Sndrome de Malabsorcin. Enfermedad celiaca, Enfermedad de Whipple. Diarrea crnicaDr. Ulman Hector

Sndrome de Malabsorcinengloba los trastornos tanto de la captacin y transporte de los nutrientes a travs de la pared intestinal como las alteraciones de la digestin intra-luminal que impiden su absorcin normal

Cuadro clnicoPrdida de peso Esteatorrea Manifestaciones sistmicasOsteomalaciaDficit de vitamina KCeguera nocturna TetaniaLa anemia es megaloblstica y macroctica Ferropenia (anemia microctica e hipocrmica)Hipo-proteinemia (edemas)

Mecanismos de mal-absorcinFase luminal Fase mucosa Fase de transporte.

Mal-absorcin pos-gastrectomaMezcla inadecuada (gstrico y sales biliares y enzimas pancreticas )Trnsito rpido (almacenaje gstrico)Reduccin de la estimulacin pancretica (secretina y colecistoquinina )Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino (Duodeno es el lugar de absorcin preferente del hierro y calcio)

Mal-absorcin por Inactivacin de enzimas pancreticasCada del pH en la luz intestinal Lipasa se inactiva de forma irreversible Las sales biliares precipitan (Impide la formacin de quilomicrones) Se lesiona la mucosa intestinal

Mal-absorcin por Reduccin de la concentracin luminal de sales biliaresColestasis intra-heptica (p. ej., cirrosis biliar primaria)Obstruccin de la va biliar extra-heptica

Mal-absorcin por Interrupcin de la circulacin y malabsorcin de sales biliares Esteatorrea (provocadas por los quelantes) (Diarrea acuosa de intensidad variable-trat.c/resincolestiramina )Resecciones amplias (Ms de 100 cm), Resecciones parciales o enfermedad ileal

Sndrome de sobre-crecimiento bacteriano intestinal (sndrome de asa ciega)Flora semejante a la del colon (bacteroides y lactobacilos anaerobios)Estasis del contenido intestinal POR alteraciones en la motilidad condicionante de la proliferacin bacterianaAncianosHiposecrecin cidaPancreatitis crnicaInflamacin pancreticaCiruga pancreticaNarcticos por dolor crnico

FisiopatologaHidrlisis de las sales biliares en el intestino delgado proximal por los microorganismosCausa esteatorreaLa lesin de la mucosa intestinal. Acortamiento de las vellosidades, Hiperplasia de criptas Inflamacin en la lmina propia, producidos por las toxinas bacterianas y la accin citotxica de los cidos biliares no conjugados.Malabsorcin de vitamina B12

DiagnsticoAntecedentes mdicos y quirrgicosTrnsito intestinal baritadorevela estasisEsteatorreaTest de Schilling dficit absorcin B12 (se normaliza tras el tratamiento antibitico)Biopsia intestinalPruebas del aliento: colil-glicina-14C, H2-glucosa o H2-lactulosa y d-xilosa-14C.

Pronsticopor lo general, bueno En causas crnica episodios recurrentes de mal-absorcin TratamientoCorreccin quirrgicaAdministracin de antibiticos por va oral

Enfermedad de Whipple Poli-artritis migratoria, tos, diarrea con malabsorcin, prdida de peso y linfo-adenopata mesnterica. Sndrome de malabsorcin mortal. Es un trastorno sistmico raro que puede afectar a numerosos rganos, de etiologa bacteriana y patogenia oscura.

