Simposio 3 La Aféresis en situaciones clínicas especiales

Simposio 3

La Aféresis en situaciones clínicas especialesModerador: Joan Ramón Grifols. Banc de Sang i Teixits, Badalona, Barcelona

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Indicaciones, experiencia y problemasen las aféresis terapéuticas y de progenitores hematopoyéticos realizadas en niños.J. Sevilla, M. González-Vicent, L. Madero, MA. Díaz.

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Photopheresis: “clinical indications at present”C. Perotti, C. Del Fante.

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Eficacia de los distintos tipos de plasma en el tratamiento de la PTTA. Pereira.

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Simposio S3-1 Indicaciones, experiencia y problemas en las aféresis terapéuticas y de progenitores hematopoyéticos realizadas en niños.

Indicaciones, experiencia y problemas en las aféresis terapéuticas y de progenitores hematopoyéticos realizadas en niñosJ. Sevilla, M. González-Vicent, L. Madero, MA. Díaz.Servicio de Transfusión y Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario NiñoJesús, Madrid.

Debido a las complicaciones que conlleva la realización deprocedimientos de aféresis a los niños, y al menor númerode pacientes pediátricos diagnosticados de enfermedadespotencialmente tratables con aféresis terapéuticas, existepoca experiencia reportada en la literatura científica, cuan-do se compara con lo estudiado en adultos. Muchas de lasdecisiones técnicas y prácticas que se han ido desarrollandoa lo largo del tiempo derivan de trabajos realizados en éstos.

Los efectos adversos dela aféresis terapéuticas depende-rá fundamentalmente del tamaño del paciente/donante. Poreste motivo comenzaremos con una revisión sobre losaspectos técnicos del procedimiento en la edad pediátrica.En los niños de menor peso son factores a valorar cuandose plantea la realización de aféresis terapéuticas la dificul-tad anatómica para canalizar accesos vasculares, el escasovolumen sanguíneo circulante y las alteraciones del meta-bolismo del citrato.

Acceso vascularEl acceso venoso central, debe realizarse en la edad pediá-trica con catéteres clásicos de diálisis o aféresis. Esto sig-nifica, catéteres rígidos, no colapsables por la presiónnegativa que sufrirán, con múltiples orificios para aumen-tar el flujo y con la luz de cada una de las vías a distintadistancia del punto de inserción para disminuir la recircu-lación. En adultos, habitualmente se usan catéteres veno-sos centrales tunelizados subcutáneos de doble luz tipoHickman para la colecta. Este mismo acceso vascular se haempleado en algunas series pediátricas. Sin embargo, ennuestra experiencia es preferible la realización de los pro-cedimientos de aféresis con catéteres no tunelizados yaque éstos no precisan anestesia general ni quirófano paraser colocados, son más rígidos, y pueden ser retiradosfácilmente1. Es obvio que el tamaño del catéter es de vital importanciaen la edad pediátrica. Éste debe estar en relación al pesodel paciente. Gorlin y cols. propusieron una guía para laselección del catéter a emplear. Estos autores sugerían elempleo de catéteres de 8 Fr en los pacientes con peso entre20 y 40 kilos, y de 10 Fr Hickman de doble luz, o 7-9 Fren la vía de acceso y 7 Fr en la de retorno, en los pacien-tes de menos de 20 kilos. Para todos los demás pacientessugieren el empleo de catéteres de 12.5 Fr. En nuestraexperiencia los procedimientos pueden llevarse a caboincluso con catéteres de 5Fr requiriéndose en estos casosflujos muy bajos. Otros autores han llegado a utilizar acce-sos arteriales, creando una fístula en el antebrazo, aunqueesto no es estrictamente necesario. Algunos autoresemplean de modo rutinario como acceso vascular víasperiféricas, pero esta medida es mucho menos frecuenteque en la edad adulta.

AnticoagulaciónTodos los procedimientos de aféresis requieren anticoagu-lación para prevenir la trombosis y oclusión del sistema.Habitualmente ésta se realiza con ACD-A (Acido cítricoanhidro, Citrato trisódico dihidrato y Dextrosa monohi-drato) que previene la activación de la coagulación que-lando el calcio del plasma cuando se encuentra en con-centraciones superiores a 1:7. Esta quelación del calcio esla que provoca su principal efecto secundario en lospacientes/donantes a los que se les realiza un procedi-miento de aféresis, la hipocalcemia. La hipocalcemia pro-voca, en adultos, principalmente parestesias peribucales,escalofríos y nauseas. En niños sin embargo, se observamás frecuentemente dolor abdominal (con o sin nauseasy vómitos), agitación, sudación, taquicardia e hipoten-sión. Las complicaciones son más frecuentes en lospacientes pediátricos ya que el efecto quelante parece sersuperior al que se produce en adultos. Ello se debe a unmenor metabolismo del citrato y a la mayor concentra-ción alcanzada por el ACD-A en el organismo al sermenor el volumen sanguíneo en el que se distribuirá. Estocondiciona que los ritmos de infusión en las aféresispediátricas sean muy bajos. Gorlin y cols. realizaron unamodificación en la anticoagulación introduciendo hepari-na como anticoagulante en un intento de disminuir losefectos adversos metabólicos atribuidos al citrato. Conesta modificación el ratio de ACD se disminuyó hasta 25-30:1. El flujo, en su serie, osciló entre 20 y 50 ml/min,más elevado que en otras series muy probablemente debi-do a que la menor infusión de citrato conseguida al dis-minuir el ratio permite flujos superiores sin aparecer efec-tos adversos. El único efecto adverso que notificaron losautores en esta serie fue debido a citrato en el pacientemás pequeño (diaforesis, hipotensión y emesis)2. Estamodificación ha sido empleada en nuestra experienciacon buenos resultados, reduciendo las complicaciones porhipocalcemia sin realizar infusión simultanea de calcio, yno aumentando los episodios hemorrágicos3,4,5.

Volumen extracorpóreoLos procedimientos de aféresis implican un cambio en elvolumen circulante al perder parte del mismo en el pasoque se produce al sistema. Este hecho puede ser de vitalimportancia en la edad pediátrica ya que puede represen-tar una proporción excesiva del volumen sanguíneo. Estocondiciona la necesidad de purgar el sistema del separadorcelular con soluciones capaces de reemplazar la funcióndel volumen sanguíneo perdido en el sistema. A lo largodel tiempo se han modificado las indicaciones para el pur-gado del sistema, y las soluciones empleadas para elmismo, según las características del niño. Se aconsejó ini-

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cialmente purgar en todos los menores de 20 kilos. En losúltimos tiempos se aconseja hacerlo en los pacientes demenos de quince kilos si no existe anemia. Se han emple-ado como soluciones de purgado desde concentrados dehematíes, a diluciones de concentrados de hematíes consoluciones de seroalbúmina al 5%, o soluciones de seroal-búmina al 4% restringiendo de este modo la transfusión dehemoderivados.

Aféresis terapéuticasLa reciente actualización de las guías para el uso de afére-sis terapéuticas en la práctica clínica de la SociedadAmericana de aféresis (ASFA) ha clarificado muchas de lasindicaciones de este procedimiento6. Algunas de las indica-ciones han afianzado su evidencia científica respecto de lapublicación del año 2000, mientras que otras permanecenen categorías con grados de evidencia científica basados enresultados conflictivos en distintos estudios controlados(tabla I). Las categorías II (enfermedades en las que las afé-resis terapéuticas son aceptadas pero se consideran trata-miento de soporte o adyuvante de otros tratamientos másefectivos), o III (enfermedades en que se sugiere un benefi-cio, aunque la evidencia es insuficiente para establecer sueficacia, o clarificar el cociente riesgo/beneficio ocoste/beneficio) incluyen enfermedades en las que el uso deaféresis terapéuticas es razonable. Es aconsejable en estoscasos el que su uso se haga en el seno de estudios protoco-lizados. Las indicaciones para la realización de estos pro-cedimientos terapéuticos son idénticas en adultos y pacien-tes pediátricos, sin embargo, en muchas ocasiones las difi-cultades técnicas en la realización de la técnica condicionaque se retrase la utilización de estas técnicas en los niños.Se incluirían aquí varias entidades con mayor o menor pre-valencia en población pediátrica, como el tratamiento de laenfermedad injerto contra huésped tras trasplante hemato-poyético, envenenamientos, encefalomielitis aguda disemi-nada, esclerosis múltiple, o el trasplante de órgano sólidoABO incompatible.

Recientemente se han publicado los datos de actividaddel registro Italiano de aféresis terapéuticas pediátricas delaño 2005, que demuestra cómo estos procedimientos se indi-can en pocos niños. De 355 pacientes sometidos al procedi-miento, sólo 85 son en casos diferentes a fotoaféresis extra-corpóreas o colectas de progenitores hematopoyéticos. En un11% de los casos se realizó recambio plasmático terapéutico(lo más frecuentemente por lupus eritematoso sistémico ysíndrome de Guillain-Barré). En un 7% de los casos se reali-zó eritroaféresis, la mayoría de los casos en pacientes diag-nosticados de anemia drepanocítica7. En nuestra experien-cia, son también mucho más frecuentes los procedimientosrealizados para colectas de progenitores hematopoyéticos yfotoaféresis, y han sido excepcionales los realizados en otroscasos (leucorreducción en pacientes diagnosticados de leuce-mia aguda hiperleucocitósica, Guillain-Barré, esclerosis múl-tiple, y encefalomielitis aguda diseminada).

Colectas de progenitores hematopoyéticos.En niños, al igual que en adultos, los progenitores de san-gre periférica han reemplazado a los obtenidos de médula

ósea como soporte en las altas dosis de quimioterapia conrescate con progenitores hematopoyéticos (trasplante autó-logo). En general se puede decir que los efectos adversosson mucho menos frecuentes durante la movilización enlos niños que en los adultos. Sin embargo este tipo decolectas en niños, no siendo un procedimiento de riesgo, síque presenta un número de complicaciones o efectosadversos mayor que en adultos, especialmente en aquellosniños de más bajo peso3-4. Las complicaciones más fre-cuentes son las relacionadas con el acceso venoso y lashemodinámicas (tabla II).

Fotoaféresis extracorporeaEl uso de fotoaféresis extracorpórea como tratamientoinmunomodulador en pacientes trasplantados se ha demos-trado como de gran utilidad en algunos pacientes pediátri-cos. En las guías antes referidas, se engloba en categorizaI su uso en el trasplante cardiaco, pero también es razona-ble su uso en el trasplante renal, pulmonar, o en la enfer-medad injerto contra huésped (EICH) del trasplante hema-topoyético6.

En nuestro centro se ha empleado en el tratamiento dela EICH aguda y crónica refractaria a esteroides, con bue-nos resultados y escasas toxicidades8. Veintisiete pacienteshan sido tratados, realizándose 225 procedimientos (unamediana de seis procedimientos por paciente) sin compli-caciones graves. La complicación más frecuente en estaserie ha sido la infección del catéter (29%). Catorce de losveintisiete pacientes alcanzan remisión completa de laenfermedad (52%). Entre los enfermos con EICH aguda 11de los 21 (52%) alcanzan remisión completa, y ocho másremisión parcial (total de respuestas 86%). De los seispacientes tratados por EICH crónica cinco obtienen res-puesta, tres remisiones completas, y dos remisiones parcia-les, un 83%.

ConclusiónLa experiencia en la realización de aféresis terapéuticasen niños es mucho más escasa que en adultos. Las afére-sis en niños implican un mayor riesgo de efectos adver-sos que no debería condicionar su empleo en aquelloscasos en que se ha demostrado su eficacia. Los factorescríticos a tener en cuenta en estos procedimientos son elacceso vascular y las posibles complicaciones hemodiná-micas. Éstas son frecuentes en los procedimientos realiza-dos a pacientes para la extracción de progenitores y pue-den ser graves en pacientes inestables sometidos a afére-sis terapéuticas, como enfermedad injerto contra huésped,eritroaferesis en síndrome torácico agudo en anemia fal-ciforme, o leucaféresis en pacientes diagnosticados deleucemia aguda hiperleucocitósica. Por todo ello se acon-seja su realización en unidades con amplia experienciapediátrica �.

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Indicaciones, experiencia y problemas en las aféresis terapéuticas y de progenitores hematopoyéticos realizadas en niños.Simposio S3-1


Tabla I: Indicaciones recogidas en la categoría I (enfermedades en las que las aféresis terapéuticas son tratamiento estándar de primera línea ocomo terapia coadyuvante de primera línea) en la reciente revisión de las aféresis terapéuticas de la Asociación Americana de Aféresis6.

AutoinmunesCrioglobulinemia Recambio plasmático terapéutico

HematológicasLinfoma T cutáneo, micosis fungoide Fotoaféresis extracorporea(eritrodermia)

Hiperleucocitosis (tratamiento) Leucocitoaféresis

Hiperviscosidad secundaria Recambio plasmático terapéuticoa gammapatía monoclonal

Drepanocitosis Eritrocitoaféresis(complicación amenazante para la vidao daño orgánico)

Púrpura trombótica trombocitopénica Recambio plasmático terapéutico

HipercolesterolemiaFamiliar homozigota Adsorción selectiva

NeurológicasSíndrome Guillain-Barré Recambio plasmático terapéutico

Polirradiculoneuropatía desmielinizante Recambio plasmático terapéuticoinflamatoria crónica

Miastenia gravis Recambio plasmático terapéutico

Polineuropatías paraproteinémicas (IgG/IgA) Recambio plasmático terapéutico

Corea de Sydenham Recambio plasmático terapéutico

Enfermedad neuropsiquiátrica Recambio plasmático terapéuticoautoinmune pediátrica grave asociada a infección streptocócica

RenalSíndrome de Goodpasture Recambio plasmático terapéutico

TrasplanteProfilaxis de rechazo en trasplante cardiaco Fotoaféresis extracorporea

Tabla II. Incidencia de efectos adversos en niños sometidos a aféresis para colectas de progenitores hematopoyéticos.

Efectos adversos Porcentaje Porcentaje(menos de 20 kilos)3 (″ 10 kilos)4

Toxicidad citratoNauseas y vómitos 2.24% 15.4 %

Parestesias peribucales 4.5% 0%

HemodinámicasPalidez y sudación 9% 38.5%

Tensión arterial sistólica 3.4% 46.2%menor de 80 mmHg

Pulso mayor de 120 lat/min 25.8% 84.6%

Sangrado tras retirar 3.4% 23.1%el acceso venoso

Acceso venosoDolor local 4.5% 0%

Hematoma palpable 1.1% 7.7%

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1. Madero L, Ruano D, Villa M, et al. Non-tunneled catheters in childrenundergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant1996; 17: 87-89.

2. Gorlin JB, Humphreys D, Kent P, et al. Pediatric large volume periphe-ral blood progenitor cell collections from patients under 25kg: A pri-mer. J Clin Apheresis 1996; 11: 195-203.

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4. Sevilla J, Fernández-Plaza S, González-Vicent M, Lassaletta A,Ramírez M, Madero L, Díaz MA. PBSC collection in extremely lowweight infants: a single-center experience. Cytotherapy. 2007; 9:356-61.

5. Sevilla J, González-Vicent M, Lassaletta A, Ramírez M, Pérez-MartínezA, Madero L, Díaz MA. Peripheral blood progenitor cell collectionadverse events for childhood allogeneic donors: variables related tothe collection and safety profile. Br J Haematol. 2009; 144; 909-916.

6. Guidelines on the use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-eviden-ce-Based Approach from the Apheresis Aplications Committee of theAmerican Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis. 2007; 22:106-175.

7. The Italian Registry of Pediatric Therapeutic Apheresis: A report on acti-vity during 2005. De Silvestro G, Tison T, Vicarioto M, Bagatella P,Stefanutti C and Marson P. Journal of Clinical Apheresis 2009; 24: 1-5.

8. Clinical outcome and immunomodulatory effects in pediatric patients under-going extracorporeal photopheresis for the treatment of refractory GVHD.González-Vicent M, Ramirez M, Sevilla J, Abad L, Diaz MA. Submitted.

Referencias

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Simposio S3-2 Photopheresis: “clinical indications at present”

Photopheresis: “clinical indications at present”C. Perotti, C. Del Fante.Fondazione IRCCS, Policlinico San Matteo, Pavía, Italia.

Extracorporeal photochemotherapy ( ECP) has beencreated and developed in 80’s by Edelson, to cure an onco-logy disease like cutaneous T-cell lymphoma. This innova-tive technique is the classical example in Medicine ofserendipity. In fact ECP, born to treat a neoplasia, throughthe years, revealed it’s effectiveness in the complete diffe-rent field of immune and autoimmune diseases.

In particular, ECP demonstrated a great efficacy in theprevention and treatment of solid organ transplantation(hearth and recently kidney and lung) and at moment inthe setting of acute and chronic graft versus host disease (aGvHD, cGvHD ) after stem cell transplantation.

ECP story in Pavia started on December 1996 with aprocedure performed on a child affected with a severeextended cGvHD.

On account of the good results obtained and of thedemonstrated safety and feasibility of the technique, thestory continued till to present time with a total of 247patients treated and 7870 of ECP procedures performed.

Mainly we utilized ECP in the treatment of GvHD(acute and chronic), lung transplant rejection, pemphigusvulgaris, cutaneous T-cell lymphoma and in some selectedautoimmune diseases like progressive systemic sclerosisand intractable psoriasis.

Our group also set up a pilot study for transimmunisa-tion in end stage metastatic patients affected with colorec-tal carcinoma ( 14 pts enrolled with a total of 357 proce-dures).

In our institution ECP is performed using the so called“French method” that consists essentially in the collectionof mononuclear cells processing 2 blood volumes by athird generation cell separator ( Spectra-Cobe), dilution ofthe mononuclear cell collected with saline, addition of 8-MOP ( Gerot - Farmazeutica- Vienna) into a UV-A perme-able bag (Macopharma), irradiation under controlled con-dition of light and temperature (Macogenic device), follo-wed by the infusion of the treated cells to the patient. Inour opinion this technique permits to collect a high num-ber of mononuclear cells with good purity and low hema-tocrit in a short time (130- 140 min.) economizing theresources. The low extracorporeal volume permits to treatboth very compromised patients and very low body weightchildren with no relevant side effects.

The treatment schedule adopted in our Centre may bedefined intensive, especially in the aGvHD setting.

In fact, we perform 3 procedures/week (alternate days)until clinical improvement, followed by 2 consecutive pro-cedures every week for 1-2 times (according to the clinicalresponse) and finally 2 consecutive procedures every 2weeks (according to the clinical status and the immunosup-pressive therapy tapering).

In the cGvHD patient setting, our protocol provides for2 consecutive procedures every week for 2-3 times (accor-ding to the clinical response), 2 consecutive proceduresevery 2 weeks (according to the clinical status and theimmunosuppressive therapy tapering) for 3 times, and 2consecutive procedures monthly.

Technical Parameters:� Apheresis procedure: 2 blood volumes processedCollection pump set at : 0,8 ml/min. Maximum lenght ofcollection: 180 minutes, Hct in the collection bag: < 5 %,maximum bag volume: 150 ml.� MNC manipulation: Leukapheresis dilution with saline(final volume: 300 ml), transfer of the diluted cells in anUV-A permeable bag, addition of 8-MOP (200 ng/ml), irra-diation at 22°C with UV-A (365 nm).

Acute GvHD occurs in 30-60 % of recipients of HLA-identical sibling donor transplant despite intensive immu-nosuppressive therapy1.

The current standard strategies for prophylaxis andtherapy of acute GvHD include donor T-cell depletion, Tcell antibodies (in vivo and ex vivo) and the administrationof immunosuppressive drugs like cyclosporine, mycophe-nolate mofetil, tacrolimus and methotrexate . The employ-ment of anti-CD52+ monoclonal antibodies, chloroquine,UVB prophylaxis and reduced intensity conditioning regi-mens may give some adjunctive possibilities of cure

All these options are largely unsatisfying, so that theadoption of an immunomodulatory technique like ECP,able to act on the different organ targeted from GvHD,without affecting the graft versus leukemia effect, is anintriguing possibility in the allotransplant setting.

The cumulative analysis conducted on the pilot study ofGrenix and coll. (21 pts) and on the phase II study (38 pts)shown a CR in 86 % of pts with grade II, 55 % of pts withgrade III and 30% with grade IV with a positive influenceon TRM in CR pts (14 %) versus those pts who did notachieve a CR (73 %) . These results are on line with thoseobtained from the Italian groups in acute GvHD in children(Messina et al.). Safety and feasibility of ECP techniquewere reported since 1999 by our group . In 2001 we alsoreported the experience of ECP in childhood (9 pts withaGvHD gr II-IV and 14 with cGvHD), with an overall res-ponse in 7/9 pts in aGvHD and in 9/14 in cGvHD . Threeimportant concepts emerged from all these preliminarystudies: 1) ECP is an effective adjunctive therapy for acutesteroid resistant-dependant GvHD, 2) early starting of ECPimproves the response rate 3) intensification of the treat-ment (2-3 times per week) improves the results. Finally thefindings that ECP can diminish or abolish the immunosup-pressive therapy with no increase in the infection rates ren-ders this approach particularly attractive.

Chronic GvHD (cGvHD)50 % of pts after an allogeneic transplant develop cGvHDwith an in increasing trend because of three reasons: a lar-ger use of peripheral stem cells, older age of recipients andDLI administration. cGvHD is cause of death in 25 % ofpatients transplanted for leukemia an in 66 % of patientstransplanted for severe aplastic anemia, with an impairedquality of life in surviving patients Despite many attempts incuring the disease with new drugs, prednisone and cyclos-porine remain the first line treatment for these patients even

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if in a large randomized study the long term follow up sho-wed no additional survival benefit to the use of cyclospori-ne. Those patients who do not respond to corticosteroidshave a poor outcome. Furthermore no validated biologicalmarkers for monitoring the response to therapy are currentlyavailable. In this scenario ECP can be proposed as a real the-rapeutic option, considering the good results obtained withminimal side effects. Greinix et al. reported the high CR ratesobtained in 47 patients with cGvHD at a median time ofdiagnosis of 8 months after HSCT, treated by ECP, with thepossibility to taper or discontinuing the immunosuppressivetherapy. Other groups reported the high response rate to ECPin steroid refractory chronic extensive GvHD. The lessonlearned from these numerous and heterogeneous experien-ces underlines that ECP in the chronic setting is a valid stra-tegy, in parallel to acute setting, because 1) permits to con-trol and sometimes reverse the clinical

manifestations of the disease, 2) permits to reduce orabolish the immunosuppressive therapy 3) is able to ame-liorate the quality of life. The goal of ECP technique is theearliness of intervention, when skin lesions or organ invol-vement are reversible. This strategy gives a real adjunctivechance of cure in GvHD patients.

Safety and feasibility of ECP has been reported. Ourgroup documented no relevant side effects in more than7250 procedures performed mainly often in compromisedand low body weight patients. We documented a total of25 episodes shivers, 46 headache and 21 episodes of postMNC reinfusion fever.

We registered only mild anaemia in low b.w. childrentreated for a long period. Finally of great interest is the nonaugmented number of relapse rate in leukaemia patientstreated by ECP. The results of aGvHD and cGvHD patients,pediatrics and adults are summarize in table1 and table 2respectively.

Future perspectivesIt appears reasonable to propose ECP as 1st line treatmentin association to immunosuppressive therapy in aGVHD, oras part conditioning regimen in pts at high risk to developaGVHD and to employ this therapeutic approach to modu-late GVHD after donor lymphocyte infusion. As regardcGvHD an early intervention before a fibrosis evolution ishighly desirable.

Considering that ECP is a technique with a great poten-tial our future strategy is addressed, towards its employ-ment in subjects at high risk to develop type 1 (autoimmu-ne form) diabetes with the aim to preserve the insulinreserve, in the early treatment of lung rejection transplantand to transimmunisation in less compromised neoplasticpatients on the other side. �

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aGVHD cGVHDPatients 50 23 Resolved (%) 16(32.0) 5(21.7)Improved(%) 18(36.0) 11(47.8)No response°(%) 16(32.0) 7(30.4)Organ Response(R and I/tot pts) (%)Skin 39/47(83.0) 22/23(95.6)Liver 16/24 (66.7) 4/4 (100.0)Eyes 2/4 (50.0) 2/4 (50.0)Lung 0/2 (0.0) 2/3 (66.7)Joints 1/3 (33.3) 5/10 (50.0)Mucose 7/8 (87.5) 4/5 (80.0)Gut 8/11 (72.7) 6/8 (75.0)

Table 1: Response to ECP in pediatric patients

cGVHDPatients 91Response Extensive (%) 67(73.6)Localized (%) 24(26.4)Organ Involvement/Organ Response(R and I/tot pts) (%)Skin 60/91()/ (77)Liver 26/91()/17/26 (64)Eyes 30/91 ()/7/30 (23)Lung 9/91 ()/3/9 Joints 42/91 ()/28/42 (68)Mucose 48/91 ()/27/48(57)Gut 9/91 ()/3/9

Table 2: Response to ECP in adult patients

1. Meloni F, Cascina A, erotti c,VituloP, Fietta AM.PeripheralCD4(+)CD25(+) TREG cell counts and the response to extracorporealphotopheresis in lung transplant recipients.Transplant Proc.2007Ian-Feb;39(1):213-7

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Zanesco L, Dall’Amico R. Extracorporeal photochemotherapy for pae-diatric patients with graft-versus-host disease after haematopoieticstem cell transplantation. Br J Haematol 2003; 122: 118–127.

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Referencias

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Eficacia de los distintos tipos de plasma en el tratamiento de la PTTSimposio S3-3


Eficacia de los distintos tipos de plasma en eltratamiento de la PTTA. Pereira.Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinic.

IntroducciónLa púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) es una entidadhematológica poco frecuente que se caracteriza por anemiahemolítica microangiopática, trombocitopenia, afección neu-rological y formación de trombos de predominio plaquetarioen la microcirculación1. Muchos pacientes con PTT idiopáticapresentan un déficit absoluto de la actividad ADAMTS13,generalmente como consecuencia de haber desarrollado auto-anticuerpos inhibidores, lo que da lugar a un exceso de agre-gación plaquetaria mediada por el factor von Willebrand2. Lahistoria natural de la PTT es casi invariablemente fatal pues lamortalidad era del 90 % antes de que se reconociese la efica-cia del tratamiento con plasma3.

El recambio plasmático masivo (RPM) con plasma frescocongelado (PFC) produce la remisión de la PTT en más del 80%de los pacientes, probablemente porque aporta la ADAMTS13deficitaria en el enfermo y elimina los anticuerpos causales4.Alrededor de un tercio de los pacientes que alcanzan la remi-sión presentarán una o más recidivas de la PTT, generalmentedentro de los dos años siguientes al episodio inicial. Las reci-divas suelen responde de un modo rápido y predecible a lareinstauración del RPM. En una minoría de pacientes la PTTadopta un curso recidivante crónico que suele atajarse median-te la esplenectomía o, más recientemente, con rituximab.

Los pacientes con PTT son particularmente vulnerables alas enfermedades víricas transmisibles por transfusión. Unciclo típico de RPM implica la exposición a más de 200donantes de plasma, cantidad que puede multiplicarse variasveces en los casos recidivantes. Además, el paciente con PTTsuele ser joven y tiene una esperanza de vida normal si supe-ra el brote agudo, lo que ocurre en más del 90 % de los casos,por lo que suele vivir lo suficiente para llegar a sufrir las con-secuencias graves y tardías de las enfermedades víricas adqui-ridas por transfusión. Por tanto, estos pacientes se beneficia-rían de cualquier estrategia destinada a disminuir el riesgo detransmisión de virus por el plasma, incluso aunque tal riesgosea ya muy bajo, siempre y cuando tales estrategias no redu-jeran la eficacia terapéutica del RPM.

En la actualidad existen varias de estrategias que pretendendisminuir el riesgo de transmisión de virus por la transfusión deplasma. Entre ellas, cabe mencionar la cuarentena del PFC, elplasma tratado con solvente-detergente (SD), el foto-inactivadocon azul de metileno (PFIAM) y el inactivado con psoralenos yluz ultravioleta. Aparte estos tipos de plasma con riesgo viralreducido, también revisaremos aquí la eficacia del plasmasobrenadante de crioprecipitado (PSC) y la albúmina como flui-dos de reposición en el tratamiento de la PTT con RPM.

Historia del recambio plasmático en el tratamientode la PTTLa historia de los acontecimientos y de la acumulación deconocimiento que llevó finalmente al empleo del RPM en laPTT fue relatada hace tiempo por Shepard y Bukowski5, éste

último autor a su vez de la primera comunicación escrita sobreel efecto terapéutico del RPM en la PTT6. A finales de la déca-da de 1950 y en los primeros años de la siguiente se comuni-caron varios casos de pacientes con PTT que habían alcanza-do la remisión tras haber sido sometidos a exanguino-trans-fusión con sangre total fresca. Estos resultados no se reprodu-cían cuando se empleaba concentrado de hematíes resuspen-dido en albúmina, lo que llevó a reconocer que el efecto bene-ficioso de la exanguino-transfusión se debía en realidad a latransfusión de plasma fresco. Observaciones posteriores sugi-rieron que la probabilidad de remisión era proporcional alvolumen de plasma fresco transfundido y esto, junto a la dis-ponibilidad de los nuevos separadores celulares, llevó a que elRPM se situara como primera opción terapéutica en la PTT. Lasuperioridad del RPM sobre la simple infusión de plasma sedemostró finalmente en 1991, cuando el grupo Canadiense deAféresis publicó en New England Journal of Medicine losresultados del ensayo clínico que comparaba ambas opcionesterapéuticas7. Sin embargo, en este ensayo los pacientes alea-torizados a la rama de RPM recibieron más plasma que losaleatorizados a la rama de transfusión, lo que impedía discer-nir si el RPM era más efectivo porque eliminaba alguna noxa(entonces desconocida) del plasma del paciente o porque sen-cillamente permitía transfundir mayores volúmenes de plasmafresco. La respuesta vino dada por los resultados del ensayo clínicocoordinado en Francia por Philippe Henon; ensayo que fuecontemporáneo al estudio canadiense pero que tuvo bastantemenos impacto porque se publicó en francés8. En este ensayose aleatorizaron 40 pacientes con PTT a recibir transfusión deplasma (15 mL/Kg/día) o RPM con una mezcla de albúmina(45 ml/Kg/día) y PFC (15 mL/Kg/día). Las tasas de remisiónfueron del 52 % y el 80 %, respectivamente. Puesto que enambas ramas del estudio se habían empleado volúmenes simi-lares de plasma, los mejores resultados obtenidos con RPM síque podían ahora atribuirse a la eliminación de alguna noxarelacionada con la patogénesis de la PTT. Hoy sabemos que talnoxa consiste en autoanticuerpos inhibidores de laADAMTS13. Aunque la eficacia del RPM con PFC es incuestionable y éstees el tratamiento de elección en la PTT, hay aspectos de suaplicación que no han sido aún suficientemente estudiados.Esta claro que el RPM debe empezarse lo más pronto posibley preferiblemente en las primeras 24 horas porque la demorapuede reducir drásticamente las posibilidades de respuesta, loque es particularmente cierto para los pacientes con deteriororápido del nivel de conciencia9. También está claro que elRPM debe realizarse a diario hasta alcanzar la remisión, defi-nida ésta por un estado neurológico normal, un recuento deplaquetas estable dentro de las cifras de la normalidad y laausencia de datos de hemólisis. Por el contrario, ya no está tanclaro cuál ha de ser el volumen óptimo de plasma recambia-do por procedimiento, cuántos días debe mantenerse el RPMtras la consecución de la remisión y si el RPM ha de retirarse

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de forma brusca o paulatina. Sin embargo y aunque no hayapruebas sólidas que lo apoyen si que existe un consenso casigeneral en recambiar entre 1 y 1.5 volúmenes plasmáticos porsesión, mantener el RPM al menos 3-5 días tras la remisión yretirarlo paulatinamente a lo largo de 7-10 días en lugar desuspenderlo bruscamente.

Plasma fresco congelado sometido a cuarentena(PFC-C)El PFC-C se mantiene congelado y no disponible para trans-fusión hasta que se comprueba que el donante sigue siendosero-negativo para las enfermedades víricas transmisibles portransfusión al menos tres meses después de la donación. Estaestrategia asegura que la unidad de plasma sometida a cua-rentena no se recolectó durante el periodo ventana del VIH, elVHB o el VHC. El PFC-C es el producto de elección en algu-nas de nuestras CCAA y en otros países europeos. Ha demos-trado ser tan seguro frente a los virus transmisibles conocidoscomo los plasmas tratados químicamente. Desde un punto devista teórico sería menos seguro frente a agentes infecciososemergentes para los que se careciera aún de pruebas de escru-tinio analítico. Sin embargo, debe decirse que tampoco hayninguna seguridad de que los procedimientos de inactivaciónactuales garanticen la esterilidad frente a agentes transmisi-bles desconocidos.

Papel de la albúmina como fluido de reposición enla PTTTal como se mencionó antes, los intentos iniciales de trata-miento de la PTT con exanguinio-transfusión demostraronque el concentrado de hematíes resuspendido en albúminaera mucho menos eficaz que la sangre total fresca. No obs-tante, nuestro conocimiento actual de la patogenia de la PTTidiopática permite especular sobre la posible eficacia delRPM con albúmina al 5 % durante la primera mitad del pro-ceso (fase de lavado) seguida de PFC durante la segundamitad. La “fase de lavado” eliminaría los anticuerpos inhibi-dores de la ADAMTS13 mientras que la subsiguiente infu-sión de PFC aportaría el enzima que se encuentra deficienteen el paciente.

Ese régimen de reposición mostró su eficacia en un peque-ño grupo de 12 pacientes con PTT comunicados por el USATTP Apheresis Study Group10. Además, en el ensayo francésantes mencionado, la tasa de remisión en el grupo de pacien-tes en los se empleó albúmina al 5 % seguida de PFC fue del85%8, que es una cifra comparable a la comunicada en estu-dios contemporáneos en los que se empleó sólo PFC7. Debedecirse, no obstante, que en este ensayo, la mayoría de lasremisiones se consiguieron cuando los pacientes pasaron auna rama común en la que eran tratados con RPM en el quese empleaba sólo PFC, por lo que no queda clara cuál fue laeficacia real del RPM con albúmina.

El empleo de albúmina en la mitad inicial del recambioplasmático disminuiría los riesgos inherentes a la transfu-sión de plasma y merece ser objeto de un ensayo controla-do. Además, si las preparaciones de ADAMTS13 recombi-nante que ya se están probando en estudios preclínicos11

demuestran ser eficaces en el tratamiento de la PTT, tendríamucho sentido aplicar una “fase de lavado” mediante RPMcon albúmina seguida de la infusión de ADAMTS13 en lospacientes con PTT adquirida secundaria a autoanticuerposinhibidores.

Plasma sobrenadante de crioprecipitado (PSC)El PSC es la fracción remanente del plasma tras haber separa-do el crioprecipitado. En comparación con el PFC, el PSC con-tiene cantidades menores de fibrinógeno, factor VIII, factorXIII y factor von Willebrand, sobre todo las moléculas de ésteúltimo que tienen los multímeros de mayor peso molecular. Aprincipios de la década de 1990 se postuló que el PSC seríauna alternativa superior al PFC sobre la base del papel pato-génico que se atribuía entonces a los multímeros del factorvon Willebrand de peso extraordinariamente alto en la pato-genia de la PTT12. No obstante, en la actualidad sabemos queel factor von Willebrand circulante no desempeña ningúnpapel patogénico en la PTT puesto que el sustrato de laADAMTS13 es el factor von Willebrand recién secretado porla célula endotelial y que permanece aún anclado a ésta13.

Las primeras publicaciones que atribuyeron al PSC unaeficacia superior a la del PFC consistían en casos clínicos ais-lados o pequeñas series de pacientes que recibían múltiplestratamientos y que se evaluaron de modo restrospectivo por loque resulta difícil juzgar la validez de todo este cuerpo biblio-gráfico12, 14, 15. Además, tal como ocurre con cierta frecuen-cia con los estudios observacionales, es posible que haya exis-tido un sesgo de selección a favor de la publicación de losresultados que coincidían con la hipótesis previa de los auto-res y de los editores.

Hay dos ensayos clínicos aleatorizados en los que se hacomparado el PSC con el PFC como fluidos de reposición en eltratamiento de la PTT con RPM. En el estudio del NorthAmerican TTP Group 16, se aleatorizaron 27 pacientes a reci-bir uno de ambos productos y tanto las tasas de remisión comoel tiempo hasta la respuesta o la supervivencia fueron simila-res. El ensayo realizado por el Grupo Canadiense de Aféresisincluyo 52 pacientes, 28 tratados con PSC y 24 con PFC. Latasa de remisión al 9º día del tratamiento fue del 96 % enambos grupos. Fallecieron uno de los pacientes tratados conPSC y dos de los que recibieron PFC. Conviene resaltar que elensayo canadiense se diseñó para incluir 236 pacientes perohubo de terminarse antes de tiempo por falta de financiación.Así pues, ambos ensayos incluyeron muy pocos pacientes ycarecen, por tanto, la suficiente potencia estadística para haberdetectado pequeñas ventajas a favor de uno u otro tipo deplasma. En resumen, no hay razones para pensar que el PSC sea máseficaz que el PFC como fluido de reposición en el tratamientode la PTT con RPM. No obstante, puede haber pequeñas dife-rencias de eficacia entre ambos productos que hayan pasadodesapercibidas en los ensayos clínicos.

