de manejo, en cualquier lugar o medio, normalmente una organización sanitaria. Persona implicada un enfermero o enfermera.

• Recursos El pulsioxímetro determina la saturación de oxígeno de sangre. A través de un sensor, mide espectrofotométricamente el “grado de azules de la sangre arterial” reflejándolos en términos de saturación.

Objetivos Finalidad diagnóstica

• Monitorización constante de la saturación arterial de oxígeno.

• Obtener una evaluación inicial rápida de los enfermos con patología respiratoria, crónica o aguda o con alteraciones hemodinámicas, tanto a nivel de consulta programada, urgente o emergente.

• Control de enfermos críticos. • Evaluar: Control de enfermos que requieren un traslado

intra o interhospitalario. • El resultado de determinados procedimientos

terapéuticos.• La tolerancia al ejercicio

Realización técnica del procedimiento

• Comprobar la identidad del enfermo.• Informar al enfermo y/o la familia sobre el PE a realizar. • Explicar al enfermo la necesidad de mover

mínimamente el dedo y de no desplazar el sensor. • Realizar la medición lejos de una fuente de luz

importante o de un foco. • Lavado higiénico de manos. • Si son necesarias mediciones continuas durante mucho

tiempo cambiar cada ocho horas el fotodetector de dedo para evitar lesiones de la piel.

• Eliminar la pintura ungueal si se utilizan sensores de dedal.

• Masajear el pulpejo del dedo del enfermo. Es conveniente evitar los dedos pulgar y meñique.

• Colocar la pinza con el sensor y esperar unos segundos para recibir información en la pantalla del pulsioxímetro: Índice de saturación de oxígeno. Frecuencia cardíaca. Opcionalmente curva del pulso.

• Hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. Se desplaza hacia la derecha cuando disminuye el pH, aumenta la PaCO2, aumenta la temperatura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato. (difosfoglicerato facilita la liberación de oxigeno a los tejidos).

• El ejercicio intenso (disminuye el pH y aumenta la temperatura); lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye. La curva se desplaza hacia la izquierda en las circunstancias contrarias.

• Si el enfermo presenta mala perfusión periférica: Aplicar calor. Masajes. Terapia local vasodilatadora. Retirar la ropa ajustada. Cambio de localización anatómica: lóbulo de la oreja.

• No colocar a ser posible el manguito del aparato de tensión arterial en el lado homolateral al transductor.

• Ajustar los límites de alarma en los valores deseados normalmente:

• Saturación inferior al 95%. • Frecuencia cardíaca superior a 110 latidos X

minuto.• Frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por

minuto

Ventajas respecto a la gasometría• Proporciona una monitorización instantánea, continua y no

invasiva. • No requiere de un entrenamiento especial. Es fácil de usar. Es

fiable en el rango de 80-100% de saturación que es el más interesante en la práctica clínica.

• Además informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos. Es una técnica barata y existen aparatos portátiles muy manejables.

• La gasometría es una técnica cruenta, que produce dolor y nerviosismo durante la extracción, dando lugar a hiperventilación, lo que puede llevar a sobreestimación de la oxigenación.

• La pulsioximetría no informa sobre el pH ni PaCO2. • Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica. No

detecta hiperoxemia. No detecta hipoventilación (importante en pacientes respirando aire con concentración elevada de O2.

Controles de la pulsioximetríaEl registro de la saturación puede alterarse por diferentes factores:

Exógenas o evitables (no relacionadas con el enfermo): Fuente potente de luz externa. Interferencias con otros aparatos eléctricos.

Endógenas no evitables: •Ictericia. •Alteraciones de la hemoglobina. •Colorantes y pigmentos en la zona de lectura. •Hipoperfusión periférica. •Anemia importante. •Situaciones clínicas que cursan con aumento del pulso venoso

La pinza no debe de comprimir en exceso ya que puede alterar la medición

Complicaciones:

•Excepcionales: Isquemia distal del dedo utilizado•Registros •Firma del control de pulsioximetría por parte del enfermero responsable. •Anotar: En el registro de enfermería o en el dispositivo informático el fármaco, los valores obtenidos de la pulsioximetría, día y hora. •Si existen dificultades técnicas de realización: Técnicas. Asociadas al enfermo.

La GasometríaLa gasometría arterial es un tipo de prueba médica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su pH (acidez) pudiéndose realizar en sangre venosa periférica, sangre venosa central y sangre arterial.

Punción

Arteria radialArterias epicraneales en NeonatosArteria humeral

Gasometría ArterialEl médico debe evaluar la circulación a la mano antes de sacar una muestra de sangre del área de la muñeca.Introducirá una pequeña aguja a través de la piel hasta la arteria. La muestra se envía rápidamente a un laboratorio para su análisis para garantizar resultados precisos.

Durante el examenCuando se introduce la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado; otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil o un hematoma leve, los cuales pronto desaparecen.

Cuándo hacer una gasometríaLas situaciones de insuficiencia respiratoria pueden ser diversas:

Insuficiencia respiratoria: Cuando una persona presenta una insuficiencia respiratoria, sólo se puede diagnosticar mediante una gasometría de sangre arterial. Una de ellas puede ser el asma, la EPOC, la fibrosis pulmonar, el edema agudo de pulmón, etc.

