SINCOPE

MD. Marcela caldera

SINCOPE: El síncope se define como una pérdida súbita de la conciencia transitoria asociada a la incapacidad de mantener el tono postural seguida por una recuperación espontanea. La fisiopatología de todas las formas de síncope consiste en una disminución súbita o en una breve cesación del flujo cerebral. El síncope es usualmente una entidad común e incapacitante que algunas veces se asocia con el riesgo de muerte súbita

PRESINCOPE: Al reconocer los síntomas premonitorios las personas que han padecido este trastorno se sientan o acuestan para evitar llegar a la pérdida de la conciencia

Epidemiologia Los estimativos indican que aproximadamente 3% de la población experimenta un

episodio sincopal durante su vida, con una incidencia tan alta como de 37% a 50% en individuos jóvenes.

En realidad el síncope es un problema clínico común responsable del 3% de las consultas a servicios de emergencia y del 1% al 6% de las admisiones hospitalarias.

Luego de un evento sincopal inicial se puede esperar recurrencia hasta en 30% de los casos.

En 39% de estudiantes jóvenes de medicina, con edad promedio de 21 años, las mujeres tienen el doble de la incidencia.

FisiopatologíaEl síncope resulta de una reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral de aquellas partes del cerebro que controlan la conciencia. tipos diferentes de mecanismos producen una súbita disminución del flujo sanguíneo cerebral 

1.- Inestabilidad vasomotora asociada con una disminución en la resistencia vascular sistémica, en el retorno venoso, o en ambos.2.- Reducción crítica del gasto cardíaco por obstrucción del flujo dentro del corazón o de la circulación pulmonar, o provocado por arritmias.

Clasificación

La subdivisión del síncope se basa en su fisiopatología:

- Síncope reflejo o mediado neuralmente: se refiere a un reflejo que cuando es activado induce vasodilatación y bradicardia.

- Síncope ortostático: es aquel que ocurre al asumir la posición de pies o por mantener esta posición en forma prolongada. Es resultado de una falla del mecanismo vasoconstrictor por disminución o ausencia del tono simpático y la subsecuente liberación de norepinefrina, lo que precipita hipotensión ortostático

-Arritmias cardiacas: pueden causar disminución en el gasto cardiaco que ocurre independientemente de las demandas circulatorias.

- La enfermedad estructural cardíaca puede causar síncope cuando las demandas circulatorias sobrepasan la capacidad reducida del corazón para incrementar su gasto cardiaco.

- Los síndromes de «robo» pueden causar síncope cuando un vaso sanguíneo tiene que suplir simultáneamente la circulación al cerebro y a una extremidad.

causas

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Estrategia de evaluación inicial

5. Sospecha de sincope

1. ¿El paciente sufrió un síncope?¿La pérdida del conocimiento fue completa?– ¿La pérdida del conocimiento fue transitoria,de comienzo rápido y duración corta?– ¿El paciente se recuperó espontánea y completamentey sin secuelas?– ¿El paciente perdió el tono postural?

2.¿Existe enfermedad cardiaca?

4. Hay datos clínicos que sugieran la causa del síncope?

3. ¿¿Qué datos encontramos en la Historia clínica?

1.-Tomar tensión arterial (TA) en ambos brazos y pulsos :carotídeo, femoral, radial y tibial.2.-Valorar rigidez de nuca o signos neurológicos focales.3.- Auscultación cardíaca: soplos y extratonos .4.-Valorar condensación, Neumotorax, roce pleural,etc.5.-Exploración abdominal :Buscando masas , latido pulsatil de la aorta, pulsos femorales.

Paraclínicos1. Hemograma2. Electrolitos3. Nitrógeno ureico4. Creatinina 5. Glicemia6. EKG7. Ecocardiograma: el hallazgo más frecuente es el prolapso de la válvula mitral

1. Cardiomiopatía con episodios de insuficienciacardiaca evidente.2. Cardiopatía isquémica después de infarto agudode miocardio.3. Displasia arritmogénica ventricular derecha.4. Cardiomiopatía hipertrófica.5. Enfermedades cardiacas congénitas.6. Tumores cardiacos.7. Obstrucción del tracto de salida ventricular.8. Embolismo pulmonar.9. Disección de aorta.