Plasma inactivado con solvente-detergente (SD) La inactivación con SD consiste en incubar el plasma con undisolvente orgánico (tri-n-butil-fosfato) y un detergente noiónico (triton-X o octoxinol) que destruyen la membrana lipí-dica de los virus encapsulados. Los restos del disolvente y eldetergente se eliminan luego mediante extracción con aceitesvegetales y cromatografía hidrofóbica. Para que la inactiva-ción con SD resulte económicamente viable, es necesario apli-carla a lotes compuestos por varios centenares de donacionesde plasma (entre 100 y 1600 donaciones por lote). El produc-to final se distribuye en bolsas de volumen y composiciónuniformes. El método es muy eficaz para eliminar virusencapsulados, como el VIH, el VHB y el VHC, pero es menoseficaz frente a los virus no encapsulados como el parvovirusy el de la hepatitis A18. No obstante, el riego de transmisión

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de estos últimos virus es muy bajo ya que el plasma inicial seescruta mediante pruebas genómicas y la pequeña cantidad devirus que pueda pasar desapercibida queda neutralizada porlos anticuerpos presentes en alguna de las donaciones, se dilu-ye considerablemente en el pool de plasmas y acaba eliminán-dose durante la cromatografía hidrofóbica. Con todo, se hancomunicado algunos casos de infección post-transfusional porparvovirus B19. El plasma SD viene utilizandose en la mayoría de los paísesdel norte y el centro de Europa desde hace más de una déca-da. La mayoría del plasma SD europeo es manufacturado porla empresa suiza Octapharma y se distribuye como productofarmacéutico (Octaplas®). En EEUU el plasma SD era manufac-turado por Vitex, empresa conjunta de la Cruz RojaAmericana y el Banco de Sangre de Nueva York, y se distri-buía con la denominación PLAS+SD hasta el año 2002 en quefue retirado del mercado tras varios casos de tromboembolis-mo mortal en pacientes sometidos a trasplante hepático, com-plicación que se atribuyó al efecto protrombótico delPLAS+SD. En comparación con el PFC, el tratado con SD esdeficiente en proteína S y α2-antiplasmina por lo que puederesultar protrombótico o prohemorrágico en determinadascondiciones clínicas. Cabe decir que el plasma SD americano(PLAS+SD) parecía ser más protrombótico que el europeodebido a algunas diferencias en el proceso de manufactura. Elplasma SD produce edema agudo de pulmón no cardiogénico(TRALI) con mucha menos frecuencia que otros tipos de plas-ma, probablemente porque los anticuerpos antigranulocitariosque causan esta complicación y que pudiera tenerlos algunode los donantes quedan diluidos en el pool final.

El plasma SD ha demostrado ser efectivo en la mayoría delas indicaciones de la transfusión de plasma18. Sin embargo,con relación al tratamiento de la PTT, solo hay un estudio enque se haya comparado este plasma con el PFC. En este estu-dio se compararon 16 pacientes con PTT tratados con RPM enlos que se empleó plasma SD como fluido de reposición con10 pacientes en los que se utilizó PFC.19. No hubo diferenciasen la tasa de remisión ni en el número de procesos necesariospara conseguirla. Por otra parte, en una revisión retrospectivade 68 pacientes con PTT tratados con RPM y plasma SD,Yarranton8 encontró 8 casos de trombosis venosa profunda y3 de tromboembolismo pulmonar. Puesto que ambas compli-caciones son muy raras en la PTT, los autores de este estudiolas atribuyeron al déficit de proteína S adquirido tras la infu-sión de grandes volúmenes de plasma SD que, como se hamencionado, es deficitario en este anticoagulante natural.

En resumen, aunque el plasma SD se ha utilizado en eltratamiento de la PTT durante años, no existe ninguna prue-ba formal que avale su equivalencia terapéutica con el PFC. Ala hora de tomar una decisión sobre el empleo de este tipo deplasma en la PTT debe sopesarse el peligro de tromboembolis-mo venoso frente a la ventaja de un menor riesgo de TRALI.

Plasma foto-inactivado con azul de metileno(PFIAM)El azul de metileno es un colorante fenitiacínico con gran afi-nidad por los ácidos nucleicos. Al ser iluminado con luz visi-ble, el azul de metileno cataliza la formación de radicales deoxígeno (superóxido y peróxido de hidrógeno, principalmen-te) que destruyen el genoma de los virus. La foto-oxidaciónmediada por azul de metileno es muy efectiva frente a losvirus encapsulados (VIH, VHB y VHC) y menos frente a losque carecen de cápsula, como el de la hepatitis A o los parvo-

virus. La foto-oxidación no elimina las bacterias ni los proto-zoos y tampoco los virus intracelulares como el CMV o losHTLV I/II. De ahí que el PFIAM haya de someterse a congela-ción/descongelación para romper los leucocitos residuales o aleuco-reducción por filtración antes de la foto-oxidación. Eltratamiento con azul de metileno y luz reduce significativa-mente el nivel de algunos factores de la coagulación, princi-palmente el fibrinógeno y el factor VIII21.

El PFIAM se utilizó en Alemania, Suiza y Austria durantela mayor parte de la década de 1990. Sin embargo, en 1998 elInstituto Paul Erlich, que es la agencia reguladora alemana, noaprobó este producto para uso clínico, en parte por temor alposible efecto mutagénico del azul de metileno y de sus deri-vados foto-degradados y también porque existían alternativasequivalentes en cuanto a seguridad vírica. Desde entonces, lagran mayoría del plasma destinado a transfusión en Alemaniaconsiste en PFC-C o plasma tratado con SD. El PFIAM se uti-liza aún en algunas CCAA de España y, en menor grado, enotros países europeos. Conviene mencionar que las autorida-des sanitarias escocesas han prohibido recientemente el uso dePFIAM para el tratamiento de la PTT22.

A pesar de que el PFIAM se ha utilizado ampliamentedurante años no hay ningún estudio clínico que haya demos-trado su equivalencia terapéutica con el PFC. Un estudioretrospectivo llevado a cabo en el Hospital Clínic de Barcelonapuso de manifiesto que la introducción del PFIAM se acom-pañó de un aumento de la demanda de plasma y crioprecipi-tado y, más recientemente, de derivados plasmáticos manu-facturados, como el concentrado de fibrinógeno o el de com-plejo protrombínico, todo lo cual se atribuyó a la menor cali-dad hemostática del PFIAM23.

Con relación al tratamiento de la PTT con PFIAM, hay dosestudios retrospectivos realizados en nuestro país que sugie-ren que el PFIAM es menos efectivo que el PFC24,25. En com-paración con controles históricos tratados con PFC, lospacientes que recibieron PFIAM requirieron más recambiosplasmáticos y mayores volúmenes de plasma para alcanzar laremisión de la PTT. Además, sufrieron más recrudescencias dela enfermedad, las tasas de remisión fueron menores y la mor-talidad, más elevada.

Estos resultados se han visto confirmados en un estudioprospectivo, “quasi-experimental” que analizó 102 episodiosde PTT idiopática y en el que participaron numerosos hospi-tales españoles26. Los pacientes se trataron de acuerdo con unprotocolo homogéneo que incluía corticoides y RPM diario de1-1.5 volúmenes plasmáticos hasta la remisión o durante unmáximo de 7 días consecutivos. Si el paciente no había alcan-zado la remisión en el 8º día, el médico responsable podíaaplicar cualquier tratamiento complementario que considera-se oportuno. El tipo de plasma empleado como fluido de repo-sición (PFC-C o PFIAM) era proporcionado por el Banco deSangre regional de acuerdo con la política de de seguridadviral de cada Comunidad Autónoma. Puede decirse, pues, quefue la geografía y no el azar el elemento aleatorizador de lospacientes. Los enfermos tratados con PFIAM requirieron másrecambios plasmáticos (mediana: 11 y 5; p = 0,002) y mayo-res volúmenes de plasma (mediana: 485 ml/kg y 216 ml/kg; p= 0,007) para alcanzar la remisión y presentaron más recru-descencias de la PTT que los tratados con PFC-C (29 de 63frente a 8 de 39; p = 0,02). Tras el ajuste estadístico por elefecto de otras posibles variables pronósticas, se comprobóque el uso de PFIAM se asociaba a una menor probabilidad dehaber alcanzado la remisión en el 8º día [odds ratio (OR): 0,17;IC95 %: 0,06–0,47] y a un mayor riesgo de recrudescencia de la

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PTT durante el tratamiento (OR: 4,2; IC95 %: 1,6–10,8).Además, los pacientes tratados con PFIAM requirieron mástratamientos coadyuvantes (vincristina, rituximab, esplenec-tomía) para conseguir una remisión estable, lo que sin dudacontribuyó a que no se observaran diferencias en la mortali-dad (3 % y 5 % con PFIAM y PFC-C, respectivamente).

En resumen, el PFIAM es menos eficaz que el PFC-C en eltratamiento de la PTT y no debe utilizarse en esta enfermedad.

Plasma foto-inactivado con psoralenos Existen dos sistemas de inactivación de patógenos en el plas-ma basados en psoralenos y luz ultravioleta27. El sistemaIntercept®, desarrollado por Cerus, utiliza una sustancia quí-mica nueva, el amotosalen, como fotosensibilizador mientrasque el sistema Mirasol® PRT, de Caridian BCT, emplea la ribo-flavina (vitamina B2). Ambos sistemas han demostrado sucapacidad para inactivar una amplia gama de virus, bacteriasy protozoos, tanto en el plasma como en los concentrados deplaquetas. El sistema Intercept®, aplicado a concentrados deplaquetas, ha sido sometido a rigurosos ensayos clínicos tantoen Europa como en Estados Unidos y el plasma tratado conIntercept® ha mostrado ser eficaz en la reversión de los anti-coagulantes orales y en la corrección de la coagulopatíasecundaria a insuficiencia hepática o a deficiencias congéni-tas de factores de la coagulación28,29,30. El sistema Intercept®está ya implantado en algunos Bancos de Sangre europeosmientras que el Mirasol® PRT se encuentra aún en las prime-ras fases del estudio clínico. Ninguno de ambos sistemas harecibido la aprobación de la FDA americana. En cuanto a la eficacia de estos productos en el tratamiento dela PTT, sólo existe un ensayo clínico que haya comparado elplasma-Intercept® con el PFC. Mintz y colaboradores31 alea-torizaron 35 pacientes con PTT a recibir plasma-Intercept® (17pacientes) o PFC (18 pacientes) como fluido de reposicióndurante el RPM. Las tasas de remisión en el 30º día fueron del82% en el grupo experimental y del 89% en el tratado conPFC. La mediana del tiempo requerido para alcanzar la remi-sión fue similar en ambos grupos (6 días) como también lo fuela tasa de remisión (36 % y 38 %, respectivamente). Cinco delos pacientes tratados con plasma-Intercept® presentaroncomplicaciones cardíacas frente a ninguno de los tratados conPFC (p=0,02), incluyendo angina de pecho, arritmias y un casode paro cardiaco que se atribuyó a una reacción anafilácticacontra el plasma-Intercept®. Dado el escaso número depacientes que se incluyeron en el ensayo, éste carece de sufi-ciente potencia estadística para confirmar que el plasma-Intercept® es equivalente al PFC en el tratamiento de la PTT.Incluso si el nuevo producto fuera significativamente inferioral PFC, un ensayo clínico con sólo 35 pacientes sería incapazde detectar tal inferioridad en el 80 % de los casos. En resumen, carecemos de pruebas que apoyen la equivalen-cia terapéutica entre los plasmas foto-inactivados con psora-lenos y el PFC en el tratamiento de la PTT. Por otra parte, exis-ten indicios que apuntan a una inesperada toxicidad cardíacadel plasma-Intercept®, riesgo que deberá tenerse en cuenta ala hora de sopesar las ventajas e inconvenientes de utilizarestos nuevos productos plasmáticos.

Actividad ADAMTS13 en los distintos tipos deplasma. Hay varios estudios en los que se ha investigado la actividadADAMTS13 en plasmas terapéuticos distintos del PFC32-38.

La revisión de todos ellos permite extraer dos conclusionesgenerales: a) la actividad ADAMTS13 en el plasma dedonantes sanos varía mucho de un individuo a otro y vadesde el 50 % al 150 %; b) los niveles de ADAMTS13 en elplasma-SD, el PFIAM y el plasma-Intercept® son similares alos que se encuentran en el PFC. En un estudio se encontróque los niveles de ADAMTS13 están más bajos en el PSC queen el PFC, pero la diferencia no parece tener importanciadesde el punto de vista del tratamiento de la PTT37. Puesto que el PFIAM tiene una actividad ADAMTS13 nor-mal, no queda clara la razón de su menor eficacia terapéu-tica en la PTT. El tratamiento con azul de metileno y luzreduce la actividad de algunos factores de la coagulaciónporque oxida residuos de histidina que son clave para laactividad fisiológica, lo que también podría ocurrir con laADAMTS13. Tal alteración de la ADAMTS13 podría pasardesapercibida con los métodos analíticos actuales y encambio afectar a su función in vivo ya que ésta última esmuy dependiente de las condiciones reológicas que se danen la microcirculación39 y que no se reproducen en el labo-ratorio. La foto-oxidación también podría afectar a la vidamedia de la ADAMTS13, lo que tampoco se detectaría en ellaboratorio. En este sentido, cabe mencionar que la granincidencia de recrudescencia que se observó en el grupo depacientes tratados con PFIMA en estudio español antesmencionado26 sugiere un agotamiento del factor terapéuti-co aportado por el PFIAM que no ocurre con el PFC. Porotra parte, también es posible que la foto-oxidación conazul de metileno afecte a alguna otra proteína plasmática,por ahora desconocida, que desempeñe un papel patogéni-co en la PTT. No debe olvidarse que una proporción signi-ficativa de los pacientes con PTT tienen niveles normalesde ADAMTS13.

Conclusiones� La PTT es una enfermedad grave que casi siempre causa la

muerte del paciente en ausencia de un tratamiento efectivo. � El RPM con PFC es el tratamiento de elección en la PTT pues

produce la remisión de la enfermedad en más del 80 % delos casos.

� El PFC-C es terapéuticamente equivalente al PFC ya que noha sido sometido a ninguna manipulación química.

� El PFIAM es menos efectivo que el PFC y no debe emplear-se en el tratamiento de la PTT.

� No hay pruebas formales que avalen la equivalencia tera-péutica del plasma SD o el plasma inactivado con psorale-nos con el PFC en el tratamiento de la PTT. No obstante, enmuchos países europeos se ha estado empleando plasma SDsin que se haya comunicado ninguna reducción de eficaciaen comparación con el PFC.

� El precedente sentado por el PFIAM, que se introdujo enterapéutica sin ninguna prueba de eficacia y luego demos-tró ser menos efectivo que el PFC, debe alertarnos frente alempleo de nuevos productos cuya eficacia terapéutica noesté demostrada.

� Seria conveniente estudiar mediante ensayos clínicos laeventual eficacia del RPM con albúmina al 5% seguida dePFC en los pacientes con PTT debida a anticuerpos inhibi-dores de la ADAMTS13.

� Tal como ilustra el caso del PFIAM, el hallazgo de nivelesnormales de ADAMTS13 en el plasma terapéutico tratadoquímicamente no es garantía de que ese plasma vaya a sereficaz en el tratamiento de la PTT. �

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Referencias

Simposio 4

Una visión práctica de la inmunohematologíaorientada a la transfusiónModerador: Eduardo Muñiz-Diaz. Banc de Sang i Teixits, Barcelona

S4-1

Selección de sangre compatible para el paciente con prueba directa de laantiglobulina positiva y autoanticuerpolibre en el plasmaC. Zamora.

S4-2

Clinically significant or insignificant?Transfusing the difficult patientJ. Poole.

S4-3

Estrategias actuales para el tratamientode la refractariedad inmune a las transfusiones de plaquetasE. Muñiz-Diaz, C. Canals, N. Nogués, E. Palou.

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Simposio S4-1 Selección de sangre compatible para el paciente con prueba directa de la antiglobulina positiva y autoanticuerpo libre en el plasma

Selección de sangre compatible para el pacientecon prueba directa de la antiglobulina positiva yautoanticuerpo libre en el plasmaC. Zamora. Hospital Ramón y Cajal, Madrid

IntroducciónLos pacientes con AHA suelen presentarse con un cuadroclínico grave de anemia hemolítica, que requiere la trans-fusión de sangre, por lo que, con mucha frecuencia, sudiagnóstico se hace en el Servicio de transfusión, ante elhallazgo de problemas en las pruebas pretransfusionales.Lo más característico en estos casos es la presencia de unapanaglutinina en el plasma con incompatibilidad con el100% de las unidades de sangre, que se acompaña de unaPAD positiva y a veces con problemas en la determina-ción del grupo ABO y/o Rh.

La mayor parte de estos casos (80-90 %) son debidosa la presencia de AutoAcs activos a 37º C, siendo menosfrecuentes los producidos por crioaglutininas o por anti-cuerpos de Donath-Landsteiner. Ya que los AutoAcsdetectados en cada caso son diferentes los criterios deselección de sangre presentan características diferentes encada grupo.

Problemas en la determinación del grupo ABO y Rh.La presencia de los AutoAcs puede interferir en la deter-minación correcta del grupo ABO, especialmente en lasAHAs frías, aunque estos problemas pueden solucionarsefácilmente mediante la utilización de hematíes lavadoscon salina caliente. La determinación del grupo Rh puedeser difícil en las AHAs calientes debido al recubrimientode los hematíes por AutoAcs pero, afortunadamente, ladisponibilidad hoy día de antisueros monoclonales conbajo contenido proteico permiten determinar el Rh conseguridad1

Detección de aloanticuerpos enmascarados por losautoanticuerposUno de los problemas que se consideran más apremiantesen estos pacientes es poder descartar la presencia deAloAcs, ya que parece ser que el incremento de la hemó-lisis que se observa tras la transfusión en algunos de estospacientes puede ser debido más a posibles AloAcs que alos AutoAcs.

Además se ha descrito que en los pacientes con AHAse detectan AloAcs con mayor frecuencia que en otrosenfermedades, encontrándose en aproximadamente en un30 % de los pacientes2-4. Sin embargo, en los últimos añosse ha cuestionado esta incidencia, ya que se ha visto queen una proporción importante de casos se trata de proce-sos de autoinmunización producida tras aloinmunizaciónsecundaria a la transfusión, en la que la mayor parte delas veces el AutoAc aparece junto con el AloAc o inme-diatamente antes o después5,6. La verdadera incidencia dealoinmunización en pacientes diagnosticados previamen-te de AHA está hoy día por tanto pendiente de determi-nar. Ahora bien, sea cual sea esta incidencia, en la prác-tica siempre será necesario descartar la presencia de

AloAcs, especialmente en aquellos pacientes que tenganhistoria previa de posible inmunización por transfusioneso embarazos previos. Cuando se trata de AHA por crioa-glutininas la detección de AloAcs es más fácil, ya que lascrioaglutininas pueden adsorberse a 4ºC con hematíes delpaciente tratados o no con enzimas, de forma que nointerfieran en las pruebas realizadas a 37ºC.

En el caso de las AHAs calientes el problema es máscomplejo, ya que se producirán interferencias en todas lapruebas realizadas a 37ºC. Los métodos utilizados en estoscasos han sido fundamentalmente los de dilución delsuero y los de auto y aloadsorción1,7. Se considera que elmétodo de dilución no es capaz de detectar AloAcs en lamayor parte de los casos1 aunque otros lo han encontra-do útil8 hasta en un 60% de los casos en los que lo hanaplicado, siempre que la dilución utilizada sea la adecua-da. La autoadsorción es el método ideal, pero presenta elproblema de que no es posible utilizarlo en todos loscasos, especialmente cuando el paciente ha sido transfun-dido recientemente. En un estudio realizado9 simulandoadsorciones autólogas en pacientes transfundidos se com-probó que pequeñas cantidades de hematíes incompati-bles (2-6 %) pueden ser suficientes para que se adsorbacompletamente el Ac. Estos trabajos no aclaran cuantotiempo es necesario esperar tras una transfusión parapoder hacer la autoadsorción. Aunque la supervivencia delos hematíes en una AHA puede estar muy acortada,teniendo en cuenta que la vida media de los hematíesnormales es de 110-120 días se considera necesario dejarpasar un plazo de al menos 3 meses para poder hacer laautoadsorción con garantía de que no se adsorban posi-bles AloAcs. En los pacientes con transfusiones en los 3meses precedentes será necesario por tanto recurrir a laaloadsorción, procedimiento más largo y complejo. Paraello se deberá disponer de hematíes con fenotipos adecua-dos, siendo más fácil la búsqueda si se puede disponer delfenotipo del paciente

Selección de las unidades “menos incompatibles”. Hace años, cuando no se podía disponer de las técnicasserológicas actuales para poder identificar AloAcs en pre-sencia de AutoAcs, el método utilizado habitualmentepara seleccionar la sangre a transfundir en los pacientescon AHA consistía en seleccionar aquellas unidades queaglutinaban con menor intensidad en las pruebas cruza-das, es decir, las que se consideraban “menos incompati-bles”, basándose en la suposición de que las reacciones deaglutinación más fuertes pueden ser causadas por aloan-ticuerpos. Hoy día se considera un sistema obsoleto y noaceptable su utilización como método único, excepto ensituaciones extremadamente urgentes en las que no sedisponga de tiempo para realizar pruebas serológicas10.Actualmente algunos grupos de trabajo utilizan este

S4-1


método como complementario, cuando estas pruebas sehacen tras un estudio previo de detección de AloAc o trasselección de unidades fenotipadas. Sin embargo, hay quetener en cuenta que, aun habiendo hecho todos los estu-dios previos, la prueba cruzada será siempre incompati-ble, por lo que la utilización de este método proporciona-rá probablemente cierto grado de tranquilidad al respon-sable de la transfusión, pero poco beneficio para elpaciente.

Selección de unidades fenotipadas. Dadas las dificultades y lentitud de los métodos de adsor-ción se han ensayado otros procedimientos para la selec-ción de sangre en estos pacientes. Uno de los métodospropuestos ha sido el de transfundir sangre de acuerdocon el fenotipo del paciente11. Hasta hace pocos años ladeterminación del fenotipo eritrocitario en pacientes conPAD positiva era complicada y, a veces, imposible, perohoy día se puede disponer de antisueros monoclonales ode técnicas de biología molecular, lo que permite poderconocer ese fenotipo con suficiente fiabilidad. Shirey ycol11 propusieron la selección de unidades con el mismofenotipo que el paciente, siempre que se conozca el feno-tipo completo del mismo (antígenos C, E, c, e, K, Jka, Jkb,Fya, Fyb, S y s). En este caso consideran que solo seríanecesario hacer estudios de adsorción en el momento ini-cial del diagnóstico, ya que en los sucesivos ingresos bas-taría con la transfusión de unidades fenotipadas. Sí serí-an necesarios los estudios de adsorción si solo se conoceel fenotipo parcial del paciente o no se dispone de unida-des completamente fenotipadas. Este sistema sin embargopresenta una serie de problemas, como son las dificulta-des para determinar el fenotipo completo en algunospacientes y las posibilidades de acceso a sangre fenotipa-da, que varían notablemente según los distintos países yhospitales. Además también sería importante hacer unavaloración coste/beneficio, teniendo en cuenta que laselección de sangre fenotipada implica un gran esfuerzode tiempo y económico que no todos los Servicios trans-fusionales pueden asumir12,13 Aun entre los partidariosde utilizar sangre fenotipada se plantea si basta con con-siderar el fenotipo parcial (Rh y Kell) o el completo. Sesabe que la mayor parte de los AloAcs detectados en estospacientes1, 3, 8 tienen especificidades dentro del sistemaRh y Kell, por lo que la transfusión de sangre parcialmen-te fenotipada puede evitar una parte significativa de posi-bles reacciones hemolíticas, pero no todas. A pesar detodos estos problemas, la selección de sangre fenotipada,al menos parcialmente, es un procedimiento que se hageneralizado en la mayor parte de los países occidenta-les14.Selección de sangre de acuerdo con la especificidaddel autoanticuerpo.La mayor parte de los AutoAcs en la AHA caliente mues-tran especificidad compleja dentro del sistema Rh, pero enuna pequeña proporción pueden mostrar “especificidadrelativa”, con reacciones más intensas frente a un antíge-no concreto, siendo la especificidad anti-e la detectadamás frecuentemente1. En algunos casos ésta no es unaespecificidad verdadera, sino “simuladora”, lo cual paraalgunos autores puede tener importancia en la transfu-sión15.

Son numerosos los estudios publicados acerca de ladiferencia de supervivencia de los hematíes transfundidos

según porten o no el Ag correspondiente a la especifici-dad del AutoAc16 sin que los datos sean totalmente con-cluyentes. Aunque algunos recomiendan transfundir deacuerdo con la especificidad otros no la tienen en cuenta,basándose en varios factores. Por una parte, en algunosestudios no se ha encontrado mejor supervivencia cuan-do se transfunden hematíes compatibles con el AutoAc ola diferencia ha sido mínima. Por otra parte, transfundirde acuerdo con la especificidad del AutoAc supone enmuchos casos transfundir hematíes con antígenos dife-rentes a los del paciente, lo cual plantea la posibilidad dealoinmunización, creando el dilema de valorar cual de lasopciones es mejor. En situaciones urgentes hay autores17,que consideran que la especificidad relativa del AutoAcno debe ser considerada como un factor importante, yaque hay que enfocarse sobre todo en conseguir la estabi-lidad clínica del paciente.

Dificultades para establecer criterios generalesNo existe unanimidad entre los distintos grupos de traba-jo para establecer el procedimiento idóneo para la selec-ción de sangre para estos pacientes, como, podemosobservar en los resultados de un Foro Internacional reali-zado en 200418. La mayor parte de los participantes noseleccionan sangre de acuerdo con la especificidad delAutoAc, aunque en el caso del anti-e algunos decidentransfundir sangre e(-) si el paciente es Ee, es decir siem-pre que se evite la formación de AloAcs. Otros determi-nan si la especificad es verdadera o simuladora, optandopor transfundir sangre de acuerdo con la especificidad siésta se muestra como “verdadera”. La mayor parte delosparticipantes (71,4%) transfunden además habitualmentehematíes parcialmente fenotipados en los grupos Rh y K.Esta heterogeneidad de actuación se ha observado tam-bién en servicios transfusionales dentro de un mismopaís19.

En el caso de las AHAs por crioaglutininas la mayorparte de los AutoAcs muestran especificidad anti-I. Dadoque los donantes que carecen del antígeno I son extrema-damente raros, las posibilidades de encontrar sangre I(-)son muy remotas, por lo que la transfusión se hace habi-tualmente con sangre I(+). Se recomienda la utilización decalentadores de la sangre, aunque su utilidad no ha podi-do ser confirmada científicamente. (1,20).

Los AutoAcs en la HPF suele tener especificidad fren-te al antígeno P, por lo que hay muy pocas posibilidadesde poder disponer de sangre P-negativa para la transfu-sión. Parece que los hematíes P(-) tienen mejor supervi-vencia, pero las transfusiones de hematíes P(+) han sidotambién eficaces.

Pruebas de compatibilidad in vivoSe han hecho estudios de compatibilidad in vivo conhematíes marcados radiactivamente con el fin de determi-nar su supervivencia, o bien infundiendo unos 50 ml dela unidad previamente seleccionada en un tiempo de 20 a30 minutos y observando después si aparece hemoglobi-nemia o hemoglobinuria12. Sin embargo estos métodos noproporcionan ninguna ventaja ni sustituyen los otrosmétodos, por lo que no son realizados habitualmente.

Otros métodos complementariosEn un intento de aumentar la eficacia de las transfusio-nes se han hecho estudios sobre la utilidad del recambio

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plasmático (RP). Aunque se han publicado algunos casosde aparente éxito, en un estudio controlado de 9 pacien-tes , Ruivard y col21 demostraron que el RC no aumentóla eficacia de la transfusión, no observándose tampococuando las comparaciones se hicieron en el mismo enfer-mo. Esta falta de eficacia puede ser debida a factorescomo la dificultad de eliminar los AutoAcs, ya que lamayor parte de los mismos se encuentran en el comparti-mento extravascular o al hecho de que la pequeña canti-dad restante de Acs puede ser capaz de producir unaimportante hemólisis

Basándose en la importancia del complemento comofactor implicado en la destrucción inmune de los hematí-es se han hecho estudios sobre la acción de ciertos inhi-bidores del complemento (sCR1)22, que actuarían dismi-nuyendo la hemólisis y aumentando por consiguiente lasupervivencia de los hematíes transfundidos.

El desarrollo de productos transportadores de oxíge-no como alternativas a la transfusión puede en un futuroproporcionar un tratamiento más adecuado para la ane-mia de estos pacientes y sin los problemas de la transfu-sión de sangre. Alguno de estos productos, la hemoglobi-na bovina polimerizada, ha sido utilizada con éxito en unpaciente con AHA sin respuesta al tratamiento y congrandes necesidades transfusionales23.

Problemas clínicos con la transfusión en las AHADada la imposibilidad de conseguir sangre compatiblepara los enfermos con AHA y la complejidad de los estu-dios a realizar para seleccionar la sangre más idónea, sepuede entender la actitud recelosa de algunos clínicoshacia la transfusión en estos casos. La buena comunica-ción entre el clínico que lleva al paciente y el responsa-ble del servicio transfusional es por tanto fundamental,ya que en ocasiones será necesario tomar decisiones con-juntas. Es muy importante tener en cuenta que a vecespuede presentar más riesgos no transfundir que transfun-dir una unidad incompatible por la presencia de AutoAcs.Uno de los primeros aspectos a considerar cuando nosenfrentamos con estos pacientes es conocer la historiaprevia sobre posibles factores de inmunización (embara-zos o transfusiones)17, 24 ya que una persona sin antece-dentes es raro que tenga AloAcs y por tanto tendrá menosriesgo de reacción hemolítica..

No existe un criterio único para determinar elmomento de la transfusión, debiendo basarse en factoresindividuales. Así, hay que tener en cuenta el nivel de Hb,la intensidad y velocidad de progresión de la hemólisis, laaparición de hemoglobinemia o hemoglobinuria, sínto-mas atribuibles a la hemólisis (fiebre, dolor lumbar), elestado general y la situación cardiovascular del paciente.Se ha visto que los pacientes con AHA y reticulocitopeniaestán en mayor riesgo, habiéndose descrito una elevadamortalidad en aquellos no transfundidos1. En el caso deadultos jóvenes o en niños, una Hb por encima de 4g/dlpuede ser tolerada si se ha instaurado paulatinamente. Encambio, en adultos mayores de 50 años conviene trans-fundir si la Hb cae por debajo de 6 g/dl, ya que se supo-ne que en estos pacientes puede existir algún grado depatología cardiovascular subyacente.

Es importante también tener en cuenta que aproxima-damente un 50% de los pacientes responden a los corti-coides durante la primera semana de tratamiento. Y tam-bién hay que considerar que la incompatibilidad debida a

AutoAcs es diferente de la producida por incompatibili-dad ABO o por otros Ags clínicamente significativos, yaque habitualmente la supervivencia de los hematíes trans-fundidos es al menos igual a la de los hematíes delpaciente.

Volúmen de sangre a transfundirParece existir un acuerdo general de que no conviene trans-fundir grandes volúmenes de sangre, ya que el aumento dela masa eritrocitaria parece determinar un incremento de lahemólisis. Se aconseja por ello a la transfusión de pequeñascantidades de sangre, que sean suficientes para corregir lossíntomas de la anemia, al mismo tiempo que se evita lasobrecarga circulatoria.

ConclusiónLa presencia de autoanticuerpos libres en plasma determi-na incompatibilidad en las pruebas de compatibilidad,dificultando la transfusión en casos de urgencia enpacientes con AHA. La posible presencia de AloAcs juntocon los AutoAcs obliga a la utilización de métodos com-plejos y largos para poder descartar o confirmar su exis-tencia, aceptándose como más idóneos los métodos deadsorción (auto a alo). Aunque no existe unanimidad encómo seleccionar la sangre para la transfusión teniendoen cuenta los diversos Acs existentes en el plasma, la opi-nión mayoritaria es la siguiente: 1) Si los AutoAcs mues-tran clara especificidad, se considera necesario transfun-dir hematíes negativos para dicho Ac sólo si la sangreseleccionada no tiene el riesgo de producir aloinmuniza-ción, o en caso de hemólisis grave sin respuesta a lastransfusiones no compatibles con el AutoAc. 2) En casode presencia de AutoAc sin especificidad definida, lamayoría apoyan la transfusión de sangre de acuerdo conel fenotipo del paciente, bien teniendo en cuenta el feno-tipo parcial (Rh y K) o, si es posible, el fenotipo comple-to. 3) Si existen AloAcs se seleccionará sangre compatiblecon los mismos y asimismo fenotipada. 4) Las pruebascruzadas con estas unidades seleccionadas no tiene másutilidad que el efecto psicológico tranquilizador, pero noaportan ningún beneficio al paciente.Teniendo en cuenta todas estas dificultades y el hecho deque la sangre a transfundir muestra incompatibilidad invitro a pesar de la selección de la sangre, es necesariotener una política restrictiva de la transfusión, valorandoindividualmente los datos clínicos y analíticos del pacien-te, pero teniendo siempre en cuenta que es preferibletransfundir sangre incompatible que arriesgarse a que unpaciente pueda morir por un cuadro anémico agudo. �

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Selección de sangre compatible para el paciente con prueba directa de la antiglobulina positiva y autoanticuerpo libre en el plasmaSimposio S4-1


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C. Zamora.


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Simposio S4-2 Clinically significant or insignificant? Transfusing the difficult patient

Clinically significant or insignificant?Transfusing the difficult patientJ. Poole.International Blood Group Reference Laboratory, Bristol, UK.

IntroductionClinically significant antibodies can be defined as thosecapable of accelerating destruction of red cells bearing therelevant antigen. Clinical significance can often be asses-sed reliably from serological reactions e.g. thermal range,mode of reactivity, reaction strength and from publisheddata for an identified specificity. Less readily available arein vitro functional cellular assays and in vivo 51Cr survivalstudies. In vitro functional cellular assays1-3 include themonocyte monolayer assay (MMA), antibody-dependentcellular cytotoxicity (ADCC) and the chemiluminescencetest (CLT).

Antibodies vary in their clinical significance with ABObeing the most clinically significant and able to causesevere intravascular haemolytic transfusion reactions

(HTR’s) followed by Rh antibodies, all of which shouldbe considered potentially capable of causing both HTR’sand HDFN. Antibodies in other blood group systems varyin their clinical significance4,5 and antibody screening andidentification are important pre-transfusion procedures6.There are guidelines5,6 which recommend when antigennegative and crossmatch compatible blood should be usedfor transfusion. For a review on blood group antibodiesand their significance in transfusion medicine see7 .

Transfusing the ‘Difficult’ PatientIn the context of this talk ‘difficult’ applies not only toobtaining blood for transfusion but also to the laboratoryinvestigation which may be laborious and time consuming.

Patients with a rare phenotypeSometimes it is not possible to find compatible blood easilyfor a patient. This can occur when the patient has a rarephenotype eg a null phenotype or is negative for a highincidence antigen and has made an antibody to the antigenthey lack. In these cases all routine cells are incompatible inthe crossmatch. It may be difficult to identify the antibodyspecificity and to determine whether underlying antibodiesto more common specificities (eg K, Fya, Jkb) are also pre-sent. If the antibody is identified and compatible blood is arequirement but not available locally ‘off the shelf’ there areother options: Frozen Blood Banks, National andInternational Panels of Donors of Rare Blood type, autolo-gous donation, or, on very rare occasions, a family member,usually a sibling. If it is necessary to transfuse incompati-ble blood, then ‘least incompatible’ units should be selected.This lessens the chances of a problem being caused by anunderlying clinically significant antibody which is maskedby the antibody to high frequency antigen.

The transfusion- dependent patientTransfusion dependent patients (eg sickle cell disease, tha-lassaemia syndromes, severe aplastic anaemia, myelodys-

plastic syndromes and other congenital or acquired chro-nic anaemias) can also cause problems in the laboratory.These patients are exposed to many allogeneic red cellantigens and alloimmunisation occurs in up to 30 % ofpatients or may be even higher in sickle cell disease. Theymay produce multiple antibodies which makes antibodyidentification difficult. Extended red cell phenotyping isrecommended for these patients and molecular genotypingcan be used when transfused cells are present. Sickle cellpatients can be especially difficult for several reasons: highincidence of alloimmunisation, high incidence of transfu-sion reactions and hyperhaemolysis even after transfusionof compatible blood, high incidence of autoantibody, mix-tures of antibodies that change over a period of time.Closely matched donor units are recommended for thesepatients and in the UK we find that cells from Black donors[who are commonly Fy(a-b-)] are often ‘least incompatible’.

The International Panel of Donors of Rare Blood type(IDP)The IDP was set up under the initiative of the ISBT in 1968and the first published edition listed 300 donors from tencountries; there are currently over 4000 donors listed from26 countries. The International Blood Group ReferenceLaboratory (IBGRL) in Bristol compiles the information onrare donors from around the world that other centres haveidentified through screening programmes. Details andavailability of these donors are available on the internet toauthorised blood centres and IBGRL co-ordinate requestswhen required. The IDP enables effective exchange ofblood between countries and international co-operationensures that blood is made available to specified patients.

ConclusionAntibodies of different blood group specificities varywidely in their clinical significance. The less commonspecificities, notably where all or the majority of cellsare incompatible, can cause problems in antibody iden-tification and a subsequent delay in patient care.Clinical significance of antibodies can be assessed indifferent ways and published data on different specifici-ties can be useful in addition to serological monitoringand possibly in vitro functional cellular assays.Transfusion-dependent patients may make multipleantibodies and transfusing closely antigen-matchedblood is recommended. Molecular genotyping is anoption when transfused blood is present and routinephenotyping is not possible. If blood is not readily avai-lable locally there are panels of donors of rare phenoty-pe, fresh or frozen, that may be called upon to provideblood for specified patients. �

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Simposio S4-3 Estrategias actuales para el tratamiento de la refractariedad inmune a las transfusiones de plaquetas

Estrategias actuales para el tratamiento de larefractariedad inmune a las transfusiones deplaquetasE. Muñiz-Diaz, C. Canals, N. Nogués, E. Palou*.Laboratorio de Inmunohematología. *LIRAD. Banc de Sang i Teixits, Barcelona.