Hiperventilación: cuando una persona respira muy deprisa y agitadamente puede expulsar más dióxido de carbono del que debería, y en la sangre habría menos. Esto produce alteraciones metabólicas del calcio (tetania) y del pH sanguíneo (alcalosis).

Situaciones de acidosis: Permite conocer los niveles de pH sanguíneo. Existen situaciones en las que los niveles de ácido en sangre son demasiado elevados. Algunos de los más importantes son la cetoacidosis diabética (no se puede utilizar la glucosa y se producen cuerpos cetónicos) y la sepsis (no se utiliza el oxígeno y se produce ácido láctico).

Alteraciones del metabolismo renal: el funcionamiento de los pulmones está ligado al de los riñones. Cuando se altera una gasometriá puede significar la alteración de uno de los dos sistemas. El bicarbonato que se reabsorbe en los túbulos renales puede ayudar a orientarnos en un sentido u otro.

Preparación para el examen

Duración: dura muy poco tiempo. La recogida de la muestra de sangre consiste en un pequeño pinchazo para extraer un tubo pequeño de sangre.Ingreso: no requiere ingreso, pero debe realizarse en un ambiente hospitalario con asepsia adecuada, y para poder llevar la muestra al laboratorio en menos de media hora. De todas maneras, se suele realizar en situaciones de urgencia o enfermos ingresados con problemas neumológicos.Medicamentos: no es necesario tomar ningún medicamento previo. Se debe informar al médico todos los medicamentos que se estén tomando hasta ese momento. Algunos medicamentos pueden alterar las características normales de la gasometría, como los diuréticos, por ejemplo.Comida: La prueba no se ve alterada por haber comido en horas previas, por lo que no es necesario el ayuno.

Ropa: no es preciso un vestuario especial, tan solo llevar mangas que permitan descubrir el brazo para la extracción de sangre.¿Es necesario ir acompañado?: No.

Embarazo y lactancia: La prueba no modificar ninguna actitud. Es mejor que el médico sepa que se esta embarazada porque la gasometría puede ser ligeramente diferente.Contraindicaciones: no existen contraindicaciones.

Realización del examenLa sangre generalmente se toma de una arteria. En algunos casos, se puede usar la sangre de una vena para evaluar el estado del equilibrio ácido-base.Se la puede tomar de las siguientes arterias (para conocer la situación de la función respiratoria):

• La arteria radial en la muñeca.• La arteria femoral en la ingle.• La arteria braquial en el brazo.

Técnica para la muestra• Informar al paciente del procedimiento

• Lavado de manos y colocación de guantes• Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose

habitualmente la radial, (es la mas accesible y con menos riesgos post-punción), humeral y femoral.

• Desinfección de la piel • Localizar con los dedos índice y medio la arteria dejando el punto de

máximo impulso entre ellos.• Sujetar la jeringa como si fuera un lapicero, introducir la aguja con el

bisel hacia arriba, lentamente a través, de la piel sobre el punto de máximo impulso, son un ángulo de +/- 90º si es humeral o femoral.

• Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la aguja inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no sube solo, tirar de él suavemente).

•Extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel, cambiando el ángulo de penetración, en caso de no localización o pérdida de la arteria, nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos y nervios.

•Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 minutos, luego colocar apósito compresivo estéril.

•Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente tapón a la jeringa, evitando que entre aire a la muestra.

•Identificar debidamente la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio para que no se alteren los valores.

•Registrar en la hoja de comentarios de enfermería: *Día y hora de la extracción. *Complicaciones e incidencias.

COMPLICACIONESGasometría sin éxito: sucede con bastante frecuencia, cuando no se consiga extraer sangre de la arteria en el primer intento, incluso en sanitarios con experiencia. Cuando esto sucede hay que repetirla, lo que produce otro pinchazo doloroso al paciente, aunque no aumentan los otros riesgos.Infección local: siempre que se atraviesa la piel existe el riesgo de producir una infección. A día de hoy es muy raro que aparezca, ya que las medidas de antisepsia se extreman al realizar la gasometría.Hematoma: es habitual que se derrame un poco de sangre desde la arteria puncionada hacia los tejidos de alrededor. Para evitarlo se debe comprimir la arteria durante unos minutos después de la extracción.Hemorragia: es extremadamente raro, ya que la aguja con la que se punciona la arteria es muy fina y el sangrado suele autolimitarse a los pocos minutos.

Resultados anormalesAcidosis respiratoriahipercapnia (PaCO2> 44): no compensada: bicarbonatos normales, pH<7,35 parcialmente compensada: bicarbonatos altos, pH<7,35 compensada: bicarbonatos altos, pH> 7,35Alcalosis respiratoriahipocapnia (PaCO2<35) disminución de la reabsorción de bicarbonatos por reducción de la función renalAcidosis metabólicadisminución de bicarbonatos (HCO3

-<22) disminución de la PaCO2 por hiperventilaciónAlcalosis metabólicaaumento de bicarbonatos (HCO3

->28) aumento de la PaCO2 por hipoventilación

Resultados NormalesPresión parcial de oxígeno (PaO2): 75 - 100 mmHgPresión parcial de dióxido de carbono (PaCO2): 38 - 42 mmHgpH de sangre arterial de 7.38 - 7.42Saturación de oxígeno (SaO2): 94 - 100%Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/L

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