Etiologa Actinomyces (Tropheryma whippelii.)Paredes intestinales edematosas y engrosadasobstruccin linftica causada por los ndulos linfticos mesentricos engrosadosMacrfagos, con grnulos PAS-positivos

Cuadro clnico Manifestaciones extra-digestivas, como fiebre, artralgias o sntomas neurolgicos.4. -6. Dcadas de la vida, con predominio en hombres.La diarrea suele ser la manifestacin predominantea) Hemorragia en forma de melenas o Hematoqueciab) manifestaciones extra-digestivas propias de la malabsorcin.c) La obstruccin de los linfticosprdida intra-luminal de ALBMINA edemas y ascitis d) artritis no es deformante, migratoria, al mismo tiempo articulaciones pequeas y grandes se acompaa de signos inflamatoriosSntoma inicial y precede en varios aos la aparicin de la diarrea en hasta el 30%La tpica trada neurolgica la componen la demencia, oftalmopleja y mioclonasTos, es frecuente (cuadro semejante a la sarcoidosis) Insuficiencia cardaca congestiva o pericarditis.

Exploracin fsicaMalabsorcin pronunciada: emaciacin, hipotensin secundaria a prdidas hidro-electrolticasHiper-pigmentacin cutnea, Dedos en palillo de tambor, Edema, prpura, Queilitis angular, glositis Alteraciones neuro-sensitivas perifricasLinfoadenopatas perifricas mvilesArtritis, Auscultacin soplos debidos a vegetaciones valvulares. Abdomen distendido, sensible a la palpacin. Se palpan masas abdominales mal definidas debidas a linfadenopatas mesentricasSignos a la exploracin neurolgicaOpacidades en el vtreo, uvetis y coriorretinitis.

Hallazgos de laboratorioHipo-lipemia, hipocalcemia, hipoproteinemia e hipoprotrombinemia, Anemia de tipo ferropnico o macroctica. Esteatorrea (absorcin de la d-xilosa est disminuida).Radiologa intestinalMuestra un engrosamiento llamativo de los pliegues del intestino, en especial del duodeno y del yeyuno proximal. DiagnsticoGrnulos PAS-positivos en los macrfagos de la lmina propia de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia(Secuencia genmica de la bacteria mediante tcnicas PCR.)PronsticoAl cabo de 1-3 meses de tratamiento eficaz, el paciente suele quedar asintomtico. No obstante, debe vigilarse la posibilidad de recidivaTratamientoRecuperacin del estado nutricional y la terapia sustitutiva del sndrome de malabsorcinEs un gran positivo (betalactamicos?) En la actualidad, el trimetoprima-sulfametoxazol durante un perodo de 1-2 aos

Enfermedad Celiaca Error congnito del metabolismo caracterizado por la incapacidad para hidrolizar los pptidos del gluten fraccin denominada gliadina secalina (centeno), hordena (cebada) y avenina (avena)

PRESENTACINEnfermedad celaca silenteEnfermedad celaca latenteEnfermedad celaca potencialDiagnsticoSi el esprue no se diagnostica en el nio, los sntomas pueden disminuir e incluso desaparecer en la adolescencia, para reaparecer entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida

Sntomas digestivosHeces lquidas o pastosas amarillento-grisceas Voluminosas (entre 200 y 1.000 g/da). El olor es rancio Aspecto espumoso y con contenido graso. Suelen flotar en el agua.Adelgazamiento progresivoRetraso del crecimiento (NIOS)Eructos Distensin abdominal Grandes cantidades de gases malolientes,(cidos grasos hidroxilados que poseen un efecto catrtico y contribuyen como un componente secretor a la diarrea osmtica de la malabsorcin).

Sntomas Extra-digestivos Anemia, que puede ser microctica (Fe)Macroctica deficiente cido flico en el yeyuno altoMixtaAftas bucales recidivantes,Neuropata perifrica, ataxia, deterioro intelectual y atrofia cerebral, epilepsia y calcificaciones cerebralesAlteraciones del esmalte dentalEdemas AscitisQueilitis y glositisDermatitis herpetiformeInfertilidadAbortos repetidos Hiper-transaminasemia inexplicableLos pacientes no tratados, de larga evolucin, pueden presentar signos de hipopituitarismo y de insuficiencia corticosuprarrenal, como amenorrea, cada del vello sexual, hipotensin, debilidad, hiponatremia e hiperpigmentacin

