Simposium Satélite IIMireia Margelí Vila

CONCEPTOS BÁSICOS DEL CÁNCER DE MAMA

• INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO• FACTORES PRONÓSTICOS• ESTADIAJE Y NUEVA CLASIFICACIÓN• CONCEPTOS BÁSICOS DE CIRUGÍA• CONCEPTOS BÁSICOS DE ADYUVANCIA• CONCEPTOS BÁSICOS DE NEODAYUVANCIA • CONCEPTOS BÁSICOS DE ENFERMEDAD

METASTÁSICA

ÍNDICE

?

INCIDENCIA• Es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres en todo el mundo

(no en EEUU)

• Más de 460.000 mujeres morirán de CM

• En España cada año se diagnostican unos 22.000 casos nuevos (cáncer más frecuente y primera causa de mortalidad por cáncer en sexo femenino)

• 1 de cada 8-12 mujeres, tendrán un cáncer de mama

J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC CancerBase No. 5. Lyon, IARCPress, 2001.

Problema de Salud Pública

INCIDENCIA Y MORTALIDAD SEXO FEMENINO

INCIDENCIA YMORTALIDAD

Globocan 2008

Tendencias en la incidencia

Pollán J Natl C Inst 2009

Tendencia en incidencia

< 45 años

45 - 64

≥ 65

Trends in mortality from breast cancer in selected countries: age-standardised rate (W) per 100,000

Tendencias en La mortalidad

DIAGNÓSTICO PRECOZ

NUEVOS TRATAMIENTO

DURANTE EL PERIODO 1997-2006, LAMORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA DISMINUYÓ 1-2% AL AÑO

PROYECTO “EL ALAMO II”

0% 10% 20% 30% 40%

Desconocido

Estadio IV

Estadio IIIb

Estadio IIIa

Estadio IIb

Estadio IIa

Estadio I

Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que ha recogido los datos de 10.791 mujeres diagnosticadas por primera vez de cáncer de mama entre el 1-1-1994 y el 31-12-1997 y que han sido seguidas en la misma institución hasta el año 2004. Recogida de datos: finales año 2009

Ganglios con tumor N %

0 4.736 54,4%

1-3 ganglios 2.161 24,8%

4-9 ganglios 1.057 12,2%

>10 ganglios 624 7,2%

Ganglios positivos en número desconocido 122 1,4%

Total 8.700 100,0%

Ganglios negativos 4.736 54,4%

Ganglios positivos 3.964 45,6%

PROYECTO “EL ALAMO II”

FACTORES DE RIESGO

Factoreshormonales

Dieta y estilo de

vidaRadiación ionizante

Densidad mamaria

Lesiones premalignas

Factores hereditarios

VARIANTES HISTOLÓGICAS

% Sv 10 a• CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, NOS 50-80% 35-50• CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE 5-15% 35-50• CARCINOMA MUCINOSO < 5 80-100• CARCINOMA TUBULAR 1-6 90-100• CARCINOMA MEDULAR 1-7 50-90• CARCINOMA METAPLÁSICO < 5 Descon• CARCINOMA NEUROENDOCRINO 2-5 Descon• CARCINOMA MICROPAPILAR < 3 Descon• CARCINOMA APOCRINO 0.3-4 Descon

ESTADIAJE

• Cáncer de mama operable (estadios I, II, IIIA): Tratado con cirugia, y algún tratamiento adyuvante

• Cáncer de mama localment avanzado (estadio III): Se trata inicialmente con quimioterapia (a veces con hormonoterapia), y posteriormente cirugia

• Cáncer de mama diseminado (estadio IV)

CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA

CIRUGÍA

Estadío I-II

T ≤ 3 cm(Eco axilar)

T > 3 cmNo multicen

Axila - Axila +

C.C + Gc vsMastec + Gc

CC + VGA vsMast+ VGA

Gc + Gc -

VGA No VGA

Tto. Primario

Val. RtaEco,Mx,RMN

RP/ RC No Rta/ Prog

CC+VGA vsMast+ VGA Mastec+VGA

Perou, Nature 2000Hugh, JCO 2009

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

Sotiriou, NEJM 2009

o Her2+

QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA± HORMONOTERAPIA± TRASTUZUMAB

