SINCOPEPuesta al día de emergencia

Dra. Noelia GómezDra. Patricia Arizmendi

Definición

• Síncope: Interrupción transitoria y espontáneamente reversible de la actividad cerebral global que provoca pérdida de conocimiento y como consecuencia pérdida del tono postural.

Se produce por una disminución del aporte de oxígeno al cerebro, debido a una reducción del flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel necesario para mantener la conciencia.

• Presíncope: Sensación de desfallecimiento inminente , sin llegar a perder la conciencia por completo. Solo se produce una hipotonía postural transitoria.

Fisiopatología

• Cese del flujo cerebral durante 6-8 seg:– Pérdida completa del conocimiento.– PAS < 60 mmHg.

• Basta con una disminución del 20% del aporte de oxígeno para provocar un síncope.

Clasificación

• Síncope de mecanismo neural (trastornos del SN autónomo) – Síncope vasovagal– Hipotensión ortostática postural– Síncope relacionado con el ejercicio– Espasmo del sollozo.

• Síncope cardíaco

• Otras causas: metabólicas, hiperventilación, epilepsia.

Síncope vasovagal• Es el más frecuente en niños y adolescentes sanos

(10-12 años).

• Pródromos o Visión borrosao Taquicardia, sudor, palidez, con posterior

bradicardia y náuseaso 30 % ausentes.

• Dura aproximadamente 1 min, con recuperación gradual.

• Puede asociarse:– retroversión ocular– clonias de miembros– relajación de esfínteres.

• Desencadenantes: o Bipedestación prolongadao Lugares multitudinarios o Ansiedad o miedo o Dolor o Visión de sangreo Caloro Suspender ejercicio prolongado

bruscamente.

• Incidencia máxima: En la adolescencia, relacionada con crecimiento rápido.

• Mayor prevalencia en sexo femenino: Cambios hormonales durante el ciclo menstrual.

Hipotensión ortostática postural

• La vasoconstricción normal de arteriolas y venas, en respuesta a la bipedestación, no se produce o es inadecuada, lo que genera hipotensión sin aumento reflejo de la FC.

• Puede relacionarse con deshidratación, anemia o medicamentos.

• Desencadenantes– Reposo en cama prolongado– Bipedestación prolongada– Situaciones que disminuyen el volumen

sanguíneo circulante.

Síncope relacionado con el ejercicio

• Se debe a una combinación de estasis venosa en lo músculos de las piernas, vasodilatación, hidratación inadecuada o temperatura elevada.

• Es fundamental descartar una causa orgánica.

• Ocurre durante o después de actividades físicas extenuantes.

Espasmos del sollozo• Edad: 0-4 años• Con o sin llanto• 2 tipos: pálido y cianótico.

Pálido• Se produce por un susto, traumatismo o caída.• Fase de llanto leve o ausente• pérdida de conciencia de pocos segundos,

hipotonía y luego rigidez con sacudidas mioclónicas.

• Puede considerarse equivalente al síncope vasovagal.

Sincope de origen cardíaco

1. Secundario a lesiones obstructivas2. Por afectación miocárdica directa3. Por arritmias.

1. Secundario a lesiones obstructivas

• Estenosis aórtica o pulmonar.

• El síncope se manifiesta cuando hay un aumento del gasto cardíaco Ejercicio.

• El paciente suele presentar:– Disnea de esfuerzo– Disminución de su capacidad de esfuerzo (se

cansa antes q sus pares)– Dolor precordial relacionado con el ejercicio.

• Alteraciones en el examen físico (soplo, frémito).

2. Por afectación miocárdica directa

• Miocardiopatías o alteraciones coronarias.

• Sintomatología similar a lesiones obstructivas.

• RxTx: Cardiomegalia con vascularización pulmonar anormal.

3. Por arritmias• Pueden observarse en niños con o sin

cardiopatía.• Son las causas más frecuentes de síncope

cardíaco en niños.

BRADIARRITMIAS• La frecuencia cardíaca muy baja, no permite

que se mantenga el gasto cardíaco.• ECG: se aprecia el bloqueo AV completo• Puede ser congénito o adquirido.

Frecuencias de bradiarritmias

TAQUIARRITMIASSd QT prolongado:• Trastorno de la conducción caracterizado por un

intervalo QT anormalmente largo en el ECG en reposo.

• Puede ser congénito o secundario a intoxicaciones o trastornos electrolíticos (Hipo Mg, hipo Ca, hipo K).

• Puede presentarse como síncope o convulsiones.• La mortalidad es de 70% sin tratamiento.

• Fórmula de Bazet:

• Valores normales: – < 450 ms hasta 6 meses– < 440 ms para niños– < 425 ms para adolescentes.

Sd Wolff-Parkinson-White (WPW)• Es un cortocircuito del sistema de

conducción entre aurícula y ventrículo: Intervalo PR corto y onda delta.

• Usualmente genera taquicardia supraventricular paroxística y no síncope.

Sd de Brugada• Se puede manifestar por síncope o

muerte súbita.• ECG: Bloqueo de rama derecha y

elevación de ST de V1-V3.• Requiere implantación de

desfibrilador automático.

