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CICATRIZACION Dr. José Cambria Hospital Bernardo Houssay Cirujano Plástico
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CICATRIZACION
Dr. José Cambria
Hospital Bernardo Houssay
Cirujano Plástico
CLASIFICACION DE LOS TEJIDOS
SEGUN SU CAPACIDAD DE
REGENERACION.
o Bissocero establece tres tipos de tejidos:o -Tejidos lábiles: están en constante mitosis.
o -Tejidos estables: en estos hay posibilidad de mitosis, pero sólo para reparar un daño. Son la mayoría de las cels. parenquimatosas derivados mesodérmicos (fibroblastos, hueso, cartílago)Las cels, salen del estado de reposo Go, crecen G1, comienza a sintetizar ácidos nucleicos (pasando a diploide) y se divide G2.
o -Tejido permanente: En él nunca hay mitosis,(tejido nervioso, y muscular)
o Cicatrización Normal
o Cicatrización Patológica
Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)
Excesiva (queloides, cicatriz hipertrófica y contracturas)
o Cicatrización Inestética
CLASIFICACION CLINICA
Cicatrización normal
o Herida: Disrupción de estructuras anatómicas y funcionales a consecuencia de un trauma.
Herida Aguda: sigue proceso de reparación
ordenado restaurando integridad anat. Y func.
Herida Crónica: no sigue proceso de reparación
ordenado, no restaura integridad anat. Y func.
Cicatrización normal
o Una vez producida la Herida:
o Comienza cicatrización:
Proceso de reparación ordenado con una secuencia de eventos biológicos establecidos dentro de un tiempo determinado, que intenta devolver la integridad anatómica funcional y estética de los tejidos lesionados dejando una cicatriz
... el proceso de Cicatrización Normal
Lesión
Inflamación
Proliferación
Remodelación
Reparación
o Proceso de reparación ordenado
o Ocurre en un tiempo establecido
Etapas de Cicatrización normal
I.- Inflamatoria:
o Duración habitual 0 a 4 días
o Vasoconstr. Inicial seguida de vasodilat.
o Respuesta hemostática. Casc coagulac.
o Respuesta celular: primero PMN y luego MN, macrófagos y linfoc. Limpieza de Hda.
o Clínica: Rubor Tumor Calor Dolor
o Mientras más dure peor cicatriz
o Al final de fase: 10% fza tensil
Etapas de Cicatrización normal
Fases de la cicatrización de
las heridas
o Hemostasia» Se pone en marcha el mecanismo para evitar la pérdida de
sangre
o Inflamación» La inflamación es la respuesta a cualquier tipo de agresión. Posee una
fase vascular y otra celular.
o Proliferación
o Remodelación
o Contracción
Reacción inflamatoria.
o Fase vascular: Es una vasoconstricción inmediata que dura de 5-10-min. Controla algo la hemorragia y evidencia cierta trombosis real, las modificaciones vasculares tienen como principio, origen nervioso, después en sustancias vasoactivas como la histamina, leucotaxina y prostaglandinas; posteriormente se delaten las vénulas con separación entre las células. endoteliales, permitiendo la salida de proteínas plasmáticas, eritrocitos y leucocitos.
o Fase celular: Los leucocitos se adhieren a la pared endotelial y emigran por diapédesis, siendo las células. que predominan en las 1ªs 72 hs.
o Los neutrofilos polimorfonucleares y los macrófagos intervienen digiriendo los detritus de la herida. Los neutrófilos poseen una vida efímera, y a los pocos días solo quedan los macrófagos. Si la herida es límpida, la inflamación dura poco, pero si hay infección, cuerpo extraño o esfacelos, esta persiste predominando los macrófagos y se pueden transformar en células. gigantes multinucleadas.
o En este periodo inflamatorio las células germinativas de la capa basal (queratinocitos germinativos) que se encuentran en los márgenes de la herida, dejan de estar fijas a la membrana basal y aceleran su proceso de mitosis, comenzando la reepitelización.