QUIMIOTERAPIA+ TRASTUZUMAB

NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS

Oncotype RECURRENCE SCORE• NSABP B-14 (Tam vs 0)• NSABP B-20 (CMF + Tam vs Tam)

Freed

om

from

distan

t recu

rrence

(%o

f patien

ts)

Years

Low risk

Intermediate risk

High risk

0 16

Paik N Engl J Med 2004

NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS

MammaPrintSporadic breast tumours

Patients<55 years Tumour<5 cm

Lymph node negative

Distant metastases<5 years

Distant metastases>5 years

Van’t Veer Nature 2002Van’t Veer N Engl J Med 2002

VALIDACIÓN PROSPECTIVA

MINDACT TAILORx

NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS

Bajo Ki67, Grado IAlta REBaja HER2

BENEFICIO DE QUIMIOTERAPIA- +

Alto Ki67, Grado IIIBajo REAlta HER2

NUEVOS FACTORES PRONÓSTICOS

ESMO ASCO

NCCN St. Gallen

• CMF- like• Tamoxifen

• Anthraciclinas

• Taxanos• Inhibidores de la aromatasa

• Trastuzumab• Capecitabina

• Lapatinib, Bevacizumab

7o´s

8o´s

2ooo´s

9o´s

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTEPERSPECTIVA HISTÓRICA

2o1o´s

Martin Breast Cancer Res Treat 2010

QT CON TAXANOS

SEGUIMIENTO DE 10 AÑOS. TAC > FAC- 7% incremento absoluto en sv. Libre de enfermedad- 7% incremento absoluto en supervivencia

QT CON TAXANOSGANGLIO NEGATIVO

Martín N Engl J Med 2010

ADYUVANCIA EN HER2+

About 5 years of tamoxifen versus not in ER-positive (or ER-unknown) disease: 15-year probabilities of recurrence and of breast cancer mortality10 386 women: 20% ER-unknown, 30% node-positive. Error bars are ±1SE.

HORMONOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

• En pacientes con afectación ganglionar, esquemas con antraciclinas y taxanos

• En pacientes sin afectación ganglionar, esquemas con antraciclinas. Considerar taxanos

• Si hormonosensibles, hormonoterapia• En pacientes HER2 positivas, Trastuzumab y

quimioterapia

ADYUVANCIA

• Indicaciones– Tumores localmente avanzados y/o inflamatorios

– T > 3 cm, o T< 3 cm no candidato a C. Conservadora

– Ensayo clínico

NEOADYUVANCIAChemotherapy Surgery

• El tratamiento neoadyuvante debe incluir una pauta de Antraciclinas y Taxanos

• Se deben administrar 6-8 ciclos

• En pacientes con tumores HER2 positivos, debe incorporarse Tratuzumab al tratamiento

NEOADYUVANCIA

NEOADYUVANCIA ADYUVANCIA

Evaluar in vivo respuesta al tratamiento- Evitar tto. no efectivo- Investigar nuevas estrategias (factores predictivos de respuesta)

Marcador de beneficio a llargo plazo (RCp)

Incremento de Cir. Conservadora. Mejor:- Resecabilidad- Control local- Cosmética

Amplios estudios que validan la eficacia de los tratamientos

Tratamiento inicial

¿Por qué hacer neoadyuvancia si podemos optar a cirugia conservadora inicial?

Metaanálisis no demuestra diferencias

NEOADYUVANCIA VSADYUVANCIA

Mauri D et al J Natl C Inst 2005; Vol 97, No 3: 188-194

SUPERVIVENCIA GLOBAL SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN

NEOADYUVANCIA VSADYUVANCIA

NEOADYUVANCIARC PATOLÓGICA

Hortobagy 2005

Total435

RCp52 (12%)

P

RE Positivo Negativo Desconocido

27111153

22 (8.1%)24 (21.6%)6 (11.3%)

<0.0001

Grado I II III No clasificable

3116917956

1 (3.2%)4 (2.4%)

28 (15.6%)19 (33.9%)

<0.0001

TotalN %

CDIN %

CLIN %

RCpNOSI

887 (86%)142 (14%)

770 (85%)138 (15%)