IntroducciónLas transfusiones de plaquetas resultan críticas en el con-junto de recursos de soporte que asisten a los pacientes contratamiento mieloablativo y trasplante de progenitoreshematopoyéticos, y la dificultad para mantener un niveladecuado de plaquetas circulantes puede incidir negativa-mente en la supervivencia de los mismos1. La introducciónde esta terapia transfusional, a finales de los años cincuen-ta, supuso una caída del 67 % al 37 % en el porcentaje depacientes afectos de leucemia que fallecían de hemorragiacerebral2. No obstante, y a pesar de los grandes avances enel manejo clínico de estos pacientes y en el uso de lastransfusiones de plaquetas de carácter profiláctico y tera-péutico, las complicaciones hemorrágicas unidas a la sep-sis continúan siendo la principal causa de morbilidad ymortalidad en este tipo de pacientes2.

La sospecha de refractariedad surge al observar que latransfusión no produce el incremento postransfusionalesperado en la cifra de plaquetas. La confirmación derefractariedad se realiza cuando tras dos transfusiones deplaquetas sucesivas, ABO compatibles y de menos de 72horas, el recuento postransfusional sigue siendo insuficien-te. De las diferentes fórmulas empleadas para valorar elincremento postransfusional, la correspondiente al “incre-mento del recuento corregido”, o CCI, se ha impuesto sobrelas demás. Esta fórmula correlaciona el incremento pos-transfusional con la cantidad de plaquetas transfundidas yla superficie corporal del paciente3.

Recuento Post- Recuento Pre x Superficie corporal (m2)CCI=

Plaquetas transfundidas (1011)

El estudio TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization toPlatelets) también se apoyó en esta fórmula cuando definióla refractariedad en base a un CCI inferior a 5x109 plaque-tas, 1 hora después de transfundir plaquetas frescas y ABOcompatibles en dos ocasiones sucesivas4.

En la práctica no siempre es posible conocer la cantidadde plaquetas que se transfunden, por lo que muchos clíni-cos han optado por efectuar una estimación aproximada delrecuento postransfusional esperado. En este caso consideranque la cantidad de plaquetas por unidad de aféresis es equi-valente a 4x1011, y de 0.7x1011 en cada unidad de plaquetas“random”, y calculan una superficie corporal media delpaciente de 2.0 m2. Aplicando estos valores teóricos equipa-ran la refractariedad a un CCI inferior a 10x109/l tras latransfusión de una unidad de aféresis, o inferior a 1.75x109/l por cada unidad “random” transfundida5.

Estudios realizados con plaquetas marcadas radiactiva-mente indican que las plaquetas transfundidas requieren almenos 1 hora para alcanzar el equilibrio intravascular6, porlo que los recuentos realizados 1 hora después de la trans-

fusión son los más adecuados para valorar la eficacia de lamisma. En la práctica clínica, la primera sospecha derefractariedad surge sobre un rendimiento inadecuado de latransfusión a las 16-24 horas de la misma. La correlaciónentre el recuento a la hora y el realizado a las 20 horassuele ser razonablemente aceptable (r= 0.67) con una caidadel 64 % en el CCI a las 20 horas respecto al obtenido unahora después de la transfusión7. No hay datos evidentesque apoyen la idea de que un recuento inadecuado 1 horadespués de la transfusión es sinónimo de refractariedadinmune; los estudios realizados muestran resultados muyvariables e incluyen casos de pacientes con refractariedadinmune sólo manifestada en el recuento realizado 24 horasdespués de la transfusión.

EtiologíaLas causas de refractariedad pueden ser inmunes y noinmunes. Las causas inmunes incluyen a los anticuerposHLA y/o HPA adquiridos a través del embarazo, transfusio-nes previas y/o trasplante. Las causas no inmunes, basadasen estudios realizados en pacientes afectos de leucemiamieloide aguda o trasplante de progenitores hematopoyéti-cos, incluyen: fiebre, sepsis, esplenomegalia, coagulaciónintravascular diseminada (CID), hemorragia, enfermedadvenoclusiva (EVO), enfermedad del injerto contra el hués-ped (EICH) y fármacos8,9).

A todos estos factores dependientes del paciente, cabeañadir los factores dependientes de la calidad y de la can-tidad de plaquetas transfundidas. El rendimiento de latransfusión está directamente relacionado con la edad delas plaquetas y con la compatibilidad ABO con el paciente.

La influencia de estos factores en la eficacia de latransfusión es distinta para cada paciente. Un mismopaciente puede ser muy sensible para algunos factores yrelativamente insensible para otros10.

Factores no InmunesEl análisis de estos factores y el de su posible influencia enel incremento postransfusional escapan a los objetivos deesta revisión. No obstante, el interés de ciertas observacionesrealizadas en los últimos años que avalan o desmitifican larelación entre algunos factores clínicos y la trombocitopeniamerecen una breve exposición recogida en la Tabla 1.

Factores InmunesLos anticuerpos de especificidad HLA son los más comunes.La inmunización primaria HLA está causada por la presen-cia de leucocitos contaminantes en las plaquetas transfun-didas11. Las plaquetas también pueden sintetizar antígenos

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HLA de clase I12) y adsorber antígenos HLA solubles delplasma, lo que implica la presencia de un número relativa-mente alto de moléculas HLA de clase I en la superficie delas plaquetas respecto a las presentes en hematíes y granu-locitos13.

La incidencia de los anticuerpos HPA es muy variable deunos a otros estudios, pero se sitúa entre el 2 % y el 11 %, yla leucorreducción no afecta a esta incidencia1,14,16. Supresencia no siempre se correlaciona con un CCI significa-tivamente inferior al esperado. Las especificidades máscomunes suelen ser HPA-5b, HPA-1b y HPA-15a y 15b17,18.En muchos casos los anticuerpos reactivos con plaquetassin una especificidad definida corresponden en realidad aautoanticuerpos19.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto unareducción de la incidencia de aloinmunización en pacien-tes afectos de leucosis mieloide aguda tras la leucorreduc-ción de los componentes sanguíneos. Los estudios realiza-dos por Murphy20 con una caída del 48 % al 16 %, porSniecinski21 con una caída del 50 % al 15%, y por el pro-pio estudio TRAP4 con una caída del 45 % al 17 %-21 %constituyen un ejemplo. Además, el estudio TRAP noencontró diferencias significativas entre las unidades deaféresis leucorreducidas y las unidades “random”.

Curiosamente, más de un 50 % de pacientes portadoresde anticuerpos HLA no muestran refractariedad. Por ejem-plo, en el estudio TRAP, aunque el 45 % de individuos delgrupo control desarrollaban anticuerpos HLA, sólo un 13 %se hacían refractarios. Tampoco existe una relación dosis-respuesta entre la cantidad de plaquetas transfundidas y laincidencia de aloinmunización22,23. Estas observacionessugieren que aloinmunización y refractariedad son dosprocesos complejos dependientes de una serie de factoresno totalmente conocidos que van a determinar si el pacien-te acabará o no desarrollando aloinmunización y si ésta,finalmente, será o no capaz de producir refractariedad.

A pesar del efecto positivo de la leucorreducción sobrela incidencia de aloinmunización, todavía un 20 % depacientes se inmunizan. En estos casos parece que las célu-las T CD4+ del paciente son estimuladas por aloantígenosdel donante presentados por células presentadoras del pro-

pio paciente24. Estudios recientes confirman que la produc-ción precoz de interferón gamma por las células NaturalKiller del paciente es importante para generar inmunidadIgG, y que esta respuesta puede ser negativamente regula-da por células T CD8+25.

Investigación de Acs HLA y HPALa combinación de la técnica de Linfocitotoxicidad (LCT)con una técnica de Enzimoinmunoensayo (ELISA) siguesiendo la mejor estrategia para la detección de Acs HLA.

La primera sólo detecta Acs citotóxicos y deja fuera aotros Acs capaces de inducir refractariedad aunque no pro-duzcan lisis celular mediada por el Complemento26. Unporcentaje de reactividad (PRA) igual o superior al 20 % delos linfocitos del Panel que expresen la mayoría de antíge-nos HLA de clase I se considera sinónimo de aloinmuniza-ción HLA17.

Las técnicas de ELISA permiten el cribado de Acs HLAy la investigación precisa de la especificidad o especifici-dades presentes en el suero del paciente.

La técnica de inmunofluorescencia con plaquetas (IFP),que permite la detección simultánea de Acs HLA y HPA, ocon linfocitos (IFL) que sólo detecta Acs HLA, es más sen-sible que la técnica de LCT, especialmente cuando la lectu-ra se realiza por citometría de flujo26.

Las técnicas “multiplex” que utilizan la citometría deflujo con “beads” que expresan antígenos HLA solublesrepresentan la alternativa técnica más reciente27.

Un estudio reciente ha analizado cuatro de estas técni-cas (LCT, IFP, MAIPA y citometría con “beads”) revelandoque sólo un 8.1 % de las muestras positivas son detectadaspor las cuatro técnicas, y que hasta un 46 % de ellas sóloson positivas en uno de los cuatro ensayos28.

La detección de Acs HPA puede realizarse con la técni-ca de IFP empleando plaquetas tratadas y sin tratar concloroquina29 que nos permite poner de manifiesto la pre-sencia de Acs HLA en presencia de Acs HPA, y viceversa.

La técnica de MAIPA (Monoclonal AntibodyImmobilization of Platelet Antigens)30 es más sensible yespecífica en la detección de Acs HPA y presenta la ventaja

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E. Muñiz-Diaz, C. Canals, N. Nogués, E. Palou.


Tabla I: Relación entre los factores clínicos, la trombocitopenia y la refractariedad.

FactorSepsis

Fiebre

Esplenomegalia

CID

FármacosEnfermedad venoclusiva hepática

Enfermedad del injerto contra el huésped

Relación con la trombocitopenia1.Favorecida por la posible coexistencia de CID, autoanticuerpos, hematofa-

gocitosis, disminución de la producción, secuestro en el endotelio activado.2. Consumo de plaquetas por su participación en la respuesta proinflama-

toria, interacción con los leucocitos, secuestro en pulmón, hígado e intes-tino.

Relación aparente en realidad debida a otros factores concomitantes: infec-ción, medicamentos.El tamaño del bazo es el factor más determinante del incremento postrans-fusional, y el hiperesplenismo se asocia a una reducción del intervalo entretransfusiones.Relacionado con un pobre CCI. Probado en pacientes con leucosis promie-locítica.Inducen la trombocitopenia a través de un mecanismo inmuneRelación controvertida no totalmente probada.

Es un factor de riesgo de refractariedad en los pacientes que reciben tras-plante de progenitores hematopoyéticos. Puede producirse por microangio-patía trombótica y/o por la presencia de autoanticuerpos plaquetarios.

ReferenciasWarkentin, 2003Andonegui, 2005Aslam, 2006Zarbock, 2007Semple, 2007Bishop, 1988Petz, 2000Slichter, 2005

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adicional de una sensibilidad superior a la LCT en la detec-ción de Acs HLA31. Se basa en la detección de complejos tri-moleculares formados por un anticuerpo monoclonal espe-cífico de una glicoproteína de membrana plaquetaria o deuna molécula HLA, el anticuerpo presente en el paciente, yla molécula de membrana que expresa el correspondienteantígeno HPA. Actualmente existen diferentes técnicas decaptura comerciales que con pequeñas modificaciones estáninspiradas en la técnica de MAIPA (PAK®/MACE®). Unavariante de esta técnicas es la de adherencia de hematíes enfase sólida (SPRCA) (Capture-P®) que se emplea fundamen-talmente para la prueba cruzada plaquetaria. Los pocillostienen fijadas plaquetas que se incuban con el plasma pro-blema, y la presencia de aloanticuerpos plaquetarios se ponede manifiesto con un indicador consistente en hematíessensibilizados con IgG 32.

La tipificación HLA de los pacientes puede realizarsecon técnicas serológicas o moleculares. En el primer casosuelen emplearse técnicas comerciales basadas en la LCT,pero en los últimos años estas técnicas se han visto progre-sivamente desplazadas por las técnicas moleculares queresultan más robustas, exactas y reproducibles (33). Lastécnicas de amplificación más empleadas son las de SSP(“hybridization with sequence specific amplification pri-mers”), SSO (“hybridization with sequence specific oligo-probes”) o SBT (“direct sequencing-based typing”). La tipi-ficación HPA también suele abordarse con una técnica SSP.

Estrategias para el tratamiento de la refracta-riedadActualmente existen tres posibles estrategias para intentarrevertir el estado de refractariedad del paciente, y todasellas son combinables entre sí: la selección de plaquetasHLA compatibles (“HLA-matching”), la selección de pla-quetas con prueba cruzada negativa (“Crossmatching”) y laselección de plaquetas carentes del/los antígeno/s contralos que van dirigidos los Acs del paciente (“Antibody spe-cificity prediction”).

Selección de plaquetas HLA compatiblesLa transfusión de plaquetas HLA-compatibles suele conlle-var la recuperación del incremento postransfusional espe-rado en la mayoría de pacientes34; sin embargo, la compa-tibilidad total para los antígenos HLA de clase I, A y B,resulta muy compleja cuando no imposible. El grado decompatibilidad o de divergencia (“match grade”) se definecon arreglo a una escala en la que el grado A correspondea la identidad total entre paciente y donante para los 4locus, el grado BU cuando el paciente no posee antígenosA o B diferentes del donante por homocigosidad en loslocus A o B, el grado BX cuando existe una incompatibili-dad A o B con reactividad cruzada, grado C cuando existedivergencia en un antígeno sin reactividad cruzada, ygrado D cuando existen divergencias para 2 ó más antíge-nos sin reactividad cruzada. Existe una relación directademostrada entre el grado de compatibilidad y el CCI pos-transfusional, de manera que los mejores incrementos seobtienen con los grados de compatibilidad A o BU; sinembargo esta compatibilidad óptima sigue siendo insufi-ciente hasta en un 20 % de pacientes35.

Las plaquetas compatibles pueden obtenerse de donan-tes no emparentados o de familiares HLA compatibles.Aunque la leucorreducción ha reducido el riesgo de aloin-

munización, hay que seguir evitando las transfusiones deplaquetas procedentes de sus potenciales donantes en lospacientes candidatos a trasplante de progenitores hemato-poyéticos36. Las transfusiones de plaquetas HLA compati-bles deben ser sistemáticamente irradiadas, a fin de preve-nir una posible enfermedad del injerto contra el huéspedtransfusional37. La transfusión de plaquetas ABO incompa-tibles puede ser aceptable cuando no se dispone de donan-tes HLA compatibles del mismo grupo ABO del paciente38.

A través de modelos teóricos se ha estimado que elnúmero de donantes necesarios para poder proveer a unpaciente de plaquetas HLA compatibles de grado BX osuperior es del orden de 300039. La probabilidad de encon-trar plaquetas compatibles puede incrementarse a través dediversas estrategias como aceptar las divergencias para elgrupo de antígenos HLA-B12 con reactividad cruzada pre-sentes en un 25 % de la población con un grado de expre-sión muy variable, ya que hasta un 70 % de las transfusio-nes con este tipo de divergencias producen el CCI espera-do40. Existen estrategias más sofisticadas como es la del“software” HLA-Matchmaker que permite seleccionar demanera automática los fenotipos compatibles con el delpaciente identificando epítopos inmunogénicos específicos(“eplets”) compartidos entre el paciente y sus posiblesdonantes. Estos epítopos se encuentran situados en regio-nes de las moléculas HLA accesibles para el anticuerpo41.Esta estrategia no sólo aumenta la probabilidad de encon-trar donantes compatibles sino que muestra un valor pre-dictivo superior al de la selección convencional de donan-tes42.

Selección de plaquetas con prueba cruzada negativaSe trata de una alternativa muy útil cuando no se disponede un Panel de Donantes tipificados para los antígenosHLA. Permite una rápida actuación y la resolución del pro-blema en la mayoría de pacientes.

Los porcentajes de CCI inadecuados tras la transfusiónde plaquetas con prueba cruzada positiva (valor predictivopositivo) oscilan entre el 70 % y el 100 % de los casos, y losporcentajes de CCI adecuados tras la transfusión de plaque-tas con prueba cruzada negativa (valor predictivo negativo)oscilan entre el 80 % y el 92 % en pacientes seleccionadossin factores no inmunes asociados43. Las plaquetas marca-das radiactivamente con prueba cruzada negativa sobrevi-ven entre 3.5 y 8.7 días, y las incompatibles sólo entre 0.1y 2.4 días44. Al comparar el incremento medio postransfu-sional en 40 pacientes oncohematológicos se observó queéste era de 15.9#109 durante el mes previo al inicio de laspruebas cruzadas, y de 32#109 al introducir las transfusio-nes de plaquetas con prueba cruzada negativa45. No obstan-te, estos resultados pueden verse sensiblemente afectadospor los factores no inmunológicos de refractariedad que tanhabitualmente coexisten en estos pacientes.

El beneficio de esta estrategia se hace más evidente enel caso de pacientes con fenotipos HLA poco comunes enlos que resulta virtualmente imposible encontrar donantesadecuados46. El grado de compatibilidad HLA no afecta elresultado final si la prueba cruzada ha resultado negativa,incluso en los grados de compatibilidad C y D47).

Durante el soporte con plaquetas de estos pacientes serecomienda realizar las pruebas cruzadas con una muestraextraída cada 72 horas para poner en evidencia cualquiercambio de reactividad en los aloanticuerpos presentes en elpaciente.

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Estrategias actuales para el tratamiento de la refractariedad inmune a las transfusiones de plaquetasSimposio S4-3


Selección de plaquetas carentes del/los antígeno/sreconocidos por el/los anticuerpo/s del paciente(“Antibody specificity prediction”).Se trata de una estrategia inspirada en la seguida en lospacientes aloinmunizados con Acs eritrocitarios, consisten-te en proporcionar unidades de hematíes carentes de losantígenos reconocidos por los respectivos Acs. En este casoes necesario investigar las especificidades presentes en elplasma del paciente para poder efectuar la selección de pla-quetas más adecuada.

En un estudio observacional de 114 pacientes que reci-bieron un total de 1621 transfusiones de plaquetas se com-paró la eficacia de las mismas según se hubieran transfun-dido plaquetas HLA compatibles, plaquetas con pruebacruzada negativa, plaquetas carentes de los antígenosdiana, o bien seleccionadas al azar, observando que el por-centaje de recuperación fue similar con las 3 primerasestrategias (21 %-24 %) y significativamente inferior conlas plaquetas seleccionadas al azar (15 %)48. La principalventaja de esta estrategia es que aumenta notablemente elnúmero de donantes potencialmente compatibles respectoa la selección basada en la compatibilidad HLA. SegúnPetz48, para cada paciente aloinmunizado, empleando unPanel de 7247 donantes de fenotipo HLA conocido, escapaz de encontrar 6 donantes con un grado de compatibi-lidad A, 33 donantes con un grado de compatibilidad BU,y hasta 1426 donantes carentes de los antígenos HLAincompatibles.

Tratamientos empleados en los pacientes en losque fracasan las transfusiones de plaquetascompatiblesMuchos de estos tratamientos son meramente anecdóticosy todavía hay que valorarlos con la precaución necesaria.No obstante, la gravedad que representa para el paciente elfracaso de la transfusión de plaquetas compatibles, espe-cialmente cuando coexiste con complicaciones hemorrági-cas, induce al uso de alternativas terapéuticas no suficien-temente contrastadas5,49,50.

La esplenectomía no parece aportar beneficio algu-nos a estos pacientes, a diferencia de lo que sucede conlos afectos trombocitopenia autoinmune; y en una situa-ción similar se encuentra el uso de Gammaglobulinaanti-D.

Más discutible es la prescripción de Gammaglobulinase.v a altas dosis, ya que si bien la eficacia parece asociar-se a un CCI correcto 1 hora después de la transfusión, éstaresulta inexistente en el recuento efectuado a las 24 horas.Esta observación fue realizada en pacientes en los quetodavía no se había empleado la transfusión de plaquetasHLA-compatibles51.

En un estudio que incluía a 10 pacientes refractarios, laterapia con columnas de inmunoadsorción con proteína Aresultó eficaz en 6 de ellos52, pero no ha habido estudiosposteriores que avalen estos resultados.

Los antifibrinolíticos (ácido epsilon aminocaproico)han sido empleados con éxito en pacientes trombocitopé-nicos con hemorragia53, y pueden ser útiles como terapiacomplementaria en los pacientes refractarios.

La administración de dosis masivas de plaquetas paraadsorber los aloanticuerpos supuso un mejor rendimientode las transfusiones y una mejoría en la diátesis hemorrá-gica, cuando fueron transfundidas en modelos animales yen dos pacientes refractarios altamente sensibilizados.Puede significar una estrategia a emplear en situacionesmuy críticas con la finalidad de coercer la hemorragia54.Igualmente se ha empleado la infusión de plaquetas con-tinua (24h) con la finalidad de que una proporción de pla-quetas escape a la destrucción inmune y alcance los pun-tos de sangrado en los que deben intervenir55.

De forma también anecdótica se ha empleado el factorVII activado recombinante para detener una hemorragiaen pacientes refractarios que no responden a la transfusiónde plaquetas con prueba cruzada negativa56.

En ausencia de manifestaciones hemorrágicas unaestrategia recomendable es tratar de no transfundir innece-sariamente al paciente y reservar las transfusiones y/o lostratamientos mencionados exclusivamente para los casosque cursan con diátesis hemorrágica. Llegados a este puntodeberemos realizar una selección rigurosa de la terapia oterapias que a nuestro juicio pueden resultar más benefi-ciosas para el paciente.

ConclusiónDisponemos en la actualidad de diversas estrategias paraabordar con éxito la refractariedad inmune a las transfusio-nes de plaquetas. A la clásica y siempre compleja selecciónde plaquetas HLA compatibles se ha añadido la selección deplaquetas con prueba cruzada negativa y la selección deplaquetas carentes de los antígenos incompatibles con losAcs del paciente. Estas dos opciones mejoran sensiblemen-te nuestra probabilidad de encontrar donantes compatibles.

La selección de plaquetas con prueba cruzada negativapuede ser la estrategia de elección en ausencia de otrasalternativas tecnológicas más avanzadas, o bien de maneratransitoria mientras se completa una selección más precisa.

La selección de plaquetas carentes de los antígenosincompatibles puede emplearse tras el fracaso de las trans-fusiones de plaquetas con prueba cruzada negativa, o comoestrategia de elección si disponemos de la tecnología nece-saria, tanto para la identificación de los Acs como para laselección de las plaquetas compatibles (HLA Matcmaker). �

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Simposio 5

Marketing: detectar, interpretar, satisfacer.Una filosofía para la captación de donantesModeradora: Elisenda Serra. Banc de Sang i Teixits, Barcelona

S5-1

Análisis de las variables que condicionan la segmentaciónJ. Ollé.

S5-2

Perfil y comportamientos del donanteE. Villamayor, E. Serra.

S5-3

Marketing Low Cost en la donación de sangreE. de Mora.

81

Simposio S5-1 Análisis de las variables que condicionan la segmentación

Análisis de las variables que condicionan la segmentaciónJ. Ollé.Venca, Barcelona.

Introducción“En el futuro no habrá mercado para los productos que gustenun poco a todos y sí para los que gustan mucho a unos pocos”

- L. Cutler 1989 -Me encanta esta frase porque define el gran reto de

todas las organizaciones de nuestro tiempo. En un merca-do maduro y en un entorno de crisis como el que vivimos,la capacidad que tengamos para ser “relevantes” para unsegmento del mercado es nuestra única garantía de futuro.

Entender el mercado, para luego seleccionar una partepara concentrar nuestra oferta comercial es uno de losprincipales ejercicios estratégicos que debemos realizarpara garantizar el éxito en cualquier estrategia de éxito.

Qué es un segmentoLa segmentación es un ejercicio de estrategia de la empre-sa que consiste en dividir el mercado del producto o serviciopara detectar grupos de consumidores que se comporten deuna manera homogénea frente a una determinada necesidad.� Por tanto, no podemos considerar nuestro mercado,

entendido como suma de consumidores, como una uni-dad homogénea.

� El fin último de la segmentación es entender mejor lasnecesidades de nuestros actuales y potenciales clientespara poder crear una oferta “ad-hoc” que se centrará sóloen un/unos grupos segmentos, y serán sus componentesquienes deberán valorarla.

� “Cada vez más, las empresas se están adaptando al mar-keting centrado en segmentos, que ayudan a los vende-dores a identificar mejor sus oportunidades de marketing,quienes pueden desarrollar así, la oferta correcta paracada público objetivo. Pueden ajustar sus precios, cana-les y publicidad para satisfacerlo de forma más eficiente.En lugar de desperdigar su esfuerzo de marketing, pue-den centrarse en los clientes que presenten una mayorprobabilidad de satisfacción.

- Philips Kotler -

� En conclusión, la segmentación se basa en el concepto delas diferencias entre consumidores ya sea en sus necesi-dades como en sus características demográficas, socioe-conómicas, de actitudes y preferencias. Y estas diferen-cias se traducen en demandas diferentes frente a lanecesidad que esperan que algún ofertante la satisfaga.

Beneficios de la segmentación� Genera oportunidades de negocio : un correcto ejercicio

de segmentación permite encontrar grupos de consumi-dores con demandas no plenamente satisfechas.

� La focalización por parte de la empresa en estos segmen-tos, adecuando su oferta, puede crear una ventaja fren-te a la competencia.

� Permite definir prioridades: la empresa elige los seg-mentos, en base al conocimiento de los consumidores, yle permite priorizar aquellas decisiones que a nivel deempresa ayudarán a afianzar el segmento.

� Facilita el análisis de la competéncia : al definirse seg-mentos diferentes, también podemos identificar másfácilmente quien es nuestra competencia.

� Permite adaptar las ofertas de productos y servicios alas necesidades especificas del segmento.

Características que debe cumplir un segmento (según Miguel Santesmases)

� Los segmentos han de ser accesibles, es decir, han de seralcanzables y servidos por parte de nuestra empresa.

� Los segmentos deben ser sustanciales, lo que implicaque sean suficientemente grandes para ser rentables.

� Deben ser realmente diferentes, han de presentar dife-rencias en sus comportamientos de compra o uso del pro-ducto, lo que justifica una estrategia diferenciada.

� Deben ser posibles de servir., la empresa debe conside-rar sus recursos y capacidades y determinar si puede des-arrollar un oferta diferenciada para los diferentes seg-mentos existentes.

� Deben ser defendibles frente a los competidores. Laposibilidad de defensa depende de los recursos necesa-rios.

Pasos en la segmentación de mercadosEn este apartado analizaremos los diferentes pasos para eldiseño de una estrategia de marketing. El hecho de ver elplanteamiento global ayudará a concienciarnos de laimportancia del ejercicio de segmentación y su ubicacióndentro de todo plan de marketing.

Fase 1: Segmentar el mercado� Análisis del consumidor (investigación de mercados):

se trata de conocer en profundidad el comportamientodel cliente frente a una necesidad (ejemplo: vestirse) yque criterios utilizar para satisfacerla.

� Definición de segmentos: una vez tengamos los segmen-tos, los caracterizaremos en base a aquellas variables quelo definen. En este apartado se trata de seleccionar aque-llas variables que nos permiten identificar a cada seg-mento en base a su comportamiento y situación personal(edad, renta, nivel de estudios, estilos,….).

S5-1


Fase 2: Selección de los segmentos objetivo � Una vez ya tengamos una imagen clara y definida de los

diferentes segmentos, viene el momento de la verdad,que no es otro que el de decidir sobre que potencialessegmentos vamos a enfocar nuestra empresa.

� El primer paso consiste en valorar el potencial económi-co (nº consumidores; potencial de demanda; margen debeneficios,….) y en segundo lugar valorar las capacidadesde la empresa (posicionamiento; recursos necesarios, …)para cada uno de los segmentos.

� Finalmente, seleccionaremos aquellos dónde vamos aconcentrar nuestras fuerzas. Una vez definidos, si esnecesario, profundizaremos mejor sobre su conocimientocon una investigación de mercados complementaria.

Fase 3 : Elegir un posicionamiento :� Ya en la recta final de nuestra estrategia nos queda otro

de los puntos clave antes de desarrollar toda la parte ope-rativa del plan de marketing. Este punto es el de selec-cionar con que concepto de posicionamiento vamos a“atacar” a los segmentos seleccionados.

� Una vez tengamos seleccionados el posicionamiento, tra-zaremos el plan de marketing para comunicarlo a nues-tro público objetivo.

Una primera aproximación a las variables desegmentación

Una vez analizados todos los puntos para realizar un buentrabajo de segmentación, veremos que variables y como seestructuran, para realizar una buena segmentación. Paraello, propongo un cuadro elaborado por Bedel y Kamakuraen 1988 :

Conclusiones En esta exposición, he explicado el proceso de segmentaciónde mercados aportando a la vez una guía metodológica decómo hacerlo y cuales son los diferentes tipos de variablesque podemos utilizar, pero para mí lo más importante estransmitir la idea de que segmentar es un ejercicio de unaimportancia estratégica vital. Sólo nuestra habilidad paraprofundizar en el conocimiento de nuestros clientes nos per-mitirá adaptarnos a lo que necesita. Por tanto no ahorremosni dinero ni esfuerzos en una detallada investigación demercados o análisis de nuestra base de clientes, porque nues-tro éxito depende en gran medida de ello. �

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J. Ollé.


83

Simposio S5-2 Perfil y comportamiento de los donantes de sangre

Perfil y comportamiento de los donantes de sangreE. Villamayor, E. Serra.Banc de Sang i Teixits, Barcelona.

Introducción¿Todas las personas mayores de 18 años, con más de 50kilos de peso y, en el caso de ser mujer, no estando embra-zadas, son potenciales donantes de sangre? La promociónde la donación, la captación de donantes, el propio procesode donación, ¿deben realizarse de manera estandarizada? ElBanc de Sang i Teixits ha pasado de la teoría a la prácticaadaptando las herramientas de marketing para el diseño deuna estrategia de segmentación. Estrategia que permite, através de un conocimiento exhaustivo de los perfiles y com-portamientos de los donantes, desarrollar acciones y estruc-turar un servicio de acuerdo con las necesidades, expectati-vas y preferencias de los distintos públicos objetivo.

La teoríaEl mercado está formado por individuos heterogéneos connecesidades, características y atributos diversos, que en elmomento de la compra o en la contratación de servicios,no buscan los mismos beneficios y utilidades. En conse-cuencia, no se puede considerar el mercado como una uni-dad y ofrecer a todos sus integrantes los mismos productoso la misma prestación del servicio.

Si se quieren satisfacer realmente las necesidades delmercado, debe proponerse una oferta diferenciada a cadauno de los grupos de consumidores que presentan caracte-rísticas demográficas y socioeconómicas, personalidades,actitudes, percepciones y preferencias distintas.

La segmentación es, por lo tanto, el proceso de divisióndel mercado en subgrupos homogéneos en sus necesidadesy características -heterogéneos entre sí-, para el desarrollode una estrategia diferenciada que permita satisfacer, deforma más efectiva, sus necesidades y alcanzar los objeti-vos empresariales.

Los segmentos de mercado pueden determinarse deacuerdo a criterios generales (independientes del produc-to/servicio y/o del proceso de decisión), o criterios especí-ficos, directamente relacionados con el producto/servicio o

el proceso de decisión. Tanto los criterios generales comolos específicos pueden ser objetivos (fácilmente medibles) osubjetivos.

Combinando estas dos formas de clasificación, se obtie-nen cuatro grupos básicos de criterios de segmentación.(Tabla 1).

Además de los criterios básicos utilizados habitualmen-te, emerge otra variable a considerar: la situación. A pesarde su utilización corriente en el lenguaje del día a día, elconcepto “situación” no es fácil de definir: es una configu-ración de elementos situados en el espacio y en el tiempo…,una boda, la espera en un centro de asistencia sanitaria, unviaje,... todo son situaciones.

Russell Belk define la situación como “un conjunto defactores ligados a un momento y lugar dados que, sinencontrar su origen en las características estables de laspersonas o de los productos/servicios, ejerce una influenciamanifiesta en el comportamiento”1.

Según el esquema (Tabla 2), el producto o servicio, másallá de sus atributos funcionales y simbólicos, se enmarca enuna situación. En función de los distintos enfoques existen-tes sobre los contextos situacionales, pueden darse dos visio-nes sobre la incidencia de la situación: los que defienden laaproximación objetiva se interesan por la relación directa(flecha nº 1) entre los objetivos de la situación y el compor-tamiento de compra o uso del servicio que se deriva. Los quese interesan por el impacto psicológico de la situación, esdecir tal como es percibida, interpretada y evaluada, atien-den a los estados subjetivos del mercado (flecha nº 2). Laaproximación subjetiva intentará identificar y hacer confluirlos sentimientos del individuo (consumer insights) mediantela identificación de las emociones ligadas a la situación decompra y/o uso de un producto o servicio.

La aplicación prácticaEn un banco de sangre, ¿tiene sentido una estrategia desegmentación?

S5-2


Tabla 1.

Objetivos

• Demográficos• Socioeconómicos• Geográficos

• Tipología de producto/servicio• Frecuencia de uso• Intensidad de uso• Lealtad

Subjetivos

• Personalidad• Estilo de vida

• Beneficio buscado• Actitudes• Percepciones• Preferencias• Implicación

Criterios

Generales

Específicos

(1) R.W.Belk, “An Exploratory Assessment of Situational Effects in Buyer Behavior”, Journal of Marketing Research, mayo 1974.

En base a los requerimientos específicos que la ley esta-blece para la donación de sangre, toda persona mayor de18 años, que pese más de 50 quilos y, en el caso de sermujer, que no esté embarazada, es susceptible de serdonante. Esta definición amplia del mercado potencial,podría hacer pensar que una política de comunicación diri-gida a toda la ciudadanía de manera indiscriminada, favo-recería la promoción de la donación de sangre.

Sin embargo, en nuestra sociedad la donación es unacto voluntario y altruista. Lo que significa que los argu-mentos, incentivos y actuaciones que pudieran desarrollar-se dentro del ámbito de la promoción, debían ser muycoherentes y directamente vinculados a las motivacionesintrínsecas (insights) de los ciudadanos. Necesitábamosidentificar a nuestro público objetivo.

En abril de 2005, se realizó un primer estudio cualita-tivo para la identificación de las motivaciones y principa-les frenos hacia la donación de sangre. Entre los resultadosobtenidos, una de las aportaciones más relevantes del estu-dio fue la identificación de ciertas actitudes y percepciones,que configuraban diferentes grupos de ciudadanos: los “nodonantes”, personas que por miedo a la aguja, o por des-confianza hacia la total seguridad del proceso (riesgo detransmisión de virus), nunca serán donantes de sangre. Los“escépticos”, personas que mantienen dudas y reservasacerca de la necesidad diaria de sangre. Los “indiferentes”,personas que reconocen su desinterés hacia la donación desangre, ya que se trata de una actuación derivada de unanecesidad que no forma parte de su día a día, o frente a laque no han estado nunca. No disponen de una informaciónsuficiente de los beneficios, usos y utilidades de la sangreque pueda llevarles a tomar la decisión de convertirse endonantes. Los “eventuales”, personas que han experimenta-do la donación de sangre en alguna ocasión, por lo gene-ral movidos por la necesidad próxima de algún familiar oamigo. Se trata de donaciones situacionales, es decir, reali-zadas en un momento en el tiempo y lugar muy determi-nados, pero tras las que no existe una verdadera motiva-ción. Y, finalmente, los “habituales”, personas que ya han

adquirido un cierto hábito de comportamiento, y realizanla donación de manera regular.

Este mapa de actitudes hacia la donación de sangre sir-vió, en una primera fase, para la identificación de dos gru-pos –target de comunicación-, con mayor potencialidad deconvertirse en donantes mediante una campaña diseñadaalrededor de tres ejes básicos: el conocimiento de la nece-sidad y realidad del proceso de la donación, de los usos yutilidades de la sangre; la acción, materializada en la dona-ción regular y como hábito de comportamiento; y el senti-miento y vivencia personal de los beneficios derivados deun acto voluntario y altruista imprescindible para el buenfuncionamiento del sistema sanitario.

Los inicios fueron difíciles, ya que el objetivo era ambi-cioso: romper con la imagen emocional y ligada a la emer-gencia que existía alrededor de la donación de sangre, einiciar el camino hacia la percepción de la donación comohábito de comportamiento, acto racional y de participacióncívica y ciudadana. Además, no se trataba solo de unacampaña de comunicación y promoción, sino de la volun-tad de estructurar todos los elementos del proceso de dona-ción (desde la punción a la recepción de los resultados dela analítica) en base a las necesidades y expectativas de losdonantes, para ofrecer un servicio de la máxima calidad.Resultaba imprescindible, en consecuencia, adquirir unconocimiento exhaustivo y en profundidad del perfil ycomportamiento de los donantes de sangre.

La obtención de una sólida base de información quesustente las decisiones para la promoción, la captación, elproceso de donación y la relación con los donantes desangre, es el resultado de sistematizar el análisis de la basede datos, las comunicaciones recibidas en la unidad deAtención al Cliente, y el desarrollo de distintos estudios demercado. Esta información ha evidenciado las variablesmás significativas mediante las que dividir la poblacióndonante en distintos subgrupos homogéneos a los quedirigimos nuestra actividad de promoción, captación, yprestación del servicio, mediante una estrategia diferen-ciada. �

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E. Villamayor, E. Serra.