Fibroplasia:
o El fibroblasto emigra hacia la herida a las 48 ó 72 hs. Las células mesenquimáticas locales se transforman en fibroblastos, que van a emigrar por las riendas de fibrina (razón por la que un exceso de fibrina entorpece la cicatrización, al igual que el defecto). Siguiendo a los fibroblastos aparecen los brotes endoteliales, que formarán los capilares. Esta fase dura de 2 a 4 semanas, dependiendo de la cantidad de restos necróticos, hematomas o infección que existan en la herida. Al comienzo de esta fase, la herida es una estructura muy celularizada cuyos elementos predominantes son los fibroblastos, también hay sustancia fundamental, polisacáridos y proteínas. Hacia el 5º o 6º día se inicia la síntesis de colágeno y la herida va adquiriendo fuerza. La rapidez con la que un tejido adquiere fuerza tensional es variable. así a la 3ª semana la piel tiene el 30%, la aponeurosis el 20%, y el intestino el 65%.
o Después de la 5 ó 6ª semanas disminuye la cantidad de fibroblastos, la red capilar se organiza, y la tasa total de síntesis de colágeno disminuye
Retracción de la herida
o Se define como el desplazamiento centrípeto de la piel adyacente a la herida, sea para reducir el tamaño de la herida o para cerrarla. A menudo se confunde con contractura que es la deformidad resultante que limita la movilidad de la zona a causa de la fibrosis.
o Empieza a los 3 ó 4 días. Antes se decía que el responsable era el colágeno, pero éste no es contráctil, hoy se atribuye al miofibroblasto, que posee características intermedias entre el fibroblasto y célula muscular lisa. El miofibroblasto se dispone en toda la herida y no solo en la periferia. Loa agentes que actuan sobre el músculo liso lo hacen también sobre el miofibroblasto (la papaverina lo relaja). Los métodos para controlar la retracción son:
o -control farmacológico del miofibroblasto.
o -manipulación mecánica.
o -control bioquímico del colágeno.
o -colocar un injerto dermo epidérmico o un colgajo lo antes posible cuando esté indicado, para evitar toda retracción adicional y por ende, la contractura
Remodelación de la cicatriz
o Las fibras de colágeno se organizan, introduciendo incesantes cambios en el aspecto de la cicatriz y acrecentando su fuerza de tensión. Este proceso dura años con un constante recambio de colágeno. El grado de remodelación depende de las fuerzas físicas a las que se somete la cicatriz.
II.- Proliferativa o Fibroblástica:
o Duración habitual 5 a 40 días
o Reparación de Tej. Conectivo. Colágeno y matriz ec por fibroblastos
o Angiogénesis.
o Epitelización desde bordes.
o Reparación Tej. Especiales: Hueso, cerebro
o Contracción de Hda. Miofibroblastos. Longitudinal
o Contractura. Ocurre en esta fase. Articulaciónes
o Al final de fase: 60% fza tensil
Etapas de Cicatrización normal
III.- Remodelación o Maduración:
o Duración habitual 40 días hasta varios años. Promedio 6 meses en adultos. Más prolong. en niños
o Remodelación y orden del colágeno. Aumenta colágeno. Disminuyen fibroblastos, agua y glicosaminoglicanos
o Clínica: Cicatriz más blanda y plana. Desaparece eritema y prurito
o Al final de fase: 80% fza tensil. No se llega al 100%
Etapas de Cicatrización normal
Tipos de cierre de una Herida
o Espesor Total:
Primera Intención: cierre 1° hrs. Por aprox. Sutura o IDE o colg. Siguiendo 3 etapas de cicatr.
Segunda Intención: hda abierta cierre espont. Fase II hasta cierre. Contracción y epiteliz.
Tercera intención: Cierre programado tardío. Pasado el riesgo de infección
o Espesor Parcial:
Afectan capas superf. Piel. Cicatrización por epitelización
Factores de Crecimiento
o Polipéptidos de pm entre 4000 y 60000 Daltons
o Concentración mínima
o Mensaje bioquímico a través de receptor cel. a cél. Blanco
o Principales moduladores de reparación tisular, regeneración y cicatrización
o Principal línea de trabajo. Futuro
Factores de Crecimiento
o Factores de Crec. Transformantes: TGF
o Factores de Crec. Fibroblásticos: FGF
o Factores de Crec. Insulinoides: IGF
o Factores de Crec. Epidérmicos: EGF
o Factores de Crecim Plaquetarios: PDGF
o Interferones e interleuquinas: IFN e IL
o No existe hasta el momento ningún medio o factor que acelere la cicatrización normal de las heridas. Por lo que el papel del cirujano se debe limitar a favorecer y facilitar la tendencia natural que tienen todos los tejidos a cicatrizar.