118 (97%)4 (3%)

1Ring 2004, 2Cristofanilli 2005

TIPO HISTOLÓGICO

Factores predictivos derespuesta a tto neoadyuvante

Von Minckwitz SABCS 2008

pCR by ER and HER2 status

Integrated meta-analysis on 6634 patients with early breast cancer receiving neoadjuvant anthracycline-taxane +/-trastuzumab containing chemotherapy

Factores predictivos derespuesta a tto neoadyuvante

PROLONGAR LA SUPERVIVENCIA

RETRASAR O EVITAR LA APARICIÓN DE

SÍNTOMAS

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

METASTÁSICO

ENFERMEDAD METASTÀSICA DE NOVO 6%

PACIENTES CON TRATMIENTO ADYUVANTE PREVIO (20-30%)

PACIENTES CON ANTRACICLINAS PREVIAS

PACIENTES CON ANTRACICLINAS Y TAXANOS PREVIOS

Antraciclinas sola o en combinaciónTaxanos solos o en combinaciónAntraciclinas y Taxanos

Taxanos solos o en combinaciónAntraciclinas liposomales

CapecitabinaVinorelbinaDerivados del platinoAntraciclinas liposomales

METASTÁSICO

Agentes en monoterapia

Antraciclinas Doxorubicina Epirubicina Adrimicina liposomalTaxanos Paclitaxel Docetaxel Albumin bound paclitaxelAntimetabolitos Capecitabina GemcitabinaOtros agentes antimicrotúbulo Vinorelbina

Otros agentes en monoterapia

Agentes en combinación

Otros agentes en combinación

Ciclofosfamida EpotilonaMitoxantrone 5FUCisplatinoEtopósidoVinblatina

CAF/ FACFECAC/ ECATCMFDocetaxel/ CapecitabinaPaclitaxel/ Gemcitabina

Ixabepilona + capecitabina

NCCN GUIDELINES: REGÍMENES PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA

METASTÁSICO

“Current experience indicates that sequential use of single cytotoxic agents with proven efficacy in breast cancer, is a considerable alternative

to standard multidrug chemotherapy regimens, perhaps except for patients with rapidly progressive visceral disease”

METASTÁSICOTRATAMIENTO CONCOMITANTE VS SECUENCIAL

METASTÁSICOAGENTES BIOLÓGICOS

Agentes antiangiogénicos

Inhibidores de PARP

Inhibidores de PI3K

EribulinaInhibidoresDe

mTOR

PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO

DE NOVO

TRAS TRASTAMIENTO ADYUVANTE

CON TRASTUZUMAB

SIN TRASTUZUMAB

SEGUNDA LÍNE LÍNEA DE TRATAMIENTO TRAS QT Y TRASTUZUMAB

Taxanos +/- Pt + T

VNB+ T

Taxans +/- Pt + TVNB+ T

Taxol+Lapatinib?

VNB+ TCAPE+ LapatinibCAPE+T

Taxanos adyuvante No Taxanos adyuvante

CAPE+ LapatinibCAPE+T

NUEVAS ESTRATEGIASLAPA+T T+PERTU T+TANESPIMYCIN T-DMI + Antiangiogénicos + Inh. mTOR

Taxanos +/- Pt + TVNB+ TTaxol+Lapatinib?

T+ Hormonotp.

METASTÁSICO HER2+

METASTÁSICOHORMONOTERAPIA

Tratamiento endocrino adyuvante

NO I. Aromatasa Tamoxifeno

Sensibilidad aTamoxifeno

Resistencia aTamoxifeno

1ªLínea de Tratamiento Inhibidor Aromatasa NS Inhibidor Aromatasa NS

Inhibidor AromatasaFulvestrant

TamoxifenoFulvestrant

2ªLínea de Tratamiento -Tamoxifeno-Acetato de Megestrol-Fulvestrant

-Acetato de Megestrol-Fulvestrant-I Aromatasa S

-Tamoxifeno-Acetato de Megestrol-Fulvestrant

-Fulvestrant-In Aromatasa S-Acetato de Megestrol

PostmenopáusicasPremenopáusicas

TMX+AnalLHRH

In Aro+AnalLHRH

Tratamiento integradodel cáncer de mama