Tabla 2.

FUENTE: B. Dubois y A. Rovira

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Simposio S5-3 Marketing Low Cost en la donación de sangre

Marketing Low Cost en la donación de sangreE. de Mora.Director Funny-Pop Consulting, Consultor, conferenciante y escritor, Miembro del Top Ten BusinessConsulting Spain.

IntroducciónEl concepto Low Cost ha entrado con fuerza en nuestrasvidas. Y es aplicable también al marketing… Algunas refle-xiones y pautas para crear un marketing eficaz e inteligen-te, controlando la inversión y buscando la creatividad. Seanaliza el proceso de marketing desde la óptica Low Cost,utilizando ejemplos de muy diversos sectores. ¿Y en lasdonaciones de sangre? Como cualquier otro sector o acti-vidad, el ámbito de la donación de sangre también requie-re marketing… ¿Por qué no enfocarlo también desde laóptica Low Cost?… y más en los tiempos que corren…

El Marketing hoySegún la American Marketing Association, el marketing es“el conjunto de actividades producidas en un entorno demercado dirigidas a satisfacer de forma permanente lasnecesidades de los consumidores, mediante la oferta dedeterminados productos o servicios, obteniendo en estaactividad un beneficio para la empresa”.

Dicho de una forma más sencilla, el marketing es lacapacidad de detectar necesidades, interpretarlas y satisfa-cerlas (a través de un producto o un servicio).

Una verdad como un templo es que el marketing esdemasiado importante para que esté sólo en manos deldepartamento de marketing… … Debe impregnar a toda laorganización.

Hoy en día, de la función marketing se espera que creevalor, que comunique valor y que aporte valor a un públi-co objetivo (o target), generando un beneficio para la orga-nización. Según el “padre” del marketing, Philip Kotler, la función demarketing debe:

� ayudar a la empresa a diseñar estrategias corporati-vas basadas en los clientes (mediante una segmenta-ción, un posicionamiento y un branding perspicaces.)

� promover la innovación de productos / servicios.� Revisar la forma de contacto y comunicación con los

clientes potenciales (los métodos antiguos de contac-to ya no funcionan).

� Responsabilizarse de la rentabilidad de la inversión. � Ganarse el respeto mediante la adopción de un enfo-

que más integral (integrando ventas y marketing,mejorando la relación con finanzas y empleando unatecnología más avanzada).

¿Qué es Low Cost? El concepto low-cost o “no frills”, es decir, sin florituras,hace referencia a la idea de prescindir, en un producto o ser-vicio, de todos aquellos elementos que hacen que el preciosea más elevado y que, a su vez, no forman parte de suvalor central. Una de las principales razones de dicha evo-lución es la filosofía que se esconde detrás de este tipo deestrategias. Cuando aparecieron los primeros vuelos a pre-cios irrisorios más de uno pensó que tal disminución del

coste del billete repercutiría inevitablemente en un serviciopésimo. Sin embargo, poco a poco, se fue rompiendo la ideade que más barato significaba necesariamente peor y, así,pudimos comprobar que la única diferencia entre unos yotros era la existencia de elementos de los cuales se podíaprescindir tranquilamente. O sea, el consumidor teníamenos lujos y comodidades pero los resultados eran losmismos. El concepto low cost no forzosamente implica peo-res resultados sino los mismos resultados con menos coste.

No obstante, y a pesar de su creciente éxito, la estrate-gia, o quizás a estas alturas debería llamarse ya “filosofía”,low-cost sigue sin aplicarse en muchos casos en los queseguimos creyendo que más (inversión) significa mejor.¿Quién no recuerda la imponente campaña que Telefónicallevó a cabo hace unos tres años, de manera simultánea en13 países, para lanzar la nueva imagen de Movistar? Unaacción que costó la friolera de 75 millones de euros. O elpatrocinio de la Champions League que Sony realiza desdehace años, para promocionar la PlayStation. Evidentemente,no se trata de cuestionar la calidad y éxito de dichas cam-pañas. Pero, quizás sí resultaría interesante plantearse si sepodría llegar a conseguir un efecto similar con una menorinversión. Quizás, sería conveniente preguntarse por qué tanpocas empresas aplican la filosofía del low-cost en su nego-cio y, concretamente, en el desarrollo de una actividad, elmarketing, que habitualmente va asociada a grandes presu-puestos.

El Marketing Low CostDe la misma manera que las empresas utilizan el enfoquelow-cost en todos sus procesos de fabricación o de cadenade suministro, la filosofía low-cost podría aplicarse a todoel proceso de creación de un plan de marketing.

Aunque no se denominen así, existen ya algunas técni-cas de marketing low-cost, que además han tenido en losúltimos años casos clarísimos de éxito. Cuando la cervezabarcelonesa Moritz, fue relanzada, veintiséis años despuésde su desaparición del mercado, el “Buzz Marketing” (con-sistente en crear un “murmullo” de manera que todo elmundo acabe hablando de tu producto), fue una de lasestrategias que utilizaron y que, con un coste relativo, lespermitió volver a estar presentes en muchos bares y restau-rantes de la ciudad condal.

Aunque pueda ser tentador centrarlo sólo en laComunicación, ésta última no deja de ser un “trocito” delMarketing. Por ello, el Low Cost debería impregnar todo elMarketing-Mix (Estrategias de Producto, Comunicación, Precioy Distribución) e incluso la Fase Analítica (Análisis Externo yAnálisis Interno) y la Fase Estratégica (Segmentación, Target,Posicionamiento, Objetivo..). Es cierto, eso sí, que en la políti-ca de comunicación, la creatividad puede verse mejor recom-pensada porque es la que permite realizar acciones que con unmenor coste obtienen una mayor repercusión. Un ejemplo tri-llado, pero no por ello menos representativo, es la famosa cam-paña “Amo a Laura” lanzada por MTV en la que la principal

S5-3


técnica empleada fue el marketing viral. Resulta evidente quela reducción de costes no se podrá aplicar por igual a todas lasfases o acciones de un plan de marketing. Es entonces cuandose amplía el concepto de low-cost, pasando a englobar no tansolo aquellas estrategias que te permiten hacer “lo mismo conmenos”, sino también aquellas que te permiten “hacer más conlo mismo”. Es decir, no se trata forzosamente de ahorrar costesen todos los pasos, sino de aprovechar al máximo los recursospara conseguir mejores resultados, o sea, ser más eficaz y efi-ciente. Dicho de otro modo, el marketing low cost sería aquelcuya implementación cuesta menos dinero pero genera renta-bilidad, gracias a una revisión de costes, pero también graciasa la eficacia, la inteligencia y la creatividad.

En muchas ocasiones las grandes ideas low-cost, lasque permiten aprovechar al máximo los recursos, no con-sisten en realizar grandes recortes presupuestarios. Unclaro exponente es American Airlines, que consiguió aho-rrarse 40.000 dólares anuales simplemente retirando unaaceituna de las ensaladas que servían en primera clase. Loque probablemente suceda, si empezamos a aplicar el mar-keting low cost de forma eficaz, es que se acaben eliminan-do muchos “adornos”, ya sean gastos económicos, gastosde personal o gastos de tiempo, totalmente innecesarios (loque no significa que no haya gastos, o mejor dicho, inver-siones, que son absolutamente necesarias y que prescindirde ellas sería un suicidio “marketininano”).

Quizás un ejercicio interesante a realizar sería el revi-sar en profundidad el plan de marketing de nuestra orga-nización y plantearnos de qué manera podrían llegar areducirse los costes o cómo se podría incrementar la efica-cia y la eficiencia en cada una de las acciones que se lle-van a cabo... Probablemente, nos sorprenderíamos.

¿Qué pasaría si hiciéramos una mezcla entre Ryanair,Zara, Apple y Amazon? A primera vista, puede parecer unacombinación un tanto rara. Sin embargo, todas ellas han sidode una u otra forma pioneras en aplicar la creatividad y laeficiencia en alguna de las fases de su Plan de Marketing; esdecir, se han convertido, consciente o inconscientemente enpracticantes del marketing low-cost. En una fase del Plan deMarketing como la analítica, donde el objetivo principal esobtener información y en la que las empresas suelen invertirgrandes cantidades de dinero en estudios, informes (y engeneral todo tipo de datos sobre el sector, los consumidores,la competencia…), Zara hace algo muy sencillo: escuchar asus clientes. Cuando varias personas preguntan en una de sustiendas por la versión en rojo de una prenda que hasta esemomento solo está en negro, al cabo de pocos días, en lamisma tienda se puede encontrar la pieza en rojo en lasestanterías. El procedimiento es muy simple: cuando variosclientes expresan la misma demanda, los empleados de latienda escuchan las necesidades e informan inmediatamentede ellas a fábrica quien en pocos días les hace llegar las pie-zas de ropa demandadas a la tienda. Es cierto que su sofisti-cada infraestructura permite una elevada velocidad de res-puesta pero, por otro lado, la fuente de información es total-mente gratuita: los propios clientes. Esta filosofía va más alláde la simple obsesión por reducir costes, se trata de actuar deforma inteligente para ser más eficaces. Algo aparentementesimple pero que muchas otras grandes empresas no practicanmuy a menudo. ¿Cómo puede ser que la gente del departa-mento de marketing de muchas organizaciones no haya sali-do nunca “a la calle” con nadie del equipo comercial? ¿Quémejor manera de obtener información de primera mano delos clientes y del mercado sin pagar ni un euro? Por otro lado,

existen cada vez más buscadores sofisticados, entre los cua-les Google sigue siendo el rey. Aunque no se trata de sustitu-tos directos de los estudios de mercado o variantes, sí permi-ten encontrar cantidades sorprendentes de información demanera gratuita. Ahora bien, se requiere algo de paciencia ytiempo, dos elementos que muchas empresas no quierentener. El razonamiento habitual suele ser: ¿por qué gastarnuestro tiempo en navegar por Internet, cuando podemospagar para que lo haga otra persona?

En la fase estratégica del Plan se toman decisiones res-pecto a qué queremos vender, a quién se lo queremos ven-der y cómo se lo queremos vender. Es en esta etapa, dondela filosofía low cost implica ser lo más eficiente posible, esdecir, tomar las decisiones adecuadas en el menor tiempoposible e involucrando sólo a la gente necesaria y adecua-da. Aunque pueda parecer obvio, no tantas empresas pare-cen tener claro que rodearse de un buen equipo, invertirtiempo y utilizar la “materia gris” de forma adecuada,acaba determinando el éxito. Además, existen muchas detécnicas que mediante un uso eficiente de dicha “materiagris” permiten generar ideas de manera creativa y no cos-tosa (por ejemplo, el pensamiento lateral, concepto en elque se inspira el Marketing Lateral desarrollado por PhilipKotler y Trias de Bes).

En el momento de crear el marketing mix de un pro-ducto, es decir, en la fase operativa, es cuando se abrenmultitud de opciones y posibilidades no sólo de realizaracciones low-cost propiamente dichas, sino de que losresultados de aplicar un marketing low cost eficaz sean másvisibles puesto que todas las acciones que se realizan reper-cuten directamente sobre el consumidor final.

Pensando en estrategia de comunicación, recurramosde nuevo al modelo Zara, perteneciente al Grupo Inditex,ahora ya el primer grupo textil del mundo. Zara no realizaningún tipo de publicidad. Sólo anuncia las rebajas. Eso sí,su localización es su mejor estandarte de comunicación.Las tiendas se encuentran ubicadas en puntos neurálgicosde centenares de ciudades. Y, además, las bolsas ZARA,prácticamente las mismas desde hace años, son publicidad“andante”. En los inicios de Zara, el boca-oreja fue clave ensu expansión, ya que fueron los pioneros en España enhacer ropa low-cost siguiendo las tendencias.

En la línea de utilizar políticas de comunicación low-cost, conseguir patrocinios puede aumentar la rentabilidad.

Cuando pensamos en la venta por Internet como uncanal de distribución con un coste ridículo, probablementeAmazon sea uno de los primeros nombres que nos viene ala cabeza. ¿Quién le iba a decir a esta empresa que empe-zó en 1994 a vender libros por Internet, que acabaríacomercializando todo tipo de productos, desde comida alibros o muebles? Hoy en día, cuando en la red se puedecomprar casi todo, ¿por qué existen empresas que todavíaven la venta por Internet como algo totalmente lejano yextraño? ¿Por qué no verlo como un nuevo canal comple-mentario, por el que vender productos distintos a los dis-tribuidos por el canal habitual?

Si ahora pensamos en los otros dos elementos que con-forman el Marketing Mix, el precio y el producto, las estra-tegias puede que no estén tan claras. Pero, desde hace unosaños muchos de nosotros estamos pagando tres o cuatroveces más por un café normal cuando vamos a Starbucks,y lo hacemos sin rechistar. ¿Por qué? Pues porque estacadena de cafeterías estadounidense ha conseguido imple-mentar con éxito la mejor estrategia de precios low-cost

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E. de Mora


que puede existir en precios: conseguir que los clientesestén dispuestos a pagar más por tu producto, generandoasí más beneficios para la empresa. Starbucks vende unestilo de vida, concretamente, el estilo de vida “norteame-ricano” y es por esta razón por la que, en cuanto entras enuna de sus cafeterías no es simplemente para tomarte uncafé, sino para vivir y compartir una experiencia.

En cuanto a estrategia de producto, está claro que, sinuestro producto es bueno, será mucho más fácil venderloy, por tanto, podremos ponerle un precio más elevado yahorrar costes en promoción o en distribución. Y si no quese lo expliquen a Apple y su Ipod. Un buen producto, nopor su diseño o su calidad, sino porque ha sabido posicio-narse de la manera adecuada consiguiendo que todo elmundo deseara tener uno y creando largas colas y listas deespera. Algo parecido sucedió después con su i-phone. Lamejor estrategia de marketing low-cost en producto es queéste facilite la aplicación de estrategias low-cost en el restodel marketing mix.

No obstante, se debe tener en cuenta que resulta prác-ticamente imposible ahorrar en costes en las cuatro “P”simultáneamente, porque es entonces cuando nos arriesga-mos a caer en la maldición de algunas empresas low-cost:acabar ofreciendo una calidad pésima y cumpliendo enton-ces con la famosa sentencia de “lo barato sale caro”. ElMarketing low-cost propone un enfoque diferente e inno-vador del marketing de siempre. Enfoque que, toda empre-sa, independientemente de su tamaño, actividad, sector… ypresupuesto, debería empezar a considerar, adaptándose,así, a un nuevo concepto, el low-cost, que nos rodea y quese extiende cada día más a todas las áreas y niveles de laactividad empresarial.

Marketing Low Cost en la donación de sangre¿Cuál es el principal objetivo de un banco de sangre?

Obtener el número necesario de donaciones para podersuministrar componentes sanguíneos, de forma estable a lolargo del tiempo, a los hospitales y clínicas que necesitantransfundirlos.

Un Banco de Sangre debe orientarse al mercado, paraconocer las expectativas de sus clientes y poder orientar laoferta a nuevas necesidades y a necesidades no cubiertas.

¿Y quién conforma el mercado en un banco de sangre?En primer lugar, los donantes, puesto que sin ellos no exis-tirían bancos de sangre, pero también todos aquellos otrospúblicos que también se relacionan con el mismo, como losenfermos transfundidos, los hospitales y clínicos que reci-ben los componentes, los médicos, los medios de comuni-cación, las autoridades sanitarias, los proveedores, y, porqué no, la sociedad en general.

Como propugna Kotler, el marketing del banco de sangredebe dar mayor valor a todos los públicos que componen sumercado (y a los miembros de la propia organización).

Un banco de sangre debe captar y fidelizar donan-tes. Para ello, debe trazar su propio marketing mix

(combinación de 4 estrategias: producto + precio + dis-tribución + comunicación). La estrategia de comunica-ción es especialmente importante. Debe acertar para lle-gar no sólo al corazón sino también a la cabeza delpotencial donante (es decir, una parte sustancial de lapoblación).

Un objetivo fundamental del marketing de un banco desangre es posicionar la donación de sangre como un hábi-to, un compromiso cívico con la sociedad. Queda muchopara que eso sea así. Algunos estudios de investigación demercado demuestran que la donación de sangre es un actoque pasa desapercibido y que es muy ajeno a las preocupa-ciones e intereses de la mayoría de ciudadanos. Si a cual-quier persona mínimamente solidaria se le pregunta si esbueno donar sangre, responderá afirmativamente, pero deahí a donar sangre y hacerlo repetidamente todavía mediaun gran trecho. Es el trecho que tiene que trabajar el mar-keting.

Un banco de sangre no es una multinacional congigantescos recursos y un enorme presupuesto de marke-ting. De hecho, todavía es inusual que los bancos de san-gre dispongan de departamento de marketing, salvo conta-das excepciones. Por tanto, aquellos pocos que practicanmarketing tienen que hacerlo de forma extremadamentecreativa y eficaz. Los bancos de sangre son organizacionesclaramente candidatas a practicar el marketing low cost.

Conclusiones:El marketing es una función necesaria en todo tipo deempresas y organizaciones, especialmente cuando se apli-ca de forma inteligente y aporta valor al público objetivo.Para aplicar buenas estrategias de marketing no es necesa-rio disponer de presupuestos muy elevados. Se puede apli-car ingenio, creatividad y eficiencia, desarrollando lo quepodemos llamar Marketing Low Cost.

El marketing debe convertirse también en una funciónimprescindible en los bancos de sangre para lograr elevarel número de donaciones, con el consiguiente beneficiopara la sociedad. En España, existen ejemplos que demues-tran una correlación entre la implementación de accionesde marketing y el aumento de las donaciones. Dada sunaturaleza, tamaño y limitaciones presupuestarias, los ban-cos de sangre deberían decantarse por el marketing lowcost.

Agradecimientos:A Elisenda Serra y Eva Villamayor, del Banc de Sang iTeixits, por su esfuerzo en “marketinizar” la donación desangre y por contar conmigo para que aporte en elCongreso de la SETS un granito de arena a tan loableempeño. A “Organiza”, revista de marketing que se ha con-vertido en una gran plataforma de comunicación de lasnuevas tendencias en marketing, entre ellas, el marketinglow cost. �

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Marketing Low Cost en la donación de sangreSimposio S5-3


Simposio 6

HemovigilanciaModeradora: Mª Teresa Jiménez. Fundació Banc de Sang i Teixits, Palma deMallorca

S6-1

La seguridad del paciente desde unaperspectiva global. ¿Está justificado el enorme interés que suscita la seguridad clínica en la actualidad?G. Carrasco.

S6-2

La Radiofrecuencia al servicio de la trazabilidad de los componentes sanguíneosN. Carpio, F. Moscardó, F. Arriaga, MA. Sanz.

S6-3

Las reacciones y efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de la sangre y los componentes sanguíneos (Directiva 2005/61/CE)M. Pérez.

Simposio S6-1 La seguridad del paciente desde una perspectiva global. ¿Está justificado el enorme interés que suscita la seguridad clínica en la actualidad?

La seguridad del paciente desde una perspectivaglobal. ¿Está justificado el enorme interés quesuscita la seguridad clínica en la actualidad?G. Carrasco. Jefe Clínico de la Unidad de Medicina Intensiva del Hospital de Barcelona. Asesor docente del InstitutoUniversitario Avedis Donabedian, Barcelona.

Desde el punto de vista de los ciudadanos y pacientes, nocabe duda que la respuesta es un sí rotundo. Así lo demues-tra el Eurobarómetro Patient Safety-Making it happen publi-cado por la Unión Europea hace un año. En esta encuesta el78 % de los europeos percibían los eventos adversos atribui-bles a la atención sanitaria como un problema importante ennuestra Sociedad y cerca de un 30 % desconfiaba de los cui-dados que su sistema sanitario les ofrecía. Se trata sin dudade un problema de gran relevancia social que los sistemassanitarios públicos y privados, también de nuestro país,deben abordar de forma eficiente. Se deben dedicar recursosy esfuerzos para mejorar este problema ya que constituye unademanda emergente y en todo caso, totalmente legítima, denuestros ciudadanos. Por esta razón las asociaciones depacientes ven con buenos ojos estudios como el ENEAS(Estudio Nacional de Eventos Adversos) que han permitidoestablecer la dimensión del problema en los hospitales espa-ñoles, cifrando en el 8 % los casos en que se presenta algúntipo de evento adverso atribuible a la hospitalización.

Obviamente desde la perspectiva de los profesionales larespuesta es también afirmativa ya que damos unánime-mente la bienvenida a este tipo de iniciativas que son unpaso previo a promover mejoras que reduzcan la inciden-cia de estos sucesos y que conviertan a nuestros centrossanitarios en cada vez más seguros. Y bienvenida sea lareflexión de todos los protagonistas sobre la verdaderadimensión, las causas y las soluciones que contribuirán areducir las consecuencias de los errores en medicina.

Modelos de error humano en MedicinaEl error médico ha sido definido como la acción fallida queno se realiza tal como se planificó o la utilización de unplan equivocado para la consecución de un objetivo en elentorno de la práctica asistencial1.

En nuestro medio la mayoría de definiciones de esteproblema se han basado en concepciones y principiosmorales, éticos y deontológicos vinculados a valores comoel deber, el humanismo, la hermandad y la solidaridad, queimplican el legítimo respeto a la dignidad humana, peroque en todos los casos requieren que no exista mala fe, nise ponga de manifiesto una infracción o imprudencia quecomportarían connotaciones legales de carácter delictivo2.

En consecuencia es imprescindible diferenciar el errormédico de la mala praxis y sus variantes como la infrac-ción o imprudencia, la negligencia, la mala fe, el abando-no, la impericia, la ignorancia profesional y el abuso y esimportante diferenciarlos, puesto que la conducta a seguirserá necesariamente diferente en cada uno de estos casos3.

La prevalencia de este importante problema ha sidoostensiblemente sobreestimada en los primeros estudios de

la década de los 90 que le atribuían una mortalidad casiapocalíptica, que iba de las 180.000 anuales en los hospi-tales norteamericanos, según la prensa de aquel paísiv,hasta valores entre 44.000 y 98.000 de la estimación másconservadora del Institute of Medicine5.

Sin negar la importancia crítica del problema, estasinferencias estadísticas produjeron un efecto ambivalente.Por un lado generaron el legítimo interés de los ciudadanosy la adecuada respuesta de los gestores y profesionales quese pusieron manos a la obra para combatir aquella epide-mia que se veía entonces cómo de dimensiones casi bíbli-casvi. Pero por otro, obtuvieron un resultado muy negati-vo al sembrar la alarma entre los pacientes que llegaron acreer que los hospitales eran una seria amenaza contra lasalud pública ya que en seis meses, sólo en los EE.UU.,generaban más fallecimientos por errores médicos de losque se habían producido entre los soldados norteamerica-nos en toda la guerra de Vietnam7.

Todo ello llevó a que algunos expertos consideraran laatención hospitalaria cómo un servicio peligroso con unatasa de letalidad similar al alpinismo y superior a otrasactividades cómo la aviación civil o la energía nuclear8.

No obstante, es obvio que no es razonable comparardichos entornos ya que mientras que parte de las personasque ingresan en un hospital son enfermos con procesosque, en muchos casos, conducirán a la muerte aunque reci-ban cuidados de la más alta calidad, contrariamente lamayoría de las personas que viajan en avión o trabajan enuna central nuclear suelen estar sanas sin riesgo significa-tivo de muerte.

Afortunadamente, recientes revisiones más rigurosasdel tema han conseguido ajustar mejor la verdadera dimen-sión del problema. Entre ellas destaca el estudio deHayward et alix que observa que los pacientes que sufrenun efecto adverso con lesiones y/o fallecimiento raramen-te son pacientes previamente sanos, sino que únicamente el6 % (IC95 % 3,4 % - 8,6 %) de los pacientes fallecidos habrí-an sido de alta vivos si no se hubiera producido el error enaquel ingreso y que sólo el 0,5 % de ellos (IC95 % 0,3 % -0,7 %) habrían sobrevivido 3 o más meses en buen estadode salud y con indemnidad cognitiva.

En este sentido, la mejora de la seguridad clínica podríaconseguir evitar un fallecimiento con supervivencia ade-cuada a los tres meses por cada 10.000 ingresos hospitala-rios. Esto significa que en nuestro país con 4.800.000ingresos al año, los errores ocasionarían directamente 480muertes de personas que sobrevivirían con buena calidadde vida y 5.000 más con escasa calidad de vida. Es razona-ble pensar que algo similar ocurriría al ajustar las tasas demorbilidad debidas a este problema, aunque aún es escasala literatura dirigida a este aspecto específico.

S6-1

20 Congreso Nacional de la SETS 91

Centrado el problema en su más razonable medida,obviamente el error médico sigue siendo un aspecto clavede la atención sanitaria que justifica todos los esfuerzosque hagamos por mejorarlox.

En la mayoría de las ocasiones, el error médico sueletener un protagonista humano por lo que las disciplinasque estudian la “teoría del error humano” pueden prestargran ayuda para analizarlo y prevenirlo. Esta teoría empleaun enfoque analítico estadístico y epidemiológico, la cien-cia de los sistemas, para poder diseñar y posteriormentemejorar los procesos con el fin de minimizar el impacto delerror humano. También utiliza la psicología conductual ydel aprendizaje para comprender mejor la reacción del serhumano ante fenómenos comunes como la carga de res-ponsabilidades, la culpa, el ocultamiento y la defensa delprestigio11.

En este artículo se revisan los diversos tipos de errorhumano en Medicina y dos de los modelos, consideradosauténticos paradigmas, más aceptados para abordarlo: elmodelo centrado en la persona y el centrado en el sistema.

Causalidad del error en MedicinaEl concepto de error médico no implica que éste sea priva-tivo de los facultativos sino que engloba a todos los profe-sionales sanitarios y a todas las organizaciones de los sis-temas de salud.

Debemos considerar que las causas o factores de riesgodel error humano en Medicina son innumerables y portanto, difíciles de resumir. Di Catalo et al12, en un estudiosobre las causas de errores en hospitales de California,observó 39 variables y en cada una múltiples dimensioneso factores causales concretos.

El Institute of Medicine de EE.UU., las resume en tresgrupos13: � Por exceso de servicio (overuse), tratamiento innecesario

o que tiene pocas probabilidades de beneficios. Como porejemplo: indicar incorrectamente un antibiótico quecausa resistencia y reacciones adversas o realizar unaoperación innecesaria.

� Por insuficiencia de servicios (underuse), no utilizar odemorar un servicio o tratamiento potencialmente ade-cuado, que trae como consecuencia complicaciones,muertes prematuras y altos costos. Por ejemplo: no usarbetabloqueadores, lo que aumenta su letalidad, no reali-zar un control adecuado a los diabéticos para la preven-ción de complicaciones, no utilizar el examen para eldiagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino o la

mamografía, un inadecuado seguimiento del embarazo ono lavarse las manos como está regulado.

� Por inapropiado diagnóstico (misuse), errores en el diag-nóstico, por diferentes factores, que demora o atrasa unaoportuna conducta o tratamiento, que causan innecesa-rios eventos adversos y peligro de perder la vida.

Desde la perspectiva del actor humano los errores ocu-rren en tres situaciones diferenciables cuando:� Uno sabe lo que está haciendo pero no actúa como esta-

ba previsto (deslices, lapsus, equivocaciones y titubeos).� Uno sabe lo que está haciendo pero incumple una buena

norma, aplica una mala norma o falla en la aplicación deuna buena norma (errores relacionados con las normas eincumplimientos de las mismas).

� Uno no tiene claro lo que está haciendo (errores relativosal conocimiento en nuevas situaciones).

Estas situaciones se producen cuando existen condicio-nes predisponentes que potencian la aparición del error(Tabla 1).

Una visión transformadora del problema es la deLucien Leape14. Este autor plantea que la mayoría de loserrores no son producidos por negligencia, inadecuadaatención, educación o entrenamiento, más bien ocurren enlos servicios de salud debido al diseño del sistema o facto-res de organización, mucho más frecuentes que en otrossectores y afirma que las evidencias son aplastantes enreconocer que se deben a múltiples factores y raramente afalta de cuidado o de un solo individuo.

Según esta perspectiva cuando la reacción humana máscomún cuando ocurre un error es encontrar a alguien (unasola persona) responsable y culpabilizarle aunque culpabi-lizando a la persona no cambiarán los factores que lo hanproducido y el mismo error se puede volver a reproducir.

Desde esta perspectiva deberemos distinguir entre15:� Errores activos: actos inseguros cometidos por personas

en contacto directo con el paciente o con el sistema (lap-sos, equivocaciones, deslices, torpezas, incumplimientode procedimientos).

� Condiciones latentes o errores sistémicos: Son los queprovienen de decisiones tomadas por los diseñadores delsistema, redactores de protocolos y la alta dirección (pre-sión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado,fatiga o inexperiencia)

Incluso los más errores más simples ocurrirían por laconvergencia de múltiples factores contribuyentes.

Cuando analizamos los errores nuestra tendencia natu-ral es a tener en cuenta los primeros e ignorar las condi-ciones latentes. No tener en cuenta las condiciones laten-

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G. Carrasco.


Tabla 1. Condiciones predisponentes del error en Medicina

Agotamiento físico y mental - Exceso de confianza- Vacilación, timidez, rutina - Inadecuada información y orientación- Fallos en la docencia- Demoras en la atención - Aplicación de nuevas tecnologías - Fallo en la fármaco vigilancia- Inadecuada relación médico-paciente- Transfusiones de sangre no segura- Accidentes

- Inadecuadas condiciones de trabajo- Inadecuados métodos de trabajo- No actualización o cumplimiento de normas (o buenas prácticas)- Falta de equidad- Errores de escritura y lectura

- Inyección y vacunación no segura- Investigaciones diagnósticas no seguras- Defectos de recursos, equipos y de organización- Falta de requisitos de calidad

tes puede conducir a la recurrencia del error y del eventoadverso. Si solamente nos enfrentamos a los errores acti-vos no evitaríamos la reaparición de los problemas deseguridad clínica16.

Modelos de error humanoExisten dos modelos fundamentales para abordar el errorhumano:� El modelo centrado en la PERSONA: Se centra en los

errores e incumplimientos de los individuos. Las medidascorrectoras se dirigen a los profesionales.

� El modelo centrado en el SISTEMA: Rastrea las causasdel error dentro del sistema como un todo. Las medidascorrectoras se dirigen a las situaciones, defensas y orga-nizaciones.

El primero explica el error humano contemplandoaspectos del trabajo de las personas como incumplimientointencionado, distracciones o lapsos, ejecución incorrectade procedimientos, problemas de comunicación (déficit deinformación o problemas de interpretación), decisión decorrer un determinado riesgo (“no va a pasar nada”).Tiende a simplificar las complejidades psicológicas de laspersonas, planteando causas ligadas a falta de motivación,olvidos y descuidos, falta de cuidado, negligencia o impru-dencia. Las respuestas son punitivas (miedo, medidas disci-plinarias, amenazas de denuncia, culpabilización, o aver-gonzar a los implicados.

A pesar de que este modelo tiene la ventaja de abor-dar las complejidades psicológicas de las personas y suactitud frente al riesgo, en general tiende a simplificarseplanteando causas ligadas a falta de motivación, olvidos ydescuidos, falta de cuidado, negligencia e imprudencia17.

Cuando se contemplan únicamente este tipo de motiva-ciones suele observarse como respuesta la reducción de lavariabilidad no deseada entre seres humanos a través deacciones que acaban siendo punitivas como: miedo, medi-das disciplinarias, amenazas de denuncia, culpabilización,o avergonzar a los implicados Así, los que banalizan esteenfoque tienden a tratar los errores como temas morales,asumiendo que las cosas malas les pasan a las personasmalas.

Algunos autores critican ese enfoque argumentandoque esta demasiado centrado en la culpa (insinuando elcastigo del culpable) y la reparación moral y material deldaño por lo que genera resistencia entre los profesionales

a la hora de prevenir el error18. Contrariamente, el modelo centrado en el sistema (figu-

ra 1) tiene como premisa básica que los humanos son fali-bles y los errores son esperables, incluso en las mejoresorganizaciones. Las líneas de prevención del error se debe-rían orientar a un análisis del mismo fundamentado en unprolijo estudio de los “sistemas” (el encadenamiento de losactos médicos), su diseño y la forma como sus operadoreslos emplean. Los errores se ven como consecuencias y nocomo causas, teniendo sus orígenes básicamente en facto-res sistémicos. Como respuesta, no se trata de cambiar lacondición humana sino de cambiar las condiciones en lasque trabajan las personas.

Los defensores de este abordaje postulan que las cau-san sistémicas explican entre el 60 y el 75 % de los erroresen Medicina19.

La idea central de este modelo es la de las defensas(escudos) del sistema han fallado cuando se ha producidodaño al paciente. Cuando ocurre un efecto adverso loimportante no es quién se equivocó, sino cómo y por quélas defensas fallaron.

Cuando se explica la aproximación sistémica se sueleponer como ejemplo el modelo propuesto por JamesReason20 del “queso suizo” que se basa en la necesidad deponer barreras de seguridad para evitar el impacto de loserrores (figura 2).

Las barreras de seguridad son restricciones administra-tivas o técnicas que pueden detener el error activo o absor-ber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción delerror.

Para explicar lo que ocurre en un evento adverso ensalud se puede utilizar el “modelo del queso suizo”, dondelas situaciones que producen el error se van alineando yproduciendo una verdadera bola de nieve, que va crecien-do y finalmente, conduce al error y a la lesión. Si se quie-re evitar el alineamiento de los agujeros del “queso suizo”es necesario poner barreras de seguridad.

Este psicólogo británico, pionero de los estudios sobreel error humano, postula que la clave para mejorar la segu-ridad no está en cambiar la condición humana, sino encambiar las condiciones en las cuales trabaja el ser huma-no. Como no es posible impedir que la persona sea un serhumano, el trabajo sólo se puede enfocar en no cometertantos errores, a pesar de lo cual éstos pueden ocurrir; poreso es importante estudiar las capacidades de las personas:cognición, atención, memoria, percepción y comunicación.

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La seguridad del paciente desde una perspectiva global. ¿Está justificado el enorme interés que suscita la seguridad clínica en la actualidad?Simposio S6-1


Figura 1. Teoría sistémica del error Figura 2. Modelo sistémico (swiss cheese) de Reason

La interacción entre los seres humanos y los dispositi-vos tecnológicos y su relación con la seguridad han sidoinvestigadas extensamente, así como su aplicación al sec-tor salud. La disciplina que emerge de estos estudios es laingeniería de factores humanos y seguridad, que se encar-ga de desarrollar métodos para mejorar el rendimiento delas personas dentro de sistemas de trabajo complejos y quetiene cinco dimensiones:� Diseño de equipos y herramientas, por lo que esto invo-

lucra también a los dueños de las industrias manufactu-reras.

� Diseño de tareas. � Condiciones del ambiente de trabajo. � Entrenamiento y capacitación de las personas que traba-

jan en ese ambiente. � Selección del personal.

El modelo centrado en el sistema explica el error huma-no teniendo como premisa básica que los humanos sonfalibles y los errores esperables. Los errores se ven comoconsecuencias y no como causas, teniendo sus orígenesbásicamente en factores sistémicos. Como respuesta setrata de cambiar las condiciones en las que trabajan laspersonas. La idea central es la de las defensas (escudos delsistema); cuando ocurre un evento adverso lo importanteno es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensasfallaron. Las claves de este modelo se resumen en lassiguientes afirmaciones: los accidentes ocurren por múlti-ples factores, existen defensas para evitar los accidentes,múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes oeventos adversos ocurran, la revisión del sistema permiteidentificar cómo los fallos “atraviesan” las defensas.

Las consecuencias del modelo centrado en el sistemason que este enfoque en mejora de las defensas y los siste-mas cambiantes, evitando la culpabilización de los indivi-duos, mejorando el conocimiento creciente de las influen-cias culturales en materia de seguridad e identificando las“trampas error” sistémicas (figura 3).

La atención sanitaria empieza con una acción indivi-dual pero puede llegar a involucrar una compleja red depersonas y servicios de soporte por lo que la mejora en eldiseño de los sistemas de atención puede ayudar a mejorarla calidad de la asistencia minimizando los fallos en segu-ridad clínica. Los sistemas médicos necesitan mejores redesde información y comunicación.

De lo que no cabe duda es que las personas que traba-jan en el sector sanitario están entre los trabajadores más

formados y dedicados del mundo laboral por lo que fre-cuentemente los errores se deben a que tenemos buenosprofesionales trabajando en organizaciones imperfectas21.

Balance entre ambos modelosLa hegemonía de la visión basada en el sistema puede verseen la mayoría de informes internacionales sobre seguridadclínica como los del Institute of Medicine (To Err is Human,Crossing the Quality Chasm y Keeping Patients Safe) y los delDepartamento de Salud del Reino Unido (An Organisationwith a Memory y Building a Safer NHS for Patients)

Sin embargo, resulta evidente que al analizar el errorhumano en Medicina se debe buscar un equilibrio entre elempleo predominante del abordaje sistémico sin olvidarque en algunos casos, especialmente en aquellos donde sesospeche negligencia o mala fe, deberá complementarsecon la visión centrada en la persona (figura 4).

De un inteligente empleo de ambos enfoques depende-rá el éxito de nuestra labor22.

DiscusiónDebemos aprender a convivir con el error que es tan con-sustancial con la naturaleza humana como respirar o dor-mir. Los errores no pueden ser eliminados, pero pueden serminimizados si los vemos tanto consecuencias como cau-sas, como una oportunidad de aprendizaje.