Manejo de la Herida Aguda
Objetivo: Cerrarla lo antes posible para
prevenir infección y deformidad
Principios Generales:
- Inmunización MINSAL
- An. Local y sedación si es necesario
- Ctrl Hemostasia
- Limpieza y desbridamiento
- Cierre de la Herida. Sutura, No tensión, Material adecuado, bordes evertidos
- Curación para absorver, proteger e inmov.
o Si no comprendemos bien el proceso de
cicatrización normal
o Menos entendemos el proceso de cicatrización
patológico
... entonces?
INTRODUCCION
o Cicatrización Normal
o Cicatrización Patológica
Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crónicas)
Excesiva (queloides, cicatriz hipertrófica y contracturas)
o Cicatrización Inestética
CLASIFICACION CLINICA
o Ulceras por Presión (de decúbito, neuropáticas)
o Insuficiencia Vascular (venosa, arterial, linfedema)
o Metabólica (diabetes, gota)
o Infecciosa (bacteriana, fúngica, parasitaria)
o Inflamatoria (pioderma gangrenoso, vasculitis, necrobiosis lipoídica)
o Hematológica (células falciformes, policitemia, hipercoagulabilidad)
o Neoplásica (marjolin, carcinomas cutáneos, metástasis, kaposi)
o Otras (quemaduras, radiación, congelamiento, facticia)
o Tratamiento inadecuado
... causas
CICATRIZACION PATOLOGICA INSUFICIENTE
... factores de riesgo
Factores locales que
alteran la cicatrización
Isquemia
Infección
Cuerpo extraño
Radiación
Insuficiencia venosa
Factores sistémicos que
alteran la cicatrización
Edad
Nutrición
Tabaco
Drogas (corticoides, quimioterapia)
Enfermedades (diabetes, IRC, Enf.Colágeno)
CICATRIZACION PATOLOGICA INSUFICIENTE
o Cirugía (aseo, injertos, colgajos, sustitutos dérmicos, revascularización)
o Oxigenoterapia Hiperbárica
o Drogas (antibióticos, antisépticos, hemorreológicos, AINEs)
o Compresión elástica
o Factores de Crecimiento
o Inhibidores de Metaloproteasas
o Presión negativa (VAC)
o Curaciones
... que hacer?
CICATRIZACION PATOLOGICA INSUFICIENTE
CURACION TRADICIONAL V/S AVANZADA
o La curación es la técnica que favorece la
formación de tejido de cicatrización en cualquier
tipo de herida, hasta conseguir su remisión.
CURACION TRADICIONAL V/S AVANZADA
Curación Curación
Tradicional (CT) Avanzada (CA)
o Ambiente Seco Húmedo
o Apósitos Pasivos Activos
o Tópicos Si No
o Frecuencia Diaria Dependiente
o Menos dolor
o Aislamiento térmico
o Debridamiento autolítico
o Mayor velocidad de cicatrización
o Mejor calidad de cicatriz
o Previene la desecación celular
o Favorece migración celular
o Promueve la angiogénesis
o Estimula la síntesis de colágeno
o Favorece la comunicación intercelular
Efectos Clínicos
Efectos Biológicos
AMBIENTE HUMEDO FISIOLOGICO
o Mecanismo de acción conocidos pero no selectivos
o Eficientes en la reducción de recuentos bacterianos
o Efectos citotóxicos y sobre la cicatrización no aclarados
TOPICOS: ANTISEPTICOS
o Diagnóstico de Infección en una Herida:
1. El Microorganismo (MO)
2. Cantidad de MO capaz de producir Infección
(>105 UFC/gr. Excepto Estreptococo)
3. Invasión del Tejido por dicho MO
MICROBIOLOGIA DE LAS HERIDAS
o Método diagnóstico de infección: CULTIVOS
cultivos de superficie (CS)
biopsia bacteriológica cuantitativa (BBC)
biopsia rápida ultracongelada (BRU)
MICROBIOLOGIA DE LAS HERIDAS
MICROBIOLOGIA DE LAS HERIDAS
o La información subjetiva dada en el
CS no se correlaciona con las UFC
del BBC
o Contaminación
o Colonización
o Infección
Todas las Heridas
No cultivar (NO CULTIVOS DE SUPRFICIE)
No ATBs
No diagnosticable
Sospecha clínica