Un electrocardiograma sugiere síncope por arritmia en presencia de:

1. Bloqueo bifascicular definido como bloqueo completo de rama izquierda o como bloqueode rama derecha más hemi-bloqueo del fascículo anterior o posterior izquierdo.2. Transtorno de la conducción intra-ventricular con QRS ≥ 120 milisegundos.3. Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado Mobitz I.4. Bradicardia sinusal asintomática ≤ 50 pulsaciones por minuto o bloqueo sino-atrial.5. Complejos ventriculares pre-excitados (Wolff- Parkinson-White).6. Intervalo QT prolongado.7. Bloqueo de rama derecha, elevación del punto J y del segmento ST en precordiales derechasV1 a V3 (síndrome de Brugada).8. Ondas T negativas en precordiales derechas con ondas epsilon o potenciales ventricularestardíos con probable displasia arritmogénica ventricular derecha.9. Ondas Q patológicas sugestivas de necrosis miocárdica.

Pruebas diagnosticasMasaje del seno carotídeo

Hace tiempo que se sabe que al ejercer presión en el lugar donde la arteria carótida común se bifurca se produce un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca y una caída de la presión arterial. En algunos sujetos, este reflejo iniciado por un masaje del seno carotídeo produce una respuesta anormal

TILT TESTEl Tilt Test es un método de estudio no invasivo que estudia los cambios que se producen en la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la posición de pie prolongada. Se indica, fundamentalmente, para el estudio de pacientes con desmayos (sincope), con sensación de desmayo inminente pero sin presentarlo, y en el estudio de otras alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Indicaciones de monitoreo Holter de 24 horas- Se recomienda cuando los síntomas o el síncope sugieren arritmias, o en síncope sin pródromos.- En pacientes con síncope de causa desconocida con ECG normal.- En pacientes con enfermedad cardiaca y ECG anormal.- En pacientes con síncope recurrente y corazónsano

1. En pacientes cardiópatas y síntomas muy frecuentes.2. En pacientes con síncope inexplicable,presíncopes o episodios de mareos en quienesla causa no se ha evidenciado

Tratamiento del síncope

neurocardiogénicoEn la miocardiopatía hipertrófica (con o sin obstrucción del tracto de salida del ventrículoizquierdo), se debe realizar un tratamiento específico de la arritmia. --- CDI

1. El tratamiento del síncope neurocardiogénico inicia con la educación del paciente acerca de su higiene postural, del pronóstico de la enfermedad, etc.

2. Reducir al máximo los eventos disparadores.

3. Modificar o suprimir drogas hipotensoras para patologías concomitantes.

4. Hacer estimulación eléctrica cardiaca para hipersensibilidad del seno carotídeo cardioinhibitorio o mixto.

Tratamiento de la hipersensibilidad del seno

carotídeo

La hipersensibilidad del seno carotídeo ha sido definida como la respuesta anormal al masaje carotídeo, usualmente asociada con síncope o presíncope

Tratamiento de la hipersensibilidad del seno

carotídeo

- Evitar en lo posible la manipulación del cuello.- Descontinuar o disminuir el consumo devasodilatadores.- Usar marcapasos en pacientes con respuesta cardioinhibitoria o mixta al masaje del senocarotídeo que induce síncope o presíncope.- Aumentar el consumo de líquidos o sal en pacientes con hipersensibilidad del seno

carotídeo con respuesta vasodepresora o mixta que no tengan contraindicación para ello.

- Usar betabloqueadores.