El modelo basado en la persona es, en sí mismo, clara-mente inadecuado pero una posición basada exclusiva-mente en el sistema demasiado extrema tiene tambiénserios inconveniente por lo que son necesarios ambosmodelos (persona y sistema) para garantizar la seguridaddel paciente.

Es necesario seguir investigando las causas del errorhumano en la práctica médica con el fin de optimizar laatención que reciben nuestros ciudadanos que son, sin nin-guna duda, la razón de ser de nuestro sistema sanitario.

Probablemente la complejidad creciente de la Medicinay su efectividad, cada vez mayor, supongan inevitablemen-te aumentar el riesgo inherente a tratamientos cada vezmás avanzados. Aceptando esto, si podemos impedir lamitad de estos problemas, ya que el 50% de los eventosadversos se consideran evitables, contribuiremos a crear unsistema sanitario cada vez más seguro.

Este esfuerzo debe hacerse con la participación de los

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G. Carrasco.


Figura 3. Perspectiva sistémica del error Figura 4. Balance entre los dos modelos

ciudadanos, que en más de un 40 % creen que ellos mismospueden influenciar favorablemente en la calidad del trata-miento que reciben.

Si los profesionales, los planificadores y los pacientestrabajamos por mejorar la seguridad clínica, no cabe dudade que todos saldremos ganando. �

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La seguridad del paciente desde una perspectiva global. ¿Está justificado el enorme interés que suscita la seguridad clínica en la actualidad?Simposio S6-1


Referencias

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16 Morris MW, Moore PC, Sim DL.Choosing remedies after accidents:counterfactual thoughts and the focus on fixing “humanerror”.Psychon Bull Rev. 1999;6(4):579-85

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18 Suprani P.Reduction of human error in health: research, theoreticalanalysis model, and prevention. Prof Inferm. 2002;55(4):195-9

19 Stanton NA, Baber C.Validating task analysis for error identification:reliability and validity of a human error predictiontechnique.Ergonomics. 2005; 15;48(9):1097-113

20 Reason J. Human Error. Cambridge, MA: Cambridge University Press;1990

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La radiofrecuencia al servicio de la trazabilidadde los componentes sanguíneosN. Carpio, F. Moscardó, F. Arriaga, MA. Sanz.Servicio de Transfusión. Departamento de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Fe.Valencia.

IntroducciónLa identificación de objetos y personas mediante el uso deradiofrecuencia está empezando a ganar adeptos en elámbito de la industria y de la sanidad. Es una técnica quepuede considerarse novedosa a pesar de que en los años40 los militares Británicos la utilizaron para facilitar laidentificación de los aviones de la Royal Air Force1 Esrealmente en la década de los 60 y 70 cuando la necesi-dad de garantizar la trazabilidad de los materiales nucle-ares impulsa el auténtico desarrollo de las aplicaciones dela radiofrecuencia.

Los grandes avances tecnológicos de los últimos añoshan permitido disminuir el tamaño de los chips e incre-mentar su capacidad de almacenamiento y velocidad deprocesado. Esto ha reavivado el interés por la radiofre-cuencia al abrirse la puerta a su aplicación en otras áreascomo el Banco de Sangre. La posibilidad de que todos losdatos referentes a un hemoderivado puedan ser incorpo-rados al mismo a través del uso de microchips permitiríatener en todo momento una identificación completa delproducto incluyendo su trazabilidad y asignación yaumentando de esta manera la seguridad transfusional

Sistema de identificación por radiofrecuencia(RFID)La radiofrecuencia utiliza ondas de radio electromagnéti-cas que permiten identificar objetos y personas a travésde la emisión de frecuencias específicas. La identificaciónse produce por el intercambio de información entre unemisor “tag” y un lector “reader”.

Tag o etiqueta RFIDBásicamente un emisor es un chip o circuito pequeño quecontiene un microprocesador y una antena acoplada.Todo esto está colocado en un embalaje que contiene uncódigo de identificación formado por 64 o 96 bits, llama-do código electrónico de producto (EPC), este código aso-cia una serie numérica unitaria e inequívoca a cada obje-to y le permite recibir y responder a peticiones por radio-frecuencia desde un emisor-receptor el cual no requiere“línea de vista”

Este tipo de elementos pueden ser adheridos a cual-quier objeto de interés (producto, animal o persona) conel fin de obtener información. Hay una gran variedad deemisores en forma y tamaño y hay diseños especiales des-arrollados para facilitar su uso en una gran cantidad deaplicaciones.

Emisores PasivosEstos tags no poseen fuente de alimentación propia.Reciben la energía del lector, al escanear la radiofrecuen-cia, lo cual les proporciona energía suficiente para tras-mitir una respuesta breve. Entre sus ventajas destaca su

pequeño tamaño que les hace prácticamente invisibles,son baratas y necesitan una distancia de lectura entre 10mm y 6 metros dependiendo del tamaño del tag y de lapotencia y frecuencia en la que opera el lector.

Emisores semiactivos o semipasivosEl emisor contiene una pequeña batería que permite alcircuito integrado estar constantemente alimentado yomite la necesidad de diseñar una antena para recogerpotencia de una señal entrante. Es el caso de los sensoresque registran temperaturas.

Emisor activoNecesitan una fuente de energía externa para funcionar ypueden incorporar memorias más grandes que las etique-tas pasivas. Entre sus ventajas destacan la capacidad depoder almacenar información enviada por el transmisor-receptor y una duración de batería de hasta varios años.Además cuenta con factores como la exactitud y la posi-bilidad de funcionamiento en ambientes próximos alagua. En cuanto al rango de lectura es de 10 metros y sutamaño puede ser similar al de una moneda.

LectoresLos lectores tienen una antena que puede enviar y recibirondas electromagnéticas para intercambiar informacióncon el tag. Su energía proviene de una batería que depen-derá del tipo de lector. Algunos lectores se han diseñadosólo para leer y mostrar la información del tag. Sinembargo, otros pueden incluir un procesador que median-te el software específico controla la función del tag. Todala información recogida por el lector puede ser enviadadirectamente a un servidor a través de conectores o deredes inalámbricas.

Las características de los lectores varían ampliamenteen función del uso al que vayan destinados, desde peque-ños dispositivos portátiles hasta estancias completas,pasando por las puertas lectoras ampliamente extendidas.En ocasiones incorporan funciones adicionales, como lalectura de códigos de barras, que pueden ser de gran uti-lidad.

FrecuenciasCon la frecuencia medimos las veces que un determinadofenómeno se repite. La unidad estándar de medición de lafrecuencia es el hertzio que expresa cuantas veces sucedeel evento en un segundo. Así, cuando hablamos de una fre-cuencia de un hertzio nos referimos a que el suceso medi-do ocurre una vez por segundo. Esto nos permite clasificarlas frecuencias en altas o bajas. La radiofrecuencia es laporción menos energética del espectro electromagnético,situándose entre los 3 Hz y los 300 GHz. Dentro de esterango, los sistemas de identificación por radiofrecuenciapueden trabajar en diferentes bandas de frecuencia:

S6-2

20 Congreso Nacional de la SETS96

N. Carpio, F. Moscardó, F. Arriaga, MA. Sanz.

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Simposio S6-2 La radiofrecuencia al servicio de la trazabilidad de los componentes sanguíneos


Baja frecuencia (LF). Funcionan entre 125-134 kHz y140-148.5 kHz. Su uso no precisa autorización oficial enla mayoría de los países.

Alta frecuencia (HF). Aproximadamente 13,56 Mhz.Estas frecuencias también se pueden utilizar sin necesidadde licencias específicas.

Frecuencia ultra elevada (UHF). Comprende un ampliorango de frecuencias. Se utilizan en ambientes donde serequiere identificar varias etiquetas simultaneas como lospeajes y el rastreo en cadenas de producción.

Debido a los conflictos que se generan con la asigna-ción de bandas de frecuencia, en telefonía móvil, en dife-rentes países, Asia, Europa, America, etc, la mayoría delos países usan un rango de frecuencias entre 860 y 960MHz. Frecuencias superiores pueden interferir con otrosdispositivos, incluyendo las redes inalámbricas.

Microondas. Son ondas electromagnéticas que según lasdistintas definiciones se encuentran entre una rango infe-rior de 300 MHz a 1 GHz y un límite superior de 300 GHz.Por tanto son ondas que pertenecerían a las categorías defrecuencia ultra alta, súper alta y extremadamente alta.Tienen múltiples aplicaciones entre las que destaca, porejemplo, su uso en protocolos inalámbricos LAN.

Funcionamiento del sistemaEl sistema está formado por varios dispositivos, etiquetas,lectores de etiquetas, estaciones de programación de eti-quetas y lectores de circulación, los cuales interactúancon el único objeto de permitir que se puedan trasmitirdatos mediante la etiqueta (elemento móvil) que es capazde ser leída y escrita sin contacto con el lector RIFD elcual puede procesar la información que encuentre en eltag según las necesidades de una aplicación determinada.

Los datos transmitidos por la etiqueta pueden propor-cionar información sobre la identificación o localización,o detalles específicos sobre el producto marcado con laetiqueta.

Tipo de FuncionamientoHay dos formas bien diferenciadas de funcionamiento:

Sólo lecturaSi el tag de lectura ha sido programado, ya sea durante sumanufactura o previamente a su primer uso, con un códi-go de identificación único, éste no puede ser cambiado.Lectura-escrituraEstos tag tienen la capacidad de tener información actua-lizada y por lo tanto son aplicables para requerimientosde información variable, donde se necesite medidas deseguridad porque pueden ser protegidos por un a contra-seña.

Otras consideracionesHay que tener en cuenta una serie de factores que puedenperturbar el sistema como el hecho de que el agua absor-be las ondas de radio y los metales las reflejan, lo cualhace que el rastreo de RFID se haga difícil en productoscon alto contenido en agua o de metal. Además hay quecontar con los clásicos hoyos negros donde la trasmisióninalámbrica se ve afectada por interferencias electromag-néticas.

La RDID en relación con los códigos de barras.El sistema de RFID no es una alternativa al código de barras,sino un nuevo sistema de información que presenta venta-jas sobre él pero todavía hoy con un coste más elevado. Esdecir los sistemas de RFID y el código de barras coexistirándurante mucho tiempo. Entre sus diferencias destacan:

Identificación por RFID:� Es legible sin visibilidad directa.� Permite leer múltiples etiquetas simultáneamente de

forma automática.� Tiene un código único, fijado en fábrica o escrito a

distancia.� Identifican cada producto de forma individual.� Pueden tener información sobre producto.� Resistentes a la humedad y temperatura.

Identificación por Código de Barras:� La lectura requiere línea de visión.� Requiere lecturas secuenciales, casi siempre con

intervención humana.� El código suele ser el mismo en todas las etiquetas.

Los códigos secuenciales suelen ser numéricos.� Identifican cada tipo de producto. En ocasiones,

identifican cajas o envases individuales.� Sólo pueden contener un código y en algunos casos

un precio o cantidad.� Se degradan en ambientes húmedos o a altas tem-

peraturas.

La RFID en el mundo industriaL2

La red global de información mediante RFID aplicada almundo empresarial permite la identificación inmediata yautomática de todos los productos y la posibilidad decompartir la información de estos artículos en la cadenade suministro. Esta red proporciona destacadas ventajasentre las que destacan:

Lecturas más rápidas y precisas.El lector RDID detecta todas las etiquetas que pasan a tra-vés de su campo. Como resultado, puede leer el númeroEPC de cada objeto etiquetado en una sola operación, sinnecesidad de tener una línea de visión directa

Niveles más bajos en el inventarioLa RFID consigue reducir los niveles de inventario posi-bles sin que la disponibilidad se vea afectada, proporcio-nando información en tiempo real sobre la ubicación delos productos.Reducción de roturas de stock.La RFID tiene la capacidad de informar al personal o a losencargados de cuando se debe reponer las estanterías ocuando un articulo se ha colocado en el sitio equivocado.

Disminución de la pérdida desconocidaEs debido a que permite calcular con exactitud las pérdi-das en tiempo real, identificando las áreas vulnerables deuna empresa para estrategias para su prevención.

Permite la automatización de todos los procesos yposibilita la información detallada del movimiento exac-to de un producto a lo largo de la cadena. Finalmente esun sistema que permite la integración de múltiples tecno-logías como video o sistemas de localización.

Mejor utilización de los activosLa RFID permite a las empresas realizar un seguimientode sus activos reutilizables, empaquetamientos, embalajeso carretillas, entre otros.

Luchar contra la falsificaciónLa identificación RFID permite luchar contra las falsifica-ciones al identificar a todos los productos de manera uní-voca.

Retirada del mercado de productos concretos.La red RFID permite localizar y hacer un seguimiento decada articulo, con el fin de que, en caso de alerta o crisis,sólo se retiren los artículos afectados, esto repercute direc-tamente en la reducción de costes y en el daño de la marca.

La RFID en el mundo sanitario 3,4,5

Aunque el hospital es una organización más compleja queel almacén o que la cadena de montaje, la implementa-ción de sistemas con RFID podría conseguir, como hasucedido en la industria, que las instituciones sanitariasfueran más eficientes a la hora de aprovechar sus recur-sos materiales y disminuir el error humano en relacióncon los pacientes. Pero hay que considerar que en elmundo sanitario la radiofrecuencia, teóricamente, podríainterferir con el funcionamiento de dispositivos electróni-cos médicos que se utilizan para el control de los pacien-tes, este es el caso de las áreas quirúrgicas y las unidadesde cuidados intensivos. En este sentido un reciente traba-jo realizado en Holanda6 estudia las interferencias entrelos dispositivos con radiofrecuencia y los equipos médi-cos y concluye que la distancia entre los dispositivoselectrónicos y la banda de frecuencia usada puede serimportante a la hora de producir incidentes en el funcio-namiento del material médico. Organismos oficiales tam-bién han evaluado estos dispositivos para emitir reco-mendaciones y prevenir usos inadecuados.

De una manera general los dispositivos RFID podríanjugar un papel en los siguientes procesos hospitalarios:

Control de accesos.La tarjeta con RFID es más fácil y rápida de usar que lasclásicas tarjetas magnéticas. Además facilita el control deaccesos a áreas estériles.

Control de productos.Recepción, distribución y control de ropa hospitalaria,productos farmacéuticos, componentes sanguíneos o ins-trumentos quirúrgicos,.Protección frente a las falsificaciones.De productos farmacéuticos, productos plasmáticos o ins-trumentos.

Información sobre transporte y almacenamientoDe temperaturas de componentes sanguíneos, productosfarmacéuticos y otro material sanitario.

Identificación. Puede mejorar los procesos de identificación en lassiguientes situaciones:

Pacientes durante el tiempo de hospitalización.Muestras para laboratorio.Agentes terapéuticos.

Observación y controles.Pacientes en estado de confusión mental que estánen observación.Procesos de mantenimiento, limpieza y esterilización.

LocalizaciónPosibilidad de localizar dispositivos médicos móviles, per-sonas o componentes sanguíneos.

Existen ya muchas publicaciones que recogen aplica-ciones concretas en áreas específicas de la gestión sanita-ria. El uso de RFID para la identificación de las dosis defármacos suministradas por la farmacia hospitalaria seestá convirtiendo en un estándar para el control de loserrores en la administración de fármacos7,8. Otras aplica-ciones incluyen la identificación de compresas en elcampo quirúrgico para facilitar su retirada después de laintervención9 y el uso de RFID en la identificación de víc-timas en casos de catástrofes masivas10.

La RFID en medicina transfusionalLos sistemas RFID son también un referente en medicinatransfusional. La identificación de componentes sanguí-neos, de muestras de sangre para pruebas de compatibili-dad y de pacientes en el momento de la transfusión,puede jugar un papel importante en mejorar la seguridadtransfusional y mantener la trazabilidad de los compo-nentes sanguíneos desde el donante al receptor.

En este sentido en una reciente publicación11 se des-cribe el uso de estos dispositivos para identificar donacio-nes de sangre. La posibilidad de utilizar tags que permi-ten la lectura y la escritura facilita el registro de toda lainformación referente a la obtención de ese componentey de su procesamiento posterior. En el hospital, con estoscomponentes así identificados, se facilitaría la introduc-ción de los mismos en las bases de datos del Banco deSangre y la adjudicación de los mismos a un determina-do receptor. La posibilidad de que todos estos dispositivoselectrónicos puedan intercambiar información permitiríaabordar procedimientos electrónicos que mejorarían laidentificación de pacientes, muestras y componentesantes de la transfusión aunque previamente es necesariodesarrollar programas específicos en cada hospital.

En el hospital la identificación de pacientes va masallá de la medicina transfusional12. El mismo sistema quepermite la identificación de pacientes antes de la transfu-sión, ha de usarse para la extracción de muestras de san-gre, para la administración de medicamentos y para cual-quier actividad médica en la que el paciente tenga queestar bien identificado.El grupo de trabajo de la Sociedad Internacional deTransfusión (ISBT) sobre el uso de RFID recomienda paraestos procedimientos el uso de dispositivos pasivos a unafrecuencia de 13,56 MHz. Sus razones incluyen: ausenciademostrada de efectos adversos en los componentes san-guíneos y en la seguridad transfusional y menor costeeconómico del sistema, incluyendo tag, lector e infraes-tructuras necesarias.

ConclusionesLa RFID es una tecnología emergente en el mundo sani-tario que previsiblemente se integrará en la infraestruc-tura del hospital para mejorar la eficiencia y efectividad

98

N. Carpio, F. Moscardó, F. Arriaga, MA. Sanz.


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La radiofrecuencia al servicio de la trazabilidad de los componentes sanguíneosSimposio S6-2


de los sistemas de salud. Nos va a permitir localizarequipos médicos, identificar pacientes durante los pro-cedimientos médicos y recopilar información sobre loserrores que se producen en los diferentes procesos delhospital.

En el ámbito de la transfusión, esta tecnología puedemejorar la información referente a los componentes san-guíneos y a la identificación de pacientes y muestrasantes de la trasfusión y mantener la trazabilidad entredonante y receptor. Asimismo mejorará la documentaciónde todas las fases de la trasfusión y el control de todo elequipamiento.

A la hora de implantar un sistema de RFID en el ámbi-to sanitario es imprescindible analizar la infraestructura

del mismo en cuanto a software y hardware, planificar lasnecesidades y adaptar la tecnología a esas necesidadesconcretas. La adaptación de esta nueva tecnología sinesas premisas puede resultar en una relación coste efica-cia desproporcionada.

AgradecimientosEn esta ponencia se ha utilizado la Guía y Recomendacionesde uso de RFID Tecnología en Medicina Transfusional ela-borada por la Sociedad Internacional de TransfusiónSanguínea (ISBT). Asimismo hemos contado con soporteeconómico proporcionado por la Sociedad Española deTransfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS). �

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Las reacciones y efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de la sangre y los componentes sanguíneos (Directiva 2005/61/CE)M. Pérez.Unidad de Hemovigilancia. Área de Hemoterapia. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidady Consumo, Madrid.

La publicación de la Directiva 2005/61/CE de la Comisión“por la que se aplica la Directiva 2002/98/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo en lo relativo a los requisitos de traza-bilidad y a la notificación de reacciones y efectos adversosgraves” y su transposición en la Orden SCO/322/2007 hancontribuido al desarrollo e implantación de la red deHemovigilancia en España. En este sentido, se presenta lainformación más relevante recogida en 2008 relativa a loscasos registrados en 2007.

La transfusión de sangre es hoy más segura que nunca,si bien, no se puede concluir que se haya eliminado total-mente el riesgo asociado a la transfusión. Con el paso deltiempo, los riesgos clásicos han ido disminuyendo, graciasa la mejora en la selección de donantes, las pruebas demarcadores virales, los sistemas automatizados de datos ycambios en la práctica transfusional. A su vez sin embar-go, otros temas cobran mayor relevancia como la reacciónhemolítica transfusional, la lesión pulmonar aguda relacio-nada con la transfusión, el edema pulmonar cardiogénicoo la transmisión de infecciones asociadas a movimientosmigratorios o estancias en otros países.

En la actualidad, el método más sólido de evaluacióndel riesgo transfusional, a pesar de sus limitaciones, es elbasado en la notificación de casos recogidos mediante losSistemas de Hemovigilancia.

La Hemovigilancia es una actividad que se viene reali-zando en España desde hace tiempo, especialmente a nivelasistencial, pero ha sido durante los últimos años cuando sehan consolidado las redes de Hemovigilancia tanto a nivelautonómico como estatal. A dicho proceso de consolidaciónha contribuido sin duda la obligatoriedad de notificación dereacciones y efectos adversos graves de la sangre por partede los servicios y centros de transfusión a la autoridad com-petente establecida por la Directiva 2005/61/CE de laComisión por la que se aplica la Directiva 2002/98/CE delParlamento Europeo y del Consejo en lo relativo a los requi-sitos de trazabilidad y a la notificación de reacciones y efec-tos adversos graves.

La Directiva obliga a España, como Estado miembro, apresentar un informe anual sobre las notificaciones dereacciones y efectos adversos graves recibidos el año ante-rior antes del 30 de junio del año en curso. El primer ejer-cicio de recopilación de incidentes por parte de la Comisiónse ha llevado a cabo en 2008 recogiendo los casos aconte-cidos durante 2007. Este ejercicio se ha considerado comopiloto.

Por lo que respecta a nuestro país, la Directiva ha sidotranspuesta al ordenamiento jurídico interno mediante laOrden Ministerial SCO/322/2007, de 9 de febrero, por laque se establecen los requisitos de trazabilidad y de notifi-cación de reacciones y efectos adversos graves de la sangrey de los componentes sanguíneos.

Durante el período 2003-2006 se llevó a cabo en España unprograma piloto de Hemovigilancia fruto del acuerdo decolaboración firmado entre las sociedades científicas SETSy SEHH y el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC). Esteprograma sentó las bases del actual Sistema Español deHemovigilancia, el cual se estructura en tres niveles:

� Servicios y Centros de Transfusión: supone el nivelmás básico. El personal de los mismos es el encarga-do de la detección y primer análisis de los incidentesque pudieran suceder

� Nivel autonómico: en el que se realizan las labores decoordinación dentro de la comunidad y con el MSC.El responsable es el Coordinador de Hemovigilancia,figura crucial en el sistema y que, según la organiza-ción de la comunidad autónoma (CA), puede pertene-cer a este nivel o al anterior

� Nivel estatal: donde se ubica la Unidad deHemovigilancia, encargada de la coordinación conlas CCAA y con la Comisión europea

La normativa vigente establece las siguientes definicio-nes:

Reacción adversa grave: respuesta inesperada deldonante o del paciente, en relación con la extracción o latransfusión de sangre o de sus componentes que resultemortal, potencialmente mortal, discapacitante, que produz-ca invalidez o incapacidad o que dé lugar a hospitalizacióno enfermedad o, en su caso, las prolongue

Efecto adverso: cualquier hecho desfavorable vincula-do con la extracción, verificación, tratamiento, almacena-miento y distribución de sangre y componentes, que puedaconducir a la muerte del paciente o a estados que haganpeligrar su vida, a minusvalías o incapacidades o que délugar a hospitalización o enfermedad, o las prolongue

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M. Pérez.


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Simposio S6-3 Las reacciones y efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de la sangre y los componentes sanguíneos (Directiva 2005/61/CE)


El ámbito de la Hemovigilancia integra, por tanto,todos los eslabones de la cadena: transfusión, donación ypreparación de componentes.

En este marco, se presentan a continuación los casos noti-ficados a la Unidad de Hemovigilancia del MSC registradosdurante el período comprendido entre el 1 de enero de 2007al 31 de diciembre de 2007.

Incidentes relacionados con la transfusiónNotificación Se han notificado 1705 incidentes relacionados con latransfusión durante 2007, lo que supone un incremento enel nivel de notificación del 6% respecto a 2006.

Considerando como indicador de la actividad transfu-sional el número total de componentes transfundidos, elgrado de notificación de 2007 se sitúa en niveles de 1 por

cada 1402 componentes transfundidos. (Tabla 1).En cuanto a la participación de los hospitales, 179 han

realizado al menos una notificación (172 en 2006). Estacifra supone que el 52% de hospitales con servicio detransfusión ha notificado al menos un incidente.

Número y tipo de incidentes notificadosLos incidentes notificados se clasifican en tres grupos.(Tabla2).

La evaluación de las RAs y los EAC lleva aparejada laasignación de un grado de gravedad e imputabilidad queresponde a los siguientes criterios. (Tabla 3 y 4).

En la presentación y análisis de los resultados se hanconsiderado graves aquellos incidentes con grado de gra-vedad 2-4 y leves los de gravedad 0-1.

En cuanto a la imputabilidad no se han contabilizadoen los siguientes apartados 58 notificaciones clasificadascon nivel “0”, es decir, aquellas notificaciones en las quefinalmente se demostró que no había relación entre latransfusión y el incidente.

Con un total de 1622 incidentes, (no incluidas notifica-ciones con imputabilidad “0” ni sospecha de transmisiónviral), la distribución por tipo y el porcentaje respecto altotal, así como su comparación con el año precedente, sonlos reflejados en la siguiente tabla. (Tabla5)

Aumenta el número de notificaciones de “Reaccionesadversas” (RAs) y “Errores en la administración de componen-tes” (EAC), manteniéndose constante el de “Casi incidentes”.

Gravedad e imputabilidadDel total de sospechas de RA y EAC notificados (n=1376),se han considerado leves el 86% de los casos y graves el11% (3% restante: NE/NC)

La tabla 4 muestra los porcentajes de casos graves porcategorías:Del total de sospechas de RA notificadas (n=1242), la mitadpresentaron un alto grado de imputabilidad a la transfu-sión (Segura (3): 10 % y Probable (2): 41 %).

Casos de fallecimientoSe han notificado 10 casos con desenlace mortal.

En 3 de ellos: 1 EAC en que se produjo la administra-ción del componente a un paciente distinto del previsto,una reacción alérgica y un caso de LPART, la relación cau-sal con la transfusión fue sólo de “Posible (1)”.

En los 7 casos restantes el grado de imputabilidad fue de“Probable (2)” o “Seguro (3)”. Dentro de este último grupo (impu-tabilidad 2-3) se notificaron 2 casos más que en 2006 (figura 1)

20062007

N unidades transfundidas2.331.3032.390.436

Grado de notificación1/14591/1402

Tabla 1. Nº de unidades transfundidas y grado de notificación. Fuente: SI-SNST

Sin manifestaciones clínicas

Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución completa

Signos inmediatos con riesgo vital

Morbilidad a largo plazo

Muerte del paciente

No constan datos relativos a la gravedad o no se han podidorecabar

Tabla 3. GRAVEDAD

0

1

2

3

4

NC

Reacciones adversas a la transfusión (RAs): respuesta nociva e ines-perada en el paciente, en relación con la transfusión de sangre o desus componentes

Errores en la administración de componentes (EAC): episodio enque a un paciente se le transfunde un componente sanguíneo queno cumple los requisitos idóneos o que estaba destinado a otropaciente

Incidentes sin efecto/”casi incidentes”: cualquier error que de nohaberse detectado a tiempo hubiera producido un incidente en el pro-ceso transfusional, pero que al ser detectado antes de la transfusiónno se ha llegado a producir

Tabla 2. TIPOSFigura 1.

Los incidentes asociados a los 7 fallecimientos fueron lossiguientes:a) EAC: se han notificado 3 casos

� 2 casos de administración de componente a unpaciente distinto del previsto

� 1 caso de administración de componente que nocumplía la prescripción prevista

En los tres casos se produjo incompatibilidad ABO.b) Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

(LPART): se han notificado 2 casosc) Infección bacteriana transmitida por transfusión (IBTT):

� 1 caso de transmisión de Streptococcus agalactiae

d) Edema pulmonar cardiogénico (EPC): � 1 caso de un paciente de 92 años con antecedentes de

hipertensión arterial y cardiopatía isquémicaLa tabla 6 muestra el componente administrado en cada caso.

Incidentes relacionados con la donaciónSe han notificado un total de 5252 incidentes relacionadoscon la donación durante 2007, lo que supone un incremen-to en el nivel de notificación del 6% respecto a 2006.En cuanto a la gravedad, el 5% de los incidentes han sidoconsiderados graves y el 95% de carácter leve. El 83 % de loscasos se relacionaron con la donación de sangre y el 17 %con la donación por Aféresis.

La reacción adversa grave más frecuentemente comu-nicada ha sido la “Reacción vasovagal”: se han registrado215 casos en la donación de sangre total, en 10 de los cua-les se produjo traumatismo tras caída, y 3 casos en la dona-ción por Aféresis.

Incidentes relacionados con la preparación decomponentesAunque se ha constatado un gran aumento en el número deincidentes notificados (n=2242) respecto a 2006 (n=847), nose ha establecido aún un criterio homogéneo sobre el tipo

102

M. Pérez.


Tabla 4. IMPUTABILIDAD

0

1

2

3

NC

NE

Excluida

Improbable

Posible

Probable

Seguro

No consta

No evaluable

hay pruebas fehacientes que no dejan lugar a dudas de que la reacción adversa se debe a otras causas

hay pruebas que permiten atribuir la reacción adversa a causas distinta de la sangre o los componentes san-guíneoslas pruebas no permiten atribuir con exactitud la reacción adversa ni a la sangre o los componentes sanguí-neos ni a otras causaslas pruebas permiten atribuir claramente la reacción adversa a la sangre o a un componente sanguíneo, yno es explicable por otras causashay pruebas fehacientes que no dejan lugar a dudas de que la reacción adversa se debe a la sangre o a uncomponente sanguíneono constan datos relativos a la imputabilidad en la notificación o no se han podido recabar

los datos son insuficientes para evaluar la imputabilidad

Tabla 5. Incidentes relacionados con la transfusión

2006 2007N % N %

Reacciones adversas* (sospecha)Reacciones febriles (RF) 527 35,1 618 38,1Reacciones alérgicas (RAl) 462 30,8 449 27,7Reacción hemolítica (RH) 52 3,5 49 3,0Edema pulmonar cardiogénico (EPC) 28 1,9 39 2,4Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) 32 2,1 32 2,0Aloinmunizaciones 23 1,5 24 1,5Sospecha de infección bacteriana transmitida por transfusión (S-IBTT) 15 1,0 17 1,0Púrpura postransfusional (PPT) 2 0,1 1 0,1Hemosiderosis (HS) 2 0,1 3 0,2Sospecha de infección parasitaria transmitida por transfusión (S-IPTT) 1 < 0,1 3 0,2Otras – – 7 0,4Reacciones adversas (subtotal) 1144 76,2 1242 76,6Error en la administración de componentes (EAC) 114 7,6 134 8,3Casi incidentes243 16,2 246 15,2TOTAL 1501 1622

* no incluidas reacciones con imputabilidad 0 ni sospecha de transmisión viral

Tabla 6. Casos de fallecimiento (imputabilidad 2-3)

Componente Probable (2) Segura (3) Total

EAC CH - 3 3

LPART CH 1 - 2Multicomp 1 -

IBTT CP - 1 1EPC CH 1 - 1Total 3 4

CH: Concentrados de Hematíes; CP: Concentrados de Plaquetas; Multicomp:se administró más de un tipo de componente

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Las reacciones y efectos adversos ligados a la calidad y a la seguridad de la sangre y los componentes sanguíneos (Directiva 2005/61/CE)Simposio S6-3


de incidentes que se deben notificar. Esta disparidad de cri-terios se observa tanto a nivel nacional como en el ámbitoeuropeo. El grupo de trabajo de Hemovigilancia dependien-te de la Comisión (en el que participa España) continúa tra-bajando en este tema.

Conclusiones� Aunque se necesitan mejorar muchos aspectos en la red de

Hemovigilancia en España, el sistema está funcionando y escapaz de detectar casos que llevan a la reflexión, estudio y,en su caso, toma de medidas correctoras y/o preventivas

� La publicación de la Directiva 2005/61/CE y su transpo-sición en la Orden SCO/322/2007 han contribuido al des-arrollo e implantación de la red de Hemovigilancia atodos los niveles: local, autonómico y estatal

AgradecimientosDesde la Unidad de Hemovigilancia del Ministerio agra-decemos a todos los profesionales su implicación en estaárea y especialmente a los Coordinadores autonómicosde Hemovigilancia su esfuerzo y colaboración con laUnidad.

Nota: En la fecha de presentación de esta ponenciacontinúa abierto el plazo para el envío, por parte de lasComunidades autónomas, de los incidentes registradosdurante 2008. En la medida de lo posible los datos expues-tos en junio serán actualizados con esta información. Respecto a los casos registrados en 2007, puede encontrar-se una información más detallada en el “Informe deHemovigilancia 2007” disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/indicadores/indicadores.htm �

Simposio 7

Procesamiento de la sangre y fraccionamiento del plasmaModeradora: Azucena Castrillo. Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Galicia, Santiago de Compostela

S7-1

Optimización en la obtención de componentes sanguíneos a partir de sangre total. ¿Hemos alcanzado la cima?A. Castrillo.

S7-2

Logística y optimización de recursos de personal y equipamiento en el áreade procesamiento de la sangreLl. Puig.

S7-3a

Fraccionamiento industrial del plasma enEspaña y en Europa: ¿dónde estamos? ¿hacia dónde vamos?P. Aguar, P. Martínez.

S7-3b

Fraccionamiento industrial del plasmaJ. Bertran.

107

Simposio S7-1 Optimización en la obtención de componentes sanguíneos a partir de sangre total ¿Hemos alcanzado la cima?

Optimización en la obtención de componentessanguíneos a partir de sangre total. ¿Hemosalcanzado la cima?A. Castrillo.Centro de transfusión de Galicia.

La medicina transfusional se ha convertido en un campomultidisciplinario en el que tienen cabida los más recientesdesarrollos tecnológicos, en convivencia con metodologíasmás clásicas.

El procesamiento de la sangre total (ST), para la obten-ción de componentes sanguíneos (CS) en el contexto generalde la cadena transfusional -del donante al receptor-, ocupauna posición intermedia y, si bien se ha de contemplar comoun eslabón más de la cadena, en los últimos años ha adqui-rido un protagonismo especial dado que se han incorporadoalgunos sistemas y procesos de modificación y tratamientoque afectan a los CS. Diversos grados de automatizaciónestán presentes en este campo, hasta no hace mucho tiempoeminentemente manual, casi artesanal. Este hecho implicaque la producción de componentes tiene un matiz dinámico,en el sentido de que cada vez que se introduce o implanta unanueva tecnología o cambio requiere el chequeo de paráme-tros funcionales, así como una valoración amplia en térmi-nos de seguridad transfusional, tema que preocupa a la admi-nistración sanitaria y a la sociedad en general.

La capacidad de separar los CS de la sangre total marcóun hito en el tratamiento transfusional, creándose el con-cepto de “hemoterapia de componentes”. Poder obtener 3CS a partir de una sola donación, significa que se puedenbeneficiar diferentes pacientes. De este modo se racionali-za el uso de un bien escaso, los pacientes reciben sólo el CSnecesario y se reduce el riesgo de reacción transfusional.

Los avances en esta área, tales como procedimientos deleucodepleción, nuevas tecnologías en la preparación de CSo inactivación de patógenos, forman parte de la rutina detrabajo en los centros de transfusión (CT), requiriendo elapoyo de la automatización e informatización debido a quese procesa un gran número de donaciones.

Situándonos en nuestro medio, desde hace más de dosdécadas podemos obtener de manera “semiautomática” tresCS a partir de ST: dos productos finales [concentrado dehematíes (CH) y plasma (PF)] y un producto intermedio[capa leucoplaquetaria o buffy coat (BC)], fuente del con-centrado de plaquetas (CP).

Con el fin de establecer una secuencia lógica en laexposición, se comentarán los distintos pasos en la obten-ción de CS. Se hará referencia a dispositivos, equipos y/omaterial utilizados que inciden directamente en el objetivoque se persigue, que consiste básicamente en disponer deCS que mantengan la viabilidad y funcionalidad adecuadahasta el momento de la transfusión. Destacar la importan-cia de que en su procesamiento y potenciales tratamientosno se produzcan cambios físicos o funcionales que afectena la calidad del CS y no se añadan efectos no deseables.

� Sistema de bolsas para la recogida de ST. La elección dela configuración de la bolsa está supeditada a algunos con-dicionantes como el tipo de fraccionador y la demanda de

plaquetas (PQ). Hoy en día se dispone de diseños de bolsasa la carta.

La elección del tipo de plástico de las bolsas se basaráen el grado de permeabilidad para la difusión de los gases,hecho de gran transcendencia en el almacenamiento de lasplaquetas, ya que la falta de O2 estimula la glicólisis anae-robia, con el consiguiente aumento de ácido láctico y dis-minución del pH.

Las bolsas están compuestas de láminas de PVC (cloru-ro de polivinilo) y un plastificante que puede ser: a) DEHP(di-etil-hexil-ptalato), que confiere estabilidad a la mem-brana del hematíe (GR) y reduce la hemólisis. b) TEHTM[tri-(2-etil-hexil)-trimelitato], que no tiene efecto estabili-zante sobre la membrana pero proporciona un buen recam-bio gaseoso. c) BTHC (butiril-trihexil-citrato), que cumplelos dos criterios de buen estabilizador de membrana y faci-litador de un óptimo intercambio gaseoso.