BBC (MO >105 UFC/gr , sensibilidad)
ATB sistémico (BBC+ c/rep.sitémica)
ATB tópico (BBC+ s/rep.sistémica)
TOPICOS: ANTIMICROBIANOS
o Los ATBs tópicos tienen desventajas:
Reacciones alérgicas
Resistencia bacteriana
Inhibición de la cicatrización
Inactivación en la herida
o % de reducción a < 105 UFC en 2 semanas:
ATB tópico 94%
Suero Fisiológico 87%
Povidona Yodada 64%
ANTIMICROBIANOS TOPICOS
o Según su localización
Primario
Secundario
o Según su complejidad
Pasivos
Activos
Mixtos
APOSITOS
... clasificación
CLASIFICACION DE LOS APOSITOS
Según su localización
Según su complejidad
o Pasivos:
o Activos:
CLASIFICACION DE LOS APOSITOS
Gasas Apósito Tradicional Espumas (Moltopren)
Tull o Gasa Parafinadas Apósito Transparente Espumas Hidrofílicas
AlginatosHidrogelHidrocoloides
COLOR DE HERIDA
Negro (escara) Amarillento Rojo (granulando)
Hidrogel
Transparente
Hidrocoloide
Evaluar
Exudado
Abundante Moderado Leve
Alginatos Esp.Hidrofílicas Hidrocoloide
Hidrocoloide
Tull o Esp.Hidrofílicas
Transparente
ALGORITMO APOSITOS ACTIVOS
o La CA es mas cómoda de aplicar y de usar
o La CA es mas costo-efectiva que la CT
o La CA es mas rápida que la CT
o La CA es el “gold standard” de comparación en
estudios experimentales
CURACION BASADA EN LA EVIDENCIA
1. Evaluación sistémica
Edad
Patología Asociada (DM, IRC, Colagenopatías, ATE, RT, )
Medicamentos (Corticoides, QMT, Anticoag., Antihistam., etc)
Tabaco-OH
Nutrición (IMC, Albumina, Linfocitos, Hipovitainosis)
La casa y estilo de vida
PASO POR PASO
o Evaluación Sistémica:
F, 72 años
HTA (enalapril, AAS)
15 años de evolución
Insuf. Venosa
(ECO Doppler)
CASO 1º
2. Evaluación local
Localización
Dimensiones (largo, ancho, profundidad)
Fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo)
Exudado (cantidad, color, olor)
Bordes y piel circundante
PASO POR PASO
o Evaluación Local
Maléolo interno
10 x 15 cm
Granulado
Exudado Moderado
Dermatoesclerosis
CASO 1º
3. Tratamiento local (la curación)
Técnica estéril (lavado de manos)
Debridamiento (tejido necrótico y cpos.extraños)
Arrastre mecánico (ducha, jeringa)
Elección del apósito
Determinar frecuencia
PASO POR PASO
o Tratamiento local:
¿ Cultivos ?
¿ Tópicos ?
Apósito (espuma hidrofílica)
CASO 1º
4. Tratamiento sistémico (etiológico)
Ulceras Venosas
Ulceras Arteriales
Pie Diabético
Ulceras por Presión
PASO POR PASO
CASO 1º
2 semanas
4 semanas 6 semanas
o Evaluación Sistémica:
F, 50 años
Tabaco (15 cig/día/20años)
3 sem. Post-abdominop.
Sufrimiento colgajo
CASO 2º
o Evaluación Local
Localización
Dimensiones
Fondo (granulando-esfacelo)
Exudado (abundante)
Bordes y Piel
CASO 2º
o Tratamiento local:
¿ Cultivos ?
¿ Tópicos ?
Apósito (alginato)
o Tratamiento sistémico
¿ Resuturar ?
CASO 2º
CASO 2º
o Evaluación Sistémica:
M, 37 años
Tabaco (10 cig/día/15años)
Traumatismo 3 sem.
Curación Tradicional
CASO 3º
o Evaluación Local
Localización
Dimensiones
Fondo (granulando)
Exudado (mínimo)
Bordes y Piel
CASO 3º
o Tratamiento local:
¿ Cultivos ?
¿ Tópicos ?
Apósito (hidrocoloide)
o Tratamiento sistémico
¿Sutura? ¿IDE?
CASO 3º
CASO 3º
o Evaluación Sistémica:
H, 36 años
Paraplejia
5 años de evolución
Ulcera sacra (3 meses)
CASO 4º
o Evaluación Local
Localización
Dimensiones
Fondo (esfacelo)
Exudado (moderado)
Bordes y Piel
CASO 4º
o Tratamiento local:
Cultivos
¿ Tópicos ?
Apósito (gel+transparente)
o Tratamiento sistémico
Alivio presión
CASO 4º
CASO 4º
“Nunca ponga en una herida
abierta, lo que no pondría en su
propio ojo”
GRACIAS
