Silvia Cano Hernández Hospital Sant Joan de Déu-Fundació · PDF...
Transcript of Silvia Cano Hernández Hospital Sant Joan de Déu-Fundació · PDF...
Membranes i fluids de reposició i diàlisisSilvia Cano Hernández
Hospital Sant Joan de Déu-Fundació Althaïa. Manresa.
Gran rellevància per una tècnica adequada
Composició, estructura fisicoquímica i geometria
Mètode d’administració
Qualitat bacteriològica
BiocompatibilitatMembrana: superfície més extensa de contacte
HFVVC: Convecció Líquid de reposició
HDVVC: Difusió Líquid de diàlisi
HDFVVC: Difusió i convecció Reposició i diàlisi.
Membranes: • Estructura semipermeable, que permet pas lliure de
l’aigua i substàncies dissoltes en ella de PM inferior a la mida del porus
Difusió
Convecció
Absorció
Consisteix en el pas lliure de molècules a través de la membrana
La millor membrana aquella amb menys resistència al pas de molècules
Es filtren determinades substàncies a través del porus arrossegades per aigua plasmàtica en exercir determinada pressió
La millor membrana molt permeable però resistent a la pressió
Es la capacitat que te la membrana per retenir en la seva superficie i interior determinades substàncies
Superficie de la membranaPorus de la membrana
Membranes:Cel·lulòsiques:
Cel·lulòsiques regenerades (Cuprufan)
Cel·lulòsiques modificades sintèticament (Hemofan)Cel·lulòsiques substituides (Acetat de cel·lulosa)Alt fluxe: (Triacetat de cel·lulosa)
Són poc permeables a l’aigua, amb poc gruix i sense capacitat d’absorció
• Sintètiques:Poliacrilnitrilo (AN69; PAN; SPAN)Polisulfona (PsLF; Arylane; Diapes)Poliamida.Polimetilmetacrilat.Altres: Policarbonat.
Són molt permeables, amb mayor gruix i amb diferents capacitats d’absorció.
PERMEABILITATLes membranes són semipermeables permetent el pas
d’aigua i soluts
Permeables a substàncies no superiors a 50000 daltons.
La capacitat de la membrana per filtrar l’aigua es mesura pel seu:
Kuf: Permeabilitat d’una membrana a l’aigua.Volum que es capaç de filtrar una membrana per unitat de temps per cada mmHg de PTM
Permeabilitat a l’aigua:
Kuf = ml de Uf/mmHg/m2/hora
• Membranes de baix flux: Kuf <10 ml/hr/mmHg. Cel.lulòsiques
• Membranes d’alt flux: Kuf: >20 ml/hr/mmHg. Sintètiques
Cuprofano 4
Cel·lulosa diacetat 6
Cel·lulosa triacetat 25
Polisulfona 30
AN 69 37
Poliamida 42
Transport difusiu: es un moviment passiu de soluts a través de la membrana per la diferencia de gradient de concentració entre la sang i el líquid de diàlisi
Permeabilitat a soluts:
Llei de Fick: La tassa de difusió es directament proporcional al gradient de concentració i a l’àrea de superfície de membrana
Coeficient de difusió: Constant de proporcionalitat. Facilitat amb la que un solut en particular es mou en un solvent determinat
- Aumenta amb la temperatura-Disminueix amb la viscositat i el pes molecular
Q = - (dc/dx) AD
Velocitat de difusió Gradient de
concentració
Àrea membrana
Coeficient de difusió
Transport convectiu:Consisteix en el pas simultani d’aigua i soluts a través de la membrana sota els efectes d’un gradient de presió hidrostàtica
Sieving coefficient Representa la proporció en que una determinada
molècula travessa una determinada membrana. Relació entre la concentració de solut en el UF i el plasma
Si es 1 Si la molècula travessa lliurement la membrana. L’aclariment es igual al volum d’ultrafiltratSi es 0 La molècula no travessa la membrana
S = (Cuf) / ((Cart + Cvena) / 2)
Concentració ultrafiltrat Concentració
arteria
Concentració vena
Mida porus: principal limitant de difusió com de convecció
Superfície activa: extensió de superfície de la membrana en contacte amb sang• 0.6 m2 a 1-1,4 m2
Geometría i estructura• En placa: Més resistència al flux• En capil.lars: Menys resistència mida més reduïda
BIOCOMPATIBILITAT
Capacitat d’interacció dels diferents components del sistema de TDER amb la sang del malalt que provoca la activació de sistemes humorals de la inflamació i coagulació
• Principal superfície de interacció: Membranes0.6-1.4m2
Marcadors de biocompatibilitat: 1. Activació del complement C5b-9 (ngr/mL)2. Leucopènia-neutropenia3. Sistema de coagulació i calicreínes4. Fibrinòlisi5. Activació celular Cuprofano >2000
Diacetat de cel·lulosa
>1500
Polisulfona ~ 400
AN 69 ~ 400
Poliamida ~ 500
Bio(in)compatibilitat
Síndrome de resposta inflamatòria. Intolerància hemodinàmicaAgreujament de la disfunció
multiorgànica.
MORBIMORTALITAT!!!
1. Biocompatible
2. Baixa resistència
3. Alt flux
4. Alta permeabilitat Kuf
5. Elevada capacitat d’absorció
6. Superfície extensa: 1 – 1,2 m2
No hi ha diferències en mortalitat en quan amembranes d’alt flux Per a la hemofiltració esrecomana membranes d’ alt flux : sintètiques
Hi ha un increment borderline del risc de mortalitat alcomparar entre membranes biocompatibles i nobiocompatibles. No hi ha diferències en la necessitatde diàlisis dels supervivents
El risc de mortalitat augmenta significativament en unsubgrup de membranes de cel·lulosa no substituïda.