� Tipo de anticoagulante. El más utilizado y que aporta másventajas es el CPD (ácido cítrico, citrato de sodio, fosfato ydextrosa). Por una parte, el citrato quela el calcio y evita lacoagulación de la ST, mientras que los otros componentesactúan sobre el metabolismo celular; así, el ácido cítricoaporta hidrogeniones, para evitar la alcalinización de los GRa 4ºC; la dextrosa aporta energía para mantener las funcio-nes de transporte de la membrana; la concentración de citra-to también influye en el valor del pH de los CP. Se ha proba-do CPD a menor concentración, 0.5 CPD (citrato 8 mM en vezde 20 mM), con el fin de obtener mejores rendimientos enFVIII, y hacer más lento el descenso del 2,3-DPG (metabolitointermedio del metabolismo de la glucosa, que modula la afi-nidad de la hemoglobina por el O2). Si la concentración decitrato es menor de 8 mmol, cabe la posibilidad de formaciónde fibrina en los CS1. La formulación de 0.5 CPD no se haintroducido en la rutina, en parte por la no aceptación de lasempresas fraccionadoras del plasma2. La cantidad de anticoa-gulante necesaria para extraer un volumen de 450 ml ± 10 %de ST debe guardar una proporción de 1 a 7.

� Soluciones aditivas (SA) o nutrientes deben incorporar-se a los CH o CP cuando se haya completado el fracciona-miento ya que, en caso contrario, la mayor parte se retira-ría junto con el plasma.Las SA empleadas en los CH deben reunir algunas premi-sas como:

– proporcionar estabilidad a la membrana de los GR yasí prevenir la hemólisis

– aportar nutrientes (glucosa, adenina, etc.) y evitar eldescenso de 2,3 DPG, y

– que la recuperación postransfusional sea mayor del 75 %.La SA más utilizada en nuestro medio es el SAG-M

(solución salina-adenina-glucosa y manitol, 100 mL). Cabecitar otras como AS-1 (Adsol®, con más concentración de

S7-1


adenina y glucosa que el anterior); otras como AS-3(Nutricel®, que añade fosfato y citrato) o AS-5 (Optisol®),permiten el adecuado almacenamiento de los hematíesdurante 42 días. Con el Erythro-Sol 2 se introducen cam-bios en el pH y en el volumen para mejorar los niveles deATP y 2,3-DPG3.

� Filtros. En nuestro entorno está aceptada mayoritaria-mente la filtración prealmacenamiento, que va a propor-cionar CS leucodeplecionados, con menos de 1 millón deleucocitos. Según la configuración de la bolsa, podemosfiltrar la bolsa de ST o filtrar los CS individualmente. Lamayoría de los filtros de ST que se utilizan retienen las PQ,pero ya existen en el mercado filtros que no lo hacen, per-mitiendo una recuperación importante de las mismas. Lacomposición física de los filtros suele ser de fibras de celu-losa o poliuretano. Tratamientos adicionales (técnicas deinmunoadsorción, ligandos) les confieren distinta cargaelectrostática, positiva, negativa o neutra; este hecho lesotorga propiedades peculiares en cuanto a la capacidad deretención.

Si bien con la filtración prealmacenamiento logramosprevenir la acumulación de citocinas, que van a mediarmuchos de los efectos adversos, en algunos casos la filtra-ción no es capaz de eliminar algunos modificadores de larespuesta biológica (TGF-β1, RANTES, MIP-1α y anafiloto-xinas C3a y C5a), que están implicados en reaccionestransfusionales generalmente de tipo alérgico. El mecanis-mo de eliminación de esos modificadores por los filtros noestá claro. Parece ser que las interacciones electrostáticasentre dichas sustancias y la membrana del filtro son impor-tantes, pero no explican todas las situaciones, siendo estainteracción probablemente más compleja que una simpleunión física.

� La temperatura a la que permanece la ST hasta su frac-cionamiento es de suma importancia e incluso ha sido temade algún Forum internacional4. La temperatura a la quepermanece la ST debe permitir obtener los 3 CS en condi-ciones óptimas, y poder alargar el periodo de fracciona-miento tiene importantes implicaciones logísticas. En 1989,Pietersz y cols de la Cruz Roja holandesa demostraron queel enfriamiento de la ST en 2-3 horas a 22 ± 2ºC medianteunidades refrigerantes de 1,4 butano diol (cera no tóxica,que se licúa a 20ºC) presentadas en contenedores herméti-cos, permitía diferir el fraccionamiento en 18-24 horas sinefectos negativos en la tasa de FVIIIc ni del ATP intracelu-lar de GR, y los rendimientos de plaquetas eran correctos.La normativa europea admite este tipo de almacenamientoprolongado y ello ha permitido una mejor estrategia defraccionamiento y una buena estandarización del proceso.Desde 1989 hasta la actualidad ha habido múltiples publi-caciones que avalan los buenos resultados alcanzados conesta estrategia, e incluso algunos autores comunican acep-tables resultados hasta con 72 horas de demora en el pro-cesamiento de la ST5. Los resultados de otros estudios, queprocesan la ST sin enfriamiento activo y la mantienen 24horas en ambiente de 22ºC, señalan la obtención de CS decalidad similar a los obtenidos con la pauta del sobreen-friamiento6.

� Centrifugación. Aplicar unas condiciones óptimas decentrifugación (fuerza, perfil de aceleración y freno, tiem-po, temperatura) va a determinar que la separación de los

CS sea la más idónea y aporte la mayor rentabilidad en tér-minos de recuperación. La sedimentación de las célulasmuestra correlación con su tamaño, flexibilidad de lamembrana celular y viscosidad del medio (dependiente dela temperatura). Cada centro debe chequear varios procesospor cada centrifuga y establecer el programa más adecua-do para conseguir CH con un valor de hematocrito adecua-do, cierto volumen de plasma y un buen rendimiento deplaquetas.

� Fraccionadores. Existen en el mercado varios tipos, conprestaciones muy similares. Básicamente presentan undiseño con una plataforma principal donde se colocan lasbolsas -principal y satélites- y los tubulares. La presiónejercida por una prensa sobre la bolsa principal desplaza elplasma a una de las bolsas satélites. La fuerza o los pasosde prensa son configurables. La existencia de sensores ofotocélulas que detectan cambios de color hace que se acti-ven ciertas válvulas que abren o cierran clamps, regulandoel flujo del CS desplazado a las diferentes bolsas.Dependiendo de la configuración de la bolsa, la prensacontinua exprimiendo el BC (en la configuración de salidasuperior) o el CH (en la configuración de salida superior einferior). Estos dispositivos pueden pesar los CS, sellar lostubulares y hacer registros del número de unidad, la iden-tificación del operador y las incidencias del proceso.

Hay alguna experiencia reciente con un nuevo sistemaque procesa unidad a unidad y que combina en un solopaso la centrifugación y separación, obteniendo tres CSfinales: plasma, CH y un pequeño volumen de plasma ricoen plaquetas (PRP).

� Dispositivos de conexión en estéril. Permiten mantenerlos circuitos cerrados, por lo que el trasvase del contenidode las bolsas no va a afectar a la caducidad final del pro-ducto. Sin lugar a dudas, es un dispositivo de gran impor-tancia en los laboratorios de preparación de componentesy en general en la medicina transfusional.

� Armario incubador / agitador para plaquetas. Existendiseños que permiten la colocación de numerosas unidadesy están dotados de dispositivos que registran continuamen-te la temperatura, con conexión a sistemas centrales y alar-mas que se activan cuando la temperatura está fuera delrango establecido. También aseguran unos parámetros deagitación (aproximadamente 70 ciclos/minuto) durante todoel período de almacenamiento.

� Congelador rápido del plasma. Su objetivo es preservarlos factores de la coagulación, debiendo conseguir la con-gelación de todo el cuerpo de la bolsa por debajo de -30ºCen menos de 1 hora. Los equipos existentes utilizan sustan-cias refrigerantes especiales o consiguen un sobreenfria-miento por métodos mecánicos o a través de nitrógenolíquido.

� Selladores de tubulares. Consiguen sellados permanen-tes y bien definidos. Hay selladores de tamaño pequeñopara poder desplazarlas a cualquier área.

� Equipos automáticos para la obtención de pool de pla-quetas [o concentrado de plaquetas mezcla (CPM)] a partirde 4-5 BC. En los últimos 4 años se dispone de manera bas-tante generalizada en los CT de estos equipos, que llevan a

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A. Castrillo.


cabo el lavado de los BC con la SA, así como la centrifu-gación y trasvase del PRP a través del filtro a la bolsa final.La automatización de las fases de este proceso reduce erro-res de manipulación y permite una mayor reproductibilidady estandarización. Conviene señalar que la obtenciónmanual del CPM, usando un equipo de bolsas con filtro, unprograma de centrifugación adecuado y placas expresorasdel PRP, consigue una óptima recuperación de PQ.

� Equipos de almacenamiento de los CS: Refrigerador contemperaturas de trabajo de 4±2ºC; congelador de almace-namiento a -30ºC; agitador de plaquetas a 22±2ºC. Cadaequipo estará provisto de un registro de temperatura ydeberá tener alarmas, que se activarán y serán audiblessiempre que la temperatura esté fuera del rango estableci-do.Control del equipamiento. Es un aspecto muy importante,ya que en la medida que se lleve a cabo correctamentevamos a disponer de “buenos” CS, tanto desde el punto devista cuantitativo como del cualitativo. Sin entrar en deta-lles de cada equipo y/o dispositivo, como regla general espreciso tener un procedimiento escrito en el que figure laidentificación y propósito de los mismos, y deben estarpautados los calendarios de calibraciones, verificaciones,ajustes y otras potenciales actuaciones, según las caracte-rísticas y propiedades de los equipos.

Asumiendo que trabajamos en unas condiciones están-dar en relación a la metodología y utilización de medios–equipos y otro tipo de material- en la línea que se haexpuesto, los CS que obtenemos cumplen los criterios decalidad establecidos por la normativa estatal (Real Decreto1088/2005 -BOE 225 del 20/09/2005-) y la Guía delConsejo de Europa (CE) 14ª edición (ver tabla).

Podemos decir que las especificaciones requeridas paracada CS se centran fundamentalmente en valores cuantita-tivos. Es más difícil chequear los aspectos cualitativos y enocasiones éstos requieren estudios in vivo -supervivencia yrecuperación transfusional-.

En cuanto al chequeo, es importante que cada centroestablezca el número de unidades a estudiar, con el fin deasegurar que un porcentaje importante, por ejemplo el 90%de los CS, cumplen las recomendaciones con un 95% deconfianza. Esto nos permitiría detectar desviaciones de lamedia y procesos fallidos, y en consecuencia adoptar medi-das de corrección o asumir trabajar con un nivel de exigen-cia más bajo. En relación con este aspecto, el R. Decreto1088/2005 señala que “la frecuencia de muestreo paratodas las mediciones se determinará por medio de un con-trol estadístico del proceso” y la Guía del CE establececomo norma general el 1% de las unidades, con mínimosde 10 ó 4 unidades por mes según el parámetro a exami-nar. Parece razonable considerar el 1% cuando se preparagran número de CS.

En cuanto a las PQ, algunos países recogen en su nor-mativa los parámetros que se deben chequear cuando seintroduce un nuevo producto o se hacen cambios significa-tivos en el proceso. En España cada centro marca sus pro-pios requerimientos. En nuestro centro se realizan estudiosde activación (CD62, Annexina V), de parámetros de meta-bolismo (glucosa, lactato, pH), de agregación plaquetaria yen la actualidad se está implementando la determinaciónde algunos mediadores bioactivos, todo ello con el fin deconocer el comportamiento de los CP producidos y che-quear nuevos productos como CP tratados con técnicas de

reducción de patógenos. Sin entrar en detalles, cabe mencionar algunos trata-

mientos llevados a cabo en varios CT, como los procesos deinactivación de plasma y plaquetas. En consonancia con locomentado anteriormente, estos procesos deben ser evalua-dos y reevaluados para tener la evidencia de que cumplenlos especificaciones de los CS originales, llevando a cabo eltratamiento con todas las exigencias de seguridad quesupone el paso del CS a otro equipo de bolsas y efectuandotodos los controles inherentes al tratamiento, como verifi-caciones/calibraciones de la fuente de iluminación, etc.

Conviene señalar que en la cuantificación celular faci-litada por los contadores celulares, y en dependencia de lametodología que utilicen (impedancia, óptica, inmunolo-gía), pueden detectarse diferencias de hasta un 12% en elrecuento de plaquetas. De esto se desprende que a veceshay diferencias intercentros que no son reales. Además nohay que olvidar que los controles que validan estos anali-zadores proceden de ST y, en el caso de los recuentos enCP, el producto a analizar es bien distinto (plaquetas con-centradas en un medio en el que más del 60% es SA).

Probablemente la producción de CS con la dinámicaactual, en lo referente a recuperación celular y proteínas sesitúa, si no en la cima, muy cerca de ella. El nivel consegui-do va a permitir pocos cambios en términos de ganancianeta (cuantitativa), pero sí que serán posibles mejoras cuali-tativas en los CS. Esto podría lograrse a través de optimizaralgunas condiciones de su preparación y almacenamiento,con el fin de disminuir la lesión de almacenamiento en GRy PQ y conseguir que la recuperación de proteínas sea buenay estable. En el caso de la producción de derivados del plas-ma, será la industria la que deberá aportar su cuota de mejo-ra, aspecto que será tratado en otras ponencias.

¿Cómo podemos actuar sobre los CS para lograr mejorascualitativas, tales como alargar su vida media y quesigan funcionalmente activos?Existen varios frentes de actuación posibles, relacionadoscon la fisiología de las células -GR y PQ- y con las posi-bles causas que producen la lesión de almacenamiento.Esta lesión agrupa cambios morfológicos, metabólicos yfuncionales que tienen lugar durante el procesamiento yalmacenamiento de los CS. Aunque la lesión de almacena-miento ha sido documentada durante décadas, el conoci-miento de los mecanismos implicados en estos cambios ysus consecuencias es incompleto.

� Hematíes– Es importante la elección correcta del tipo de plástico y

plastificante que componen las bolsas, por la influenciaque ejercen sobre el intercambio gaseoso, como ya fuemencionado. Existen estudios que muestran la posibili-dad de prolongar la vida media a 9 semanas con unbuen índice recuperación (75.8±5.5%), basados en ladepleción de O2 pre-almacenamiento y en condicionesde anaerobiosis7. Con este fin se ha diseñado una bolsapara CH con una envoltura interior no tóxica que absor-be el O28.

– Del tipo de anticoagulante es importante conocer loque aporta, y cuando se proponen nuevas concentra-ciones o formulaciones debemos saber valorar nosólo los beneficios, sino también los potenciales efec-tos no deseables.

– Nuevas soluciones aditivas. En los últimos años se han

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Optimización en la obtención de componentes sanguíneos a partir de sangre total ¿Hemos alcanzado la cima?Simposio S7-1


usado SA experimentales, como las soluciones EAS-61,EAS-64, EAS-76 con las que se alcanzaron periodos dealmacenamiento de 9, 10 y 11 semanas respectivamen-te, cumpliendo con los criterios de hemólisis menor del1% y viabilidad mayor del 75% exigidos por la FDA.Igualmente se han utilizado soluciones para restaurarlos niveles deplecionados de ATP y 2,3-DPG de los CHque han sido almacenados varias semanas. Una de estassoluciones “rejuvenecedoras” aprobada por la FDA es elRejuvesol®, que contiene piruvato, inosina, adenina yfosfato. Tras incubación a 37ºC se logra la síntesis dederivados organofosforados, restaurando los niveles deATP y 2,3-DPG. Algunos autores opinan que es másimportante el pool de nucleótidos de adenina disponi-bles (ATP+ADP+AMP) que la simple concentración deATP9. En este contexto es interesante el trabajo de Yoshiday cols8, que plantea los siguientes cambios: a)Modificar el pH final (a 6.5) de algunas SA conocidascomo AS-3 o EAS-61. b) Deplecionar el O2 y mante-ner condiciones de anaerobiosis durante todo el alma-cenamiento c) Añadir solución rejuvenecedora en la 7ªsemana. Con esta estrategia los niveles de ATP y 2,3-DPG se mantienen mejor que en condiciones de aero-biosis y se consigue una recuperación de GR a las 24horas del 77.3±12.5% después de 10 semanas dealmacenamiento.

A continuación se reseñan algunos hallazgos relacionadoscon el envejecimiento de los GR, lo que permite conocermás aspectos de su fisiología y su comportamiento en elcampo de la transfusión, así como plantear posibles estra-tegias para mejorar su función.

Durante el almacenamiento los hematíes cambian deforma, experimentan una transformación a equinocitos yfinalmente a esferocitos, así como una pérdida de la mem-brana con formación de microvesículas (MV). Esta pérdida esirreversible, por lo que es importante prevenirla, para lo cualse utilizan sustancias estabilizadoras de la membrana comoel manitol. También el citrato puede reducir la hemólisis, yalgunos plastificantes de las bolsas (DEHP, BTHC) tienen esteefecto protector. Se han propuesto SA hipotónicas comométodo para reducir las MV y la hemólisis; actuarían hin-chando los GR e incrementando así su superficie3, 10. Existeuna excelente revisión sobre el cómo y por qué de las vesí-culas exocíticas10. Las MV que se desprenden de los GR,tanto en vivo como durante el almacenamiento, son ricas enhemoglobina, acetilcolinesterasa (AChE), lípidos, glicoforinaA, proteínas de la membrana (bandas 3, 4.1, y 4.2) y actina,pero no tienen espectrina ni ankirina, lo que conlleva cam-bios morfológicos irreversibles en los GR11. Las MV puedenexpresar antígenos de grupos sanguíneos, por lo que podrí-an ser potencialmente inmunogénas12. También puedenexhibir numerosos receptores y proteínas que participan enla señalización celular. Otra publicación interesante sobre elestudio de las vesículas derivadas de los GR concluye quehay variación en la cantidad, estructura y composición pro-teica de las mismas, y sugieren que la vesiculación puedeoperar como una vía eficaz para eliminar proteínas dañadaspor el estrés oxidativo de los GR. Este matiz abre un campode reflexión sobre el significado negativo asignado hastaahora a la presencia de vesículas11.

Se conocen enfermedades que presentan alteracionesrelacionadas con la presencia de vesículas, como la anemiade células falciformes, hemoglobinopatía H, esferocitosis

hereditaria, eliptocitosis y las producidas por depleción deATP. Se especula que prevenir la formación de vesículaspodría reducir el estado de hipercoagulabilidad, frecuenteen estas patologías. Las MV de los GR son ricas en proteí-nas ancladas a GPI (glicosilfosfatidilinositol). En la hemo-globinuria paroxística nocturna (HPN) hay un incrementode la sensibilidad de los GR a la lisis mediada por comple-mento, que puede explicarse por la pérdida selectiva dedichas proteínas y de otras como CD55, CD59 y AChE. Seha planteado que las vesículas podrían ser un arma tera-péutica para esta enfermedad, transfiriendo las proteínas acélulas de la HPN carentes de CD55 y CD59. En algún estu-dio se lleva a cabo la recogida de MV ricas en CD55 y CD59de CH caducados y las transfunden a pacientes con HPN,objetivándose un aumento de CD5910.

Algunos estudios señalan que los GR almacenados másde 14 días aumentan la morbimortalidad en pacientessometidos a cirugía cardiaca13. Los GR almacenados tienenmermada la capacidad de liberar O2 a los tejidos y la reti-rada de CO2 de los mismos, a lo cual contribuye la pérdi-da de bioactividad del óxido nítrico (NO), lo que ocasionauna vasoconstricción en la microcirculación14. Además, losGR senescentes sufren una serie de cambios como pérdidade elasticidad, aumento de la viscosidad, etc. Estas modifi-caciones pueden causar efectos indeseables a través demecanismos proinflamatorios o por efecto tóxico directo,en pacientes vulnerables15,16. La propuesta de transfundirsangre fresca a estos pacientes no está exenta de polémi-ca17,18. Desafortunadamente, hay pocos estudios quehayan examinado la eficacia de transfundir GR almacena-dos sobre el transporte y liberación de O2 a los tejidos.

� PlaquetasAlmacenar los CP durante 5 ó 7 días implica que debemosasegurar que las PQ permanezcan viables y funcionales.Diversos trabajos avalan que la viabilidad de las PQ semantiene en condiciones óptimas hasta 7 días, y en la«Guía de preparación, uso y garantía de calidad de los com-ponentes sanguíneos» del Consejo de Europa, en el capítu-lo 19 de su 14º edición, se expresa que las PQ “pueden seralmacenadas 7 días si se usa algún método de detección oreducción de la contaminación bacteriana”.

Durante el procesamiento y almacenamiento, las PQsufren una serie de cambios morfológicos y metabólicos-lesión plaquetaria de almacenamiento- que globalmentepueden comprometer su viabilidad y/o capacidad hemostá-tica. Estos cambios se correlacionan con una reducción dela supervivencia y de la recuperación postransfusional y enparte limitan la vida media de las PQ, aunque está docu-mentada una funcionalidad aceptable hasta más de 9 días.El factor que restringe el periodo de almacenamiento es elriesgo de contaminación bacteriana, por cuyo motivo esimportante afrontar esta eventualidad.

La fisiología in vivo de las PQ transfundidas sigue sien-do un campo difícil de estudiar. Las pruebas in vivo quemiden directamente la viabilidad de las PQ y su funciónhemostática son difíciles de llevar a cabo y caras, y ademásplantean cuestiones de índole ética.

No existe un test que sea capaz de predecir el compor-tamiento in vivo, pero sí disponemos de una batería depruebas in vitro que pueden realizarse más allá del 7º día yque, elegidas convenientemente, nos pueden ayudar a pre-decir la eficacia de la transfusión. Además, constituyen unaherramienta para chequear el proceso y aportan informa-

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A. Castrillo.


ción de cara a eliminar los productos que sean claramentedeficientes. Posibles actuaciones para mejorar la “funcionalidad” delas plaquetas almacenadas– Disminuir la activación de las PQ durante la extracción,

preparación y almacenamiento. En cuanto a la extracción, la venopunción hoy por hoy noadmite variaciones. Sí hay diferencias en el modo de pre-paración de los CP, siendo la obtención a partir de BC lamás favorable, ya que la centrifugación no tiene efectostan lesivos sobre las plaquetas, por el efecto colchón queejercen los hematíes. También el tipo de anticoagulantepuede tener alguna influencia y se están investigandonuevas formulaciones que tengan inhibidores de la acti-vación de las PQ.Otro factor a considerar es el tipo de bolsa. El desarrollode plásticos que permiten un adecuado intercambio degases a través de la pared tiene reflejo en unas mejorescondiciones metabólicas a lo largo del almacenamiento.La incorporación de polyolefin en la composición de lasbolsas supuso un avance en la conservación de los CP,habiéndose descrito óptimos parámetros metabólicos enCP almacenados más de 7 días en PL-2410. En la mismalínea han sido comunicados buenos resultados con labolsa PO-80, con un polyolefin modificado.

– Incorporar nuevas soluciones aditivas de almacena-miento con el fin de asegurar unos índices metabólicoscorrectos, disponibilidad de glucosa y producción de lac-tato controlada.Desde 1980, se ha ido extendiendo el uso de SA para PQ(platelet additive solution –PAS-). Su utilización aportaalgunas ventajas como: a) Evitar la transfusión de gran-des volúmenes de plasma y así evitar reacciones adversasy sobrecarga circulatoria. b) Mejorar las condiciones dealmacenamiento, manteniendo la viabilidad y funciónhemostática de las PQ. c) Recuperar plasma para obtenerderivados plasmáticos. d) La SA es un medio apropiadopara la aplicación de técnicas de reducción de patóge-nos19.Los componentes clave a considerar en una SA son: 1) Elacetato, que sirve de sustrato metabólico pero no reem-plaza a la glucosa. Otro efecto importante es su capaci-dad para formar bicarbonato, ayudando a mantener el pHestable durante el almacenamiento. 2) El citrato, preferi-blemente a concentraciones bajas para evitar la produc-ción de lactato y con ello una caída del pH. El nivel míni-mo debe ser 8 mmol/L. 3) El fosfato, cuya presencia tienedos acciones principales. Por una parte actúa como buf-fer y por otra ayuda a mantener los niveles de nucleóti-dos de adenina. Es componente del PAS III o InterSol. 4)Potasio y magnesio, que tienen una influencia positivaen el metabolismo de las PQ, disminuyendo la activacióny mejorando el mantenimiento del pH20. La solución PASIII-M (modificado), el Composol y la solución SSP plus,tienen potasio y magnesio en su composición.La glucosa aportada por el plasma es un sustrato insusti-tuible. En el CP final debe estar en una proporción apro-ximada del 35%, nunca inferior al 30%. Últimamente seha vuelto a intentar la adición de glucosa a la SA, y yase han comunicado las primeras experiencias clínicas conla solución M-sol, que parece preservar las PQ a largoplazo21, 22. El nivel de pH es un parámetro significativo en el meta-bolismo de la PQ. Niveles inferiores a 6.2 se asocian con

pérdidas importantes de viabilidad de las PQ. En presen-cia de niveles adecuados de O2 y glucosa, el metabolis-mo de las PQ tiene lugar en condiciones de aerobiosis ysolamente en ausencia de O2 el metabolismo pasa a seranaeróbico, lo que induce la formación de ácido láctico yuna caída del pH.

– Incrementar la viabilidad de las plaquetas, modifican-do las condiciones de almacenamiento.

� Es posible inducir una supresión metabólica transi-toria de la célula, con el fin de mantener la PQ en unestado de “quietud” y así prevenir la activación. LaPQ en esta situación, almacenada a 4ºC mantienemejor sus propiedades adhesivas a superficies reves-tidas de FvW que a 22ºC.

� El proceso de activación de las PQ está regulado porel balance intracelular entre los segundos mensaje-ros, por un lado los que inducen la activación comoel tromboxano A2 y por otro los que la inhiben,como el nucleótido AMPc. En este sentido se ha ensa-yado añadir a los CP agentes activadores del AMPccomo PG E1, o inhibidores de la fosfodiesterasa comola teofilina o la isobutil-metilxantina.

� Se han llevado a cabo ensayos con el ThromboSol,compuesto por sustancias que estimulan la vía delsegundo mensajero previniendo así la activación delas PQ refrigeradas.

� En los últimos años ha sido descrito el mecanismo porel que se produce un aclaramiento rápido de las PQrefrigeradas. Para inhibir este proceso, se pueden tra-tar las PQ con UDP-gal (que evita el reagrupamientode GPIbα en la membrana) o bloquear los receptoresde los macrófagos con el fin de mantener las PQ en lacirculación23. Este posible efecto de la UDP-gal sobrela recuperación y supervivencia de PQ no ha podidoobjetivarse en voluntarios trasfundidos24.

Las PQ contienen la maquinaria completa de la apoptosis(proceso de muerte celular programada) y durante el alma-cenamiento muchos de sus elementos se activan. Así ocu-rre con la caspasa 3, que aumenta durante los primeros 5días de almacenamiento. Si se reducen las señales que des-encadenan la apoptosis o se añaden inhibidores de lamisma, aumentará la viabilidad de las PQ.

Las PQ participan en varios procesos fisiopatológicoscomo la hemostasia y la trombosis. Cuando están activadasexpresan mediadores proinflamatorios como el ligandoCD40 (o molécula coestimuladora CD154), que se ha rela-cionado con mayor riesgo de reacciones transfusionales(posible papel en TRALI y fenómenos de inmunomodula-ción). Si reducimos los niveles de CD40, conseguiremos quese mitiguen sus efectos25.

Los estudios en vivo de recuperación y supervivenciacon PQ marcadas con isótopos, y los incrementos de PQ enpacientes trombopénicos transfundidos, son las únicaspruebas que finalmente validarán las estrategias de mejoraque se hayan instaurado en el almacenamiento de PQ.

Otro hecho conocido es la existencia de micropartícu-las (MP) en los CS, descritas hace más de 40 años como res-tos de PQ. Hoy se considera que constituyen un componen-te clave en la respuesta hemostática. La mayoría de las MPderivan de PQ, pero también de linfocitos, células endote-liales y otros tipos celulares. Las propiedades procoagulan-tes de las MP se deben a la exposición de los fosfolípidosaniónicos; existen datos acerca de su contribución alpotencial hemostático del PF. Las MP exhiben marcadores

111



de las células originales, incluyendo los que se derivan dela activación o de la apoptosis, y además pueden ser vec-tores de citocinas y otras proteínas; facilitan las interaccio-nes celulares y la transmisión de señales. Por todo ello esimportante establecer una metodología fiable para su aná-lisis y cuantificación26. En los últimos años han sido moti-vo de estudio, como medio de diagnóstico y como herra-mienta de investigación. En algunas publicaciones se plan-tea su intervención en la patogenia y manifestaciones clí-nicas de algunas enfermedades27, 28.

Comentarios finales� En cuanto a la estandarización de algunos parámetros

chequeados en los CS, éstos deberían determinarse enbase a la eficacia transfusional obtenida en el receptor yrevisarse siempre que se introduzcan cambios en lametodología de su obtención, procesamiento y posterioralmacenamiento. Högman ya señalaba que la hemoglo-bina total de un CH debería ser de 45± 4 g independien-temente del proceso aplicado29. Teniendo en cuenta lavariabilidad interindividual, el contenido de Hb y PQdebería acotarse con unos niveles mínimos y un alto por-centaje de cumplimiento30.

� No hay estándares sobre la eficacia de los CS transfundi-dos. Por ejemplo, se asume que si el GR sobrevive va afuncionar de manera correcta para satisfacer las necesi-dades de oxigenación del paciente. Hay estudios quemuestran la recuperación de niveles normales de2,3-DPG en las 24 horas postransfusión, pero convienesaber que tales estudios se hicieron en voluntarios sanos,sin problemas circulatorios31.

� Dado que los GR de grupo O pueden ser usados parapacientes con otros grupos, siempre ha sido un objetivodisponer de sangre “universal” y hay estudios dirigidos aeste fin. Uno de los métodos se basa en convertir los GRde grupos A, B y AB en grupo O, rompiendo los azúca-res responsables de los antígenos A y B por la acción deenzimas específicas; la técnica ya se ha ensayado conhematíes de grupo B. Otro método consiste en bloquearlos antígenos A y B en la membrana del GR por unamolécula de gran tamaño (PEG); tiene la ventaja de quetambién se bloquean otros antígenos. Estas técnicas notienen por el momento aplicación clínica y sería reco-mendable ser muy cautelosos si se implementasen32.

� Nuevas estrategias u otros cambios adicionales serían defácil implantación si el grado de evidencia en que se apo-yase la tecnología utilizada fuera muy elevado, si loscostes de tal intervención fueran razonables, si el impac-to sobre el número total de donantes fuera pequeño y sila organización logística se afectase mínimamente. Laaceptación final tendría más valor si las premisas ante-riores estuvieran avaladas por propuestas internacionalesde consenso33.

En resumen:� Se han alcanzado altos porcentajes de recuperación celu-

lar y de proteínas en los CS obtenidos a partir de la STusando la tecnología actual.

� Para mejorar la calidad y seguridad de los CS se han imple-mentado en los últimos años varias estrategias que siguenvigentes, como la utilización de nuevos plásticos, SA o tec-nologías de filtración y de reducción de patógenos.

112

A. Castrillo.


*Este parámetro no se especifica en el Real Decreto 1088/2005, donde dice “se admiten variaciones en el número de plaquetas si se encuentran dentro de límites que seajusten a las condiciones validadas de preparación y conservación”. La Guía del CE lo cifra en > 60x109 por CP unitario, sin tener en cuenta la leucodepleción. **: Datorecogido de los Estándares del CAT 3ª edición 2006, que además señalan la necesidad de inspección visual. *** En este componente, el Real Decreto 1088/2005 especifi-ca que “tanto los materiales como la técnica utilizada serán normalizados y autorizados al efecto” y no se considera el parámetro Factor VIIIc.

Concentrado de hematíesleucodeplecionados en SA

Concentrado de plaquetasmezcla leucodeplecionadas

Plasma fresco congelado

y

Plasma inactivado***

Volumen

Hemoglobina – HtoLeucocitos residualesHemólisis

Volumen

Número de plaquetas*

Leucocitos residualespH (a 22º C)

VolumenFactor VIIIc

Proteínas totalesCélulas residuales

Inspección visual

El necesario para garantizar las especificaciones relativas a Hb y hemólisisMínimo 40 g/unidad — 50-70%< 1 x 106 / unidad< 0,8 % de la masa eritrocitaria

El necesario para garantizar lasespecificaciones relativas a pH en relación a las condiciones de conservación3 x 1011/unidad en el 75% de las unidades(se admite 10-15% de pérdida en caso de leucodepleción)**< 1 x 106 / unidad> 6,4 (al final del almacenamiento)

Volumen establecido ± 10 %Media (tras congelación y descongelación): ≥ 70% del valor en la unidad recién extraídaNo inferior a 50 g/lLeucocitos: < 0,1 x 109/lPlaquetas: < 50 x 109/lHematíes: < 6 x 109/lColoración normaly ausencia de coágulos visibles

Componente Parámetro Requerimiento

113



Referencias

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additive solutions. A pilot study of the effects of potassium and mag-nesium. Vox Sang 2002; 82: 131-6.

21 Hirayama J, Azuma H, Fijihara M, et al. Storage of platelets in a noveladditive solution (M-sol), which is prepared by mixing solutionsapproved for clinical use that not especially for platelet storage.Transfusion 2007; 47: 960-5.

22 Sweeney J. Additive solutions for platelets: is it time for NorthAmerica to go with the flow? Transfusion 2009; 49: 199-201.

23 Hornsey VS, Drummond O, McMillan L, et al. Cold storage of pooled,buffy-coat-derived, leucoreduced platelets in plasma. Vox Sang 2008;95: 26-32.

24 Wandall HH, Hoffmeister KM, Sorensen AL, et al. Galactosylation doesnot prevent the rapid clearance of long-term, 4ºC stored platelets.Blood 2008; 111: 3249-56.

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34 Zimrin AB, Hess JR. Current issues relating to the transfusion of sto-red red blood cells. Vox Sang 2009; 96: 93-103.

35 Shubert P, Devine DV. The application of proteomics to blood banking.Vox Sang 2008; 3: 30-6.

� Se van conociendo algunos resultados adversos en rela-ción con la transfusión de CS, lo que hace necesario elanálisis e investigación de estos hechos, sin perder laperspectiva del beneficio incuestionable que ha supuestoen las últimas décadas la transfusión de componentes34.Para acometer tales estudios es imprescindible la aporta-ción de la investigación básica y el diseño de ensayos clí-nicos controlados y aleatorizados.

� Dentro del escenario global de la producción de CS haymúltiples elementos que afectan directamente a la calidadde los mismos. La posibilidad de seguir ahondando en elconocimiento de los mecanismos que están implicados eneste proceso, aprovechando los avances actuales en bio-

logía molecular y proteómica, en la medida que ésta iden-tifica la actividad funcional de las proteínas y sus meca-nismos de regulación, nos aportará datos que permitiránoptimizar aspectos del almacenamiento. Esto tendría efec-tos positivos sobre la eficacia, reduciría la exposición aproteínas alogénicas e incrementaría la seguridad trans-fusional35.

� Por último, un deseo. “El arte y la ciencia, como todos lossublimes bienes del espíritu, pertenecen al mundo entero”(Goethe). En lo que a la ciencia se refiere, los medios paradisponer del “mejor CS” deberían ser accesibles a todo elmundo, y no es así. �

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Ll. Puig.


Logística y optimización de recursos de personaly equipamiento en el área de procesamiento dela sangre.Ll. Puig.Banc de Sang i Teixits, Barcelona.

La organización del trabajo en una unidad de obtención decomponentes sanguíneos, debe planificarse desde la reali-dad de cada Banco de Sangre o Centro de Transfusión.Dado que mi visión depende de cómo nos hemos plantea-do las mejores soluciones en nuestro centro, describiré lascaracterísticas del Banc de Sang i Teixits que en mayormedida condicionan el funcionamiento de la unidad deprocesamiento de la sangre.

El BST como consecuencia del aumento de las necesi-dades y de los diferentes procesos de absorción y fusióncon otros bancos de sangre, ha experimentado un incre-mento considerable de las donaciones de sangre total, quehan pasado de las 98.000 del año 2000 a las más de 287.00del año 2008.

Desde la implantación del sistema automático (Orbisac),de preparación de concentrados de plaquetas a partir debuffy coat, la mayor parte de concentrados de plaquetas seobtienen de las unidades de sangre total. Se reservan lasunidades de aféresis para algunas donaciones dirigidas aenfermos refractarios. Este planteamiento ha coincidido enel tiempo, con un incremento muy importante de la trans-fusión de plaquetas. Todo ello ha determinado que duran-te el año 2005 se elaborasen 16.142 concentrados de pla-quetas de donaciones de sangre total y se alcanzasen las37.295 unidades durante el año 2008.

La actividad de la unidad de elaboración de componen-tes sanguíneos se mantiene a lo largo de toda la semana,con una variabilidad importante que va desde las 600 a las1.500 unidades de sangre total diarias. Podemos considerar,que en una jornada habitual se procesan entre 800 y 900unidades de sangre total, de las que se obtienen: concen-trados de hematíes, plasma y buffy coat, a partir de los quese preparan entre 100 y 130 concentrados de plaquetas.

En las unidades de elaboración de componentes san-guíneos, coexisten dos tipos de actividades distintas: laobtención de los tres productos estándar (hematíes, plasmay plaquetas) y la preparación de productos sanguíneosespeciales adaptados a las necesidades de algunos enfer-

mos. En el primer caso se trata de la producción de unagran cantidad de productos que siempre tienen las mismascaracterísticas, en consecuencia es posible aplicar sistemasde producción altamente mecanizados o automatizados. Lapreparación de productos especiales (hematíes congelados,componentes celulares lavados, productos pediátricos) res-ponde a las necesidades de algún enfermo que aparecen deforma ocasional no programada. En consecuencia, se apli-can metodologías poco automatizadas, que requieren unaconsiderable manipulación por parte del operador.