Actitud ante el niño con SíncopeDE LA ANAMNESIS

- Antecedentes del paciente:- Interrogar testigos oculares- Asociado a ejercicio o esfuerzo- Posición del paciente en el momento del evento- Prodromos- Presencia de causa precipitante- Duración del episodio, tiempo hasta recuperación

completa- Presencia de movimientos tónico-clónicos- Sincopes previos- Cirugía cardíaca previa- Enfermedades metabólicas (diabetes, uso de insulina)- Uso accidental de fármacos

- Antecedentes familiares:- Muerte súbita- Arritmias- Migraña familiar- Muerte súbita- Cardiopatías congénitas- Convulsiones - Enfermedades metabólicas

Alerta ante IAM en miembros de la familia menores de 30 años

- Historial social:- Consumo de sustancias (tóxicas, drogas de abuso)- Fármacos accesibles a los niños

DEL EXAMEN FÍSICO:- La mayoría de los niños presentan un ex

físico normal luego del episodio sincopal- Observar si hay lesiones- Medir PA- Buscar soplos especialmente en área

aórtica con irradiación a cuello (obstrucción tracto salida VI)

- 2do ruido aumentado sugestivo de HTP primaria.

- Trastornos del ritmo- Descartar HTE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS• Glicemia:

– HGT en primer instancia

• ECG:– Se realizará en todos los pacientes que consultan por sincope– Ver si existe ritmo sinusal o no– Medir longitud intervalo: PR, QT, calcular el QTc y buscar

anomalías del segmento ST– Ondas Q profundas sugieren hipertrofia del septo

interventricular– Buscar signos de crecimiento cavidades cardíacas e isquemia

miocárdica

HC + EX. FISICO + ECG PUEDE DETECTAR EL 95% DE LAS CAUSAS CARDÍACAS DE SÍNCOPE

• EEG:– Se solicita si:• PDC prolongada• Convulsiones• Período post-ictal

• TC y RNM:– Alta rentabilidad cuando hay alteraciones

del examen neurológico

• Ecocardiografía:– Si se sospecha enfermedad CV

• Mesa basculante (Test de inclinación)– Test sensible para reproducir los sintomas y las

alteraciones del sincope neurocardiogénico– Se solicitará en pacientes con episodios

recurrentes en forma ambulatoria

• Holter de 24hs:– Es el registro electrocardiográfico durante un día– Mayor rentabilidad si se sospecha sincope por

arritmia

• Estudio Electrofisiológico:– Es un procedimiento invasivo de diagnóstico y a

veces terapeútico (ablación de vía anómala o foco arritmogénico)

TRATAMIENTODurante el evento:- Proteger de golpes- Decúbito supino con elevación de piernas- Dirigir y asegurar permeabilidad de vía aérea

En la emergencia como en todo paciente inconsciente se comenzará por el C – A – B

Luego de esclarecida la etiología del sincope se realizará el tratamiento específico del mismo

Síncope Neurocardiogénico:- Piedra angular educar y tranquilizar- Se inicia con expansión de volumen vascular

aumentando ingesta de sal y líquidos- Los pacientes que presentan factores

disparadores o síntomas prodrómicos pueden evitarlo adoptando posición sentada o en decúbito

- Sincope recurrente que no responde puede requerirse el uso de betabloqueante cardioselectivos ( atenolol, metoprolol)

Síncope Cardíaco:- Vincularlos con cardiólogo- En pacientes que reciben tratamiento con

antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos o hipoglicemiantes, se deberá valorar el ajuste de dosis

- En miocardiopatías restrictivas, transplante implantación de desfibrilador-cardioversor

- En pacientes con WPW y FA con vía accesoria de comunicación documentada, catéter por radiofrecuencia

- Pacientes con bradicardia y presícope o síncope requieren marcapaso permanente

Causa Metabólica:- Estudiar y tratar hipoglicemia sintomática

o cualquier otro trastorno metabólico identificado y que sea desencadenante de eventos sincopales

Síncope Psicológico:- Se valorará en conjunto por sicólogo,

siquiatra y pediatra

CAUSA DEL SINCOPE TRATAMIENTONeurocardiogénico Betabloqueantes,

consumo de salFluorocortisona

Sincope situacional Evitar situaciones desencadenantes

Psicológico – Psiquiátrico Tratamiento específico

Metabólico (Hipoglicemia)

Suero glucosadoDextrosa al 25% 0,5grs/kg i.v.

Neurológico (Migraña, Sd convulsivo)

Antimigrañoso o Anticonvulsivantes

Cardiogénico - Estenosis Aórtica - Cardiomiopatía hipertrófica - HTP

- Arritmia Cardíaca

- cirugía, cambio valvular - betabloqueantes, Ca antagonistas - Vasodilatadores pulmonares, transplante pulmonar - Antiarrítmicos, CVE, marcapasos, ablación con radiofrecuencia

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Bibliografía

• Romero Vivas, Arias Castro. Asociación española de pediatría. Sección de Cardiología pediátrica. Síncope en pediatría. Capítulo 8. 2da Edición. 2009.

• Guerrero Fernández, Ruiz Domínguez, Menendez Suso, Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª Ed. Madrid. Publimed. 2009.

• Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica. 2009.