Síncope situacionalEl síncope situacional se refiere al síncope producido por situaciones específicas como micción, defecación, deglución, tos o levantarse de la posición de cuclillas

Mantener un adecuado volumen central, adoptar posturas de proteccióndurante el evento (mantenerse sentado y no de pie durante la micción) o evitar cambios bruscos posturales luego del evento desencadenante.

laxantes para ablandar el bolo fecal y así disminuir la maniobra de Valsalva en el síncope por defecación, evitar el consumo de líquidos o alcohol antes de acostarse en el síncope post-miccional o evitar el consumo de bebidas frías o grandes bolos alimentarios en el síncope por deglución.

Tratamiento de la hipotensiónortostática

La hipotensión ortostática o postural se define como una disminución con el cambio de posición de la presión arterial sistólica mayor de 20 mm Hg o una disminución de la presión arterial diastólica mayor de 10 mm Hg, utilizando una mesa inclinada a 60 grados durante 3 minutos, independiente de los síntomas que ocurran

Medidas no farmacológicas

a. Expansión crónica del volumen intravascular con una dieta en sal más alta que la normal e ingestión de 2 a 2.5 litros de líquidos por díab. Elevación de la cabecera de la cama o bloques que permitan una exposición gravitacional durante el sueño.c. Medias de soporte elástico.d. Dieta fraccionada frecuente con un contenido reducido de carbohidratos.e. Ejercicios para fortalecer piernas y músculos abdominales. Se recomienda sobre todo lanatación.

Medidas farmacológicas

Cuando las recomendaciones no farmacológicas son insuficientes pueden asociarse algunos medicamentos. Los únicos que tienen un nivel de evidencia B en el tratamiento de la hipotensión ortostática son la fludrocortisona y el midodrine

La fludrocortisona debe utilizarse a dosis de 0.1- 0.2 mg/día. La dosis total no debe exceder 1.0 mg/día. Puede producir hipokalemia, hipomagnesemia, edema periférico, aumento de peso o falla cardiaca.

El midodrine se usa en dosis de 2.5 – 10 mg cada 2 a 4 horas. La dosis máxima diaria es de 40 mg. Puede producir naúsea e hipertensión supina o nocturna.

La desmopresina es útil en pacientes con poliuria nocturna. El octreótrido está indicado en pacientes con hipotensión post-prandial, y la eritropoyetina en pacientes con anemia o refractarios

Manejo de las arritmiascardiacas como causa primaria

de síncopeEl manejo de los pacientes con trastornos del ritmo y síncope está dirigido a evitar las recurrencias para mejorar la calidad de vida o para evitar la muerte súbita

Disfunción del nodo sinusal

Cuando hay problemas estructurales en el nodo sinusal el tratamiento es un marcapaso

Sincope + TPS: ablación por radiofrecuenciaSincope+ TV sin cardiopatía: Ablación por RFCon cardiopatía: cardiodesfibrilador implantable

En pacientes con taquicardia proxística por reentrada intranodal, reentrada AV o aleteo auricular típico asociado a síncope, el tratamiento de primera elección es la ablación con catéter

Los DCI están indicados en pacientes con síncope y función cardiaca deprimida, y taquicardia ventricular o fibrilación sin una causa susceptible de corrección

Cuando se presentan bloqueos A-V tipo Mobitz II o de alto grado o bloqueos A-V completos, el ritmo de escape es muy bajo y se asocia frecuentemente a síncope

Marcapaso urgentemente: Temporal: si es corregible.

Taquicardias supraventriculares y ventriculares

taquiarritmias supraventricualres como: Reentradas sinoatriales, las taquicardias atriales flutter auriculares las reentradas en el nodo AV las taquicardias mediadas por vías accesorias

son susceptibles de curación utilizando la ablación con radiofrecuencia, con resultados superiores al 95% de éxito

Disfunción de dispositivos

Cuando el paciente que tiene implantado un cardiodesfibrilador automático o un marcapaso definitivo presenta síncope, la primera posibilidad diagnóstica es una disfunción del dispositivo

¿Cuándo hospitalizar a un paciente consíncope?