Los primeros sistemas automáticos empleados en elfraccionamiento de la sangre, se centraron en mejorar laobtención de las distintas fracciones sanguíneas, a partirde una unidad de sangre total centrifugada. Con estafinalidad, se desarrollaron prensas que permitieron incre-menta la rapidez de todo el proceso y la recuperación deplaquetas a partir de sangre total, facilitandose la prepa-ración de concentrados de plaquetas a partir de buffy coaty la implantación de la técnica “top and bottom”. Pero hasido la aparición de los sistemas Orbisac y Atreus lo queha proporcionado un carácter más industrial a la elabora-ción de componentes sanguíneos a partir de las unidadesde sangre total. En mi opinión, únicamente si se aplicanmétodos organizativos de tipo industrial, se podrá obte-ner el máximo beneficio de estos sistemas de recienteaparición o de otros que puedan ser desarrollados en elfuturo.

Siguiendo esta perspectiva, los bancos de sangre ten-drán la oportunidad y deberán adoptar tecnologías des-arrolladas en otras áreas industriales para mejorar sus pro-cesos de producción y control de los componentes sanguí-neos. La robótica, los sistemas de información, la radiofre-cuencia y las tecnologías del frío, facilitaran la congelacióndel plasma, el etiquetado y otras manipulaciones de lasunidades de componentes sanguíneos, así como su locali-zación y control de temperatura durante todo el proceso deproducción y de distribución.

La implantación de estas tecnologías provocara modi-

S7-2

ficaciones en la organización del trabajo y en los operarios.Estos procesos, de gran trascendencia en la salud de losenfermos, se realizaran mediante intervenciones humanasmuy sencillas que requerirán escasa preparación técnica.Sin embargo será necesario mantener la conciencia de quese esta manipulando un producto biológico frágil y de granvalor, destinado a ser administrado a enfermos en situacio-nes criticas. En resumen, se pasara de un trabajo compro-metido i difícil a otro igualmente comprometido peroextraordinariamente mas sencillo.

Esta evolución, necesariamente debe acompañarse decambios en la composición de las plantillas pero tambiénen su gestión, para adaptarse a las nuevas exigencias deltrabajo a realizar. Será posible disponer de personas conuna menor preparación técnica y/o académica, pero conuna mayor formación propia de la organización. Ello faci-

litara la selección de personas para integrarse en los ban-cos de sangre, pero a su vez exigirá unos mejores progra-mas de formación y capacitación interna. Estos cambios deberán producirse a todos los niveles, tam-bién en los cargos de responsabilidad de las unidades deelaboración de componentes sanguíneos. Será indispensa-ble incorporar profesionales, no necesariamente proceden-tes del ámbito sanitario, con experiencia en empresas deproducción que aporten conocimientos técnicos y de orga-nización para que implanten con eficacia la mejora conti-nua de los procesos de fraccionamiento de la sangre.

En conclusión, estamos asistiendo a importantes cam-bios tecnológicos que si se aprovechan correctamente, per-mitirán aumentar la calidad de los componentes sanguíne-os y mejorar la eficiencia del proceso de fraccionamientode la sangre total. �

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Logística y optimización de recursos de personal y equipamiento en el área de procesamiento de la sangre.Simposio S7-2


116

P. Aguar, P. Martínez.


Fraccionamiento industrial del plasma en España yen Europa: ¿dónde estamos? ¿hacia dónde vamos?P. Aguar, P. Martínez.Octapharma, Madrid.

Hoy en día, el plasma puede ser utilizado bien comoproducto terapéutico per se¸ bien como materia prima parala obtención de productos hemoderivados.

En ambos casos, la calidad y la seguridad del mismoestán íntimamente ligadas a la del producto final, si bien,cuando el uso del plasma recolectado es el fraccionamien-to industrial, es capital que la industria y las autoridadescontrolen y aseguren las mismas. Los procesos de produc-ción, deben optimizar y rentabilizar al máximo esta mate-ria prima, a la par que deben mantener los más altos nive-les de calidad y seguridad.

Se considera el fraccionamiento industrial del plasmacomo el conjunto de los métodos físico químicos por el cual,partiendo de la materia prima (plasma humano), se obtienenlas proteínas plasmáticas con actividad terapéutica, conser-vando su función fisiológica para su aplicación en clínica.

En 1888, el científico alemán Hofmeister publicó variosartículos relacionados con el comportamiento y la solubi-lidad de las proteínas de la sangre. Utilizando sulfato amó-nico, Hofmeister separó fracciones que el llamó albúminasy globinas. El principio de su técnica de separación porprecipitación diferencial se aplica todavía hoy en día. Conla descripción de la presión osmótica, y el estudio del com-portamiento de las soluciones y los electrolitos, se hizo evi-dente la importancia del plasma en la regulación del siste-ma circulatorio, y a finales del siglo XIX ya se usaba elplasma como expansor volémico.

El estudio del potencial terapéutico del plasma comen-zó a principio de siglo XX al demostrarse el papel del fibri-nógeno como uno de los responsables de la coagulaciónsanguínea (Robertson, 1918). Poco después, al desarrollar-se la vacuna contra la viruela, se sentaron las bases cientí-ficas para el tratamiento con un derivado plasmático, porla inmunización pasiva debida a las antitoxinas.

El uso del citrato de sodio como anticoagulante, permi-tió el almacenamiento de la sangre, algo vital durante la IGuerra mundial.

A lo largo de la II Guerra mundial, al haber mejoradolos sistemas de anticoagulación se introduce el concepto deTransfusión Indirecta y, por tanto, el de Banco de Sangre.De igual modo, la descripción de procesos para el almace-namiento de plasma a largo plazo, el descubrimiento delmétodo de Cohn, que marca un antes y un después, y laaparición de bolsas de plástico en los años 50, permitenque se comience el tratamiento con componentes sanguí-neos.

En 1964 la Americana Judith Pool descubrió que si elplasma congelado se descongelaba lentamente justo a latemperatura por encima del punto de congelación, se for-maba un depósito que contenía cantidades significativasdel factor VIII de la coagulación.

El descubrimiento de este “crioprecipitado” y su uso enel manejo de la hemofilia A, promete grandes esperanzasen el fraccionamiento, si bien en los años 80 con la apari-

ción del virus del VIH y con las trasmisiones de otros virus,principalmente del VHC, se frena la obtención de otras pro-teínas plasmáticas ya que la industria vuelca todos losrecursos y da prioridad a garantizar la seguridad de losproductos ya conocidos mediante la inclusión de técnicasde eliminación/inactivación viral. Desde los años 80,Europa se ha preocupado, de manera prioritaria, de la cali-dad y seguridad del plasma y sus derivados, para evitarnuevas tragedias como la del SIDA.

En Europa el primer centro de plasmaféresis abre suspuertas a mediados de los años 60 en Viena. El fracciona-miento en España, comienza a finales de los 70, siendo elprimer contrato firmado entre el hospital de Jerez y elInstituto Grifols en el año 1978.

En la Europa del siglo XXI, y por tanto en España, losmedicamentos derivados del plasma humano son evalua-dos como medicamentos especiales. Uno de los principaleselementos es el Archivo Principal de Plasma, en el seencuentra toda la información del plasma humano emple-ado como material de partida y/o materia prima para laobtención de los medicamentos hemoderivados

Las empresas que elaboran estos productos deben pre-sentar el Archivo Principal de Plasma a la Agencia Europeade Medicamentos (EMEA) o a la autoridad competente, quecomo mínimo lo evaluará y certificará una vez al año.

En la normativa europea nos encontramos con que laimportación y la autorización como medicamentos de losderivados de la sangre y del plasma puede ser denegada orevocada cuando aquélla no proceda de donaciones altruis-tas o no sean realizadas en bancos de sangre o centros deplasmaféresis ubicados en los países miembros de la UniónEuropea y que reúnan las debidas garantías. Ahora bien, enla realidad nos encontramos con el dilema del uso de plas-ma procedentes de donantes remunerados versus el de no

S7-3a

Tabla 1: Principales fraccionadores industriales privados (WFH 2008)

remunerados. En Europa permanece la obsesión de dispo-ner de plasma procedente de donantes altruistas y que lasdonaciones sean de centros ubicados en suelo europeo, locual agrava el déficit de plasma. Es un error. Lo importan-te debería ser no el altruismo ni la ubicación del centrosino los controles de calidad que garanticen los más estric-tos niveles de seguridad y calidad en el plasma. Estos con-troles de calidad están autocontrolados por la industria, yregulados por las autoridades de tal manera que se garan-tice siempre el máximo de seguridad y calidad en beneficiode los pacientes. De hecho la propia EMEA declara la nece-sidad del uso de otras fuentes de plasma para alcanzarniveles de suficiencia y se hace obligatorio el balance entrela seguridad y calidad de la materia primay las necesidades de producto final.

Hace unos 25 años el nivel de suficien-cia de productos plasmáticos se fijaba enbase a las necesidades de albúmina; diezaños después, en las de factor VIII; sinembargo en este momento, se encuentrafijado en función de las cantidades deinmunoglobulina intravenosa (IGIV).

En Europa hay 2 países que contribuyenmayoritariamente al conjunto del plasmatotal europeo, Alemania y Austria. Durante2007, en Europa, se recolectaron unos 6.400litros de plasma destinados al fracciona-miento industrial. Esta cantidad incluyeplasma procedente tanto de sangre totalcomo de plasmaféresis. Esta cantidad es cla-ramente insuficiente para cubrir las necesi-dades europeas. Si solo se fraccionara estevolumen de plasma, no se alcanzarían losniveles de suficiencia que permitan garanti-zar las necesidades de productos hemoderi-vados. Esto hace necesaria la inclusión delplasma de países fuera de la UE (principal-mente Nórdicos y USA). De hecho, segúnfuentes de la PPTA (Asociación de produc-tores de Proteínas PlasmáticasTerapéuticas), si se cerrara la frontera alplasma procedente de USA, Europa nopodría cubrir la demanda terapéutica. Estose explica por la diferencia en las unidadesrecolectadas mediante aféresis, ya que sibien las cantidades procedentes de donacio-nes de sangre total son equivalentes entreambas zonas geográficas, la relación encuanto a centros de plasmaféresis se refiere,tiene una proporción superior al 10:1 y portanto las unidades recolectadas también.

El fraccionamiento en Europa puede ser llevado a cabopor distintas entidades fraccionadoras, algunas de ellas pri-vadas y otras de carácter público. (Tablas 1 y 2).

El esquema de trabajo de una empresa que fraccione elplasma procedente de otro país sería el mostrado en latabla 3.

La obtención de estos derivados plasmáticos exige uncontrol exhaustivo en la calidad no solo del producto final,sino de la materia prima y del proceso productivo con unmáximo cumplimiento de las Normas de CorrectaFabricación (GMP). Esta calidad comienza con la selecciónde los donantes, análisis del plasma, formación del “pool”,análisis del “pool”, fraccionamiento propiamente dicho,procesos de eliminación/inactivación viral, purificación,control en proceso y final, así como mantenimiento de lacadena de frío si la proteína así lo requiere. Este proceso esde aproximadamente 200 días. Por supuesto con una traza-bilidad total y completa desde el donante al receptor delproducto y viceversa. Estos procesos de fabricación, total-mente reproducibles, constituyen casi un arte, ya que lasproteínas plasmáticas se ven alteradas en su solubilidad endistintas condiciones de temperatura, fuerza iónica, pH,concentración y punto isoléctrico. De esta forma, median-te el uso de etanol como agente que facilita la precipitaciónde las proteínas, es posible modificar el punto isoléctricodel agua, y luego alterar la solubilidad de las distintas pro-

117

Fraccionamiento industrial del plasma en España y en Europa: ¿dónde estamos? ¿hacia dónde vamos?Simposio S7-3a


Tabla 2: Principales fraccionadores públicos (WFH 2008)

Tabla 3: Fraccionamiento por contrato en una industria ubicada en unpaís diferente al de recogida del plasma (WFH 2008)

teínas. Este es el fundamento básico del fraccionamiento deCohn. Esto unido a diversas técnicas cromatográficas per-mite la obtención de las proteínas plasmáticas a nivelindustrial.

Los métodos actuales de fraccionamiento del plasmaestablecen unos rendimientos promedio. (Tabla 4)

En Europa, menos de 20 países “reinvierten” su materiaprima con programas de fraccionamiento orientados a laautosuficiencia en proteínas plasmáticas. Administracionescomo la OMS o la Comisión Europea incentivan desde losaños 90 el desarrollo de este tipo de programas.

La Comisión Europea, en enero del presente año, hapublicado un borrador de la actualización las normas de

correcta fabricación de los productos derivados de plasma,lo que nos da una idea del continuo seguimiento y controlque tiene el fraccionamiento de este tipo de productos. (TheRules Governing Medicinal Products in the EuropeanUnion, Volume 4, Anex 14, Draft)

Europa debería plantearse potenciar y promover lacapacidad de recolección de plasma en centros de plas-maféresis, además de donaciones de plasma procedentede sangre total ya que al permitir mayor frecuencia yvolumen en las donaciones, permitiría maximizar la can-tidad de materia prima necesaria para la demanda clíni-ca y alcanzar de ese modo un mayor grado de autosufi-ciencia.

Por otro lado, la industria fraccionadora debe desarro-llar y optimizar los procesos productivos para alcanzarmáximos rendimientos por cada litro de plasma. De hecho,en el proceso de fraccionamiento en los últimos años sehan introducido nuevas tecnologías para aumentar la segu-ridad de los medicamentos derivados de plasma. Distintastécnicas de eliminación/inactivación viral se han desarro-llado en este tiempo. Ahora, estos métodos son estudiadosy mejorados para afrontar nuevos retos como los virusemergentes y los priones.

ConclusionesEl futuro del fraccionamiento pasa por optimizar losmétodos de producción para aumentar los rendimientos yla seguridad de los productos derivados de plasma huma-no. Así mismo, la industria debe potenciar la investiga-ción y el desarrollo de otras proteínas plasmáticas conactividad terapéutica para su uso en clínica, además delas ya existentes, y de ese modo obtener el máximo posi-ble de cada litro de una materia prima tan escasa comovalorada. �

118

P. Aguar, P. Martínez.


Tabla 4.

Productos de plasma

Factores de coagulaciónFactor VIII Factor IX Factor von Willebrand Complejo de protrombina (CCP, PPSB),Inmunoglobulinas (IgG)IG intramuscular (IGIM) IG intravenosa (IGIV) IG hiperinmunes (ya sea IM o IV )OtrosAlbúmina

Rendimiento industrial promedio*

100-200 UI250-350 UI90-200 UI300-500 UI

3-5 g3-5 g3-5 g

22-28 g

* Las cantidades indican el rendimiento promedio por litro de plasma. Los rendimientosvarían considerablemente según el proceso de fabricación. (Fraccionamiento por contra-to WFH 2008)

119

Simposio S7-3b Fraccionamiento industrial del plasma

Fraccionamiento industrial del plasmaJ. Bertran.Institut Grifols, Barcelona.

Con la finalidad de establecer un orden cronológico se hadividido la presentación en tres partes que serían:

� Historia del fraccionamiento� Situación actual� Derivados plasmáticos

HistoriaA finales de 1914 se realizó en Buenos Aires (Argentina) laprimera transfusión indirecta de sangre citratada, pero nofue hasta 1936 tras estallar la guerra civil española cuan-do se creó el primer centro de transfusiones de sangre con-servada que fue dirigido por el Dr. F. Durán i Jordà.

El planteamiento de este banco de sangre que permitióla conservación de sangre citratada durante varias semanasse publicó en la revista Lancet en abril de 1939. Esta expe-riencia se aplicó, con posterioridad, en la segunda guerramundial haciéndose extensible al resto del mundo.

Durante el año 1939 comenzó la Cruz Roja americanala recolección se sangre y plasma.

En la misma época el Dr. E. Cohn y sus colaboradoresde la universidad de Harvard en Estados Unidos comenza-ron a investigar sustitutos de la sangre para transfusión. Araíz de la segunda guerra mundial se aceleraron sus inves-tigaciones y diseñaron el proceso industrial del fracciona-miento de plasma humano.

Lo que hoy se conoce como método de Cohn no sepublicó hasta la finalización de la guerra mundial y es labase de los métodos de fraccionamiento de la mayor partede la industria.

El citado método se fundamenta en el control de 5parámetros en la solubilidad de las proteínas plasmáticas.

Dichos parámetros son: concentración de alcohol, tem-peratura, pH, fuerza iónica y concentración de proteína.

El grupo de Cohn realizó diferentes ensayos clínicoscon la finalidad de garantizar la seguridad de los prepara-dos.

La albúmina fue la primera proteína que se obtuvo y alcabo de poco tiempo se incorporó la pasteurización en pro-ducto final para garantizar la esterilidad del producto y conposterioridad se pudo comprobar que además era un méto-do de inactivación vírica.

En 1950 el Dr. José Antonio Grifols Lucas aplicó porprimera vez, en Barcelona, el procedimiento de la plasma-féresis para la obtención de plasma con fines terapéuticos.

En ese momento al separarse la obtención del plasma dela obtención de sangre total permitió la obtención del plasmanecesario para satisfacer la demanda de proteínas plasmáticas.

Empezaron a aparecer las primeras industrias fraccio-nadoras de plasma como fueron Armour, Cutter, Grifols,Lederle, etc.

A partir de 1960 las modificaciones en el método deCohn permite la obtención de crioprecipitado, complejo deprotrombina, etc.

Asimismo las principales modificaciones han consisti-do en purificaciones del proceso que permiten obtenernuevas proteínas plasmáticas como han sido la inmuno-

globulina intravenosa, antitrombina III, alfa-1 antitripsi-na, etc.

Desde 1990 hasta la actualidad se han añadido a losdiferentes procesos de obtención unas etapas consideradasde inactivación vírica para todos los hemoderivados.

Los citados métodos de inactivación vírica junto a losmétodos de diagnóstico han permitido erradicar en la prác-tica transmisiones víricas como puede ser el VIH que seerradicó en los hemoderivados a partir de 1986.

Las autoridades sanitarias exigieron la incorporaciónde etapas de eliminación vírica para aquellos productosque no las poseían. Algunas industrias aplicaron más de unmétodo de eliminación vírica en el mismo producto.

Situación actualSegún datos del año 2007 la industria fraccionadora global(PPTA) fraccionó aproximadamente unos 36 millones delitros de plasma. Este plasma procedía de la donación desangre total o de plasmaféresis del sector público median-te contratos de fraccionamiento. También procede, y enmayor medida, de las plasmaféresis retribuidas provenien-tes principalmente de Estados Unidos y en menor cantidadde Alemania y Austria.

Otras industrias fraccionadoras se pueden consideranmas limitadas en sus volúmenes puesto que sólo fraccionanplasma local.

El plasma proveniente de los diferentes centros dedonación o de plasmaféresis tiene que reunir unas condi-ciones obligatorias de seguridad con respecto a los marca-dores virológicos como son el ser negativo por técnicasELISA para VIH, VHB y VHC y también NAT (análisis deácidos nucleicos ó PCR) negativo para VHC.

Por parte de la industria fraccionadora (en este casoBiomat de Grifols) se realiza en minipooles la técnica deNAT debiendo ser negativa para VIH, VHA, VHB, VHC yParvovirus B19.

También como control de proceso y después en el poolde fraccionamiento se realiza otra vez la determinación delos mismos parámetros víricos como una medida más deseguridad.

Se aplica el almacenamiento del plasma “inventoryhold” de tres meses que permite aplicar búsquedas retros-pectivas “look back” y así descartar unidades previas ana-líticamente correctas de donantes que se seroconviertan.

Se aplican las normas de correcta fabricación (GMP) eninstalaciones que han sido inspeccionadas por las autorida-des sanitarias como son la Unión Europea, FDA y en cadapaís donde se comercializa el producto.

Se requiere la aprobación sanitaria previa a su comer-cialización por parte de las diferentes autoridades sanita-rias (EMEA, FDA, etc.).

El método de producción se elabora a partir de las frac-ciones básicas como son el crioprecipitado y las diferentesfracciones de Cohn. Se realizan precipitaciones con alco-hol, polietilenglicol, sales y también cromatografías deintercambio iónico, de afinidad.

S7-3b


Asimismo se llevan acabo etapas de filtración y/oultrafiltración. Con todo ello se pretende obtener productosde alta pureza.

Con la finalidad de garantizar la seguridad vírica seañaden etapas específicas de eliminación vírica como sonlas consideradas puramente de inactivación (pasteuriza-ción, solvente detergente, calor seco, pH ácido) y las deseparación (nanofiltración, precipitación, cromatografía).

La eficacia de un método de inactivación vírica depen-derá del tipo de virus.

La pasteurización es muy eficaz contra la mayoría devirus con y sin cubierta lipídica. El tratamiento con solven-te-detergente es muy eficaz contra los virus con cubiertalipídica pero por el contario no es eficaz para virus sincubierta lipídica como son el VHA y el Parvovirus B19. Eneste caso se debe añadir un tratamiento para eliminar losvirus sin cubierta lipídica.

Se debe tener en cuenta que cada proteína requiere untratamiento específico de inactivación vírica y por ello nose puede aplicar el mismo tratamiento a todas las proteí-nas.

En cualquier caso para los hemoderivados es muyimportante la transparencia informativa relativa a la cali-dad y seguridad y que conlleva un compromiso con losprofesionales sanitarios. www.pedigrionline.net

Derivados plasmáticosLos diferentes hemoderivados que se pueden obtener delplasma son los siguientes:

Inmunoglobulina intravenosa polivalente que estáindicada en casos de inmunodeficiencias primarias, secun-darias, púrpura trombocitopénica idiopática, alteracionesneurológicas.

Inmunoglobulinas específicas intravenosa (anti HB) ointramusculares (anti T, Anti D y anti HB)

Factor VIII/Factor Von Willebrand para la hemofilia Ay la enfermedad de Von Willebrand.

Factor IX para la hemofilia BAlbúmina (20 ó 5%) para el shock hipovolémico, inter-

cambio plasmático, diálisis hepática.Antitrombina III indicada en déficit congénitoAlfa-1 antitripsina en casos de enfisema panacinar con

déficit congénito de AAT.Adhesivo de fibrina para cirugía, control del sangrado.Complejo protrombínico en exceso de anticoagulación,

déficit hepático, déficits congénitos

Fibrinógeno en casos de déficit congénitoFactor VII en déficit congénito.Etc…En España la evolución en cuanto a litros de plasma

para la industria fraccionadora Grifols ha ido aumento conel paso de los años gracias también al programa AIPH(Aprovechamiento Integral del Plasma Hospitalario) que hapermitido evolucionar desde los 80.000 litros en 1990 a los354.000 litros del año 2008.

Esto permite obtener, cada vez, más derivados plasmá-ticos y en mayor cantidad procedentes de plasma autócto-no.

En el año 2008 la Albúmina utilizada en España hasupuesto alrededor del 70% de procedencia del citado plas-ma. En el caso de la Inmunoglobulina IntravenosaPolivalente estamos en valores del 50% teniendo en cuen-ta que este producto ha experimentado fuertes incrementosen cuanto a consumo, principalmente, en nuevas indica-ciones.

Quizás se puede hechar en falta un aumento de lasnecesidades de plasma que se podrían compensar por unamayor donación de sangre y/o por un aumento en los nive-les de plasmaféresis.

ConclusionesEl plasma es una materia prima escasa y por ello se ha teni-do que tratar con un proceso de fraccionamiento que nosasegure las mejores condiciones de obtención de los hemo-derivados.

Como paso previo al fraccionamiento destacamos elcontrol exhaustivo del plasma el cual que requiere unastécnicas óptimas de determinación para los diferentes pará-metros víricos.

La continuación vendría dada por un proceso de frac-cionamiento que nos asegura productos de alta pureza ycon unas garantías de seguridad con respecto a los méto-dos de inactivación vírica (pasteurización, solvente-deter-gente….) que se utilizan.

El resultado es obtener el máximo número posible dehemoderivados con los más altos niveles de seguridad yeficacia.

En España ha habido un incremento importante encuanto a los volúmenes de plasma que se han obtenido porAIPH pero las necesidades actúales requieren unos mayo-res necesidades de plasma pueden venir por la donación desangre y por un incremento de las plasmaféresis. �

120

J. Bertran.


Simposio 8

El uso apropiado de la sangre y de los componentes sanguíneosModeradora: Mercedes Corral. Servicio de Transfusión, Hospital Clínico Universitario de Salamanca

S8-1

La sobretransfusión: una situación frecuenteC. Fernández, AJ. González, JF. Contesti, E.González.

S8-2

The delay or the absence of transfusion:data from the French national survey on anaesthesia-related deaths S. Ausset, Y. Auroy, A. Lienhart, D. Benhamou, F. Péquignot, E. Jougla.

S8-3

Un análisis crítico de a quién y cuándotransfundimosMªA. Bosch.

123

Simposio S8-1 La sobretransfusión: una situación frecuente

La sobretransfusión: una situación frecuenteC. Fernández, AJ. González, JF. Contesti, E. González.Servicio de Hematología y Hemoterapia, Hospital de Cabueñes, Gijón, Principado de Asturias.

Sobretransfusión: introducción. Hasta fechas bien recientes la recomendación para eluso de los diferentes componentes sanguíneos se basa-ba en la capacidad de dichos productos de elevar losniveles de determinados elementos celulares o proteínasplasmáticas y el eventual beneficio clínico de esteincremento. Este se ha inferido bien empíricamente,mediante estudios no siempre adecuados en modelosanimales, o a través de indicadores subrogados, y enmuy pocas ocasiones mediante ensayos clínicos biendiseñados, con objetivos adecuados y con resultadosclínicos demostrables1. Por estas razones los beneficiosde la transfusión han sido ampliamente sobreestimados,siendo ésta una de las causas principales de su usoinnecesario.

Recientemente se reseñaba que de un total de unas200 revisiones sistemáticas sobre medicina transfusional,solamente 15 correspondían al uso de componentes san-guíneos: 3 plasma, 8 hematíes, 4 plaquetas2. (Figura 1).

El cambio hacia modelos de intervención clínica basa-dos en la evidencia ha conducido a que los componentessanguíneos ya no se consideren como un “principio acti-vo”, con resultados previsibles y efectos secundariosconocidos, sino como un “producto biológico activo” conresultados clínicos a veces cuestionables y consecuenciasindeseables no siempre sospechadas: infección, complica-ciones respiratorias, empeoramiento del síndrome de res-puesta inflamatoria sistémica y del daño multiorgánico.

Este nuevo enfoque ha reavivado el interés por iden-tificar y corregir las prácticas de sobretransfusión, sobretodo cuando éstas corresponden a un modelo sistemáticode actuación.

No es siempre fácil determinar cuando se produce unasituación de sobretransfusión. Desde hace tiempo se haseñalado que la alta variabilidad en la práctica transfu-sional es la mejor demostración de la existencia de lasobretransfusión (y también de la infratransfusión).

Para evitar este factor de variabilidad, promoviendo eluso apropiado, se han realizado y tomado como referen-cia las -Guías de Uso – avaladas por diferentes Sociedades

Científicas, muchas veces en colaboración con AgenciasGubernamentales.

Las Guías de Uso, basadas en los conocimientos dis-ponibles y en la propia experiencia de grupos de expertoshan resultado útiles para promover un uso más homogé-neo y probablemente más adecuado, pero presentan cier-tas debilidades en cuanto al grado de evidencia y de reco-mendación3,4. Cuando se revisan las guías de diferentessociedades y países se observa un alto grado de coinci-dencia en las indicaciones de los diferentes productos,existiendo más variabilidad en los mecanismos y criteriosempleados en la evaluación del uso apropiado.

Pese a su progresiva implantación, trabajos muyrecientes siguen poniendo de manifiesto que persistengrados muy altos de variabilidad. Como ejemplo, un aná-lisis sobre 5.065 pacientes sometidos en 70 hospitales de16 países a un mismo procedimiento de cirugía cardiacamuestra un rango de transfusión intraoperatoria y poso-peratoria del 9 al 100% y del 25-87 % respectivamente5.También en un estudio llevado a cabo en 18 hospitales yel que se analizaron 1401 intervenciones de prótesis derodilla y 1296 de cadera se mostraron rangos de transfu-sión del 16 a 85 % y del 12 a 87 %6.

Estos resultados demuestran que las tasas de transfu-sión dependen, en gran medida, del perfil prescriptor delequipo médico, más que de las características del pacien-te o de la propia intervención.

Sobretransfusión: cambio en el concepto. El término sobretransfusión corresponde a un tecnicismo,traducción literal de término anglosajón “overtransfu-sion”. Antes se utilizaba para referirse a las situaciones desobrecarga circulatoria producidas por la excesiva infu-sión de componentes sanguíneos u otros fluidos intrave-nosos. Actualmente con él nos referimos a la transfusióninadecuada o innecesaria. Podemos distinguir varios tiposde sobretransfusión (véase tabla 1).� Transfusión administrada en un contexto clínico en el

cual no se ha demostrado un beneficio clínico de dicha

S8-1


Figura 1.

administración, o incluso se ha demostrado o sugeridoun posible efecto deletéreo de la misma.

� Transfusión que pudiera haber sido evitada de haberprescrito sólo la dosis correcta del componente.

� Transfusión administrada en un momento no adecuado.� Transfusión de un componente sanguíneo cuya admi-

nistración, si bien puede considerarse correcta en elmomento de su administración, pudiera haber sido evi-tada de haber realizado a tiempo otra intervención tera-péutica alternativa.

Por qué se practica la sobretransfusiónExisten muchas intervenciones médicas que se desacon-sejan por su falta de eficacia, pese a ello se siguen prac-ticando7. Las causas por las que los médicos prescribentransfusiones innecesarias son múltiples: � Seguimiento “ciego” de las teorías fisiopatológicas.� Conceptos equivocados sobre la efectividad del trata-

miento, basados en la consecución de objetivos subro-gados. Sobrestimación del resultado.

� Insuficiente información o información inadecuada. � Desconocimiento y/o subestimación de los riesgos.� Hábitos clínicos basados en la sobrevaloración de la

propia experiencia y de la de los demás.� Imposición, principios de jerarquía.� Resistencia a cuestionar los propios modelos de actua-

ción. � Miedo a no actuar, o concepto equivocado de que resul-

ta más ético administrar un tratamiento, de beneficiono probado, que no usarlo.

� Necesidad de hacer algo por el paciente. A este último respecto resulta aleccionadora la publi-

cación de los resultados con un programa informático deayuda a la prescripción transfusional. Los resultados deesta intervención demostraron que sólo el 14% de losfacultativos cambió su indicación inicial, siguiendo lasindicaciones del programa, de los que sí lo hicieron, el73% correspondían a indicaciones para incrementar latransfusión8.

Se ha observado que dentro de un mismo hospitalexiste poca variación entre médicos de un mismo equipo,de modo que cada grupo de trabajo desarrolla su propia

práctica basada en el aprendizaje interno y en los princi-pios de jerarquía que se establecen en la institución.

La sobretransfusion: ausencia de beneficio clínicoTransfusión de HematíesEn los últimos 10 años se han sucedido múltiples publica-ciones que han venido a poner de manifiesto como losbeneficios del uso de la transfusión de hematíes en deter-minadas situaciones clínicas con anemia moderada (nivelde hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl) han sido sobrestima-dos. El objetivo de corrección de la hipoxia tisular ha sidopuesto en cuestión ya que analizando diversos parámetrosbiológicos asociadas a la gravedad de la hipoxia (pH, nivelde lactato) se ve como éstos no mejoran o incluso empeo-ran después de la transfusión. Se ha sugerido que algunosefectos negativos observados en el grupo de pacientestransfundidos pueden ser directamente imputables a latransfusión y que son dosis dependientes9,10,11,12,13. Tantoes así que una revisión sistemática reciente advierte abier-tamente sobre la relación de la transfusión con el aumen-to de la morbilidad en estos pacientes14. Lamentablementemuchas de estas publicaciones son estudios observaciona-les existiendo pocos ensayos clínicos bien diseñados y ale-atorizados. Pese a estas limitaciones metodológicas, la altacoincidencia en los resultados nos permite decir que unempleo más restrictivo de los componentes, descendiendolo umbrales transfusionales en la anemia moderada, esseguro en los pacientes críticos, politraumatizados y conpatología cardiovascular.

Un análisis reciente sobre 245 pacientes consecutivoscon hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral hamostrado que la transfusión con niveles de hemoglobinasuperiores a 10 aumenta la mortalidad, la secuela neuro-lógica y el infarto diferido15. Una revisión realizada enpacientes sometidos a endarterectomía carotídea muestracomo ha disminuido a lo largo de los años y de manerasignificativa el umbral transfusional, sin ningún incre-mento en la morbimortalidad, pese a que la edad de lospacientes se ha ido incrementando16.

Respecto a la patología coronaria se ha empezado aestablecer una posible relación entre la transfusión y un

124

C. Fernández, AJ. González, JF. Contesti, E. González.


Tabla 1.

aumento de la morbimortalidad17. El aumento de la mor-talidad se relaciona con el riesgo de sufrir un nuevoevento coronario. En una revisión de 2.401 pacientesenrolados en varios estudios se observó que la transfu-sión se asociaba a mayor mortalidad a los 30 días enpacientes transfundidos con hematocrito superior al 24 %18.Otro reciente análisis retrospectivo sobre 44.242 pacien-tes con síndrome coronario agudo sin elevación de STmostró que los niveles de hematocrito superior a 27-30% se correlacionaban con un incremento de la mortali-dad y que la transfusión sólo demostraba su beneficiocon nivel de hematocrito inferior al 24 %19. Una revisiónsistemática sobre transfusión en cirugía cardiaca advier-te que deben cambiarse las prácticas en este escenarioclínico, ya que los efectos de la transfusión no son losesperados20. Estudios recientes sobre grandes quemadosno muestran ningún efecto negativo en las políticas res-trictivas de transfusión, tanto en niños como en adul-tos21,22.

Transfusión de plasma y plaquetasRespecto al uso del plasma existe muy poca evidencia desu beneficio, tanto en términos de corrección de los resul-tados anormales de la coagulación como de control o pre-vención de la hemorragia23,24 cuando se utiliza en situa-ciones de trastornos de la coagulación leves o moderados.La variabilidad en el empleo del plasma en determinadosprocesos con coagulopatía más severa, como el transplan-te hepático, es indicativa del alto grado de sobretransfu-sión existente.

Se ha evidenciado que el empleo del plasma, tal ycomo habitualmente se emplea no es capaz de corregir eldéficit factorial severo asociado al uso de anticoagulantesorales25. Tampoco ha probado disminuir el sangrado,cuando se administra profilácticamente, antes de procedi-mientos o técnicas invasivas, en pacientes con diversasalteraciones analíticas calificadas como moderadas.

El empleo de plasma y plaquetas con fines profilácti-cos en pacientes críticos sin hemorragia, no parece ofre-cer ningún beneficio habiendo sido asociado a un empe-oramiento de la situación cardiorespiratoria por sobrecar-ga circulatoria y daño pulmonar (no necesariamente aso-ciado a TRALI)26,27.

El empleo de las transfusiones profilácticas de plaque-tas en pacientes con trombopenia severa (10-50.000) ypatología hematológica clínicamente estables, se ha redu-cido de manera importante en los últimos años28. El estu-dio PLADO29 en pacientes con trombopenia secundaria atratamiento quimioterápico ha mostrado resultados equi-parables con el empleo profiláctico de dosis bajas e inter-medias (frente a dosis altas) en pacientes con cifras deplaquetas inferiores a 10.000. Sin embargo, otro ensayosimilar promovido por el Best ha sido parado prematura-mente por obtener resultados claramente desfavorables enel grupo de dosis bajas30. Esto indica que se bien el usorestrictivo de la transfusión profiláctica de plaquetas esseguro, este no ha sido bien establecido para la trombo-penia muy severa (menos de 10.000).

La autotransfusion: tambien responsable de lasobretransfusiónEn la mayoría de las series publicadas el uso de compo-nentes autólogos ha incrementado las tasas globales de

transfusión. De hecho, este es uno de los factores deriesgo más importantes para recibir una transfusión31.Se considera una práctica estándar la inducción de ane-mia en el preoperatorio, su posterior corrección conEPO y tasas de caducidad de donación autóloga entorno al 50 %. En otras intervenciones sanitarias, dichosresultados se considerarían probablemente intolerables.No es de extrañar que exista un amplio debate sobre lasbondades de los programas de autotransfusión y quealgunas sociedades hayan realizado guías sobre algunasmodalidades de la misma, como la donación predepósi-to, realmente muy restrictivas, señalando que no serecomienda su uso salvo en circunstancias excepciona-les32.

Así como existen bastantes revisiones sobre el usoapropiado de los componentes alogénicos, se adolece dela misma cantidad y calidad de información en el terre-no de la autotransfusión. Un reciente estudio promovi-do por el Best33 en pacientes sometidos a cirugía orto-pédica mostró una tasa de transfusión global del 57 %cuando se utilizaban componentes autólogos, frente aun 17 % en los casos de empleo de sólo transfusión alo-génica. Respecto a la tasa de sobretransfusión esta fuedel 16 % en el primero de los casos y del 5 % en elsegundo. El ajuste de los programas de autotransfusióndebe realizarse para reducir la sobrecolección, sobre-transfusión y caducidad de estos productos. Esto puedehacerse sin incrementar el riesgo de transfusión alogé-nica34.

La sobretransfusión: perdidas de oportunidadLa anemia es un problema común en la población deadultos mayores. A partir de los 50 años la prevalenciade la anemia aumenta y llega a ser superior al 20 % enlos mayores de 85, y hasta del 40-50 % si están institu-cionalizados35. El perfil de los receptores adultos ennuestro país es de una mediana de edad de 70 años en elvarón y 74 en la mujer de modo que podemos compren-der la magnitud del problema36. Muchos de estospacientes toman anticoagulantes o antiagregantes y pre-sentan patología digestiva crónica. Para reducir la trans-fusión en el paciente quirúrgico, la anemia preoperato-ria se debe estudiar y corregir cuanto antes. Se debehacer un buen control y manejo de los fármacos quealteran la hemostasia o favorecen el sangrado crónico.En una revisión sobre pacientes que iban a ser someti-dos a cirugía ortopédica se ha observado que hasta un20 % presentaban anemia antes de la intervención. Laanemia preoperatoria debe ser considerada una condi-ción clínica significativa y no una mera anormalidadanalítica37.