Renal Replacement Therapy in Patients with Acute Renal Failure: A Systematic Review. JAMA. 2008;299(7):793-805.
1. “ Based on the clinical evidence at the present time, recommendations about the use or avoidance of certain membranes in CRRT cannot be made. However, until proven otherwise, there is consensus that the use of synthetic membranes, especially those of high water permeability, is appropiate” (Grau B)
2. “In general we recommend the use of filters with higher water permeability for High-volume hemofiltration and dialysers with large surface areas for SLED, and EDD.”
Recomanacions ADQI: Membranes http://www.adqi.net
3. “Although not demostrated conclusively to be benefit, transmembrane pressure monitoring and messurement of urea sieving coefficient, urea equilibration ratio, and filtration fraction may allbeemployed to assess filter function.” (grau E)
Fluids:oLíquid de diàlisis: Líquid que circula a contracorrent pel compartiment no sanguini, a l’altre banda de la membrana, de composició similar a la ideal del plasma
oLíquid de reposició:Líquid de composició similar a la ideal del plasma, que s’administra al torrent sanguini per reposar l’ultrafiltrat.
Diferència principal respecte líquid de diàlisis de la Diàlisis intermitent: Esterilitat!
Classificació:Segons procedència:
ComercialProduïda localment a la farmàcia del hospital
Segons el buffer:AcetatLactatBicarbonatCitrat (Anticoagulant)
Sistema de correcció de l’acidosiTipus:
Acetat: Alteració de la funció miocàrdica, mala tolerància hemodinàmica i mal control metabòlic
Citrat: poca experiència en general s’utilitza com anticoagulant
Lactat Més barat i fàcil preparació-Interferència nivells de lactat com a marcador
d’hipoperfusió- Mal metabolitzat a fetge en insuficiència hepàtica-Pot augmentar els nivells d’urea
• Bicarbonat Producció de cost més elevat, més risc d’infecció bacteriana
Concentracions suprafisiològiques
• No hi ha diferencies significatives en quant a mortalitat entre lactat i bicarbonat
• Reducció significativa del risc de events cardiovasculars en els que s’utilitza bicarbonat
(Effects of bicarbonate and lactate bufered replacement fluids on cardiovascular outcome i CVVH patiens. Kidney Int. 2000;58(4):1751-1757.)
Seguretat bacteriològica• Solucions comercials
Mínima manipulació• Adicions:
BicarbonatPotassiFosfatGlucosa
Mecanisme de filtració / difusió inversa
Electròlits Concentracions fisiològiques• -Sodi: Tendència a la hiponatremia. Solucions amb
concentracions superiors a 135 mEq/l. Es pot afegir cl Na al 20%.
• -Potassi: Majoria amb concentracions baixes per hiperpotassèmia inicial
• - Calci: tendència a compensar la hipocalcèmia dels malalts crònics
Fosfat No està present a algunes solucions comercials
Glucosa: Pes molecular molt baix. Sense produir hiperglicemies
Monitorització dels electròlits en sèrum freqüent
Buffer: Suprafisiològica
AAS, vitamines hidrosolubles, oligoelements i vitamina C
Electròlits Na 140 mEq/lK ?
Cl 117 mEq/l
Ca 3,5 mEq/l
Mg 1,5 mEq/l
PO4 3 mg/dl
GlucosA 100 mg/dl
HCO3/Lactat 30-35 mEq/l
Solució de reposició
Predilucional vs postdilucional• Postdilucional• Millor eficiència • Limitació: Fracció de filtració Risc de coagulació
precoç
• Predilucional• Reducció del clearance Menor concentració.
Urea: Quf = 2 L/h Reducció 15% clearance urea.
Hipotèrmia:• Risc hipotèrmia Mantenir > 35º C
• Condicionants:
Llargada del circuit
Flux de sang
Flux reposició / diàlisis
Pes corporal
Mecanismes termoreguladors alterats
Paràlisis muscular
Conseqüències de la Hipotèrmia:• Pèrdua energètica
• Tremolor
• Augment de les demandes de O2.
• Vasoconstricció
• Inhibició de la funció leucocitària
• Alteracions de la coagulació
Emmascara la febre Beneficiós / Deleteri ?
Solucions:
• Monitorització de temperatura!
• Escalfar el líquid de reposició ?
• Escalfar al sang ?
• Escalfar el malalt?
Buffer: “Lactate is an effective buffer in most CRRT patiens ( Grade C). Bicarbonate is preferred in patients with lactic acidosis and/ or liver failure ( Grade C) and in high volume hemofiltration ( Grade E)
When citrate is used as anticoagulant, no other buffer should be administered, but monitoring of pH is required ( Grade E)
Composició:“The dialisate or substitution fluids used during crrt should contain physiological concentrations el electrolytes, except in patients with extrem imbalances ( Grade E)
Recomanacions ADQI: Fluids. http://www.adqi.net
Supra-physiological glucose levels should be avoided ( Grade E)”
“Pre-dilution may be considered in patients with frequent filter clotting ( Grade E) or, in combination with post-dilution, when extracorporeal clearance is limited by the achievable blood flow (Grade E)”
Esterilitat i temperatura: “ In high-flux dialysis where dialysate should probably be sterile because of backfiltration (Grade E)”
“ Althougth reductions of body temperature below 35º C should probably be avoided (Grade E)”
Moltes Gràcies!!!!