Exploraciones radiolgicasDilucin de la papilla Imagen "en nevada" (fragmentacin fina)Moulage, fragmentacin tosca que se traduce en asas totalmente llenas, desaparicin de los pliegues y separadas entre s por otras asas vacas de papillaHallazgos de laboratorioHipo-protrombinemia por dficit de vitamina KNiveles sricos subnormales de calcio, fsforo, cinc y magnesioNiveles sricos subnormales de protenas totales y colesterol.Pruebas de malabsorcinTriolena-14C, y es caracterstica la malabsorcin de d-xilosaPrueba del aliento de H2.Biopsia intestinalPerdida del cepillo del enterocito, etc.

PronsticoTratado correctamente con dieta sin gluten se considera excelenteDeben continuar indefinidamente la dieta sin gluten.TratamientoSe excluyen todas las semillas de cereales, la mayora de las conservas y tambin la cervezaExcepto el arroz, el maz y la sojaCorregir las deficiencias de minerales y vitaminas.ComplicacionesNeoplasias como linfomas (intestinales y extraintestinales)Adenocarcinomas intestinales Carcinomas escamosos de esfagoEsprue refractario (tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores).lceras y estenosis

DIARREADEFECACIN ANMALA por alteracin fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad) que est provocando un trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos Consistencia de las heces depende ms de este cociente que del agua total existente en la luz intestinala) La presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal (diarrea osmtica) b) la inhibicin de la absorcin activa de iones o la secrecin excesiva de iones intestinales (diarrea secretora); c) la exudacin de moco, sangre y protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada (diarrea exudativa) d) alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea motora).

Diarrea osmtica a) la ingestin de hidratos de carbono poco absorbibles (Tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos de rgimen); b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes aniones poco absorbibles (sulfato sdico o fosfato sdico), c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin congnita de fructosa y glucosa-galactosa).Volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/daPH fecal suele ser bajo (

Diarrea Secretora destruccin importante de clulas epiteliales (p. ej., esprue celaco, enfermedad inflamatoria crnica intestinal, gastroenteritis eosinfila, etc.).Reseccin intestinal.Factores humorales con efecto endocrino o paracrino. Tumores productores de hormonas circulantes (serotonina, polipptido intestinal vasoactivo, calcitonina, prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1)Sustancias que actan desde la luz intestinal, enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares malabsorbidosAdenoma velloso gigante (ms de 4 cm.) localizado en la regin rectosigmoidea (3.000 mL. deshidratacin, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metablica.)DEPOSICIN: a) las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da); b) osmolaridad fecal inferior a 50 mosmol/kg, c) la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h

Diarrea exudativa Cursan con secrecin de moco, sangre, protenas y pus a) la enfermedad inflamatoria crnica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn); b) infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile); c) colitis isqumica, d) enteritis actnica.

Diarrea motora Aumento del peristaltismo intestinalIntestino delgado, determina una reduccin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinalIntestino grueso se denomina "vaciamiento prematuro(intestino irritable, el sndrome posvagotoma, el sndrome poscolecistectoma, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras reseccin ileoclica y por malabsorcin de cidos biliares)

Diarreas Crnicas Reduccin del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparicin de sobrecrecimiento bacteriano (esclerodermia, la diabetes mellitus y en el sndrome de seudoobstruccin intestinal (duracin superior a 3 semanas o diarrea de carcter recidivante).

Origen en el colon izquierdo suelen sera) Bajo volumen. b) Tenesmo rectal c) Dolor abdominal localizado preferentemente en el hipogastrio,Fosa ilaca izquierda Regin sacra.Origen en el intestino delgado o el colon derechoa) Voluminosas b) Dolor abdominal, Regin periumbilical Fosa ilaca derecha.