Un estudio epidemiológico publicado por el grupoespañol GEAS, sobre la incidencia de anemia en elpaciente quirúrgico con patología oncológica urológi-ca, digestiva y ginecológica, muestra tasas del 38, 41 y27 %. El tiempo entre el diagnostico de la anemia y laintervención es de unas 6 semanas tiempo más quesuficiente para tratar muchos casos con métodos alter-nativos38.

Un programa personalizado, ajustado a las caracte-rísticas del paciente, consigue resultados excelentes enla preparación de los pacientes para la cirugía ortopé-dica39.

125

La sobretransfusión: una situación frecuenteSimposio S8-1


Sobretransfusion: resultado de auditorias yrevisionesExisten muchas comunicaciones y publicaciones en lasque se confronta el uso de los componentes frente aestándares o guías establecidas.

Aun con todas las reservas metodológicas que poda-mos señalar, la mayoría demuestran altas tasas de trans-fusión inadecuada por sobretransfusión, si bien estosestudios no se han preocupado, en general, de identificarsituaciones de infratransfusión.

A modo de ejemplo señalaremos sólo algunos publi-cados recientemente:� Annual Report 2006/2077 del Royal College of

Physicians del Reino Unido: 43 % de transfusiones deplaquetas no se ajustaban a los requisitos de las GuíasBritánicas40.

� Estudio realizado en 25 Hospitales Canadienses sobre latransfusión de 4.370 unidades de crioprecipitadoencontrando que solo el 24 % se consideró apropiado41.

� Estudios promovidos por el Best42. Análisis del uso delplasma años 2005-2006: 44 % uso inapropiado.Transfusión de plaquetas 2007: el 19 % de episodiostransfusionales en pacientes hematológicos y el 31 % en

pacientes quirúrgicos se consideraron innecesarios. Un12 % de los pacientes que recibieron transfusiones deplaquetas tenían una cifra superior a 100.000 antes dela transfusión.

� Se han publicado recientemente los resultados de un estu-dio británico sobre el uso de la transfusión en la hemorra-gia digestiva alta43. Se trata de una serie amplia de casossobre un contexto clínico casi inédito. El análisis de 6.750episodios de hemorragia digestiva mostró que el 43 % de lospacientes recibieron al menos una transfusión. El 42 % delas plaquetas, el 27 % del plasma y el 15% de los hematíesfueron usados inapropiadamente. Como dato clínico inespe-rado, las tasas de mortalidad y de nuevo sangrado resulta-ron superiores en los pacientes transfundidos (15 frente a 8% y 24 frente a 7 % respectivamente). Las causas de estosresultados se desconocen y deberían ser objeto de estudio.

� Un análisis del hematocrito al alta, en pacientes quirúr-gicos, mostró que el 10 % de los pacientes transfundi-dos presentaban valores superiores al 33 %44.

� Una publicación sobre el tratamiento transfusional enel anciano con anemia ferropénica mostró que el 44 %presentaba hemoglobinas postransfusionales superioresa 11 gr/dl.45.

126



Figura 2.

El cambio hacia politicas restrictivas detransfusionLa formación e información de los médicos prescriptoreses frecuentemente deficitaria. La prescripción de un com-ponente es sólo el punto final de un complejo proceso dedecisión en el que deben ser tenidas en cuenta muchasvariables. El análisis de muchos casos demuestra la faltade razonamiento que se evidencia en el proceso de deci-sión. La sangre se prescribe en base a decisiones tomadassobre resultados incorrectos y con un débil o ausenterazonamiento clínico. Esta constatación ha llevado a losespecialistas en medicina transfusional a promover elcambio hacia políticas transfusionales más restrictivas.

Además de la divulgación de Guías y realización deauditorias, los Comités de Transfusión o grupos estableci-dos para la mejora de la práctica transfusional hanempleado múltiples y variadas estrategias: reuniones engrupo o “one to one”; sesiones y conferencias formativas,revisiones concurrentes de las prescripciones (incluso conderecho a veto), formatos de prescripción con algoritmosde decisión, auditorias de comparación (benchmarking);soportes informatizados a la prescripción, etc. En generaltodas las intervenciones son de cierta utilidad, si biendeben mantenerse para obtener resultados a largoplazo46.

Con todo ello se trata de promover la formación de losclínicos, convenciendo con nueva y buena información ygenerando confianza en el prescriptor para que éste aban-done prácticas sin beneficio.

Cada Hospital debe analizar sus procesos (los quirúr-gicos desde el preingreso) de modo que identifique todaslas oportunidades de intervención que puedan controlarla anemia y por tanto evitar la transfusión, implicando enello a otros niveles asistenciales (Atención Primaria).Durante el ingreso hospitalario se deben emplear losrecursos coste-efectivos que reduzcan las pérdidas de san-gre. Cuando el paciente desarrolla un déficit de un com-ponente sanguíneo clínicamente relevante, se debe pro-mover que el paciente reciba el tratamiento correcto, a ladosis adecuada y en el momento oportuno.

Tal y como se muestra en el grafico final (Figura 2),existen diferentes momentos en los que se puede actuar ycada grupo debe desarrollar a lo largo del tiempo el con-junto de estrategias que considere más adecuado o conmás posibilidades de éxito en su medio. En nuestro país

existen varios y buenos ejemplos. En algunos casos, losniveles de transfusión adecuada se aproximan a la exce-lencia47.

Conclusiones� El nivel de evidencia del que disponemos no es aun

suficiente para ser categóricos, tanto en la demostra-ción de los beneficios clínicos, como en algunos efectosdeletéreos severos recientemente asociados a la transfu-sión. Se necesitan más y mejores ensayos clínicos alea-torizados para despejar las incertidumbres que persistenen el empleo de la terapia transfusional.

� A la luz de los conocimientos actuales debemos consi-derar que, transfundir de modo restrictivo en la anemia,trombopenia y déficit factorial moderados no obtieneresultados inferiores en la mayoría de los contextos clí-nicos, y pudiera asociarse en algunos casos a una dis-minución de la morbimortalidad.

� Las Guías de Uso de Componentes, que deben incorpo-rar la mejor evidencia posible, son uno de los elemen-tos básicos de formación e información.

� Las auditorias, con todos sus defectos e inconvenientes,son un buen elemento de evaluación.

� Los resultados de las auditorias muestran significativastasas de transfusión inapropiada, principalmente comoconsecuencia de la práctica de la sobretransfusión.

� En el uso inapropiado de los componentes concurrenmuchas circunstancias, estando siempre detrás de ellasel “factor humano”.

� Las estrategias de intervención sobre los médicos pres-criptores deben ser múltiples, adecuadas a cada grupo oinstitución, y se deben mantener a lo largo del tiempopara mantener su eficacia.

� Algunos de los programas de donación autólogaaumentan las tasas globales de transfusión y propicianel uso inapropiado.

� La falta de atención y tratamiento de la anemia preope-ratoria, así como de otros aspectos clínicos relevantes,especialmente en el paciente quirúrgico anciano, con-ducen a la transfusión, siendo ésta potencialmente evi-table.

� Cuando la transfusión de componentes está correcta-mente indicada, muchas veces se administran dosis másaltas de las necesarias para corregir los síntomas. �

127

La sobretransfusión: una situación frecuenteSimposio S8-1


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129

Simposio S8-2 The delay or the absence of transfusion: data from the French national survey on anaesthesia-related deaths

The delay or the absence of transfusion: datafrom the French national survey on anaesthesia-related deathsS. Ausset1, Y. Auroy1,5, A. Lienhart2, D. Benhamou3, F. Péquignot4, E. Jougla4.1 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 92140 Clamart, France. 2 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Antoine et Université Paris 6. 3 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bicêtre et Université Paris 11. 4 Centre d’épidémiologie sur les causes médicales dedécès - Inserm, Le Vésinet, France. 5 IMASSA, Cognitive Science Department, Brétigny sur Orge, France.

Numerous data concerning adverse effects of blood trans-fusion are available, especially in France. The Hemovigilancenetwork is now well established1, reporting 10-15 transfusion-related deaths per year2,3. Overload, bacterial contaminations,ABO errors are the main causes (figure 1).

By contrast, deaths related to low or delayed transfu-sion are poorly documented, probably because there is nodetection network dedicated to the detection of low ordelayed transfusion. An unexpected results of a surveydesigned to assess the rate of anaesthesia-related deaths inFrance was the relatively high number of such accidents4.This situation had not been found in a similar surveycarried out 20 years ago5. A brief description of the surveyswill be given, before describing the data from the mostrecent one.

At the time of the 1978-1982 survey, the annual num-ber of anaesthetic procedures was 3,600,000 ± 200,000;370,000 patients received blood transfusion during surgeryor the first 24 hrs; the death rates totally or partially rela-ted to anaesthesia were respectively 7.6 and 26.3 in100,0006.

Fifteen years later, the annual number of anaestheticprocedures was 7,900,000 ± 400,000; 220,000 patients

received a transfusion of homologous blood intraoperati-vely or were involved in a technique for autologous trans-fusion7,8. In the survey recently published, the death ratestotally or partially related to anaesthesia were 0.69 in100,000 (95 % confidence interval, 0.22–1.2 in 100,000)and 4.7 in 100,000 (3.1– 6.3 in 100,000), respectively4,7.

This mortality survey was performed based on datafrom 1999. It was not possible because of the millions ofpatients operated each year in France to evaluate eachpatient who died after anaesthesia in a one year period.That is the reason why we used a sampling method fromwhich we selected death certificates in 1999 based on ICDcodes that can be related more or less to the anaesthesiaand type of surgery.

When patients were identified from the death certifica-te, a simple questionnaire was sent to the medical certifierto gain some additional information and verify that therewas some relation with anaesthesia, surgery or any invasi-ve procedure. For cases for which the role of anaesthesiacould not be eliminated, the anaesthetist involved in theprocedure suspected to have been the primary event lea-ding to death was asked to undergo a peer review throughan interview. The questionnaire was very detailed (52

S8-2


Figure 1. Data from the French hemovigilance system: 1995-2002

pages) and attempted to gain some information on everypart of the procedure, on the clinical situation of the hos-pital, on the practice of the involved anaesthetist...

After questionnaires were collected and analyzed, afinal analysis was conducted by a panel of experts whodecided if the death was totally related, partially related ornot related to anaesthesia according to detailed data.Finally, by using sampling fractions and the numbers ofanaesthetic procedure that we had from the 1996 survey,we were able to calculate death rates per cause.

The main result of the study (which is not related totransfusion) is important for the anaesthetists since itshows clearly that during this 15 years timeframe morta-lity related to anaesthesia has shown a ten fold decrease,even after adjusting mortality rates with patient’s physicalstatus and the procedure associated with anesthesia. So,there was a very great improvement in the safety of anaes-thesia procedure during this period.

Pathophysiologic mechanisms associated with deathsare described using a tree presentation in figure 2, thewidth of each bar representing the relative importance ofthe mechanism. Overall, three main situations were identi-fied: Firstly, coronary artery disease and perioperativeischemia often triggered by anemia. Secondly, true hypo-volemia (associated with hemorrhage), or relative hypovo-lemia and thirdly, aspiration of gastric contents.

Compared to the 1978-82 survey, there was a change inthe proportion of deaths related to cardiovascular compli-cations that increased significantly during this period.These cardiovascular complications were mainly related toanemia and to hemorrhage, something that had not beenseen in the previous study. So, we became interested inanalyzing the causes and the reasons why this situationoccurred and what has had happen during this period.

Orthopedic procedures were often associated with thedeaths occurring mainly not during surgery but during thefirst three or four days after surgery and related to slowlyoccurring anemia and organ dysfunctions, like myocardialinfarctions. When we tried to analyze the reasons whythese deaths were associated with anemia – either acuteblood loss or slowly occurring anemia – we gained someinformation by interviewing the attending anesthetistsinvolved in the case at the time of the death.

Table 1 shows the errors or the problems that wereinvolved, and that could be related to transfusion, as dis-cussed with the people involved in the process of death [9,10]. Nearly half of all deaths related to acute blood loss oranemia were associated with an inadequate intraoperativemonitoring. Such monitoring is clearly recommended11.

The same guidelines recommended transfusion thres-hold11. One-third of patients that died were transfused at alower threshold than the recommended values. Usually, itwas not due to a lack of knowledge.

It was also found that transfusion was often delayed.More than one-third of causes of deaths related to anemiawere delayed transfusions. This delayed transfusion washardly ever related to a delay in the distribution of bloodfrom the blood bank. Most of the cases were situations inwhich a physician prescribed transfusion too lately, or thehospital organization was associated with a delay in trans-fusion – distribution was too slow within the hospital orthe nurses had no time to transfuse a patient because theyhad too many patients to care – the transfusion was dela-yed because of hospital disorganization.

It is clear that the main factors associated with a delayin transfusion were a system deficiency. The systemsanalysis and root cause analysis are the most appropriateto improve the situation, as stated by DB McClelland12:

130

S. Ausset, Y. Auroy, A. Lienhart, D. Benhamou, F. Péquignot, E. Jougla.


Figure 2. Pathophysiologic description (“tree”) of main events leading to deaths totally and partially related to anaesthesia. The width of eachline indicates the relative contribution of a given mechanism (number of cases totally related/partially related to anaesthesia).

“Industries [have] recognized the little value of describingwhat occurred, with only, if any, attention to why an eventhappened. We would achieve useful improvements inpatients care only if we understand the whole process bet-ter.” In other words, it is now important to focus attentionto “why” the event occurred.

We analyzed as thoroughly as we could from the dataobtained in this survey the latent factors that could havecaused or participated in hemorrhage/anemia-relateddeaths9,10. And we found a significant number of factors,all of which present in almost every cases suggesting thathospital organization played a major role in these deaths.These include:� Structure

– Inappropriate service/patient condition– Hospital architecture– Insufficient resources

� Organization– Inadequate scheduling– Production pressure– Inadequate organization in the recovery room– No help available– Communication deficiencies– No written procedures

We found that organization of the hospital was veryoften involved in the process of deaths, and in manypatients there was a number of combined factors that pro-bably played a significant role in the occurrence of deaths.

This survey showed that the mortality rate related to noor delay in transfusion was much greater than the compli-cations related to transfusions themselves. The number of

surgical patients who died in a one year period from no ordelayed transfusion was around 100 patients. This is farmore than the number of patients who died in Franceduring the same period from complications of the transfu-sion process and especially ABO incompatibility complica-tions. One well-known significant failure that necessitatessome major help from our services is problems related tothe patient identification. In Linden’s New York study, forexample, it was shown that nearly half of all transfusionerrors were related to patient identification13. Thus, trans-fusion can lead to or be associated with system dysfunc-tion whether it is associated with transfusion itself or withno or with delayed transfusion.

The primary message is that, in the perioperative set-ting, failure or delay to transfuse leads to many more cli-nical complications and deaths than failures in the trans-fusion process itself. Delayed transfusions are often asso-ciated with either too low transfusion triggers and/or toinadequate hospital organizations. Ways of improvementof this situation remain to explore. Recommended triggersfor transfusion are well established, even for patients withpoor physical status14. It is also clear that the guidelineswere established after the period of 1978-1982 survey wasconducted, allowing to detect system dysfunction.

We tried to think what could be the systems or thesystem that we could implement to evaluate medical prac-tices and hospital organizations? We tried to use what arecalled “trigger tools”, a system analysis described in 1974,but rarely used until very recently15,16. The aim is to analy-ze biological data obtained from patients during their rou-tine care, analyze it and try to define situations at-risk that

could lead to patient harm. These data can be analyzed

from a population point of view,like shown on figure 3 where bothtiming and incidence of postope-rative anemia in an orthopedicsurgery ward can be determined17.In this 691 patients sample repre-senting all patients having at leasttwo haemoglobin (Hb) measure-ments during the year 2005 in amultidisciplinary hospital, 6.2 %of patients have had at least oneHb level below 8g/dl. The ortho-pedic surgery ward was chosenbecause of the frequency of fullblood count (FBC) associated withthe prescription of low weightmolecular heparin in this setting.

More complex analysis can bedrawn from such databases, forexample patients with two conse-

131

The delay or the absence of transfusion: data from the French national survey on anaesthesia-related deathsSimposio S8-2


Figure 3.

Tabla 1. Deaths partially related to anaesthesia: errors related to transfusion

Errors Deaths related to acute blood loss Deaths related to anemiaInadequately prepared transfusion 1 (2.6 %) 0Inadequate intraoperative monitoring 20 (51.2 %) 12 (30.8 %)Inadequate postoperative monitoring 7 (18 %) 0Hemostatic failure 1 (2.6 %) 0Too low transfusion threshold 1 (2.6 %) 12 (30.8 %)Delayed transfusion 9 (23 %) 15 (38.4 %)

cutive Hb measurements below transfusion threshold on twodistinct days can be identified. These cases are very interes-ting since they perfectly feature the issue of delayed trans-fusion. Indeed, the problem is not that a patient suffers fromanemia after surgery, but that some patients remains anemicafter the diagnose is made. Such a methodology allows toassess the incidence of delayed transfusion after surgery. Inour study, using a cutoff value of 8 g Hb/dl measured on twodistinct consecutive days, we found a 5.6 % incidence ofdelayed or no transfusion after orthopedic surgery. In orderto determine if these patients should have been transfused,the biological database (Hb values) can be matched with theanesthetic database and groups of patient’s at high risk canbe defined according to their age (the most effective andsimple approach of physical status) as shown in table 2.

In addition, a «visual» analysis of the postoperativeevolution of Hb level of each patient can be drawn by buil-ding individual charts (figure 4). If the biological databaseis merged with the blood bank database a more in depthanalysis of medical practices toward anemia can be carriedout. Among the patients the more exposed to the conse-quences of postoperative anemia (ie: The oldest patientsexposed to the deepest anemia), cases of delayed or notransfusion can be identified. Thus, only a small number ofmedical charts needs a peer-review.

In our institution, among the 15 chart of the highestrisk patient’s (red area on table 2), 8 individual Hb chartssuggested delayed or no transfusion. The medical record’sreview of these 8 patients showed a poor physical status(ASA score or Lee score > 2) in 4/8 patients, a poor clini-

132

S. Ausset, Y. Auroy, A. Lienhart, D. Benhamou, F. Péquignot, E. Jougla.


Figure 4.

Figure 4. Measurement of errors and harm using trigger tools. An example in the field of transfusion. Patients included were those admitted to the orthopedic ward ofPercy military hospital Hospital, France during one year period (2005). The inclusion criteria were age between 70 and 80 and Hb < 9 g/dL at any time during hospitalstay. Data were initially extracted separately from the hospital laboratory electronic records and from the transfusion database, then combined in a single database fromwhich individual graphs were plotted. Green triangles on the X axis indicate the date when patients received blood transfusion.The two enlarged charts at the bottom show two opposite profiles of postoperative Hb levels: The left chart depicts a «reactive» medical behaviour toward anemia, whe-reas the right chart shows a delay in medical decision.

133

The delay or the absence of transfusion: data from the French national survey on anaesthesia-related deathsSimposio S8-2


Table 2: Risk stratification according to depth and duration of anemia and age among 691 patients after orthopedic surgery17.

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cal tolerance in 6/8 and postoperative complications in3/8. Four were transfused (delayed transfusion) and the 4others were not (no transfusion). Thereby, in a 691 ortho-pedic surgery patients population the estimated rate ofno/delayed transfusion was 6/691 (0.9 %). In this popula-tion, if we consider that the transfusion of 41/691 patientswas justified by postoperative anemia, the estimated rateof no/delayed transfusion was 6/41 anemic patients (14.6%)17.

Another concern for a better understanding of thetransfusion process is the analysis of the medical processof an anemic patient’s care, from the time of the diagno-se to the time of the treatment. Thus we reviewed andanalyzed the medical records of 34 anemic patients olderthan 70 of an orthopedic ward in an academic hospi-tal[18]. The mean delay between the lowest Hb measure-

ment and the blood products prescription was 17 ± 34hours and the mean delay between the time where the Hbhave fallen below transfusion threshold was 42 ± 52hours. By contrast, the mean time necessary for the obten-tion of blood product after prescription was 60 ± 75 minu-tes and the time necessary to give it to the patient after thereception of blood products in the surgical ward was 42 ±23 minutes. These data suggest that, in the postoperativesetting, the issue is more a failure of the process leadingto a medical decision than in the distribution of blood pro-ducts.

In conclusion, the communication on the side effects ofblood transfusion have produced many improvements onthe product. It is now time to reemphasize the vital role ofthe transfusion and to focus attention to hospital organiza-tion. �

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MªA. Bosch.


Un análisis crítico de a quién y cuándo transfundimosMªA. Bosch. Banc de Sang i Teixits, Barcelona.

IntroducciónActualmente el eslabón más débil de todo el proceso trans-fusional es el uso de la sangre y sus componentes.

Tradicionalmente, los Centros de Transfusión han diri-gido sus esfuerzos hacia el desarrollo de nuevos tests decribado y la mejora de los procesos de producción, con elobjetivo de obtener un producto de calidad y altamenteseguro.

Sin embargo, hoy en día, los mayores riesgos de la trans-fusión sanguínea son los derivados de los errores de identi-ficación (transfusiones ABO incompatibles) y de la prácticatransfusional inadecuada (sobre o infra-transfusión).

Las mayores oportunidades de mejora en cuanto aseguridad transfusional se sitúan, pues, en el área de la uti-lización de los componentes sanguíneos.

La gran variabilidad en el uso de la sangre y sus com-ponentes entre diferentes hospitales para los mismos diag-nósticos y procedimientos ha sido ampliamente reportadaen la literatura y, apunta a una probable subóptima calidaden esta parte del proceso transfusional.

Conocer en todo momento las características de losreceptores de sangre y componentes sanguíneos (a quién ycuándo transfundimos) es decir, la epidemiología de latransfusión, es fundamental para planificar y ajustarcorrectamente la oferta a la demanda, e implantar estrate-gias que permitan optimizar su utilización.

¿ A quién y cuándo transfundimos?Uno de los principales objetivos de los Centros deTransfusión es garantizar el suministro de sangre suficien-te para permitir el normal funcionamiento de todos losCentros Sanitarios de su ámbito geográfico de actuación.

La epidemiología de la transfusión mejora la compren-sión de las fluctuaciones observadas en el consumo, permi-te hacer una previsión de la futura demanda y proyectar suimpacto sobre el consumo global a largo plazo.

Los datos: Perspectiva mundialEpidemiología de la transfusión: Patrón de la demandaen EEUU y EuropaLos países desarrollados representan únicamente el 18 % dela población mundial y, sin embargo consumen más del61% de las existencias globales de sangre y componentessanguíneos. El factor local debe tenerse en cuenta al valo-rar índices o datos globales de diferentes países.

La OMS estima que el índice de transfusión medio anivel mundial es de 2.673 unidades por 100.000 habitantesy año (26,7 concentrados de hematíes por 1.000 habitan-tes/año)

EL índice de transfusión indica las unidades de cadacomponente sanguíneo transfundidas por cada 1000 habi-tantes/año, y varía ampliamente de un país a otro. (Tabla 1)

Existen pocos estudios poblacionales publicados y lamayoría usan diferentes metodologías lo cual dificulta lacomparación e impide extrapolar conclusiones.

En el mundo industrializado, los estudios existentesconvergen en los siguientes puntos:� Gran variación del índice de unidades transfundidas por

1.000 habitantes. En un estudio comparativo con EE.UU,Australia, Inglaterra, y Dinamarca como participantes, latasa de hematíes transfundidos por 1000 habitantes/añose sitúa entre 44,7 y 54,1; la de plaquetas entre 2,0 y 6,0unidades, y el índice de plasma oscila de 4,8 a 13,8 uni-dades transfundidas por 1000 habitantes y año.

� La distribución de edad y sexo para los pacientes trans-fundidos es bimodal, y similar en todos los países, conuna mediana de edad entre 68-72 años

� La mayoría de los concentrados de hematíes son trans-fundidos a pacientes mayores de 65 años.

� A los 80 años, casi la quinta parte de la población harecibido, en alguna ocasión, la transfusión de algúncomponente sanguíneo

� Las áreas médicas son responsables de más de la mitadde la transfusión de hematíes (51-54% según los estu-dios), proporción que va en aumento en los últimos años.Las áreas quirúrgicas suponen el 45% del consumo.

� Los diagnósticos con mayor prevalencia en cuanto atransfusión son las neoplasias hematológicas y los tras-tornos del aparato digestivo neoplásicos y no neoplásicos.

La transfusión de componentes sanguíneos forma partehace más de 50 años de la práctica habitual hospitalaria, yes bien conocida la elevada variabilidad entre países, entrehospitales, e incluso entre profesionales de una mismazona y para una misma condición clínica. Como causas seinvocan diferencias en las políticas transfusionales y regí-menes terapéuticos, el impacto sobre los clínicos de los ser-vicios de transfusión hospitalarios como expertos en medi-cina transfusional y la heterogeneidad de la formación eneste campo de los facultativos que indican la transfusión.

Dinamarca ostenta la mayor tasa de utilización decomponentes sanguíneos de Europa. Generalmente se haatribuido al alto grado de accesibilidad de los mismos

S8-3

Figura 1: Seguridad de las etapas de la cadena transfusional(J.Rautonen, 2007)

(índice de donación elevado y moderado coste de los pro-ductos sanguíneos), aunque no se han llevado a cabo estu-dios de las diferencias nacionales en profundidad.

Suecia constata en los últimos años cierta estabilizaciónen el número de componentes sanguíneos transfundidos,paralela a una disminución en el número de receptores, hechoque sugiere que la transfusión se dirige a menos pacientespero con necesidades transfusionales mucho mayores.

Los constantes cambios en el patrón de utilización losde componentes sanguíneos reflejan la evolución de lapráctica médica y quirúrgica, los cambios demográficosen la población y también las iniciativas de las adminis-traciones o autoridades para formalizar la atención sani-taria.

Disminuir el consumo de sangre: ¿es posible?El consumo de componentes sanguíneos no ha dejado decrecer año a año, excepto en algunos países comoInglaterra, Alemania y Finlandia, que han logrado una dis-minución de su tasa de transfusión en los últimos años.

Las estrategias utilizadas por cada uno de estos paísesno son homogéneas, e incluso combinan dos o más deellas. Incluyen la difusión de guías y formación del perso-nal sanitario implicado en la transfusión, evaluación delgrado de adscripción a las guías clínicas, auditorias retros-pectivas y /o prospectivas, y la existencia a nivel nacionalde organismos acreditadores/ reguladores (es el caso deAlemania) o bien programas de optimización del uso de lasangre (Reino Unido y Finlandia).

Por ejemplo, Escocia está aplicando desde el año 2002el programa “Better Blood Transfusión Program forScotland”. Uno de sus objetivos es reducir en un 10% elconsumo de glóbulos rojos, y situar el índice de utiliza-ción en 40 unidades por 1.000 habitantes, cifra seleccio-nada arbitrariamente como valor medio de las estadísticassobre población y uso de la transfusión del Consejo de

Europa. En 4 años, ha logrado disminuir la tasa de trans-fusión en diferentes procedimientos quirúrgicos como laartroplastia de cadera y de rodilla, tanto primarias comorecambios. Para el 2010, su objetivo es situar la tasa detransfusión a 38 concentrados de hematíes por 1.000habitantes.

Finlandia aporta el enfoque más novedoso aplicandotécnicas de benchmarking y información on line del uso dela sangre. El programa nació en 2002 como un proyecto decolaboración entre el Banco de Sangre de la Cruz RojaFinlandesa y la mayoría de los grandes hospitales deFinlandia. Una base de datos permanentemente actualiza-da sobre el uso de la sangre en los hospitales participantes,les permite disponer de los informes comparativos on line.Cada hospital conoce su tasa de transfusión para un diag-nóstico o procedimiento determinado, la evolución de lamisma a lo largo del tiempo y en relación a los otros hos-pitales. Periódicamente celebran jornadas monográficaspor grupos de diagnóstico, con la participación de todos loshospitales y expertos la patología a tratar. El objetivo esanalizar y disminuir la variabilidad de la práctica transfu-sional y avanzar en el uso óptimo de los componentes san-guíneos.

Epidemiología de la transfusión en CataluñaEn nuestro ámbito, disponemos de los datos del estudioepidemiológico de la transfusión sanguínea realizado enCataluña y Baleares en 2007, mediante encuesta a todos losservicios de transfusión, obtenida de forma observacionaly prospectiva en un periodo de 28 días.

Los datos correspondientes a Cataluña, con una pobla-ción de unos 7 millones de habitantes, son los siguientes:8.019 pacientes recibieron 19.148 concentrados de hematí-es, 3.070 unidades de Plasma, y 2.634 dosis de plaquetas enel periodo de estudio.

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Un análisis crítico de a quién y cuándo transfundimosSimposio S8-3


Tabla 1. Índice de transfusión de Hematies y Plasma por 1.000 habitantes y año

PaísEuropa: 2003

DinamarcaAustriaGreciaFinlandiaAlemaniaBélgicaSueciaInglaterraNoruegaRepública ChecaItaliaHolandaCroaciaFranciaPoloniaBulgaria

España 2007Catalunya 2007

Norte-América: EE.UU. 2006

C. Hematíes Unidades/ 1.000 hab.

59555752504845444040393834322217

3335

49

Plasma Unidades/ 1.000 hab.

91115816911671697214911

5

En nuestra población de receptores de la transfusión, el52% son hombres y el 48% mujeres, con una mediana de edadde 72 años. El 6% de los pacientes son menores de 17 años.

1. Uso de concentrados de hematíesSólo una tercera parte de los hematíes fueron transfun-didos a menores de 65 años.

Se transfundieron 11.553 unidades (60 % del total) apacientes mayores de 65 años,

4.482 unidades (23 % del total ) a mayores de 80años, 299 unidades (1,5 %) a niños menores de 1 año y429 unidades (2,2 %)a niños de 1 a 17años.

Los índices de transfusión de unidades de hematíespor grupo de edad muestran un rápido incremento a par-tir de los 45-50 años. En consecuencia, pequeños cam-bios en la población anciana se traducirá en un incre-mento importante de la demanda.

Por especialidad: El 54,3 % del consumo de hematíescorresponde a especialidades médicas, el 40,2 % a especia-lidades quirúrgicas, el 2,7 % a Obstetricia y Ginecología, yel 2,9 % a Pediatría. La Figura 2 muestra la distribucióndel uso de hematíes por grupo de edad y especialidad.

El índice de transfusión de hematíes en Cataluña esde 3.498 unidades por 100.000 habitantes y año (35 uni-dades por 1.000 habitantes/año), Conociendo para cadagrupo de edad la tasa de transfusión y la distribución dela población general se puede calcular el consumo anualde hematíes y hacer la proyección de futuro (Fuente:Instituto Catalán de Estadística IDESCAT). La figura 3muestra la distribución del consumo anual estimado dehematíes por 100.000 habitantes, detallado cada grupode edad.

Según diagnóstico (clasificación de enfermedades v.9ICD-CM):

El 40 % del consumo de hematíes corresponde lasenfermedades neoplásicas (enfermedades de la sangre yórganos hematopoyéticos 22,4 % y las neoplasias deórgano sólido 17,4 %). En tercer lugar, las enfermedadesdel aparato digestivo con un 17,1 % del total, seguidaspor los trastornos del aparato circulatorio (10,6 %),laslesiones por traumatismos (10,2 %) y las enfermedadesdel aparato locomotor (7,7 %).

Los procedimientos quirúrgicos o médicos que más seasocian a transfusión de hematíes son: Fractura de cade-ra y fémur (3,9 %), artroplastia total o parcial de cadera(3,9 %), resección de colon o recto (3,4 %), procedimien-tos sobre válvulas cardíacas (3,0 %), artroplastia de rodi-lla (2,8%), trasplante de médula ósea (1,3 %), by passaorto-coronario (1,2 %).

El motivo más frecuente de la transfusión es la ane-mia aguda hemorrágica (58,4 %), seguido por la anemiacrónica (34,9 %).

2. Uso de plasmaEl 44 % de las unidades de plasma se transfunden apacientes entre 60 y 80 años.

Los grupos diagnósticos con mayor consumo son lostranstornos del aparato digestivo (24,3 %), enfermedadesde la sangre (16 %), trastornos del aparato circulatorio(15,3 %), y las neoplasias (13,5 %).

Los procedimientos que más se asocian a la transfu-sión de plasma son el recambio plasmático terapéutico(8,1 %), procedimientos sobre válvulas cardíacas (7,2 %),los relacionados con el aparato digestivo (trasplante

hepático 4 %, resección de colon y recto 3,8 %) y tras-plante de médula ósea (3,2 %).

El motivo más frecuente para la transfusión de plas-ma es en primer lugar la hemorragia aguda (41,3 %),seguido por las hepatopatías asociadas a hemorragia (20%), la coagulación intravascular diseminada (8,4 %), elrecambio plasmático terapéutico (8,3 %), y la reversióndel tratamiento anticoagulante (8 %).El índice de transfu-sión de plasma en Cataluña es de 532 unidades por100.000 habitantes y año.

3. Uso de plaquetasLa transfusión de plaquetas muestra una distribucióndesigual por grupos de edad, con tres picos: de 0 a 4meses, de 50 a 54 años, y de 65 a 69.Por diagnósticos: Las enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéti-cos suponen el 61,5 % del total de consumo de plaquetas,seguido a más distancia por el grupo de las neoplasias(11,4 %), trastornos del aparato digestivo (8,4 %) y tras-tornos del aparato circulatorio (5,7 %).

En cuanto a los procedimientos que más se asociana la transfusión de plaquetas, el trasplante de médulaósea supone el 16,2 % del total de consumo, seguidopor profilaxis en los procedimientos diagnósticos 3,4%, trasplante de hígado 3,2 %, procedimientos sobreválvulas cardíacas 2,8 %, y resección de colon y recto1,5 %.

El motivo más frecuente de la transfusión de plaque-tas es la profilaxis de la hemorragia en pacientes trom-bocitopénicos (70 %). El índice de transfusión de plaque-tas en Cataluña es de 374 dosis por 100.000 pacientes yaño.

4. Constataciones en base a los datos poblacionalesde los últimos años en Cataluña:� Envejecimiento de la población: se estima que para el

año 2015 la población general habrá aumentado un4,88 %, y los mayores de 65 años un 17,54 %

� La mediana de edad de los pacientes transfundidos es72 años, y la tasa de transfusión por 100.000 habitan-tes/año crece de forma exponencial a partir de los65años.

� Por otra parte, aumenta en los últimos años tanto latasa de utilización de los principales procedimientosquirúrgicos que necesitan transfusiones (prótesis derodilla: +3 %, cirugía cardiaca: + 4,5 %, prótesis decadera: +0,1 %), como la de los procedimientos no qui-rúrgicos con transfusión asociada (+10%).

� En los últimos 4 años, el índice de transfusiones hasufrido un incremento del 20% (un 5 % anual), pasan-do de 29 a 35 unidades de hematíes transfundidas por1.000 habitantes/año.

Conclusiones1. De continuar estas tendencias, para los próximos añosse prevé en nuestro entorno:� Un aumento en la necesidad del número de transfusio-

nes debido al envejecimiento de la población y alaumento de la tasa de utilización de los componentessanguíneos por habitante.

� Una posible reducción del nº de potenciales donantespor franja de edad (18-65) de aproximadamente el

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MªA. Bosch.


2,85% por efecto también del envejecimiento y criteriosde exclusión.

� Para cubrir las necesidades transfusionales del futuroinmediato habrá que avanzar en la política de promo-ción de la donación de sangre y, paralelamente, incidiren la utilización de los componentes sanguíneos, pro-pugnando el uso racional y óptimo de los mismos.

2. De acuerdo con las experiencias de otros países des-arrollados, para optimizar el uso de la sangre, es nece-sario:� Mejorar la información clínica acerca de la práctica

transfusional. Dar respuesta a cuestiones como¿Cuánta sangre necesita una población determina-da? ¿A quién y cuándo transfundimos? ¿Quién indi-ca la transfusión y por qué? sólo serà posiblemediante la creación de bases de datos que relacio-nen población y uso de la transfusión, en cada áreadeterminada.

� En general, los estudios de utilización de la transfusióny las estrategias de ahorro de sangre y alternativas a latransfusión sanguínea se dirigen mayoritariamente alos procedimientos quirúrgicos, cuando realmente,entre los grandes consumidores de sangre destacanpatologías médicas, procedimientos no quirúrgicos ypacientes de edad avanzada con pluripatologías y altogrado de comorbilidad. Es necesario iniciar estudios enestas áreas.

� Optimizar el uso de la sangre precisa el estudio siste-mático de transfusión en la práctica clínica diaria, elanálisis de la variabilidad y la medida de su efectivi-dad, realizado de forma conjunta y coordinada con losservicios clínicos.

� Un modelo de transfusión sostenible implica el usoracional y óptimo de la sangre y requiere una mayorinteracción entre los Centros de Transfusión y losServicios de Transfusión hospitalarios. �

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Un análisis crítico de a quién y cuándo transfundimosSimposio S8-3


Figura 2. Cataluña: Transfusión de Hematíes por edad y especialidad

Figura 3. Cataluña: Consumo anual de concentrados de hematíes por 100.000 habitantes

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Simposio 3 La Aféresis en situaciones clínicas especiales

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