AXIOMAS1) Las diarreas crnicas o recidivantes que comienzan antes de los 40 aos de edad sin deterioro del estado general del paciente suelen tener un origen funcional2) Malnutricin o a deterioro del estado general es muy probable un origen orgnico3) La diarrea de aparicin nocturna suele asociarse a procesos de carcter orgnico

Caractersticas de las heces Sndrome de malabsorcin las heces suelen ser entre pastosas y lquidas, malolientes, plidas y tienen aspecto oleoso.Sndrome del intestino irritable, frecuentemente la diarrea alterna con el estreimiento, son caractersticas las heces caprinas o en forma de cintasLa aparicin de productos patolgicos, como sangre y pus, es un dato orientativo hacia el carcter orgnico de la diarrea

AXIOMASSangre mezclada con las heces indica lesin de la mucosa intestinal, bien de carcter inflamatorio, o bien tumoralLa presencia de moco es propia de las enteropatas inflamatoriasEdad avanzada la asociacin de dolor abdominal agudo con diarrea sanguinolenta sugiere una enteritis isqumica

Sntomas y signos Dolor abdominalDistensin abdominal Flatulencia BorborigmosFiebrePrdida de pesoAftas bucales (enfermedad celaca, enfermedad de Crohn o sndrome de Behet.)Espondilitis anquilopoytica y la artropata recidivante (Wipple)Crisis de rubefaccin facial sndrome carcinoideDiabetes mellitus, el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el hipotiroidismo

DIARREA CRNICA INFECCIOSAS INTESTINO DELGADOMycobacterium tuberculosis El diagnstico diferencial Enfermedad de Crohn, Carcinoma Absceso peri-apendicularTratamiento TRES DROGASHistoplasma capsulatumEnteritis ulcerativa a nivel ileocecal y colon Diagnstico del hongo en material bipsico intestinal. Tratamiento incluye anfotericina B durante 10 semanas aproximadamente o bien ketoconazol (200 a 400 mg/da) durante 6 meses. Giardiasis. Giardia lambliaAgua contaminada y mal filtrada. Suele asociarse con disgammaglobulinemias (deficiencias de IgA e IgM). DOLOR y DISTENSIN del hemiabdomen superior, FLATULENCIA, NUSEAS y DIARREA. Malabsorcin de hidratos de carbono, grasas y vitamina B12. tratamiento metronidazol a dosis de 250 mg/8 h o 5 mg/kg/8 h en nios, durante 7 das, tinidazol 2 g dosis nica en adultos o 75 mg/kg en nios.

Protozoos.Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli y Blastocystis hominisInmuno-deprimidos, aunque en menor medida pueden originar diarrea crnica en inmuno-competentesDIAG.: Oo-quistes en heces (formas y tamao distintos segn el protozoo) Aspirado duodenal o por biopsia intestinalTRAT. :Cotrimoxazol durante 10 das en enteritis por Cyclospora e Isospora, Paramomicina durante 10 das en enteritis por Cryptosporidium metronidazol durante 7 das en caso de Blastocystis

DIARREA CRNICA INFECCIOSAS INTESTINO GRUESO Plesiomonas shigelloides Aeromonas spp, Shigella spp, Campylobacter spp Salmonella spp,Tratamiento cotrimoxazol (TMP/SMX) a dosis de 6/30 mg/kg/da eritromicina 30-50 mg/kg/da en caso de Campylobacter spp.Entamoeba histolyticaQuistes se ingierenLos trofozotos invaden la mucosa del colon causando disentera amebiana En ocasiones diseminacin a otros rganosEl diagnstico se realiza mediante examen microscpico de varias muestras de heces frescasEl metronidazol a dosis de 750 mg/8 h en adultos o 15 mg/kg/8 h en nios durante 10 das es el tratamiento de eleccin

Celiaquia

Celiaquia

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa Rx doble contraste

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Vellosidad normal

Vellosidad atrofiada

Diarrea cuadro de decisin

Diarreas crnicas

Teraputica diarreas

Gastroenteritis S I D A

Mala Absorcin

Asa ciega